建立病历监控体系后精神科护理记录质量的变化

目的 通过护理病历监控体系的持续质量控制,比较精神科护理记录书写质量的变化.方法 随机抽查了本院2003年3月与2007年2月各60份出院归档病历,分成两组,按照我院护理部制定的<护理病历检查质量评分标准>进行评分,记录存在的缺陷,按照评分表的基本要求,客观真实、完整、护理措施有针对性等6项进行分类,从6个方面进行分析比较.结果 2007年组的各项指标与2003年组比较差别有显著性意义(p＜0.01或p＜0.05).结论 持续的病历质量控制,有助于精神科护理记录质量的提高.     

115份精神科护理文书书写质量分析

目的：提高精神科护理文书书写质量，减少护理记录缺陷。方法：通过对115份精神科护理病历进行检查，发现存在的问题，进行原因分析，制定干预对策。结果：115份护理病历中，护理记录单存在的缺陷较多。结论：提高护理文件文书质量，减少记录缺陷，应加强护理记录的书写的规范性     

精神科护理记录书写缺陷分析及干预措施

目的：分析精神科护理记录书写中存在的缺陷并探讨改进方法。方法：采用整群抽样法抽取我院2007年1至12月出院护理病历1050份，共计17850次护理记录，对其存在的书写缺陷进行总结、归类、分析。结果：发现680处护理记录存在缺陷，其中护理记录不全180处、出院指导缺乏针对性120处，真实性存在缺陷80处、护理措施记录不全120处、首次护理记录不全90处、记录连续性差50处、其它记录缺陷40处。结论：必须加强精神专科知识以及法律法规的培训，加大质量控制力度，提高护理文书书写质量。     

精神科护理记录书写中存在的缺陷及防范措施

目的分析精神科护理记录中存在的缺陷,探讨提高护理记录书写质量的方法。方法抽查精神科护理病历398份和终末护理病案300份,对精神科护理记录中存在的缺陷进行总结、归类、分析。结果护理病历中存在缺陷156件次。结论对护理记录的规范化书写的重要性认识不足、对病历书写基本规范掌握不透;护理人员专业理论水平不高;护士工作繁忙,个别护士责任心不强。并针对原因提出提高护理人员对护理记录单书写质量的具体对策。     

质量控制对精神科出院护理病历书写质量的影响

目的:观察精神科出院护理病历书写质量实施质量控制的效果。方法:比较精神科出院护理病历在实施质量控制前后的质量变化。结果:实施质量控制后一年内,护理病历缺陷发生率较实施质量控制前明显下降,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:对精神科出院护理病历书写质量实施质量控制有助于提高护理病历书写质量。     

精神科护理记录中的缺陷分析及对策

目的:分析精神科护理记录中存在的缺陷,提出改进对策。方法:随机抽取2013年5～7月我院精神科在院及出院病历260份,对照《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》、《精神卫生法》要求进行检查,发现其中存在的缺陷,进行原因分析,制定干预对策。结果:护理记录中存在的主要缺陷有记录不完整;记录不及时,连续性差;与其它医疗文件记录不一致;记录中带有主观判断;保护性约束记录缺陷。结论:必须规范精神科护理记录书写,以提高护理记录质量。     

精神科护理病历缺陷与质量控制的对照分析

目的：针对精神科护理记录书写中存在的缺陷,按照湖南省护理文书规范和质量管理规定为标准进行质量控制前后的对照分析。方法：设置我院精神科2008年3月至2009年2月共724份病历作为非质量控制组,2009年3月至2010年2月共731份病历作为质量控制组,对其存在的书写缺陷进行总结、归类和对照分析。结果：发现质量控制组与非质量控制组比较,在各类护理文书表格方面,如：人院告知书,人院护理评估单,精神科监控记录单,一般患者护理记录单,危重患者护理记录单,知情同意书,三测单,临时医嘱和执行单,长期医嘱和执行单等等质量控制组的缺陷更少,有显著性差异（P〈0．05或〈0．01）;在护坪病历内涵方面如：各类缺项,漏项,错项,涂改,差错,护珲记录不全,记录无专科特点,记录内容与实际不符等等质量控制组的缺陷更少,有显著性差异（P〈0．05或〈0．01）。结论：临床上应加强护理人员的专科知识,护理业务素质,法律法规的学习和培训,加强各级环节质量控制,才能确保护理病历质量和医疗护理安全。     

115份精神科护理文书书写质量分析

目的提高精神科护理文书书写质量,减少护理记录缺陷.方法通过对115份精神科护理病历进行检查,发现存在的问题,进行原因分析,制定干预对策.结果115份护理病历中,护理记录单存在的缺陷较多.结论提高护理文件文书质量,减少记录缺陷,应加强护理记录的书写的规范性     

2007～2009年病历档案质量分析

目的：提高医务人员对病历档案书写的责任意识,增强法律、病历档案证据意识,防范医疗纠纷。方法：对我院2007~2009年归档病历档案逐份进行终末质量检查。结果：对存在质量问题的缺陷病历档案及时通知科室负责人返修整改,保证了归档病历档案质量。结论：通过对归档病历档案的终末质控,将结果进行归纳分析并采取整改措施,提高了病历档案质量。     

2844份护理病历缺陷分析及对策

目的分析归档病案护理病历存在问题，进一步提高护理病历监控质量。方法根据2003年广东省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》标准及医院管理年活动中《护理病历评分标准》，对我院2007年1～6月份的12，402份护理归档病案进行终末质检。结果2844份护理病历存在缺陷，缺陷率为22．94％，其中护理记录及体温表是护理病历书写的薄弱环节。结论必需重视护理病历的规范化书写，以保障医疗护理活动中患者和护士双方的合法权益。     

病历书写缺陷分析与对策

目的通过对出院病案终末质量监控,提高病案书写质量。方法根据卫生部、江西省有关病历基本书写规定,对2288份出院病著行质量检查。结果2288份病案中有335份病案存在书写缺陷,缺陷率为14.6％,共出现缺陷次数1328次。结论加强医护人员的法律意勘责任心,强化病历书写规范,保持病历书写完整。     

谈病案归档前质量筛查

目的通过对出院病案归档前进行质量筛查,即对终末病历质量监控关口前移,提高归档病案质量.方法按照福建病历质量检查标准,抽查我院2003年部分归档病案,并分析其书写质量.结果在11911份病案中有11474份符合标准,合格率达到96.33%,并且呈逐季度上升趋势.结论通过对归档病案质量筛查有助于提高病历书写质量.     

1305份病案缺陷分析与对策

目的通过对终末病案的质量监控,提高病案书写质量。方法根据山西省卫生厅《病历书写基本规范》的规定,对我院1305份出院病案进行质量检查。结果 482份病案存在缺陷,共出现缺陷次数846次。结论加强医护人员的法律意识和责任心,强化病历书写规范培训,加强运行病历质量监控,提高病历书写质量。     

护理文书书写中的缺陷及对策

目的 探讨护理文书书写中存在缺陷的对策,预防护理差错事故及纠纷的发生。方法 采用重点患者每日查,在架病历每周查,出院病历全面查的方法 ,统计发现全年护理文书书写质量缺陷集中领域。结果 通过统计发现,护理文书书写质量缺陷集中在：护理书写涂、刮现象;护理书写缺项;三测单与重护单生命体征不一致及病情观察记录不全、不使用医学术语等方面。结论 加强医疗法律法规学习是提高护理文书书写质量的基础和前提;实施护理文书书写质量检查责任制,是提高护理文书书写质量的关键;制定和落实护理文书书写质量缺陷管理制度,是提高护理文书书写质量的保证。     

护理记录的缺陷与对策

目的分析归档病案护理记录的缺陷,探讨提高书写护理记录的质量。方法从我院一年的病历中抽查260份,对护理记录的质量由质控小组进行终末评价,对其中缺陷进行分类、总结、分析。结果在归档病历中发现护理记录有很多缺陷,如护理记录内容不全,记录书写不规范,缺乏客观性、真实性,连续性等。结论要不断加强对护士的护理记录书写知识、法律及相关知识的培训和考核,重视护理记录的质量管理,提高护士的整体素质,同时也提高医院的护理质量。     

护理记录存在问题分析及管理对策

目的：查找护理记录书写中存在缺陷的原因,探讨护理记录的改进措施,以不断提高护理记录的书写质量。方法：护理部在2007年10月至2008年10月间每月组织护理质控小组随机抽查运行和归档病历共580份,进行检查、分析。结果：护理记录中存在客观性、真实性、及时性、准确性和完整性缺陷的问题较普遍。结论：规范了护理记录的书写方法,加强了护士的责任心,提高了护理记录书写质量,有效降低了护理纠纷隐患。     

病历书写中存在的问题及对策

目的:通过对2008年1月~8月8 563份出院病历的质量检查进行分析,针对存在的质量问题向临床有关科室反馈。方法:根据《内蒙古自治区三级医院评审细则评价表》,应用病历书写规范的要求,认真、仔细审阅每一份出院病历。结果:归档病历的书写质量存在很多问题。结论:加强病案管理,提高病历书写质量刻不容缓。     

安全实时监控系统在肿瘤专科护理电子病历质量控制的应用

目的:探讨质量安全实时控制系统在护理电子病历质量管理中的应用实效果及质量控制,使电子病历的记录更具规范化、科学化。方法:随机抽查我院2009年手写护理病历500份和2012年采用护理电子病历质量安全实时控制系统电子病历500份。观察2组护理病历记录时间及存在的质量缺陷,分析存在问题及原因,能提出改进措施。结果:使用电子病历质量安全实时监控系统的电子病历记录书写质量提高,缩短了护理病历书写时间和降低护理缺陷的发生率,实施前后比较,有显著性差异(P<0.001)。结论:实施护理电子病历安全实时控制系统,保证了护理电子病历规范,科学合理和及时准确,提高了护理电子病历书写质量。     

运用PDCI改进法提高护理记录书写质量

目的针对护理记录书写存在的缺陷,进行规范管理,提高护理文书书写质量。方法采取PDCI持续质量改进法进行管理,即每季度评估分析400份护理记录,住院病历和出院病历各200份,全年共评估1600份护理病历,并将护理记录中存在的缺陷在医院信息网上进行反馈、点评、指导、改进,下季度针对上次的缺陷再进行评估、反馈、点评、指导、改进,如此周而复始。结果规范管理后护理记录书写质量明显提高。结论加强质控管理是保证护理记录书写质量的关键。     

持续改进在护理文书三级质控中的应用

目的：探讨提高病区护理文书质控的方法,进一步提高护理文书书写质量。方法：采用2009年3月～2010年8月进行三级护理文书质控的归档病历中随机抽取300份作为观察组,2009年3月以前进行传统方法质控的归档病历中随机抽取300份作为对照组,对两组病历的基本要求、体温单、医嘱单、首次护理记录单、护理记录单等5项内容缺陷进行分析比较。结果：观察组缺陷明显少于对照组,差异有统计意义（P〈0．05）。结论：护理文书的三级质控,能够有效的提高护理文书的质量,避免因护理文书写引起的法律纠纷,是质量管理在护理文书管理中的具体应用,是对护理文书质量实行持续改进的有效方法。