加强病案质量管理

病案作为载体,是疾病诊治的全程记录.病案体现了一所医院的医疗质量,科技水平和经营管理的能力.抓好病案质量是提高医务人员业务素质的基本途径和加强医疗质量控制的重要环节,也是医院现代化建设的重要内容.随着医院改革的深化和医学科技的发展,医院经营和管理模式、诊疗和服务模式迅速变化.病案质量管理必须适应这个变化,适应医疗改革和医院发展的需要.     

提高医疗质量 加强病案管理

为了巩固和提高病案书写质量，我院从提高病案管理抓起。     

加强电子病案管理确保医疗安全

随着计算机技术在信息科学、档案管理领域里的广泛应用,病案作为与疾病过程有关的临床发现、诊断、检验结果和治疗信息的记录,采取了计算机和电子化管理。电子病案（Electronic Medical Record,EMR）是指通过计算机化的并按系统或者基于信息化技术的患者记录,它是通过信息电子设备包括计算机数据或者健康卡等方式进行采集、保存、处理和管理的数字化的患者的医疗记录,是对手写纸张病历的替代和升级,是将传统的纸张病案电子化,用计算机储存、管理、传输和重现患者医疗记录的一种医疗文件方式。     

加强有效管理措施提高病案内涵质量

在医疗改革制度不断深入发展新形势下,为做好日趋重要的病案管理工作,积极主动为临床、科研教学、伤病员提供优质服务,本文针对在检查病案中发现的问题,提出几点管理措施,以提高病案质量.     

提高病案管理及病历书写质量的思考和实践

实行出院病历收集“对接”制度、病案编码“复核”制度、病案“封闭式”供应制度、病案复印“预约”邮寄模式、提升“人性化”服务理念;坚持学习培训长效机制、落实病案三级质控机制、建立病历书写激励机制,有效提高了病案管理和病历书写质量。     

规范病历书写，提高病案质量

病案质量集中反映一所医院的基础医疗质量和医疗水平的高低,临床医师的医疗业务水平和业务素质高低。通过规范病历书写,病案质量明显提高。     

培训是提高病案质量的有效举措

病案能体现医院几乎所有的核心制度,其质量水平是医院整体质量的缩影。而如何提高病案质量是困扰医院管理者的常见问题之一。本文从病案质量的影响因素着手,分析了质量意识、质控体系、领导重视程度和医务人员的业务素质对病案质量的影响;剖析了培训与这些影响因素的关系;结合具体的工作实践,阐述了如何提高培训效果,从而最终提高病历质量。     

搞好病案质量管理提高病历书写质量

病案是医务人员在诊疗护理活动中的原始记载,记录了患者的病情、诊疗、发生、发展及变化过程,患者和家属可通过病案达到知情、选择,并表示同意与否.病案书写质量不仅可真实反映一所医院的管理水平,而且能反映医院服务质量和医务人员的业务素质,也是临床教学、科研信息管理不可缺少的资料,更是重要的医疗法律文书.     

加强病历书写的质量监控确保病案质量

目的针对住院病案缺陷的常见原因，提出解决方法。方法对2007年上半年出院病案进行质量检查。结果抽查病历924份，病历缺陷924份，共2540项次。结论加强医师的法制观念，加强责任感，强化基本功讪练，实行病案质量四级监控，杜绝缺陷病案归档上架，确保病案质量。     

病历书写质量在防范医疗纠纷中的作用

目的规范病历书写,提高病历书写质量,防范医疗纠纷,探讨病案在医疗纠纷中的法律作用。方法将本院2008年-2009年173例医疗纠纷的病案进行整理分析找出存在的问题。结果 2008年-2009年医疗纠纷,涉及到病案书写有问题的病历12例（占6.9%）,病历书写质量存在缺陷。结论规范病历书写质量管理,加强病案质量控制和病案环节管理,使病案管理的环节科学和规范化,是有效避免或降低医疗风险的关键。     

健全管理制度是提高病案质量的保障

目的探讨病案质量各环节管理,提高病案质量。方法健全病案管理体制;制定规范,落实制度;做好病案全程监控;建立奖惩机制。结果病案质量显著提高。结论病案质量标准化、规范化、制度化管理是提高病案质量的根本保证。     

检查与管理相结合提升病案质量

为提升我院医疗、病案质量水平,我院质量管理办公室自2010年通过定期检查归档病案,将存在缺陷汇总归类、反馈,并针对缺陷采取管理措施敦促整改。我们从管理入手,以核心制度和诊疗规范为基础,抓科主任考核,重视科室病案质控,加强对重点科室的监控,强化住院医师培训;开发和提升电子病历功能,出台科室劳务费与病案质量挂钩的分配政策,同时合理引进人才,降低工作强度。经过边检查,边反馈,边管理,边整改,2011年全院病案质量有所提高,检查与管理相结合对提升病案质量有良好的促进作用。     

提高病案书写内涵质量的对策

目的通过病案评比结果的分析,探讨提高病案内涵质量的对策。方法随机抽取8月份的出院病案77份,按本院终末质控评分标准评比并对问题做归类总结。结果甲级病案65份,占84．4％;乙级病案12份,占15．6％;丙级病案0份。病案缺陷322条,其中病案内容缺陷272条,占84．4％;时限缺陷36条,占11．3％;首页及其他14条,占4,3％。结论我院病案书写缺陷以内容缺陷为主,病案内容书写的水平反映出病案内涵质量。病案内涵质量是医疗质量管理的关键,如何提高病案书写内涵质量值得探讨。     

门急诊病历书写质量案例分析

叙述门急诊4例医疗纠纷,分析其与病历书写不规范之间的关系和产生门急诊病历缺陷的主客观原因,探讨提高门急诊病历质量的可行性方法,重视岗前培训,合理安排临床医师,加强质量监督管理,注重整改落实,从而防范医疗风险,促进门急诊工作的可持续发展。     

加强病案管理的几点做法

病案室随着医院建设发展,在院领导重视下,通过完善各项规章制度,啬病案管理人员,改善工作环境,增加病案储存库房,狠抓病历书写质量,使病历书写和病案管理质量有了很大提高。     

三级质控在病案质量管理中的应用

病案质量是医疗质量的重要内容之一,加强病案质量的关键在于过程控制。通过探索建立＂三级质控＂体系,按阶段、分层次进行环节控制,突出病案质量源头控制,加强流通环节控制,强化终末病案质量检查反馈控制,明确各级病案质控的职责,加强人才培养,建立促进机制,层级推进,相互补充,使＂三级质控＂在病案质量管理中发挥重要作用,进而全面提升病案质量。     

关于制作病案质量简报必要性的探讨

病案质量简报对医院病案管理有着重要的意义,准确的情报可以为领导层决策及医、教、研工作提供参考,它是病案管理人员提高自身工作效能的一个全新的突破口,是提升部门整体形象的一种行之有效的宣传手法。病案管理人员应充分重视这项工作,发挥自身优势,认真钻研＂用户＂需求,筛选有价值的原始信息,设计合理的统计报表,收集准确的数据情报并进行分析,从而协助医院管理层全面理顺医院工作流程、提高各个岗位的工作效能,确保医疗信息数据的准确性提供有力的数据支持。     

外科病案书写要点探讨

外科病案在书写中与内科病案有许多不同,通过日常对外科病案检查中发现的许多共性问题进行梳理,并探讨了外科病案书写要点。指出书写外科病案要注意体现出外科疾病发生发展及转归特点、重视内科疾病对外科疾病的影响、专科体征描述要详实、注重饮食睡眠对外科病人的影响、注重术前小结及术前讨论的书写、注意把握手术适应症、注意规范术后首次病程记录。     

病历书写的法律风险及病历缺陷的防范

目的提高临床医师对病历书写重要性以及在法律风险中意义的认识,提高自我保护意识。方法分析2009年1月1日-12月31日的病历质控记录,对存在缺陷进行统计分析。结果病历缺陷是书写不完整,不能正确地反映病情的变化以及不正确涂改引发病历真实性的争议等。结论严格审查,加强管理,强化病历书写质量意识,提高法律风险意识。