原发性肝癌三维适形放疗联合介入治疗的临床研究

目的研究三维适形放疗（3DCRT）联合肝动脉化疗栓塞（TACE）对Ⅲ、Ⅳ期原发性肝癌的疗效.方法80例Ⅲ、Ⅳ期原发性肝癌患者随机分为2个组,40例采用3DCRT＋TACE,40例采用3DCRT＋肝动脉插管药物灌注（HAI）.结果3DCRT联合TACE组与3DCRT联合HAI组有效率分别为75%和45%（P＜0.05）.3DCRT＋TACE组0.5、1.0、2.0年局部控制率分别为93%、85%、61%,明显高于3DCRT＋HAI组的70%、43%、33%（P＜0.05）.远处转移率3DCRT＋TACE组与3DCRT＋HAI组分别为30%和38%（P＞0.05）.3DCRT＋TACE组0.5、1.0、2.0年生存率分别为73%、45%、28%,高于3DCRT＋HAI组的45%、25%、13%（P＜0.01）.毒副反应结果显示治疗组与对照组相似（P＞0.05）.结论3DCRT＋TACE能提高Ⅲ、Ⅳ期原发性肝癌疗效,是中晚期原发性肝癌行之有效的治疗方法.     

三氧化二砷在TACE治疗原发性肝癌中的临床应用

目的 :探讨三氧化二砷TACE方案在治疗原发性肝癌中的临床疗效。方法 :对156例失去手术切除机会的原发性肝癌患者,随机分成2组进行介入治疗,A组75例,行传统的TACE治疗方案(5-氟尿嘧啶250~750 mg、丝裂霉素5~10 mg、阿霉素10~40 mg、明胶海绵颗粒10~60 mg、碘化油5~20 m L);B组81例,行三氧化二砷TACE治疗方案(三氧化二砷15~30 mg、明胶海绵颗粒10~60 mg、碘化油5~20 m L),治疗全程对患者的生存率、生活质量进行3个月、6个月、1年、2年、3年的随访。结果:A组术后3个月、6个月、1年、2年、3年的生存率分别为98.7%、90.7%、68.0%、46.7%、28.0%,B组分别为98.8%、96.3%、76.5%、56.8%、29.6%(P0.05),2组间差异无统计学意义;综合各项指标,B组的生活质量明显好于A组(P0.05)。结论 :三氧化二砷TACE治疗方案与传统的TACE治疗方案相比较,疗效相近,不良反应少,患者生活质量好。     

原发性肝癌介入性化疗栓塞的风险预测

目的对原发性肝癌患者行介入性化疗栓塞进行风险预测.方法将116例行介入栓塞治疗的原发性肝癌患者根据术后的肝功能分为良好组、轻度损害组、重度损害组,对3组病例之间术前的肝功能和储备功能进行单因素分析(秩和检验)和多因素分析(有序多项分类Logistic回归),对肝癌患者行介入性化疗栓塞后的肝功能损害进行预测.结果 3组之间术前丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、γ-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶差异均无显著性意义(P>0.05),而吲哚靛青绿负荷实验15 min 潴留率和Child分级差异有显著性意义(P<0.05),Logicits回归推导出3个预测术后分组的方程式,实际符合率为82.76%.结论 ICGR15和Child分级是评估行介入栓塞治疗肝癌患者的肝储备功能的较好的指标,预测方程为肝癌的介入栓塞治疗提供了1个安全评估依据.     

肝动脉灌注LAK细胞联合化疗栓塞治疗原发性肝癌的临床研究

目的：研究肝动脉灌注ＬＡＫ细胞／白介素Ⅱ,联合化疗栓塞治疗原发性肝癌的价值。方法：肝动脉灌注ＬＡＫ细胞／白介素Ⅱ,联合化疗栓塞治疗原发性肝癌１７例（观察组）,与单纯肝动脉化疗栓塞治疗原发性肝癌１７例（对照组）。对两组病例的疗效及生存期进行对比观察。结果：观察组总有效率与１年生存率均较对照组显提高（Ｐ〈０．０１）。观察组２年生存率也明显高于对照组（Ｐ〈０．０５）。结论：肝动脉灌注的ＬＡＫ细胞／白介     

多次肝动脉化疗栓塞术联合射频消融在肝癌治疗中的临床应用

目的评价多次肝动脉化疗栓塞(TACE)联合射频消融(RFA)治疗肝癌的临床疗效。方法对经多次TACE治疗后仍有肿瘤残余的10例肝癌患者分别行B超引导下射频消融治疗,术后随访监测甲胎蛋白(AFP)的动态变化及肝脏CT表现来评价疗效。结果 RFA治疗后3~6个月,生存率为100%,其中9例患者AFP<400 ng/mL,CT检查无肿瘤复发征象者8例,有肿瘤复发征象者2例。9~12个月复查,8例患者AFP<400 ng/mL,CT增强扫描未发现肿瘤复发征象;有肿瘤复发征象的患者2例,再次行射频消融治疗。8例患者随访时间达到24个月,其中6例患者AFP<400 ng/mL,CT增强扫描未发现肿瘤复发者7例;1例患者死亡。结论多次TACE联合射频消融为中晚期肝癌治疗提供了新的治疗思路与途径。     

肝动脉化疗栓塞结合门静脉癌栓内注药治疗原发性肝癌伴门静脉癌栓临床疗效的初步观察

目的 探讨肝动脉化疗栓塞结合经皮穿刺门静脉癌栓内注药治疗原发性肝癌伴门静脉痛栓的临床价值.方法 30例不能手术切除病灶的原发性肝癌伴门静脉癌栓患者,采用完全随机方法分成A、B组,A组14例,B组16例.治疗前A、B组患者的肝功能Child-Push分级A级均为9例,B级分别为5例和7例(χ~2=0.201,P>0.05);Ⅱ型癌栓A组8例,B组9例,Ⅲ型A组6例,B组7例(χ~2=0.002,P>0.05);A、B两组患者术前丙氨酸氨基转移酶(ALT)中位数分别为58.7和70.5 U/L(W=191.5,P>0.05);总胆红素(TBIL)中位数分别为21.4和21.7 μmol/L(W=203,P>0.05);白蛋白(ALB)中位数分别为35.3和37.5 g/L(W=214,P>0.05);甲胎蛋白(AFP)中位数分别为680和873μg/L(W=179.00,P>0.05),两组相比差异均无统计学意义.A组以肝动脉化疗栓塞治疗肝内原发肿瘤灶,经皮穿刺门静脉癌栓内注药治疗门静脉癌柃;B组单纯肝动脉化疗栓塞治疗.采用Kaplan-Meier计算两组患者的中位生存期,log-rank法检验组间差异.结果 患者治疗后的中位生存期,A组14.0个月、B组4.0个月,两组差异具有统计学意义(χ~2=11.728,P<0.01).患者3、6和12个月的生存数,A组分别为11、10和7例,B组分别为10、3、0例.2组均未见与治疗相关的严重不良反应.结论 与单纯肝动脉化疗栓塞相比,肝动脉化疗栓塞结合经皮穿刺门静脉癌栓内注药治疗,可以显著延长伴有Ⅱ、Ⅲ型门静脉癌栓的原发性肝痛患者的中位生存期.     

肝动脉灌注化疗栓塞治疗原发性肝Ca的应用

肝Ca在我国癌症发病中居第三位，每年死于肝Ca的患者高达12万。外科手术是肝Ca最重要的治疗方法。但由于肝Ca的患者早期无明显的临床症状，个别患者仅肝区不适未引起重视，当出现疼痛等临床症状时，大多以属中晚期，且大部分患者伴随肝硬化而丧失手术时机。据统计就诊者中仅15％-30％的早期患者适宜手术，晚期肝Ca患者自然生存仅1—3个月。如何延长中晚期肝Ca病人的生命，提高其生存质量是当前医务工作者的一个紧迫任务。     

肝癌介入性栓塞和化疗药物并栓塞的对比

经导管行肝动脉碘油栓塞和化疗药物并栓塞是目前治疗肝癌的主要方法之一 ,现将我院 1995— 1999年 80例肝癌介入治疗后效果进行比较报告如下。1　临床资料1.1　一般资料　 1995年 3月— 1999年 4月对 80例肝癌患者分别进行碘油并化疗药物治疗。其中单纯栓塞 4 3例 ,化疗药物并栓塞 37例。男性 5 2例 ,女性 2 8例 ,年龄 32～78岁 ,平均年龄 4 9.6岁。均行经皮Ｓｅｌｄｉｎｇ法股动脉穿刺 ,超选至肝动脉 ,造影后在超选至靶动脉 ,分别行碘油 (视情况定量 )检塞和以 5 氟尿嘧啶 (5 Ｆｕ) 10 0 0ｍｇ ,丝裂霉素(ＭＭＣ) 12ｍｇ ,顺铂 (ＤＤＰ) …     

TACE治疗78例巨块型肝癌临床疗效观察

目的:观察TACE治疗巨块型肝癌的疗效。方法:78例不宜手术切除的巨块型肝癌患者,使用Seldinger技术,分别行多次(1⁹次)TACE治疗。根据术前术后CT或MRI表现、DSA表现、血清AFP值及生存期来评估TACE术后的疗效。结果:78例术中造影均表现为肝脏肿瘤血管丰富及巨大肿瘤染色灶,术后肝功能均于4周内基本恢复至术前或正常水平。术后3个月54例AFP值较术前明显降低,差异有统计学意义(P<0.05),肿瘤体积缩小达10%9次)TACE治疗。根据术前术后CT或MRI表现、DSA表现、血清AFP值及生存期来评估TACE术后的疗效。结果:78例术中造影均表现为肝脏肿瘤血管丰富及巨大肿瘤染色灶,术后肝功能均于4周内基本恢复至术前或正常水平。术后3个月54例AFP值较术前明显降低,差异有统计学意义(P<0.05),肿瘤体积缩小达10%⁵0%者38例(48.7%),其中3例行2期外科手术切除术;肿瘤体积无明显进展者34例(43.6%);5例病灶持续进展。总体TACE术后6个月、12个月、24个月、36个月生存率分别为84.2%、71.6%、47.3%、25.7%。结论:TACE治疗能有效控制肝癌病灶进展,延长患者生存期,提高生活质量,对中晚期巨块型肝癌的治疗有重要意义。     

131Ⅰ-美妥西单抗肝动脉灌注结合化疗栓塞治疗晚期原发性肝癌的疗效观察

目的 比较131Ⅰ-美妥西单抗动脉灌注结合化疗栓塞(LTACE)与常规肝动脉化疗栓塞(TACE)治疗晚期原发性肝癌的近期效果.方法 晚期肝癌患者72例,根据患者的要求分别采用LTACE治疗(LTACE组,29例)和常规TACE治疗(TACE组,43例).LTACE组经肿瘤供血动脉缓慢注入27.75 MBq/kg 131Ⅰ-美妥西单抗后间歇30 min,再以超液态碘油30 ml与表阿霉素40 mg混悬液栓塞直至血管铸型;TACE组经肿瘤供血动脉注入超液态碘油30 ml与表阿霉素40 mg混悬液栓塞直至血管铸型.治疗后,两组均行保肝和对症处理.疗效观察随访指标包括临床症状、体征缓解情况,肝、肾功能,外周血常规及CT和核素发射计算机辅助断层显像(ECT)的检查结果.计量资料行t检验;计数资料采用卡方检验和Fisher精确检验,两组生存率的比较采用Kaplan-Meier生存分析和log-rank检验.结果 治疗后,两组患者血浆白蛋白、丙氨酸转氨酶、总胆红素、白细胞、血小板及肌酐水平差异无统计学意义(治疗7 d后各指标比较的t值分别为0.250、0.907、0.629、0.005、0.250、0.453,14 d时分别为0.978、1.250、1.942、0.733、0.315、1.243;P值均>0.05).ECT扫描显示LTACE组肿瘤组织对131Ⅰ-美妥西单抗摄取良好率为55.17%(16/29).肿瘤大小两组治疗后病灶均有缩小,且组内差异有统计学意义(t=7.207,8.006,P<0.01),但治疗前LTACE及TACE组肿瘤大小(cm2)经对数转换后分别为(1.68±0.32)、(1.74±0.31);治疗后分别为(1.52±0.38)、(1.61±0.36),差异均无统计学意义(t=0.786,0.891,P值均>0.05).两组6个月的累计存活率分别为52%、76%,差异无统计学意义(X2=3.080,P>0.05).结论 131Ⅰ-美妥西单抗动脉灌注结合化疗栓塞治疗晚期原发性肝癌的短期结果与常规肝动脉化疗栓塞相比无明显差异,但确切疗效还有待大样本、多中心随机对照研究证实.     

加热栓塞剂介入治疗原发性肝癌的疗效观察简

目的：探讨热化疗及热碘油乳剂栓塞治疗原发性肝癌的临床效果。方法将55例经病理、影像学诊断、血清甲胎蛋白（AFP）检查确诊的原发性肝癌患者随机分为2组,加热组27例,采用热化疗（65℃）及热碘油（70℃）栓塞;常温组28例,采用常温（25.0±2.0）℃化疗药灌注及超液化碘油栓塞。所有病例术后定期做CT检查及AFP测定,观察对比肿瘤的客观疗效。结果2组病例在近期有效率、AFP值变化及12个月、18个月生存率等方面比较差异有统计学意义（P〈0.05）。肝功能及毒副反应比较差异无统计学意义（P〉0.05）。结论加热化疗药及栓塞剂介入治疗原发性肝癌疗效肯定,优于常规TACE。     

Partial splenic embolization for hypersplenism concomitant with or after arterial embolization of hepatocellular carcinoma in 30 patients

Purpose To study the value of partial splenic embolization (PSE) for the treatment of hypersplenism in patients undergoing embolization of hepatocellular carcinoma (HCC). Methods Transcatheter hepatic arterial embolization (THAE) combined with PSE was performed in 30 patients with HCC complicating liver cirrhosis, portal hypertension, and hypersplenism. Gelfoam sponge was used as the embolic material for PSE and limited to 100–150 pieces. Results More than 50% of splenic parenchyma was infarcted in 27 patients. Leukopenia and thrombocytopenia were corrected by PSE in 25 of 27 patients with hypersplenism. In 26 patients with esophageal varices, including 5 patients with bleeding, no rebleeding occurred during a 6–17 month follow-up. Hypersplenism was not corrected in 2 of 3 patients whose infarcted splenic parenchyma was less than 50%. No splenic abscesses or other severe complications were observed. Of the 30 patients treated, 19 are still alive after 1 year. Conclusions THAE combined with PSE is a safe and effective measure for patients with HCC.     

原发性肝细胞癌合并癌性腹水的综合治疗

目的 :探讨原发性肝细胞癌合并癌性腹水的综合治疗方案。方法 :将 5 6例肝癌合并腹水患者随机分为两组 :腹腔化疗 ,加生物治疗配合肝动脉化疗栓塞患者 2 8例为观察组 ;单纯肝动脉化疗栓塞患者 2 8例为对照组。结果 :观察组首次治疗 1月后控制腹水的有效率和 1年、2年的生存率分别为 85 .7% (2 4 / 2 8)、5 7.1% (16 / 2 8)、2 8.6 % (8/ 2 8)、而对照组分别为 5 7.1% (16 / 2 8)、2 8.6 % (8/ 2 8)、7.1% (2 / 2 8) ,两组比较有显著性差异 (χ2 值分别为 5 .6 0、4 .6 7、4 .38,P <0 .0 5 )。结论 :腹腔穿刺放净腹水 ,卡铂针剂腹腔内注射 ,补充人血白蛋白 ,加生物治疗配合肝动脉化疗栓塞是肝癌合并腹水有效的综合治疗方案。     

CT灌注成像在肝癌TACE术后疗效评价中的应用价值

目的 探讨双源CT灌注成像(CTPI)在HCC TACE术后疗效评价中的价值.方法 对24例HCC患者于TACE术前1～3 d、术后6～8 d和30～40 d分别行双源CT灌注扫描,经肝脏CT灌注软件得到肝动脉灌注量(HAP)、门静脉灌注量(PVP)、肝动脉灌注指数(HPI)等彩色灌注图,在图像上分别测定相应的灌注参数值,观察TACE治疗前后肿瘤组织的血流灌注变化及肿瘤的大小改变,评价TACE治疗肿瘤的疗效.结果 TACE术前9例肿瘤呈均匀高灌注,15例呈不均匀高灌注.术后8例瘤灶内碘油沉积密实,16例碘油沉积不均.灌注图像显示碘油沉积区域无血流灌注,碘油稀疏及缺乏区域仍有血流灌注.所有患者术前、术后6～8 d及肿瘤残留患者复发前后的肿瘤组织HAP、HPI差异均有统计学意义(P＜0.05),而PVP则差异无统计学意义(P＞0.05).术前、术后6～8 d肿瘤最大径以及肿瘤残留患者复发前后肿瘤最大径均无明显变化(P＞0.05).TACE术后,16例残瘤组织及正常肝组织HAP、PVP、HPI差异均有统计学意义(P＜0.01).结论 CT灌注成像能直观和定量地反映肝癌TACE前后的血流动力学变化,有助于TACE疗效的评价.     

原发性肝癌三维适形放疗联合肝动脉栓塞化疗的近期疗效观察

目的 评估三维立体适形放射治疗(3D-CRT)联合肝动脉栓塞化疗对原发性肝癌的近期疗效.方法 2003年7月～2006年7月收治的原发性肝癌患者59例,经3次肝动脉插管栓塞化疗后6周,行CT定位扫描,确定靶区,采用德国Leibinger三维立体适形放射治疗计划系统设计治疗计划,美国Varian 600C/D 6MeV X线加速器 多叶光栅实施适形非共面多野放疗,总剂量(TD)为60～65Gy/9～11 次,15～22天.结果 完全缓解(CR)率为57.6%,部分缓解(PR)率为35.6%,无变化(NC)率为3.4%,进展(PD)率为3.4%,总有效(CR PR)率93.2%.1例在治疗后1周出现黄疸,死于急性肝功能衰竭.结论 3D-CRT联合肝动脉栓塞化疗治疗原发性肝癌近期疗效肯定,是一种有效的原发性肝癌综合治疗方法.     

前列地尔对肝细胞癌动脉化疗栓塞后肝血流灌注的影响

目的 初步探讨前列地尔(PGE_1)对肝细胞癌(HCC)经动脉化疗栓塞(TACE)后肝血流灌注的影响.方法 连续搜集接受TACE初治的HCC患者64例,随机数字法分为对照组与PGE_1组,每组32例.对照组接受常规TACE治疗,第1次TACE4周后复治;PGE_1组于TACE后经外周静脉推注PGE_11次/d,连续1周,用药量为0.4μg/kg.所有患者于术前1周、术后4周内行非瘤区肝CT灌注成像(CTPI),测量肝动脉灌注量(HAP)、门静脉灌注量(PVP)、肝总血流灌注量(TLP)、肝动脉灌注指数(HPI),TACE后不同时期肝灌注参数的组内比较采用单因素方差分析,对照组与PGE_1组肝各灌注参数组间比较采用t检验.结果 对照组术前1周、第1次术后、第2次术后的HAP分别为(0.18±0.08)、(0.22±0.09)、(0.32±0.10)ml·min~(-1)·ml~(-1);PVP分别为(1.11±0.31)、(0.82±0.27)、(0.59±0.25)ml·min~(-1)·ml~(-1);TLP分别为(1.29±0.33)、(1.04±0.28)、(0.91±0.24)ml·min~(-1)·ml~(-1);HPI分别为(14.31±6.36)%、(21.37±9.07)%、(36.67±13.42)%.TACE不同时间HAP、PVP、TLP、HPI组间差异均有统计学意义(F值分别为19.71、27.47、14.75、41.41,P值均<0.05).PGE_1组术前1周、第1次术后4周、第2次术后4周的HAP分别为(0.17±0.08)、(0.20±0.08)、(0.26±0.08)ml·min~(-1)·ml~(-1);PVP分别为(1.09±0.36)、(1.03±0.40)、(0.91±0.41)ml·min~(-1)·ml~(-1);TLP分别为(1.26±0.38)、(1.23±0.40)、(1.17±0.44)ml·min~(-1)·ml~(-1);HPI分别为(14.04±6.71)%、(17.26±7.86)%、(23.93±8.96)%.其中HAP与HPI组间差异有统计学意义(F值分别为10.78、13.05,P值均<0.05),而PVP与TLP组间差异无统计学意义(F值分别为1.73、0.39,P值均>0.05).第1次术后对照组与PGE1组的PVP与TLP的组间差异有统计学意义(t值分别为-2.37、-2.14,P值均<0.05),而HAP、HPI组间差异无统计学意义(t值分别为0.86、2.24,P值均>0.05);第2次术后对照组与PGE1组的HAP、PVP、TLP、HPI组间差异均有统计学意义(t值分别为2.55、-4.49、-3.41、5.09,P值均<0.05).结论 TACE后肝PVP与TLP减少而HAP与HPI增加,PGE_1能改善以PVP为主的肝血流灌注,有助于减轻TACE对非瘤区肝组织的损害.     

Transcatheter arterial embolization in unresectable hepatocellular carcinoma

Seven hundred thirty-nine patients with unresectable hepatocellular carcinoma have been treated by transcatheter arterial chemoembolization using gelatin sponge particles soaked in a solution of Mitomycin C and Adriamycin. This therapy can be equal, or superior to surgical resection and serves both as embolic therapy and targeted chemotherapy.     

区域性动脉灌注化疗并栓塞对不能手术的恶性肠梗阻的临床应用

目的 评价区域性动脉灌注化疗并栓塞对不能手术恶性肠梗阻的临床应用价值.方法 回顾分析不能手术的恶性肠梗阻患者86例,行区域性动脉灌注化疗或配合栓塞治疗.计算治疗肠梗阻的有效率和显效时间.比较不同肿瘤肠梗阻的无进展生存时间和总生存期.结果 肠系膜上动脉置管持续灌注化疗35例,肠系膜下动脉灌注化疗及栓塞51例,并双侧髂内动脉灌注化疗16例.同时行肠系膜上、下动脉灌注化疗7例.灌注化疗及栓塞1～8次,平均3.62次.初次治疗后肠梗阻开始缓解时间4～156 h,平均22.5 h.有效率为89.5％(77/86).肠梗阻持续缓解时间2～16个月,平均(7.03±3.02)个月.从发生肠梗阻计算患者生存期为3～32个月,平均(11.57±5.47)个月.胃癌所致肠梗阻疗效及预后均较差.9例肠梗阻无明显缓解者给予对症治疗或手术治疗.结论 区域性动脉灌注化疗及栓塞对不能手术恶性肠梗阻具有较高的肠梗阻缓解率,选择性直肠动脉灌注化疗及栓塞对缓解结直肠癌及盆腔转移瘤所致肠梗阻症状安全、可行.     

肝癌合并胆管癌栓经皮介入引流治疗的临床疗效观察

目的 探讨经皮介入治疗肝癌合并胆管癌栓致梗阻性黄疸的方法和临床价值.方法 回顾性分析16例经病理及影像检查证实为肝癌合并胆管癌栓造成梗阻性黄疸的患者资料,16例均行经皮穿刺造影后置管引流术,根据患者置管后的临床表现,分别采用永久性外引流、内引流定期调整引流管以及覆膜支架植入等治疗方法,术后检测血清总胆红素(TBIL)水平,并采用配对t检验与术前对比,根据TBIL下降情况及临床症状缓解情况来评价治疗的有效性,并在2年的随访期限内观察患者生存期.结果 16例穿刺引流均获得成功,其中永久性外引流2例,内引流并定期调管7例,留置覆膜支架7例.16例经皮介入治疗前总胆红素平均为(261.9±77.2)μmol/L,治疗后2周为(161.2±80.5)μmol/L,差异有统计学意义(t=7.366,P<0.01).16例生存时间为30～391 d,平均生存时间204 d,中位生存时间为200 d.穿刺引流的主要并发症为出血和感染,经止血及抗炎等常规治疗可有效控制.结论 对于肝癌合并胆管癌栓所致的梗阻性黄疸,经皮介入治疗技术成功率高,临床疗效较好.     

Multimodality approaches for control of hepatocellular carcinoma

Hepatic malignancies are one of the most challenging areas in oncologic care. Cure is not usually possible due to the high frequency of intrahepatic recurrence in spite of complete resection or ablation of the initial tumor. Despite this, of liver-directed therapies can afford durable local control through vigilant monitoring and aggressive multimodality treatment regimens structured by a team of specialists in medical, surgical and interventional oncology. Ablative therapies are highly efficient in causing cell death within the effective range of the probe, but are less efficacious for larger tumors. Conversely, arterially-directed therapies can treat the entire liver, but are less efficient at killing an entire tumor. Combining regional with local therapies offers increased efficacy in tumor cell kill and in promoting local control. The impact on overall disease recurrence and survival is less well understood at present.