基于DIP背景下某院2020年住院病案首页ICD编码缺陷分析

目的 对广东省广州市某医院2020年出院患者住院病案首页进行随机抽查,核查疾病诊断和手术操作编码的准确性,分析编码错误原因及类型,为提高二级医院住院病案首页编码质量提供依据,有利于大数据病种分值付费(DIP)系统精细化管理。方法 采取分层等比例随机抽样法,从2020年1月1日到2020年12月31日每月随机抽取400份出院病案进行ICD编码核查,对编码错误情况进行归纳分析,对主要诊断或主要手术操作编码错误的病案进行DIP病种分组情况分析。结果 随机抽取的4800份住院病案中,疾病编码错误病案384份,手术编码错误病案138份。疾病编码缺陷率为8%,手术编码缺陷率为12%。其中肌肉骨骼系统、女性生殖系统和消化系统的手术编码错误发生率较高。主要诊断或主要手术操作编码错误导致DIP病种分组分值偏低。结论 二级医院住院病案首页编码工作仍存在不足,编码错误的常见原因如医师病案书写不完整、编码员编码规则掌握不准确及无仔细阅读病历习惯等,导致疾病诊断或手术编码错误,影响DIP病种分组和分值。     

肾替代治疗相关手术操作编码案例分析

基于某三级医院病案编码员工作实践,结合肾替代治疗手术操作发展,以三种肾替代治疗方法为出发点,围绕其所涉及的相关手术操作,分析总结肾替代治疗相关手术操作ICD-9-CM-3编码。肾替代治疗方法有腹膜透析54.98/血液透析39.95/肾移植55.6。治疗前相关手术操作有腹膜透析导管置入54.98/肾透析导管置入38.95/自体和人工血管动静脉瘘39.27/供体肾切除55.51。治疗后常见并发症的手术操作有腹膜透析管拔除97.86/肾透析导管拔除97.89/结扎内瘘39.43/动静脉分流的修复术39.42/排斥肾切除术55.53等。     

心血管外科疾病诊断及手术操作编码的情况分析

目的 分析核查我院心血管外科疾病诊断及手术操作编码情况.方法 随机抽查我院2010年1月至2013年12月心外科收治的122份出院病案,回顾性分析病案首页疾病诊断及手术操作的编码情况.结果 疾病诊断方面：主要诊断选择错误6例,错误率为4.9％;疾病编码错误2例,错误率为1.6％;符合Z53编码18例,遗漏率为100％.手术操作方面：手术编码错误8例,错误率为6.5％;手术操作编码漏报12例,错误率为9.8％.结论 做到准确编码,一方面加强临床医师ICD编码知识的培训,医师对疾病诊断和手术操作名称正确、规范书写;一方面编码员必须学习相应专科的医学知识,要养成认真阅读病案的好习惯,积极与临床医师沟通,认真执行ICD编码原则,才能保证编码的准确率.     

流产结局的妊娠疾病和操作编码分析

目的 回顾性调查我院编码为O00-O08出院病案的疾病和操作编码质量.方法 运用病案统计系统综合查询功能,检索得到2013年编码为O00-O08出院病案,随机抽取500份逐份核查.结果 错误编码210份,误码率42％,其中操作栏“双侧输卵管结扎术”,应为66.32,结果60例全部错误编码为66.39,误码率为100％,清宫术69.52共56例有40例编成69.02,误码率为71.4％,而疾病编码中因未正确使用共用亚目的误码率达96.15％,其次为异位妊娠分类轴心未体现、葡萄胎形态码未正确使用、忽略O00-O08类目不包括内容、及主要诊断与主要操作选择错误等.结论 病案编码人员应有高度的责任感和质量意识,加强ICD-10及ICD-9-CM-3编码专业知识的学习与运用,要养成查阅病案相关记录和辅助检查的习 惯,必要时与临床医生沟通,力求准确编码,提高病案管理水平.     

某医院疾病分类质量分析

目的分析疾病分类和手术操作分类的常见错误,以提高疾病分类和手术分类质量。方法采用某三甲医院2013年5月-2014年4月每月抽查病案80份,进行疾病和手术分类编码检查,分析错误原因。结果共抽取病案960份,发现问题病案92份。其中涉及疾病分类编码错误的58份,错误率为6.0%。涉及手术操作分类错误的34份,错误率为3.5%。结论编码错误原因与编码员责任心不足,阅读病案不细致,以及对疾病认识不足、对疾病分类的原则掌握不够有关。科室质量小组的常态检查是提高编码质量的有效措施。     

脑肿瘤错误编码及难点解析

目的 分析某院脑肿瘤编码错误原因,探讨脑肿瘤编码难点并梳理正确的编码思路,提高编码的正确率。方法 随机抽取某院2022年1月1日-2022年9月30日脑肿瘤手术病案共285份,通过仔细阅读每份病案并核对疾病及手术编码,统计编码错误数量和主要错误类型,并进行案例分析。结果 在随机抽取的285份病例中共有27份病案编码存在错误,错误率为9.47%,总结归纳出3种主要错误类型,包括脑肿瘤的形态学编码错误6份,错误率2.10%,其中出现2种错误造成形态学编码错误、部位编码错误8份,错误率2.80%,均为同种错误原因导致,包括5例血管母细胞和3例神经鞘瘤、以及手术编码错误13份,错误4.56%,均为同种错误原因导致,包括7例脑血管瘤、5例脑膜瘤以及1例神经鞘瘤。结论 脑肿瘤的编码思路有3个主要步骤,确定脑肿瘤形态学编码再进行编码核对,最后核对确定手术操作编码。编码员必须遵循脑肿瘤正确编码思路、加强学习脑肿瘤相关医学知识以及与病理科、临床等科室的沟通。病案科室应通过强化编码质控模式、不断优化病案编码操作系统以提高脑肿瘤编码准确性。     

疾病分类和手术操作分类的常见问题分析

目的 探讨疾病分类和手术操作分类的常见问题.方法 选取我市某三甲医院2015年1月—2016年12月每月抽查的病案20份,对其进行手术和疾病分类编码检查,对检查过程中所发现的错误进行归类,并分析其原因.结果 本次研究共抽查病案460份,其中发现问题病案73份.73份病案中,疾病分类编码错误43份,错误率为9.3%;手术操作分类错误30份,错误率为6.5%.结论 造成问题病案产生的主要原因为相关的负责人员缺乏责任心,对病案阅读不够仔细;对疾病以及疾病的分类缺乏正确的认识.而科室质检小组定期进行常态检查是改善这一现状、提高编码质量的有效措施之一.     

呼吸介入手术操作编码易错点分析

目的 通过分析呼吸病介入中心住院病案首页,探讨ICD-9-CM-3手术编码疑点和易错点,提高编码的正确率。方法 从病案系统检索某三甲专科医院2021年1月1日至2021年12月31日从呼吸病介入中心出院的1365份病案,筛选呼吸内镜入路的手术操作编码共1671条。根据编码细目进行分层抽样,质控核查编码问题,分析原因。结果 呼吸介入手术或治疗性操作占比不高,但是编码分布范围广。抽查的290条编码中,医师填写错误共185条,编码员审核质控后编码错误148条,主要的错误内容是手术操作的解剖部位错误和内镜检查、活组织检查、内镜下治疗混淆不清。结论 医师和编码员对呼吸介入手术操作编码的填写不够重视,编码员对呼吸介入手术操作相关临床知识欠缺,应开展医师和编码员的相关培训,加强医师与编码员的有效沟通,提高编码员的专业素养,从而提高手术操作编码的准确性。     

对介入性手术操作术语书写缺陷的思考

目的分析介入性手术操作编码的常见错误原因，以提高其编码准确性。方法筛查我院所实施的介入性手术操作的病案，核对其编码，分析编码错误原因。结果编码错误主要是医师书写手术操作名称不规范和编码员知识匮乏两方面原因引起。结论规范医师书写手术操作名称，提高编码员的知识储备是编码准确性的根本保障。     

基于知识库的手术操作分类ICD-9-CM3系统设计

电子病历改变了病历载体的存储方式,创新了病案管理模式,其中电子首页的疾病诊断和手术操作信息正确填写成为关注的焦点。手术分类ICD-9-CM3是专业知识、技术性极强的工作,要求熟悉分类编码规则。分析了临床医师在医生工作站填写首页的手术信息,由于跨专业的限制和复杂多样临床情况等因素,常出现各种填写错误的情况,降低了电子病历数据分析与挖掘的准确性,提出只有依靠信息技术,建立基于知识库的手术操作分类（ICD-9-CM3）系统,设计手术操作编码知识库的系统结构及操作流程,对手术信息的填写进行核查、提示和指导,实现正确填写手术信息,达到不断减少错误,提高病案信息资源的利用。     

关于肿瘤编码的几点体会

目的探讨肿瘤编码的正确方法,尽量避免和减少肿瘤的编码错误。方法在工作中认真阅读病案特别是病理诊断,密切关注和及时掌握不断发现的新肿瘤、新名称,并注意日常工作的经验总结与积累,按照ICD 10分类原则进行编码。结果根据肿瘤疾病的实际情况选择正确的肿瘤编码。结论编码员不仅要掌握ICD 10编码的基本原则,而且要掌握丰富医学、临床知识,不断拓宽视野,关注和了解医学发展的最新动态,才能真正将医师所描述的各种肿瘤疾病通过疾病编码体现出来,从而避免或降低误码率。     

右乳房下小切口行常见先天性心脏病矫治术

目的：观察用右乳下小切口代替胸部正中切口行心脏直视手术效果。方法：经右乳房下小切口,用常规的动、静脉插管建立体外循环,为１６例先天性心脏病患者施行了矫正手术。结果：１６例均手术成功,伤口均一期愈合,无死亡。平均阻断主动脉时间２０８ｍｉｎ,平均手术时间１６０ｍｉｎ,术后平均拔除气管插管时间６ｈ,术后引流量５０ｍｌ～１５０ｍｌ（３例除外）,平均住院时间１０ｄ。结论：应用右乳房下小切口,不需要用特殊的动、静脉插管及微创器械,用常规建立体外循环的方法,可以顺利完成常规先天性心脏病手术,缩短进胸、关胸时间,患者痛苦小,伤口美观,恢复快。     

喉癌的手术操作分类及ICD编码易错点分析

目的 通过某院近5年喉癌住院患者的手术数据,对常见手术极易出现的编码错误进行分析,从而提高喉癌手术的编码准确率.方法 利用病案统计系统调取2015年1月1日-2019年12月31日所有喉癌并且有手术治疗的住院病案2052份,根据主要手术编码例数进行排序,把最常见的四类手术进行分组,每组随机抽取50份,共计200份住院病...     

血液透析常见并发症的发生原因分析及防治措施

目的探讨血液透析常见并发症的发生原因分析及防治措施。方法以2009年1月～2011年1月期间本院收治的64例进行血液透析治疗的患者为研究对象,对其治疗期间发生的并发症进行总结,分析发生的原因,并根据原因,提出相应的防治措施。结果血液透析过程中常见的并发症有高血压、低血压、失衡综合征、肌肉痉挛、发热等,分别由容量负荷增加及肾素系统激活、有效循环血量下降过快、体液清除及尿素氮下降过快、超滤速度过快及低血钙、感染与致热源反应等原因引起。结论血液透析过程中易出现各种并发症,工作人员需熟悉并发症发生的原因,操作过程中注意预防,并能根据发生原因采取正确有效的措施,以减少对患者的伤害,提高患者的生存质量。     

医源性输尿管损伤(附36例报告)

目的 探讨医源性输尿管损伤手术治疗的最佳时机和治疗方案。方法 对36例医源性输尿管损伤病例进行回顾性研究分析，早期手术治疗21例，延期手术17例。结果 早期手术治疗组疗效满意，延期手术组并发症2例。结论选择合适病例，制定合理的手术方案，严格遵守正确的手术原则，有效的术后处理使医源性输尿管损伤早期修复更为安全、有效，是一种有价值的方法。     

维持性血液透析患者连续缝合动静内瘘术24例分析

目的观察头静脉-桡动脉端侧连续缝合建立内瘘手术在维持性血液透析患者的临床效果。方法总结我科2009年1月～2011年12月行头静脉-桡动脉端侧连续缝合建立内瘘手术患者资料。结果 24例维持性血液透析患者头静脉-桡动脉端侧连续缝合建立内瘘手术一次成功,内瘘成熟时间平均4周,血流量均达到200～250ml/min,临床效果显著,无明显并发症。结论维持性血液透析患者头静脉-桡动脉端侧连续缝合建立内瘘手术操作简单,成功率高,并发症少,是值得推广的一种建立长期血液透析通路的方法。     

多普勒超声在冠状动脉瘘诊断中的价值

本文报告１５例先天性冠状动脉瘘,均由彩色多普勒超声心动图首先诊断。其中４例手术治疗,１例行心血管造影。冠状动脉瘘引流入右心房４例,右心室１例。右室流出道５例,主肺动脉１例,左心房２例,左心室２例。彩色多普勒超声心动图能显示冠状动脉瘘的起源、行程、远端引流部位以及冠状动脉和引流心腔内的血流性质,为诊断本病提供了一种既简便又可靠的方法。     

数码相机在外科学实验课教学中的应用

数码相机因其具有简易、方便、快捷、廉价等优点，在医学教学中得到广泛应用。文章介绍了在外科学实验课教学过程中，应用数码相机记录学生操作过程，及时纠正学生错误，并加深其对规范操作认识和理解的一些做法和认识。