Resection or palliation: Priority of surgery in the treatment of hilar cancer

During the past 25 years, 213 patients with hilar cancer have been treated in this unit. One hundred seventy-eight patients had some form of surgical intervention and 35 were unfit for any surgery. The preoperative and peroperative assessment of the 178 patients having surgery was directed toward identifying tumors which might be suitable for potentially curative resection. On this basis, 18 patients (10.1%) had tumor resection and the remaining 160 patients had a palliative procedure. When possible, some form of surgical bypass procedure was performed to achieve palliation (96 patients) but when this was either impossible or contraindicated, an intubation and drainage procedure was performed (64 patients). There was no operative mortality among the 18 patients having surgical resection (10 having local resection and 8 having hepatic resection). There was a complete disappearance of jaundice in all patients and the mean survival was 53 months with a mean duration of well-being of 39 months. Among the 96 patients having surgical bypass, the operative mortality rate was 7%, and 20% of these patients had a postoperative complication. There was a complete relief of jaundice in more than 75% of these patients. The average survival time was 9 months with a duration of well-being of 8 months. Among the 64 patients having intubation and drainage, the operative mortality rate was 30%, and 26% of these patients had postoperative complications. Less than half of these patients experienced a complete relief of jaundice. Although the average survival time was 7 months, the duration of well-being was usually only 2–4 months. We conclude that surgical resection offers the best possibility of prolonged survival and the best quality of life for suitable patients with hilar cancer. The majority of patients are, however, suitable only for a palliative procedure and the best palliation is achieved by a surgical bypass procedure.

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Resumen Doscientos trece pacientes con cáncer biliar fueron tratados en esta unidad en el curso de los pasados 25 años: 178 fueron sometidos a algÚn tipo de intervención y 35 no estaban en condiciones de ser considerados para cirugía. La valoración preoperatoria y peroperatoria de los 178 pacientes sometidos a cirugía fué orientada hacia la identificación de tumores que pudieran ser susceptibles de resección potencialmente curativa. Sobre esta base, se realizó resección tumoral en 18 pacientes (10.1%) y un procedimiento paliativo en los 160 restantes. AlgÚn tipo de derivación quirÚrgica paliativa fué realizado cuando esto fué posible (96 pacientes), pero cuando ésto no era posible o aparecía contraindicado, se realizó un procedimiento de intubación y drenaje (64 pacientes). No hubo mortalidad operatoria en los 18 pacientes sometidos a resección (10 resecciones locales y 8 resecciones hepáticas). Se logró desaparición completa de la ictericia en la totalidad de los pacientes y el promedio de supervivencia fué de 53 meses con un promedio de bienestar de 39 meses. Entre los 98 pacientes sometidos a derivación paliativa, la mortalidad operatoria fué 7%, y 20% exhibió complicaciones postoperatorias; se observó desaparición total de la ictericia en más de 75% de estos pacientes. El promedio de supervivencia fué de 9 meses con una duración de bienestar de 8 meses. En los 64 pacientes en quienes se practicó intubación y drenaje, la mortalidad fué 30%, y 26% exhibió complicaciones postoperatorias. Menos de la mitad de estos pacientes mostró desaparición total de la ictericia. Aunque el promedio de supervivencia fué de 7 meses, la duración del estado de bienestar fué de 2–4 meses. Nuestra conclusión es que la resección quirÚrgica ofrece la mejor posibilidad de supervivencia prolongada y la mejor calidad de vida para pacientes con cáncer biliar susceptible de este tipo de manejo. Sinembargo, la mayoría de los pacientes sólo son susceptibles de un procedimiento paliativo y la mejor paliación se logra con un procedimiento quirÚrgico de derivación.

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Résumé Au cours des 25 dernières années, 213 malades porteurs d'un cancer biliaire ont été traités par les auteurs: 178 d'entre eux ayant subi une intervention chirurgicale et 35 n'ayant pas été opérés. Les explorations pré-opératoires et per-opératoires chez les 178 opérés ont eu pour but d'identifier les tumeurs qui étaient susceptibles de bénéficier d'un traitement curatif par résection. En fait, 18 malades (10.1%) ont été traités par résection et 160 par une méthode palliative. Lorsque cela fut possible une opération de dérivation à but palliatif (96 malades) fut établie mais quand cette intervention fut impossible ou contre-indiquée le malade fut traité par un drainage par intubation (64 malades). Chez les 18 malades ayant bénéficié d'une résection (10 résections tumorales et 8 résections hépatiques) aucun décès ne survint. L'ictère disparut totalement dans tous les cas et la moyenne de survie fut de 53 mois avec une vie de bonne qualité pendant 39 mois. Parmi les 96 malades traités par dérivation, la mortalité opératoire fut de 7%, le taux des complications post-opératoires s'élevant à 20%. L'ictère disparut complètement chez 75% de ces opérés. La durée moyenne de la survie fut de 9 mois et la durée d'une survie de qualité fut de 8 mois. Parmi les 64 malades traités par drainage par intubation, la mortalité opératoire fut de 30% et le taux de complications de 20%. Moins de la moitié des patients ainsi traités virent disparaÎtre complètement leur ictère. Bien que la moyenne de survie fut de 7 mois, la survie de qualité fut seulement de 2–4 mois. De ces faits on peut conclure que l'exérèse chirurgicale représente la meilleure méthode de traitement puisqu'elle offre la meilleure possibilité de survie et de qualité de vie. Il faut reconnaÎtre cependant qu'elle est rarement possible et que la majorité des malades relève d'un traitement palliatif, le meilleur étant représenté par une dérivation biliodigestive.

     

Recurrence of hydatid disease

A series of 39 consecutive patients with proven hepatic hydatid disease have been followed from the time of presentation to Westmead Hospital with 6 monthly ultrasound examinations. In the 32 patients having surgery in this unit, it has been found that the standard operation—evacuation of the cyst in the plane of the laminated membrane, suture of bile duct openings, and omentoplasty—achieved good local control of liver cysts. Further cysts, mainly in the retroperitoneal area, were identified with increasing frequency as time passed. The recurrence rate reached 22% by 30 months. Recurrence was not seen after that time. The longest period of follow-up was 7 years. Not all recurrences required surgical treatment. Small asymptomatic cysts have been simply observed, and some shrink without further treatment. Multivariate analysis showed that the single main determinant of recurrence was evidence of previous cyst rupture before operation.

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Resumen Una serie de 39 pacientes consecutivos con enfermedad hidatídica del hígado ha sido seguida, desde el momento de su presentación al Westmead Hospital, mediante exámenes ultrasonográficos efectuados cada 6 meses. En 32 pacientes sometidos a cirugía en esta institución, se ha encontrado que la operación estándar, que es la evacuatión del quiste en el plano de la membrana laminada, con sutura de los orificios de los canales biliares, y omentoplastia, logró un buen control local de los quistes hepáticos. La presencia de otros quistes, principalmente en el área retroperitoneal, fue detectada con creciente frecuencia con el transcurso del tiempo. La tasa de recurrencia llegó a 22% a los 30 meses, y no se observaron recurrencias después de transcurrido este lapso. El mayor período de seguimiento fue 7 años. No todas las recurrencias requirieron tratamiento quirúrgico. Pequeños quistes asintomáticos han sido observados simplemente y algunos han disminuído de tamaño sin tratamiento adicional. El análisis multivariado demostró que el factor determinante más importante en cuanto a recurrencia es la evidencia de ruptura previa del quiste antes de la operación.

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Résumé Trente neuf patients ayant un kyste hydatique du foie ont été revus tous les 6 mois à l'échographie à l'Hôpital de Westmead (Australie). Sur 32 patients opérés, l'intervention standard (périkystectomie avec suture des fistules biliaires et épliplooplastie) a donné de bons résultats localement. Cependant, au cours de l'évolution, oh a décelé, avec une fréquence croissante, des kystes rétropéritonéaux. Le taux de récidives était de 22% à 30 mois. Ce taux s'est ensuite stabilisé. La survie maximale était de 7 ans. La chirurgie n'était pas toujours nécessaire en cas de récidive. Les plus petits kystes ont été simplement surveillés, et certains ont diminué de volume sans traitement complémentaire. L'analyse multifactorielle a montré que le facteur principal de récidive était la rupture préopératoire.

     

Surgical strategies in locoregional recurrences of gastrointestinal carcinoma

In contrast to the more standardized treatment of primary gastrointestinal cancers, the therapeutic concept in locoregional recurrences requires very individualized approaches. In most patients cure cannot be obtained and those patients who are cured are cured only by combining surgery with adjunctive treatment modalities.In recurrences of colorectal cancer, tumor biological factors limit surgical efforts. In about 50% of the patients, generalized tumor spread is present at the time of diagnosis of a local relapse. More than 75% of the patients present with symptoms thus calling into question the effect of routine follow-up examinations. The percentage of patients operated on for cure has only slightly increased during the past 25 years. In our series the rate is 26.4%. These patients benefit most, showing a median survival time of 19 months compared to 13 months in nonradical procedures and 6–8 months in palliative interventions. Nodal status of the primary tumor is very important: 27% of the patients with N₀ could be re-resected compared to only 13% with N₁ histological findings. In gastric cancer, the chance for cure in locoregional recurrences is minimal since the removal of the draining lymph nodes at the primary operation leads to generalized peritoneal carcinomatosis in almost all patients. Only in recurrences in the gastric stump should secondary resection be radical. Less than 10% of patients undergo resection for gastric cancer recurrence. Since even explorative laparotomy yields a high operative mortality, inoperable situations should be identified preoperatively by imaging procedures. Since encouraging approaches in the treatment of recurrences are lacking, adjuvant pre-, intra-, and postoperative chemo- and radiotherapy at the time of resection of the primary tumor should be evaluated in controlled trials.

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Resumen En contraste con las formas cada vez más estandarizadas de tratamiento de los cánceres gastrointestinales primarios, la estrategia terapéutica frente a las recurrencias locorregionales requiere enfoques altamente individualizados. En la mayoría de los pacientes no es posible la curación, y si ésta se logra es sólo mediante la combinación de cirugía y otras modalidades terapéuticas adyuvantes.En las recurrencias del cáncer colorrectal diversos factores relativos a la biología tumoral limitan los alcances quirúrgicos. Alrededor del 50% de los pacientes presentan extensión tumoral generalizada en el momento en que se hace el diagnóstico de una recurrencia local, y más del 75% presentan síntomas contra sólo 25% en quienes un seguimiento meticuloso permite la detección de la recurrencia locorregional en el estado asintomático. El porcentaje de pacientes operados para curación ha aumentado apenas ligeramente en el curso de los últimos 25 años; en nuestra serie la tasa es de 26.4%. Estos pacientes son los que más se benefician y exhiben una supervivencia media de 19 meses, comparada con 13 meses para aquellos sometidos a procedimientos no radicales, y 6–8 meses para los sometidos a intervenciones paliativas. El estado de los ganglios del tumor primario es un factor decisivo: 27% de los pacientes en estado N₀ pudieron ser resecados en contraste con sólo 13% del estado N₁.En el cáncer gástrico la posibilidad de curación en recurrencias locorregionales es mínima porque la remoción de los ganglios de drenaje linfático con la operación primaria da lugar a carcinomatosis peritoneal generalizada en casi todos los casos. Solamente en el caso de recurrencia en el muñón gástrico una resección secundaria puede ser de carácter radical. La tasa de resección en pacientes con recurrencia de cáncer gástrico es de menos de 10%. Teniendo en cuenta que aún una laparotomía resulta en elevada mortalidad operatoria, las situaciones inoperables deben ser identificadas preoperatoriamente mediante procedimientos de imagenología.Puesto que no existen enfoques promisorios en el manejo de las recurrencias, deben estudiarse los ensayos clínicos con terapias adyuvantes, tales como quimio y radioterapia, intra y postoperatoria, con ocasión de la resección del tumor primario con el propósito de rebajar la tasa de recurrencias.

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Résumé Contrastant de plus en plus avec le traitement standardisé des cancers primitifs gastro-intestinaux, la thérapeutique des récidives loco-régionales n'est pas uniforme. Dans la majorité des cas le traitement des récidives ne peut être assuré par la seule chirurgie. Il est nécessaire d'avoir recours à des méthodes complémentaires. La récidive des cancers colo-rectaux dépend de facteurs propres au processus tumoral qui contre-carrent l'action de la chirurgie. Chez près de 50% des malades qui présentent une récidive locale, il est constaté une généralisation de la tumeur lors du diagnostic. Plus de 75% des malades accusant des troubles, ce fait vient discréditer les examens post-opératoires.Le pourcentage des malades opérés pour récidive locale a légèrement augmenté au cours des 25 dernières années. Il atteint 26.4% dans la série des auteurs. Le temps médian de survie est de 19 mois chez des malades qui subissent une intervention dite radicale, de 13 mois lorsque l'intervention n'est pas radicale, de 6–8 mois quand l'intervention est palliative. L'état des ganglions, allant de paire avec la tumeur primitive, représente un facteur décisif: 27% des malades N₀ peuvent subir une nouvelle résection, celle-ci n'étant possible que dans 13% des cas pour les malades N₁.Dans le cas du cancer gastrique les chances de guérison des récidives loco-régionales sont minimes du fait que l'exérèse des ganglions lymphatiques lors de l'intervention initiale se solde souvent par une carcinose péritonéale généralisée. Seules les récidives au niveau du moignon gastrique peuvent subir une résection secondaire susceptible d'être radicale. Le taux des malades opérés pour une récidive de cancer gastrique est inférieur à 10%. En outre, comme l'intervention exploratrice est grevée d'une lourdre mortalité, les cancers inopérables devraient être dépistés grâce aux nouvelles méthodes d'investigations.En raison de ces résultats décourageants, il semble indispensable d'avoir recours à des essais contrôlés de modalités thérapeutiques complémentaires: chimiothérapie et radiothérapie pré-, per-, et post-opératoires, ces moyens adjuvants étant susceptibles de réduire le taux des récidives.

     

Anti-estrogen treatment of postmenopausal breast cancer patients with high risk of recurrence: 72 months of life-table analysis and steroid hormone receptor status

The role of anti-estrogen treatment of postmenopausal breast cancer patients with high risk of recurrent disease is evaluated in a nationwide, prospective, randomized trial conducted by the Danish Breast Cancer Group. After total mastectomy and postoperative radiotherapy, 829 patients were randomized to treatment with tamoxifen (RT + TAM) for 1 year and 821 were randomized to no further therapy (RT). The recurrence-free survival (RFS) after 72 months of life-table analysis is 44% in the RT + TAM treated group, and 40% in the RT group (p=0.0003). Survival is 51% in both treatment groups (p=0.53). The data have been further analyzed with respect to prognostic factors such as age, degree of anaplasia, tumor size, and positive nodes. The RFS is lower in all subsets of patients treated with RT + TAM, but is only significant in patients 50–59 years of age, with tumors of anaplasia grade I, with tumors less than 5 cm, or with 4 or more positive lymph nodes. Estrogen receptor concentrations were measured in a subset of 291 of these patients. A cut-off limit of 10 fmol/mg cytosol protein and the use of a Cox proportional hazards model distinguished between patients with long RFS and those with early recurrent disease. Patients with an estrogen receptor content below 100 fmol/mg did not benefit from the endocrine therapy, while those with concentrations above 100 fmol/mg had a significantly longer RFS. Progesterone receptor determinations were performed in 12% of the patients. Progesterone receptor-positive patients had a lower rate of recurrence when treated with RT + TAM compared to the receptor-positive patients in the RT group (p=0.017).

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Resumen La evaluación del valor del tratamiento antiestrógeno en pacientes postmenopáusicas con cáncer de seno con alto riesgo de enfermedad recurrente fue realizada en un ensayo nacional prospectivo y aleatorizado conducido por el Grupo Danés de Cáncer de Seno. Después de haber sido sometidas a mastectomía total y radioterapia postoperatoria, 829 pacientes fueron asignadas en forma aleatoria a tratamiento con Tamoxifén (RT + TAM) por 1 año, y 821 no recibieron tratamiento adicional (RT). La sobrevida libre de recurrencia (SLR) a los 72 meses es de 44% en el grupo RT + TAM, y de 40% en el grupo RT (p=0.003). La supervivencia global es de 51% en ambos grupos (p =0.53). Los datos han sido analizados con respecto a factores de pronóstico, incluyendo edad, grado de anaplasia, tamao del tumor y ganglios positivos. La SLR es mayor en los subgrupos de pacientes tratadas con RT + TAM, pero es de significación sólo en los grupos de edad entre 50 y 59 años con tumores de anaplasia grado I, de tamaño menor de 5 cm y con 4 o más ganglios linfáticos positivos. Aún cuando se presentaron menos metastasis locales y distantes en las pacientes tratadas con RT + TAM, no se logró un aumento en la supervivencia global y aún en aquellos subgrupos de pacientes con las más significativas prolongaciones de la SLR no se pudo demostrar aumento de la supervivencia.La concentración de receptores de estrógeno fue medida en un subgrupo de 291 de las pacientes. Un límite bajo de 10 fmol/mg de proteína citosólica, distingue a las pacientes con prolongada SLR de aquellas con enfermedad recurrente temprana. Las pacientes con contenidos de receptores de estrógenos por debajo de 100 fmol/mg no derivaron beneficio de la terapia endocrina mientras aquellas con concentraciones superiores a 100 fmol/mg exhibieron una SLR significativamente más prolongada. Determinaciones de receptores de progesterona fueron realizadas en el 12% de las pacientes. Las pacientes con receptores de progesterona positivos tuvieron una menor tasa de recurrencia con el regimen RT + TAM que las pacientes con receptores de progesterona positivos manejadas con RT solamente (p=0.017).En conclusión, la terapia adyuvante con TAM aumenta la SLR en pacientes postmenopáusicas con cáncer mamario de alto riesgo. La eficacia está significativamente correlacionada con la edad de las pacientes y con ciertas características histopatológicas y bioquímicas de los tumores. El valor pronóstico de las determinaciones de RE se logra al emplear un límite bajo en la positividad RE el cual esencialmente sirve para distinguir los tumores RE negativos de los RE positivos. El valor de predicción de las determinaciones de RE y de RPg en cuanto al efecto de la terapia adyuvante parece depender sólo de las concentraciones de RE y RPg en el tejido tumoral, puesto que las más bajas tasas de recurrencia se presentan en pacientes con las más altas concentraciones.

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Résumé Le rôle du traitement anti-oestrogénique du cancer du sein opéré après la ménopause chez les malades à hauts risques de récidive a été soumis à une étude prospective randomisée sur le plan national par le groupe Danois d'Etude du Cancer du Sein. Cette étude comporte d'une part 829 malades qui après mastectomie totale et radiothérapie postopératoire ont été traitées par le tamoxifen (RT + TAM) pendant un an et d'autre part 821 malades qui n'ont pas été soumises à un traitement complémentaire (RT). L'absence de récidive après 3 ans a été de 44% dans le premier groupe et de 40% dans le second. Dans les deux groupes le taux de la survie à 5 ans a été de 51% (p=0.53). Le pronostic basé sur les données rassemblées a été étudié en fonction de plusieurs facteurs: âge, degré d'anaplasie, volume de la tumeur, envahissement ganglionnaire. Le taux d'absence de récidive à 3 ans a été plus bas chez les malades traitées par l'association radiothérapie et tamoxifen mais il n'a de valeur significative que chez les malades âgées de 50 à 59 ans, présentant des tumeurs dont l'anaplasie est de stade I, le volume est inférieur à 5 cm et l'envahissement concerne 4 ganglions ou plus.La concentration oestrogénique a été dosée chez 291 de ces malades. La limite de 10 fmol/mg cytosol protéine et l'emploi du modèle des risques proportionnels Cox ont permis la distinction entre malades à hauts risques de récidive à 3 ans et les autres. Les malades dont le pouvoir récepteur oestrogénique est inférieur à 100 fmol/mg ne tirent aucun bénéfice du traitement endocrinien contrairement à ceux dont le pouvoir est supérieur. Le pouvoir récepteur progestéronique a été étudié chez 12% des malades. Celles qui ont un pouvoir positif ont un taux de récidive moins élevé quand elles sont traitées par RT + TAM par rapport à celles qui sont traitées seulement par RT (p=0.017).

     

Radical resection and liver grafting as the two main components of surgical strategy in the treatment of proximal bile duct cancer

In the treatment of adenocarcinoma of the proximal bile duct, our current strategy is to resect the tumor radically and to offer patients with unresectable tumors the chance of hepatic transplantation, if extrahepatic tumor growth is exluded. Tumor resection is performed by resection of the hilum alone or combined with partial hepatectomy. The latter procedure enables radical treatment of more advanced tumor stages and, eventually, a higher degree of radically is achieved, and is recommended. This concept is based on our experience with 108 patients with proximal bile duct carcinoma operated on between February, 1975 and October, 1986. In 10 patients, no therapeutic or palliative surgical procedure could be performed during laparotomy because of advanced tumor stage. In 30 patients, various drainage procedures were performed. Fifty-two patients underwent resection: 25 underwent resection of the hilum only, and 27 underwent resection of the hilum combined with partial liver resection. Twenty-eight of these resections were classified as curative and 24 as palliative. Sixteen patients with unresectable tumors had hepatic transplantation. In 7 of these patients, extrahepatic tumor growth was already present at the time of liver transplantation. Median survival times were: laparotomy only, 1 month; drainage procedures, 5 months; total resection, 15 months; curative resection, 23 months; palliative resection, 7 months; liver grafting, 16 months. Seven patients are alive up to 21 months posttransplantation. On the basis of favorable results in our more recent group of patients, liver grafting as the ultimate chance for tumor removal in patients otherwise treatable only by palliative drainage procedures may be justified.

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Resumen Nuestra estrategia actual en el tratamiento del adenocarcinoma de la porción proximal del canal biliar es la resección radical del tumor y, para los pacientes con tumores no resecables, la posibilidad de trasplante hepático si se ha demostrado que no hay crecimiento tumoral extrahepático. La resección tumoral es realizada mediante la resección del hilio solamente o combinada con hepatectomía parcial. Este Último procedimiento, que hace posible el tratamiento radical de los estados tumorales más avanzados y que eventualmente logra un mayor grado de radicalidad, es el recomendado. El concepto se fundamenta en la experiencia con 108 pacientes con carcinoma del canal biliar proximal operados entre febrero de 1975 y octubre de 1986.En 10 pacientes no fue posible realizar procedimiento alguno de tipo terapéutico o paliativo durante la laparotomía debido al avanzado estado del tumor. Diversos procedimientos de drenaje fueron ejecutados en 30 pacientes. Cincuenta y dos pacientes fueron sometidos a resección, 25 con resección del hilio solamente, 27 con resección combinada con resección parcial del hígado; 28 de las resecciones fueron clasificadas como curativas y 24 como paliativas; 16 pacientes con tumores no resecables reciberion trasplante hepático, y en 7 de ellos había crecimiento tumoral extrahepático en el momento del trasplante hepático.Las supervivencias medias fueron: laparotomía, 1 mes; procedimientos de drenaje, 5 meses; resección total, 15 meses; resección curativa, 23 meses; resección paliativa, 7 meses; trasplante hepático, 16 meses. Siete pacientes se hallan vivos a los 21 meses posttrasplante. Con base en los resultados favorables en el grupo más reciente de nuestros pacientes, el trasplante de hígado como la Última posibilidad de remoción del tumor en pacientes que no podrían ser tratados sino mediante procedimientos paliativos de drenaje, puede estar justificado.

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Résumé Pour traiter le cancer de la partie supérieure de l'arbre biliaire la stratégie actuelle des auteurs est de procéder à l'exérèse radicale de la tumeur ou de pratiquer une transplantation lorsque la tumeur ne peut Être réséquée dès lors qu'il n'y a pas d'extension extra-hépatique du processus tumoral. L'exérèse de la tumeur est effectuée par résection isolée du hile biliaire ou résection associée de la lésion et d'un segment du foie; cette dernière méthode qui s'applique aux cancers plus étendus est recommandée car plus radicale. Leur conception repose sur leur expérience concernant 108 cas opérés de février 1975 à octobre 1986.Chez 10 malades aucune intervention radicale ou palliative ne put Être pratiquée en raison du stade avancé de la tumeur. Chez 30 patients: différentes opérations de drainage furent pratiquées. En revanche, 52 sujets subirent une exérèse: 25 une résection biliaire, 27 une résection du hile associée à une hépatectomie partielle; 28 de ces résections étant considérées comme opération palliative, 24 comme palliative. Seize malades qui présentaient une lésion inacessible à l'exérèse ont été traités par une transplantation hépatique mais 7 d'entre eux accusèrent ultérieurement une extension extra-hépatique du processus tumoral.Les temps de survie furent de 1 mois après laparotomie, 5 mois après intervention de drainage, 15 mois après résection, 23 mois après opération dite curative, 7 mois après opération dite palliative, 21 mois après transplantation chez 7 malades. En raison des résultats favorables chez les derniers malades, la transplantation hépatique constitue pour les auteurs l'ultime chance de traitement radical des patients qui relèveraient autrement d'une opération palliative de drainage du fait de l'importance de la tumeur.

     

Hyperthermic isolation perfusion of the limbs with cytostatics after surgical excision of sarcomas

In order to prevent recurrence, isolation perfusion was applied in 15 patients after resection of sarcomas of the limbs. There were 6 liposarcomas, 4 synoviosarcomas, 2 malignant fibrohistiocytomas, 1 malignant mesenchynoma, 1 Kaposi, and 1 osteosarcoma (the only bone sarcoma). Eight sarcomas were recurrent after narrow surgery and/or radiotherapy. The treatment schedule was conducted in 2 steps: (a) removal of the tumor with safety margins at least outside the tumor capsule, followed 3–8 weeks later by (b) isolation perfusion with melphalan with or without actinomycin D under moderate hyperthermia at 39–41°C for 1 hour. Median follow-up time has been 30 months. Four of the 8 recurrent sarcomas recurred again and developed distal metastases. In contrast, none of the previously untreated patients recurred and 1 disseminated in the form of multicentric liposarcoma. Eleven are still alive with survival ranging from 8 to 103 months. It is concluded that isolation perfusion with melphalan with or without actinomycin D may be considered as an adjunct to surgery.

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Resumen Con miras a la prevención de recurrencias, se aplicó perfusión aislada en 15 pacientes después de resección de sarcomas de las extremidades. El grupo incluyó 6 liposarcomas, 4 sinoviosarcomas, 2 fibrohistiocitomas malignos, 1 mesenquimoma maligno, 1 Kaposi, y 1 osteosarcoma (el único sarcoma óseo). Ocho sarcomas representaron recurrencia después de cirugía limitada y/o radioterapia.El programa terapéutico fue conducido en 2 etapas: (a) remoción del tumor con márgenes de seguridad por lo menos por fuera de la cápsula tumoral, seguida 3–8 semanas después de (b) perfusión aislada con melfalán con o sin actinomicina D bajo hipertermia moderada a 39–41°C por 1 hora.El promedio de seguimiento ha sido de 30 meses. Cuatro de los 8 sarcomas recurrentes presentaron la recurrencia de nuevo y desarrollaron metástasis distales. En contraste, ninguno de los pacientes que no habían recibido tratamiento previo presentó recurrencia y en uno se diseminó en la forma de un liposarcoma multicéntrico. Once permanecen vivos con supervivencia entre 8 y 103 meses.Nuestra conclusión es que la perfusión aislada con melfalán con o sin actinomicina D puede ser considerada como una terapia adyuvante de la cirugía.

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Résumé Pour prévenir la récidive des sarcomes, la perfusion isolée a été employée après résection de 15 sarcomes des membres. Elle a concerné 6 liposarcomes, 4 sarcomes synoviaux, 2 fibrohistiocytomes malins, 1 sarcome de Kaposi, et 1 ostéosarcome (le seul cas de sarcome osseux).Le protocole thérapeutique a compris 2 étapes: (a) ablation de la tumeur avec une marge de sécurité suffisante passant à l' exterieur de la capsule tumorale, (b) puis après 3 à 8 semaines circulation extracorporelle pendant une heure de melphalan associé ou non à de 1 'actinomycine D sous hyperthermie modérée à 39–41°C.La médiane du temps de suivi a été de 30 mois. Quatre sur huit des récidives sarcomateuses ont récidivé à nouveau et ont vu se développer des métastases. Par contre, aucun malade qui n 'avait pas été traité préalablement n'a récidivé et un a présenté une dissémination tumorale sous la forme d'un liposarcome à foyers multiples. Onze sont encore en vie, la durée de la survie étant comprise entre 8 et 103 mois.Les auteurs concluent de ces faits que la circulation extracorporelle avec du melphalan associé ou non à de l'actinomycine D peut être considérée comme un traitement complémentaire du traitement chirurgical.

     

Radiation therapy for nodal disease in malignant melanoma

Radiation therapy has been widely used for palliative management of inoperable metastatic malignant melanoma. For patients with nodal disease, response rates of approximately 70% have been reported. There are limited data concerning the role of adjuvant irradiation following therapeutic lymph node dissection. In this review, 57 patients with isolated resectable and nonresectable nodal disease have been treated with radiation. The overall response rate is 84% for bulky disease. Large fractions are beneficial. The median disease-free survivals were 11 months after adjuvant treatment and 7 months for those with inoperable disease. The median overall survivals were 20 months and 18 months, respectively. Local control in long-term survivors was excellent. Sixty-five percent of patients developed distant metastases. There is a need for additional studies with the use of adjuvant radiation therapy following lymph node dissection.

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Resumen La irradiación ha sido ampliamente utilízada en el manejo paliativo del melanoma maligno metástasico inoperable. En los casos con extensión ganglionar se han reportado tasas de respuesta de alrededor de 70%. La información es limitada en cuanto al papel de la irradiación coadyuvante luego de disección ganglionar terapéutica. En la presente revisión se informa sobre 57 pacientes con enfermedad ganglionar aislada y resecable y con enfermedad ganglionar no resecable tratados con irradiación. La tasa global de respuesta fue 84% para la enfermedad bultosa. La tasa media de sobrevida libre de enfermedad fue 11 meses (tratamiento coadyuvante) y 7 meses (enfermedad inoperable). La sobrevida global media fue de 20 meses y de 18 meses respectivamente. El control local en los sobrevivientes a largo plazo resultó excelente; 65% de los pacientes desarrollaron metástasis distantes. Es evidente la necesidad de realizar más estudios sobre el uso de irradiación coadyuvante luego de disección ganglionar.

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Résumé La radiothérapie est beaucoup utilisée dans le traitement palliatif du mélanome métastatique inopérable. Chez le patient ayant une métastase lymphatique, un taux de réponse de 70% a été rapporté. Il existe peu de renseignement concernant la radiothérapie adjuvante après lymphadénectomie. Dans cette revue, 57 patients ayant une atteinte ganglionnaire isolée, qu'elle soit résecable ou pas, ont été traités par la radiothérapie. La réponse globale a été de 84% pour les tumeurs massives. Le fractionnement des doses a été employé. La survie médiane sans maladie a été respectivement de 11 mois (traitement adjuvant) et de 7 mois (traitement palliatif en cas de maladie inopérable). La survie médiane globale a été respectivement de 20 et de 18 mois. Le contrôle local chez les survivants à long terme est excellent. Soixante-cinq pour-cent de patients ont développé des métastases à distance. Il est nécessaire de faire d'autres études sur la radiothérapie adjuvante après lymphadénectomie.

     

Adjuvant chemotherapy in gastric cancer

The results of adjuvant chemotherapy trials in gastric cancer are less favorable in European and Anglo-American countries than in Japan. The majority of findings in Western countries leads to the conclusion that the routine application of adjuvant chemotherapy for gastric cancer cannot be recommended. The therapeutic benefit reported in Japanese studies is possibly due to the fact that chemotherapy is started intraoperatively or during the immediate postoperative period in Japan as opposed to the procedure in the majority of Western countries. The effectiveness of adjuvant chemotherapy may be improved by intraperitoneal drug administration because peritoneal seedings and lymph node metastases are the major cause of treatment failure after curative gastric cancer surgery. Since the efficacy of adjuvant chemotherapy is influenced by the responsiveness of cancer cells to cytotoxic agents, preoperative chemotherapy could improve the selection of patients for subsequent postoperative adjuvant treatment trials in the future.

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Resumen Los resultados de los ensayos clínicos con quimioterapia adyuvante en cáncer gástrico son menos favorables en los países Europeos y Angloamericanos que en el Japón. La mayoría de los hallazgos en las naciones occidentales llevaron à la conclusion de que la aplicación rutinaria de quimioterapia adyuvante en el cancer gástrico no puede ser recomendada en la actualidad. El efecto terapéutico beneficioso reportado en los estudios japoneses posiblemente se debe a que la quimioterapia es iniciada intraoperatoriamente o en el periodo postoperatorio inmediato, en contraposición con lo que ocurre en la mayoría de los países de Occidente. La efectividad de la quimioterapia adyuvante puede ser incrementada mediante la administratión intraperitoneal de la droga, ya que las siembras peritoneales y las metástasis ganglionares constituyen la causa principal de falla del tratamiento después de la realización de cirugía curativa en cáncer de estómago. Puesto que la eficacia de la quimioterapia adyuvante está determinada por el grado de respuesta de las células cancerosas a los agentes citotóxicos, la quimioterapia preoperatoria podría mejorar los criterios de selección de pacientes para subsiguientes ensayos clínicos de terapia adyuvante en el futuro.

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Résumé Les résultats du traitement du cancer gastrique par la chimiothérapie complémentaire sont moins favorables en Europe et dans les pays anglo-saxons qu'au Japon. La majorité des constatations dans les pays occidentaux aboutit à la conclusion que l'emploi de routine de la chimiothérapie complémentaire pour traiter le cancer gastrique n'est pas à recommander. Le bénéfice thérapeutique relaté par les études japonaises est probablement dû au fait que la chimothérapie est entreprise au cours de l'opération ou immédiatement après l'intervention, ce qui n'est pas le cas dans le monde occidental. L'efficacité de la chimiothérapie complémentaire peut être améliorée par l'administration intra-pêritonéale de l'agent anti-mitotique en raison de l'essaimage péritonéal des cellules néoplasiques et des métastases ganglionnaires qui représentent les causes majeures de l'échec de la chirurgie curative du cancer gastrique. Du fait que l'efficacité de la chimiothérapie complémentaire dépend de la réaction des cellules cancéreuses aux agents cyto-toxiques, la chimiothérapie pré-opératoire pourrait améliorer dans le futur la sélection des malades susceptibles d'être soumis à des essais consécutifs de traitement chimiothérapeutique.

     

Simultaneous renal and intraperitoneal segmental pancreatic transplantation: The Zürich experience

Simultaneous renal and interperitoneal segmental pancreas transplantation with a prolamine-occluded duct was performed in 15 type I diabetics with end-stage renal failure. Four pancreas grafts are currently functioning at 2 days, 2 weeks, 30, and 39 months. In 3 patients, both organs were rejected within 6 months; 2 patients died with functioning grafts at 36 hr and 2 months. In 6 patients pancreatic failure for nonimmunological reasons did not jeopardize the simultaneous kidney graft. No adverse effects of duct occlusion with prolamine could be demonstrated. It is concluded that simultaneous renal and pancreatic transplantation is the method of choice in most patients with complicated type I diabetes and end-stage renal failure.

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Resumen El transplante simultáneo de riñón e intraperitoneal de segmentos de páncreas, con obliteración ductal por medio de la inyección de prolamina, fué realizado en 15 diabéticos tipo I con falla renal terminal. Cuatro transplantes pancreáticos están funcionando en la actualidad a los dos días, dos semanas, 30 y 39 meses. En tres pacientes ambos órganos fueron rechazados en el curso de 6 meses; dos pacientes murieron con transplantes funcionantes a las 36 horas y a los 2 meses. En 6 pacientes la falla del páncreas por razones no inmunológicas no puso en peligro el transplante renal simultáneo. No se evidenciaron efectos adversos de la oclusión ductal con prolamina. Se concluye que el transplante simultáneo renal y pacreático es el método de elección en la mayoría de los pacientes con diabetes de tipo I complicada y con falla renal en fase terminal.

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Résumé Une transplantation segmentaire intrapéritonéale du pancréas avec occlusion canalaire et une greffe rénale ont été pratiquées simultanément chez 15 patients diabétiques insulino-dépendants en insuffisance rénale terminale. Quatre greffes pancréatiques sont actuellement fonctionnelles avec un recul de 2 jours, 2 semaines, 30 et 39 mois. Chez 3 patients, les 2 greffons ont été rejetés dans les 6 mois, 2 malades sont morts avec des greffes fonctionnelles à 36 heures et 2 mois. Chez 6 sujets, l'échec de la greffe pancréatique pour des raisons non-immunologiques, n'a pas compromis la greffe rénale concomittante. Aucun effet adverse de l'occlusion canalaire par la prolamine n'a pu être décelé. Notre conclusion est que la greffe simultanée de rein et de pancréas est la méthode de choix pour la plupart des patients présentant un diabète insulino-dépendant compliqué et une insuffisance rénale terminale.

     

Choice of treatment for hepatolithiasis based on pathological findings

The results of surgical treatment in 56 patients with hepatolithiasis are reported including a follow-up study on 53 patients who survived more than 1 year (median, 5 years and 8 months). Patients were treated by 4 different procedures, i.e., common duct exploration in 32 patients, hepatic resection in 13 patients, hepatic resection with intrahepatic cholangiojejunostomy in 6 patients, and endoscopic stone removal in 5 patients. These procedures were combined with additional procedures, i.e., sphincteroplasty and bilioenteric anastomosis when necessary. There were no operative deaths. The stones were completely removed in 51.8% of the patients. Follow-up study for 1 to 10 years showed good results in 70.8% of the patients. Residual stones were often observed in the cases with stricture at the liver hilum and this led to poor results at follow-up. The results of various procedures were evaluated in relation to the prevailing pathology such as bile duct stricture and the location of stones.

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Resumen La hepatolitiasis, o sea la presencia de cálculos intrahepáticos, es infrecuentemente informada en la literatura médica occidental; sin embargo, es una entidad frecuente en el oriente de Asia, incluyendo al Japón. La incidencia ha sido informada en 4.1 por ciento de todos 1os pacientes operados por colelitiasis en el Japón, pero en otros lugares de Asia oriental ha sido informada entre el 10 y el 30 por ciento. Se piensa que la estenosis de los canales biliares está relacionada con la estasis biliar y la formación de cálculos.Se presentan los resultados en 56 pacientes con hepatolitiasis, incluyendo el seguimiento en 53 pacientes que sobrevivieron más de un año (promedio 5 años y 8 meses); hubo 31 hombres y 28 mujeres, con edades entre 25 y 70 años (promedio 50). Se confirmó la presencia de estrechez de los canales biliares en 37 de 59 pacientes. Los pacientes fueron tratados mediante cuatro procedimientos diferentes: exploración del canal colédoco en 32 casos, resección hepática en 13, resección hepática con colangioyeyunostomía intrahepática en 6 y remoción endoscópica en 5. Estos procedimientos fueron combinados con otros adicionales, tales como esfinteroplastia y anastomosis bilioentérico, cuando se consideró necesario. No se presentaron muertes operatorias. Los cálculos fueron removidos en su totalidad en el 51.8 por ciento de los pacientes. El seguimiento de uno a diez años demostró buen resultado en el 70.8 por ciento. Cálculos residuales fueron frecuentemente observados en los casos que presentaban estrechez a nivel del hilio hepático, y esto dió lugar a resultados pobres en el seguimiento. Los resultados de los diferentes procedimientos se encuentran relacionados con la patología predominante, tal como la presencia de estrecheces en los canales biliares y la ubicación de los cálculos.

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Résumé Les résultats du traitement chirurgical de 56 malades atteints de lithiase biliaire intra-hépatique sont rapportés ainsi que l'étude des suites évolutives de 53 d'entre eux qui ont survécu plus d'un an après l'intervention (médiane 5 ans et 8 mois). Ces malades furent traités de quatre faÇons différentes: 32 par exploration biliaire, 13 par résection hépatique, 6 par cholangio-jéjunostomie intra-hépatique, 5 par extraction endoscopique des calculs. Dans certains cas il fut pratiqué à titre complémentaire et par nécessité soit une sphinctéroplastie soit une anastomose bilio-digestive.Il n'y eut pas de décès post-opératoire. Dans 51.8% des cas l'ablation des calculs fut complète. L'étude des suites pendant une période s'étendant de 1 à 10 ans a permis de dénombrer 70.8% de bons résultats. Les mauvais résultats furent observés quand existait un rétrécissement des canaux biliaires au niveau du hile du foie à l'origine d'une lithiase résiduelle.Les résultats des différentes interventions ont été étudiés en fonction des lésions, en particulier rétrécissements des canaux biliaires intra-hépatiques et du siège des calculs.

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Supported in part by research grants from Ministry of Health and Welfare, Japan.     

Surgery or cimetidine? II. Comparison of two plans of treatment: Operation or cimetidine given as a low maintenance dose

The aim of this study was to compare the effect of 2 therapeutic schemes on the final treatment of patients with duodenal ulcer disease severe enough to indicate surgery. One group was randomized to cimetidine 1 g/day for 8 weeks and operation was suggested in case of symptomatic recurrence. The other group was given a prophylactic dose of cimetidine 400 mg at night after the full-dose course and operation was suggested in case of symptomatic recurrence during the maintenance treatment.The study showed that cimetidine on a long-term basis substantially reduced the tendency to symptomatic recurrence of duodenal ulcer. The effect on the operation rate, however, was rather modest and was in essence a postponement rather than a prevention. In regard to ability to reduce the number of patients operated on, the result of maintenance therapy was very similar to the result seen in a previous study on intermittent courses of cimetidine.This and our earlier study suggest that operative treatment will still be the choice of the majority of patients with severe duodenal ulcer disease, and that neither intermittent nor continuous cimetidine treatment will radically change this. An important effect of cimetidine is that some patients can be treated without operation because of very long remissions, and that other patients in a high-risk group can be kept on cimetidine. The value judgment of patients may, however, change with time, because medical treatment will decrease the symptomatic strain on the future ulcer patients as compared to patients remaining from the precimetidine era.

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El objeto de este estudioes el de comparar el efecto de dos esquemas terapéuticas sobre el tratamiento final de pacientes con Úlcera duodenal suficientemente severa para indicar cirugía. Un grupo fue asignado al azar a cimetidina 1 g por día por 8 semanas, y la operación fue sugerida en el caso de recurrencia sintomática. El otro grupo recibió una dosis profiláctica de cimetidina 400 mg nocte a continuación del curso completo, y la operación fue sugerida en el caso de recurrencia sintomática durante el tratamiento de mantenimiento.El estudio mostró que la cimetidina administrada en forma prolongada redujo la tendencia a la recurrencia sintomática de la Úlcera duodenal. El efecto sobre la tasa de operación, sin embargo, fue más bien modesto y esencialmente significó posponerla en vez de prevenirla. En relación a la capacidad para reducir el nÚmero de pacientes operados, el resultado de la terapia de mantenimiento fue muy similar al resultado observado en un estudio previo con cursos intermitentes de cimetidina. Este, y un estudio anterior, sugieren que el tratamiento operatorio habrá de ser el de escogencia en la mayoría de los pacientes con enfermedad ulcerosa severa, y que ni el tratamiento intermitente ni el contínuo con cimetidina lograrán modificar ésto en forma radical. Un efecto importante de la cimetidina es que algunos pacientes pueden ser tratados sin operación en virtud de remisiones muy prolongadas, y que otros pacientes en el grupo de alto riesgo puede ser mantenido bajo cimetidina. Sin embargo, el juicio de valor de los pacientes puede cambiar con el tiempo, debido a que el tratamiento médico disminuye la tensión sintomática sobre los futuros pacientes ulcerosos en comparación con los pacientes que quedan de la era pre-cimetidina. La introducción de los bloqueadores H₂ ha hecho necesario la reconsideración de las indicaciones para cirugía en la Úlcera duodenal. Los cambios deben ser graduales en la medida que aumente la experiencia con los resultados a largo plazo del tratamiento conservador. Los efectos colaterales y la preferencia de los pacientes deben ser factores a considerar en el juicio final, así como las consecuencias económicas.En un artículo previo (1) describimos el efecto de cursos intermitentes de cimetidina sobre el tratamiento definitivo de pacientes con enfermedad ulcerosa suficientemente severa para indicar operación segÚn los criterios post-cimetidina. Algunos de los pacientes que se prepararon para cirugía realmente no fueron sometidos a operación, debido a remisiones prolongadas o porque prefirieron terapia continuada con cimetidina. Alrededor de dos terceras partes de los pacientes, sin embargo, fueron operados eventualmente en un período de 3 años de observación sin mucha diferencia entre los dos esquemas de tratamiento, el que sugiere operación en caso de recurrencia después de un curso de cimetidina, mientras el otro sugiere cursos repetidos de cimetidina. Así mismo, la diferencia económica entre los dos esquemas fue muy modesta, con una ligera ventaja a favor del tratamiento repetido de cimetidina hasta por 3 años. El estudio no pudo proveer información sobre una posible diferencia en el efecto de la cimetidina cuando fue administrada como terapia de mantenimiento en dosis bajas.El propósito de este estudio es el de evaluar el efecto de la terapia de mantenimiento con cimetidina sobre el tratamiento definitivo de pacientes con Úlcera duodenal de la misma severidad que en el estudio previo (1). Los problemas implicados en la comparación del tratamiento quirÚrgico y médico de la enfermedad ulcerosa también fueron discutidos en tal informe.

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Résumé Le but de cette étude est de comparer les effets de deux modalités thérapeutiques différentes susceptibles d'agir sur les ulcères duodénaux assez sévères pour relever de la chirurgie, étude, effectuée par voie de randomisation. Dans le premier groupe, le malade reÇut 1 gramme par jour de cimétidine pendant 6 semaines; l'intervention étant conseillée en cas de récidive symptomatique. Dans le second groupe, une dose prophylactique de 400 g par jour de cimétidine fut administrée après le traitement initial de 8 semaines, l'opération étant envisagée seulement en cas de récidive symptomatique au cours du traitement d'entretien.L'étude a montré que la cimétidine administrée à long terme réduisait la tendance à la récidive symptomatique de l'ulcère; cependant, l'effet sur le taux des opérations fut plutÔt modeste, le traitement d'entretien ne faisant que retarder l'échéance de l'intervention. En ce qui concerne le deuxième groupè le résultat du traitement d'entretien fut très voisin de celui du traitement séquentiel de l'ulcère par la cimétidine.Ces faits suggèrent que l'intervention chirurgicale reste le traitement de choix des ulcères duodénaux sévères, que le malade soit soumis à un traitement séquentiel ou à un traitement permanent par la cimétidine.

     

Modified treatment of early gastric cancer: Evaluation of endoscopic treatment of early gastric cancers with respect to treatment indication groups

The results of endoscopic treatment of early gastric cancers were evaluated. The lesions were divided into two groups: the group with an absolute indication (AI) and the other with a relative indication (RI) for endoscopic treatment. Endoscopic mucosal resection (EMR) was performed on 106 lesions in 104 patients. In addition, 108 patients were treated by laser irradiation (LI). The status of the patients were serially assessed during the postoperative period. The residual rate in AI patients who underwent EMR was 30.3%, whereas the rate in RI patients was 80%. The residual rate in 70 AI patients who underwent LI was 0%. Although the recurrence rate was 4.2%, the cumulative curative rate after additional treatments was 100%. The residual rate in RI patients who underwent LI was 17.4%, and the recurence rate was 13.2%. The cumulative curative rate after additional treatments was 97.4%. In AI patients, the initial mode of treatment used was EMR. Patients who exhibited residual cancerous tissue after EMR or those in whom EMR was difficult to perform, either technically or otherwise, underwent LI. EMR was the first choice therapeutic technique because endoscopic specimens obtained could be subjected to histopathologic examination. In RI patients, the conventional operation was the therapeutic technique of first choice. The LI procedure was performed in those who either refused surgery or who could not undergo operative treatment for various reasons.

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Resumen En el presente artículo se reporta la evaluación de los resultados del tratamiento endoscópico del cáncer gástrico. Las lesiones fueron divididas en dos grupos: el de los pacientes con indicación absoluta (IA) y el de los pacientes con indicación relative (IR) para tratamientos endoscópicos. La resección mucosal endoscópica (RME) fue practicada en 106 lesiones en 104 pacientes. Además, 108 pacientes fueron tratados con irradiación con láser (IL). el estado de los pacientes fue valorado en forma seriada en el periodo postoperatorio. La tasa de tumor residual en los pacientes con IA que fueron sometidos a RME fue de 30.3%, en tanto que fue de 80% en los pacientes con IR. La tasa residual en 70 pacientes con IA sometidos a IL fue 0%, y aunque la tasa de recurrencia fue 4.2%, la tasa acumulativa de curación luego de tratamientos adicionales fue 100%. La tasa residual en los pacientes con IR sometidos a IL fue 17.4%, y la tasa de recurrencia fue 13.2%. La tasa acumulativa de curación luego de tratamientos adicionales fue 97.4%. En los pacientes con IA la modalidad inicial de tratamiento fue RME. Los pacientes que exhibieron tejido canceroso residual luego de RME o aquellos en que la RME fue difícil de realizar por razones técnicas u otras, fueron sometidos a IL. La RME fue la primera modalidad terapéutica de eseogencia porque los especímenes endoscópicos obtenidos podían ser sometidos a examen histopatológico. En los pacientes con IR, la modalidad terapéutica de escogencia primaria fue la operación convencional. El procedimiento de IL fue practicado en aquellos que rehusaron cirugía o en quienes no se podría emprender tratamiento quirúrgico por diversas razones.

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Résumé On a évalué les résultats du traitement endoscopique du cancer gastrique au début. Les lésions ont été divisés en deux groupes, un premier relevant d'une indication absolue (IA), l'autre relevant d'une indication relative (IR) du traitement endoscopique. Une résection endoscopique de la muqueuse gastrique (REMG) a été réalisée chez 104 patients pour 106 lésions. A côté de ces patients, 108 autres patients ont eu une irradiation au laser (IL). L'état des patients a été contrôlé régulièrement. Le taux de lésion résiduelle après REMG a été de 30.3% en cas d'IA, alors qu'il a été de 80% chez les patients d'IR. Le taux de lésion résiduelle après REMG a été de 0% chez les patients d'IR ayant eu une IL. Bien que le taux de récidive soit de 4.2%, le taux cumulatif de guérison aprés traitement complémentaire a été de 100%. Le taux de lésion résiduelle après REMG a été de 17.4% chez les patients d'IR avec un taux de récidive de 13.2%. Le taux cumulatif de guérison après traitement complémentaire a été de 97.4% La REMG a été employée en premier chez les patients d'IA, et ceux pour lesquels ce traitement a été insuffisant (tissu cancéreux résiduel); techniquement difficile ou impossible, ont eu une IL. La REMG permet un examen histologique, une des raisons de commencer par cette technique. Par contre, chez les patients d'IR, l'intervention conventionnelle est faite en premier. Enfin, l'IL est utilisée chez les patients qui refusent la chirurgie, ou ne peuvent être opérés pour des raisons diverses.

     

Experimental and clinical results with a simplified left heart assist device for treatment of profound left ventricular dysfunction

During the last few years patients with profound heart failure following cardiac surgery have been managed with increasing success with the use of a variety of left heart assist devices. Although some previous experimental studies suggested that cannulation of the left ventricle was superior to that of the left atrium, present studies demonstrate that left atrial cannulation can effectively unload the left ventricle, and significantly decrease left ventricular work. Since 1978, a roller pump type of left heart assist device with cannulation of the left atrium and ascending aorta has been employed in 46 patients with severe postoperative cardiac failure. Twenty-one patients were successfully weaned from the device; 5 patients died within 90 days of removal of the device, and there were 2 other late deaths 4 months and 4 years postoperatively. There were 14 long-term survivors (6 months to 54 months). Thirteen of these patients are New York Heart Association class I or II, and 1 patient is New York Heart Association class III. Thus, satisfactory early and late results can be attained with this system. However, it has been postulated that if more complete left heart bypass were utilized, more patients would ultimately survive.

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Resumen En los últimos años se ha logrado manejar con éxito creciente a los pacientes en falla cardiaca profunda después de cirugía del corazón con una variedad de artefactos de asistencia mecánica del corazón izquierdo. Aunque algunos estudios experimentales previos sugerían que la canulación del ventrículo izquierdo era superior a la canulación de la aurícula izquierda, estudios actuales demuestran que la canulación atrial izquierda puede descargar en forma efectiva al ventrículo izquierdo y disminuir significativamente su trabajo. Desde 1978 hemos empleado un aparato de asistencia mecánica del ventrículo izquierdo del tipo de bomba de rodillo, con canulación de la aurícula izquierda y la aorta ascendente en 46 pacientes con severa falla cardíaca post-operatoria. Veintiún pacientes fueron desahijados exitosamente del aparato; cinco pacientes expiraron dentro de los 90 días siguientes al retiro del aparato, y se presentaron otras dos muertes cuatro meses y cuatro años después de la operación. Hubo 14 supervivientes a largo término (seis meses a 54 meses). Trece de estos pacientes son Clase I o Clase II de la New York Heart Association, y uno es Clase III. Esto indica que se pueden lograr resultados satisfactorios precoces y a largo plazo con el sistema. Es nuestra impresión que con una más amplia utilization de estos aparatos de exclusión completa del corazón izquierdo en pacientes sometidos a cirugía cardiaca y en pacientes con infarto agudo del miocardio, se lograría el salvamento de un mayor número de casos.

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Résumé Depuis quelques années, les malades ayant une défaillance cardiaque sévère après chirurgie cardiaque ont été traités avec un succès croissant en utilisant une pompe d'assistance ventriculaire gauche modifiée. Bien que des études expérimentales suggèrent que la canulation du ventricule gauche ait des effets supérieurs à celle de l'oreillette gauche, cette étude démontre que la canulation auriculaire gauche peut de façon effective décharger le ventricule gauche, et diminue de façon significative le travail ventriculaire gauche. Depuis 1978 une pompe d'assistance ventriculaire gauche à type de pompe à galet, avec canulation de l'oreillette gauche et de l'aorte ascendante, a été utilisée chez 46 malades présentant en post-opératoire une défaillance cardiaque sévère: 21 ont pu être sevrés avec succès de cette machine, 5 malades sont décédés au cours des 90 jours suivants, et 2 sont décédés plus tardivement, respectivement 4 mois et 4 ans après l'intervention. Quatorze malades ont survécu à long terme (de 6 mois à 54 mois): 13 de ces malades étant en classe I ou II de la New York Heart Association, et un malade etant en classe III. C'est pourquoi, des résultats satisfaisants, précoces et tardifs, peuvent être obtenus par cette assistance. Quoi qu'il en soit on suppose que plus l'assistance gauche est complète, plus le nombre de malades survivants sera important.

     

Multimodal therapy in anaplastic giant cell thyroid carcinoma

A therapy aiming at pre- and postoperative radiotherapy with concomitant chemotherapy has been used in 19 patients with anaplastic giant cell carcinoma of the thyroid gland. Radiotherapy was administered twice daily, 5 days a week; the cytostatic drugs employed were bleomycin, cyclophosphamide, and 5-fluorouracil. Patients with advanced disease (distant metastases and/or vocal cord paralysis,n = 9) had a median survival time from diagnosis of 7 months, while patients with less advanced disease survived on average 12 months. In the latter group there were 3 survivors. The patients who died succumbed to metastatic disease rather than to local growth. No patient required tracheostomy and the side effects due to treatment were usually well tolerated.

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Resumen Una modalidad de tratamiento que combina radioterapia pre y postoperatoria con quimioterapia concomitante ha sido usada en 19 pacientes con carcinoma anaplásico de células gigantes de la glándula tiroides. Se administró radioterapia dos veces diarias por 5 días a la semana; las drogas citotóxicas empleadas fueron Bleomicina, ciclofosfamida y 5-fluoruracilo.Los pacientes con enfermedad avanzada (metástasis distales y/o parálisis de la cuerda vocal,n=9) exhibieron una supervivencia media a partir del momento del diagnóstico de 7 meses, mientras los pacientes con enfermedad menos avanzada sobrevivieron un promedio de 12 meses. En este Último grupo hay tres sobrevivientes (todos fueron operados) a 61 + meses, 80 + meses y 31 + meses, quienes pueden representar un subgrupo con un tumor favorable; sin embargo, no se encontró con el examen histopatológico de tumor.Una ventaja importante de este régimen multimodal es el mejor control local de la enfermedad. Los pacientes que murieron sucumbieron a enfermedad metastásica más que al crecimiento local del tumor; ningÚn paciente requirió traqueostomía y los efectos colaterales del tratamiento generalmente fueron bien tolerados.

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Resume Le cancer thyroÏdien anaplasique à cellules géantes est rarement curable. La mort est souvent provoquée par 1'extension locale du processus tumoral et les complications qu'elle détermine. La survie moyenne après la découverte du cancer va de 3 à 6 mois, que celui-ci soit traité par la chirurgie, la radiothérapie ou la chimiothérapie employées isolément.Diverser modalités d'associations thérapeutiques ont été tentées avec un succès limité: chimiothérapie et radiothérapie; chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie. Dans certains cas l'immunothérapie a fait partie du protocole thérapeutique.L'association de la radiothérapie et de la chimiothérapie (5 fluouracil et cyclophosphamide) donnerait des résultats locaux satisfaisants. Bien que la majorité des malades ainsi traités meurent, leur décès est le fait des métastases plus que de l'extension locale du processus tumoral. Le fractionnement de la radiothérapie est alors susceptible d'améliorer l'hypoxie et la dénutrition que ce cancer à croissance rapide provoque.Le but de l'étude présenteé est d'évaluer l'effet thérapeutique de 1'association radiotherapie chimiotherapie fractionnée pré et post-opératoire sur ce type de cancer thyroÏdien. Dans quelques cas le traitement combiné a été complété par 1'administration supplémentaire d'agents chimiques anti-mitotiques.

     

Internal radiation for bile duct cancer

The clinical course of 27 patients with bile duct cancer who received intraductal exposure to¹⁹²iridium was reviewed. All patients exhibited evidence of biliary obstruction prior to diagnosis of cancer and all underwent intubation for relief of obstruction either by surgical or radiologic methods. The patients then received either internal irradiation alone or the combination of internal plus external irradiation. The patients lived an average of 11.5 months following internal irradiation and 13.5 months following diagnosis. Patients who received both internal and external irradiation lived longer than those who received internal irradiation alone. The 3 patients who had resection of their primary tumors lived longer than the group as a whole. All patients continued episodes of mild or severe cholangitis following irradiation. The heterogeneity of patient material, pretreatment methods, and lack of controls preclude any statement concerning effectiveness of radiation therapy for bile duct cancer. A few patients may benefit from the therapy, and use of irradiation techniques as an adjuvant modality is worth continued investigation; however, while internal irradiation for local control of proximal bile duct tumors remains theoretically attractive, there remains little evidence of its efficacy.

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Resumen La evolución clínica de 27 pacientes con cáncer de la vía biliar que recibieron exposición intraductal a iridio¹⁹² fue revisada. La totalidad de los pacientes exhibía evidencia de obstrucción biliar con anterioridad al diagnóstico de cáncer y todos fueron sometidos a intubación para el manejo de la obstrucción por métodos quirúrgicos o radiológicos. Los pacientes recibieron luego irradiación interna sóla, o la combinación de irradiación interna y externa. La supervivencia promedio fue de 11.5 meses a partir de la irradiación interna y de 13.5 meses a partir del diagnóstico. Los pacientes que recibieron irradiaciôn interna y externa sobrevivieron por un tiempo mayor que los que recibieron irradiación interna solamente. Los 3 pacientes que tuvieron resección de sus tumores primarios sobrevivieron más que el grupo en total. Todos los pacientes presentaron episodios continuados de colangitis leve o severa después de la irradiación. La heterogeneidad del material clínico, la variedad de los métodos pretratamiento, y la falta de controles impide un pronunciamiento relativo a la eficacia de la radioterapia en el cáncer biliar. Unos pocos pacientes pueden beneficiarse de la terapia, y el uso de técnicas de irradiación como modalidad adyuvante debe ser motivo de continuada investigación. Sin embargo, aunque la irradiación interna como modalidad de control local de los tumores de los canales biliares proximales continúa siendo teóricamente atractiva, existe poca evidencia sobre su eficacia.

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Résumé L'évolution clinique de 27 malades atteints de cancer biliaire qui furent traités par irradiation intra-canalaire avec de l'iridium¹⁹² a été analysée. Tous les malades présentaient un ictère par obstruction avant que fut porté le diagnostic de cancer et tous furent traités par intubation pour agir sur l'obstruction soit par des méthodes chirurgicales, soit par des méthodes radiologiques. Les malades alors furent traités par irradiation interne ou par l'association d'irradiation interne et d'irradiation externe. La durée de survie fut en moyenne de 11.5 mois après irradiation interne et de 13.5 mois après le diagnostic. Les malades qui furent traités par irradiation interne et externe vécurent plus longtemps que ceux traités par irradition interne isolée. Les 3 malades dont la tumeur avait été réséquée survécurent plus longtemps que les autres. Après irradiation tous les malades présentèrent des épisodes modérés ou sévères d'angiocholite. Le caractère hétérogène du groupe de malades, les diverses méthodes pré-thérapeutiques et le défaut d'un contrôle rigoureux ne permettent pas de définir la réelle efficacité de l'irradiation pour traiter le cancer biliaire. Quelques malades peuvent tirer quelque bénéfice de l'irradiation et les différentes techniques de ce traitement complémentaire méritent d'être encore étudiées. Cependant, si l'irradiation interne pour traiter les tumeurs du segment supérieur de l'arbre biliaire reste attirante, son efficacité n'est pas évidente.

     

Quality of life and patterns of recurrence following transhiatal esophagectomy for cancer: Results of a prospective follow-up in 50 patients

A prospective follow-up was performed in 50 consecutive patients who had previously undergone transhiatal esophagectomy without thoracotomy (THE) for esophageal carcinoma. The follow-up period ranged from 1 to 5 years (mean, 18.4 months). At each control, a clinical, laboratory, and radiologic examination including barium esophagography and computed tomographic (CT) scan was obtained in order to assess quality of life and to detect tumor recurrence. Twenty-three patients (46%) developed recurrent carcinoma, all but one within 12 months of surgery. The survival rates were 57% at 1 year, 34% at 2 years, and 23% at 3 years. The median survival time was 15.7 months. Recurrence was initially confined to the mediastinum in 50% of patients, whereas 50% already had systemic metastases when recurrence was first detected. Radiologic examinations, especially CT, were far more sensitive in detecting tumor recurrence than was the clinical evaluation, thus, offering the chance to initiate an appropriate adjuvant therapy at the earliest possible time. Stage I and stage II tumors as well as differentiated tumors showed a significantly lower recurrence rate than tumors of stages III and IV and low-grade tumors. THE offers good quality of life in virtually all patients and is able to restore a normal food intake in all but a few patients. Due to the high rate of local tumor recurrence, it is suggested that THE should probably be reserved for poor-risk patients whereas good-risk patients with limited disease would profit from a thoracoabdominal esophagectomy with lymph node dissection.

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Resumen Se realizó un seguimiento prospectivo en 50 pacientes consecutivos que habían sido previamente sometidos a esofagectomía transhiatal sin toracotomía (ETH) por carcinoma esofágico. El período de siguimiento osciló entre 1 y 5 años (promedio 18.4 meses). En cada visita de control se realizó un examen clínico, de laboratorio, y radiológico, incluyendo esofagografía con bario y tomografia computadorizada, con el fín de determinar la calidad de la vida y detectar recurrencia tumoral.Veintitrés pacientes (46%) desarrollaron carcinoma recurrente, todos menos 1 en los 12 meses siguientes a la cirugía. Las tasas de supervivencia fueron 57% a un año, 34% a 2 años, y 23% a 3 años. El tiempo medio de supervivencia fué 15.7 meses. La recurrencia tumoral fué inicialmente confinada al mediastino en 50% de los pacientes, en tanto que 50% tenían ya metástasis sistémicas cuando la recurrencia fué detectada.Los examenes radiológicos, especialmente la tomografía computadorizada, fueron bastante más sensitivos en la detección de la recurrencia tumoral que la evaluación clínica, con lo cual se facilitó la iniciación de terapia adyuvante apropiada en el menor tiempo posible. Los tumores en estados I y II, así como los tumores bien diferenciados, exhibieron una tasa de recurrencia significativamente menor que las de los tumores en estados III y IV y los tumores de bajo grado. La ETH provee una buena calidad de vida en virtualmente la totalidad de los pacientes y logra la restauración de la ingesta normal de alimentos en casi todos los pacientes. Teniendo en cuenta la elevada tasa de recurrencia tumoral local se sugiere que la ETH probablemente debe ser reservada para pacientes de mal riesgo y que los pacientes de buen riesgo y con enfermedad limitada se benefician con una esofagectomía toracoabdominal con disección ganglionar.

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Résumé Une étude prospective du suivi d'une série de 50 malades qui avaient subi une oesophagectomie par voie trans-hiatale pour cancer de l'oesophage a été conduite. La durée de la période post-opératoire étudiée est allée de 1 an à 5 ans (moyenne, 18.4 mois). A chaque contrÔle un examen clinique, biologique, radiologique comprenant une oesophagogastrophie barytée et une tomodensitométrie a été pratiquée pour apprécier la qualité de la vie et déceler une récidive tumorale.Chez 23 opérés (46%) une récidive néoplasique s'est développée au cours de la première année (exception de 1 cas). Les taux de survie ont été de 57% à 1 an, de 34% à 2 ans, et de 23% à 3 ans. La médiane du temps de survie a été de 15.7 mois. Chez 50% des malades la récidive concernait seulement le médiastin mais chez 50% elle s'accompagnait de métastases diffuses.L'exploration radiologique, en particulier la tomodensitométrie, a été plus efficace dans la découverte de la récidive que la clinique, la méthode permettant ainsi d'entreprendre au plus tÔt un traitement complémentaire. Les tumeurs de stade I et de stade II ainsi que les tumeurs bien différenciées ont été affectées d'un taux de récidive plus bas que celui des tumeurs de stade III et de stade IV et des tumeurs peu différenciées. L'oesophagectomie par voie hiatale offre une bonne qualité de vie chez presque tous les opérés et permet la reprise de l'alimentation chez la majorité d'entre eux; cependant le taux élevé des récidives implique qu'elle doive Être réservée aux malades à haut risque alors que les sujets à bon risque atteint d'une lésion limitée doivent bénéficier d'une oesophagectomie par voie thoraco-abdominale qui permet la dissection lymphatique.

     

Skeletization resection and central hepatic resection in the treatment of bile duct cancer

We were able to carry out skeletization resection and central hepatic resection in 24 of 50 patients referred for treatment of Klatskin tumors. Thirteen of the 24 operations were primary. The other 11 patients had 14 prior operations. The average hospital stay was 18.4 days (including work-up), ranging from 10 to 30 days. There were 3 postoperative deaths. The average survival of patients with lesions 14-mm in diameter or less was 34 months, while the larger tumors averaged a 9-month survival. Other factors such as blood vessel invasion, lymph node metastasis, and perineural invasion did not seem to be important in survival. The operative technique utilized is illustrated in this article.

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Resumen En 1965, Klatskin llamó la atención hacia los tumores de la confluencia de los canales hepáticos izquierdo y derecho, cuando reportó 13 casos de adenocarcinoma de la vía biliar; los pacientes sometidos a descompresión biliar sobrevivieron un promedio de 23.3 meses, contra 9.9 meses de aquellos que no fueron descomprimidos. Casi de inmediato nuevos métodos de derivació paliativa o de resecció aparecieron en la literatura, y hasta el momento el tipo más comÚn de paliación ha sido la dilatación de la lesión seguida de intubación. Nos ha impresionado la frecuencia con que los tubos se ocluyen por precipitación del material biliar con sepsis secundaria, aÚn cuando son de calibre mayor; generalmente deben ser cambiados cada 2 o 3 meses, no importa si han sido colocados quirÚrgicamente, por vía endoscópica o en el departamento de radiología. Nuestra tesis es la resección central por esqueletización de estos tumores, resección hepática central, seguida de anastomosis hepática, procedimiento que hemos realizado en 24 de 50 pacientes referidos para tratamiento de tumores de Klatskin. Trece de 24 operaciones han sido procedimientos primarios; los otros 11 pacientes habían sido sometidos a 14 operaciones previas. El promedio de estancia hospitalaria fue 18.4 días, incluyendo el período diagnóstico, con un rango de 10 a 30 días. Se presentaron 3 muertes postoperatorias. La supervivencia promedio de los pacientes con lesiones de 14 mm de diámetro o menos fue de 34 meses, en tanto que los tumores de mayor tamaño exhibieron una supervivencia de 9 meses. Otros factores, tales como invasión de vasos, metástasis ganglionares, e invasión perineural no parecieron ser de importancia en cuanto a supervivencia. Se ilustra la técnica operatoria.

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Résumé Les auteurs ont eu la possibilité de pratiquer 24 résections hépatiques centrales avec dissection des éléments de la triade portale chez 50 malades porteurs d'une tumeur de Klatskin. Treize des 24 résections furent réalisées de première main, les 11 autres patients ayant subi 14 opérations antérieures. La durée moyenne de l'hospitalisation fut de 18.4 jours, l'hospitalisation préopératoire incluse, le séjour à l'hôpital allant de 10 à 30 jours selon les cas. Trois décès post-opératoires furent à déplorer. La durée moyenne de survie fut de 34 mois chez les malades dont les lésions présentaient un diamètre égal ou inférieur à 14 mm alors qu'elle ne dépassa pas 9 mois lorsque la tumeur était plus développée. Les autres facteurs: invasion vasculaire, métastases ganglionnaires, invasion péri-neurale ne paraissent pas jouer un rôle significatif dans la durée de la survie. La technique opératoire adoptée est décrite dans le texte.

     

Regional and systemic chemotherapy for colorectal metastases to the liver

The fluoropyrimidines 5-FU and FUDR are antimetabolites that have limited activity in the treatment of patients with colorectal metastases. The availability of implantable or portable drug infusion pumps has caused a renewed interest in continuous infusion therapy using these drugs for patients with colorectal metastases to the liver. While the search for new, more effective agents or combinations continues, it is reasonable to evaluate dose schedules and drug combinations that would maximize the effectiveness of these fluoropyrimidines and lower their toxicity in investigational protocols. In most series both drugs have higher response rates, less myelosuppression, but greater liver toxicity when given by continuous intraarterial infusions compared to bolus injections given intravenously. Nevertheless, there is still insufficient data to conclude that survival rates are sufficiently prolonged in patients for whom an implantable drug infusion pump has been used for regional FUDR chemotherapy. On the other hand, symptomatic patients may have sufficient palliation to constitute an identifiable group for whom this approach is justified. Results of several randomized prospective studies addressing the efficacy of regional versus systemic FUDR chemotherapy infusions will be available in the near future. If these demonstrate improved survival for patients receiving regional FUDR chemotherapy, it will be appropriate to consider this approach in selected patient settings. Until such data are available, routine use of this approach in asymptomatic patients is not warranted.

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Resumen Las fluoropirimidinas 5-FU y FUDR son antimetabolitos de limitada actividad en el tratamiento de pacientes con metástasis colorrectales. La disponibilidad de bombas implantables a portátiles de infusión ha causado renovado interés en la terapia por infusión continua de estas drogas en pacientes con metástasis hepáticas de cáncer calorrectal. En tanto que continúa la búsqueda de nuevos y más efectivos agentes o combinaciones de agentes, aparece razonable la valoración de las dosis y de las combinaciones de las drogas para lograr la máxima efectividad de las fluoropirimidinas y rebajar su toxicidad en protocolos de investigación. En la mayoría de las series ambas drogas exhiben mayores tasas de respuesta y menor mielosupresión, pero más toxicidad hepática, cuando se administran por infusión intraarterial continua en comparación con inyección de bolos. Sin embargo, todavía los datos son insuficientes para llegar a la conclusión de que las tasas de superviviencia resultan suficientemente prolongadas en los pacientes sometidos a quimioterapia con FUDR por infusión con bomba implantable. Por otra parte, los pacientes sintomáticos pueden recibir suficiente paliación como para constituir un grupo identificable para el cual este enfoque está justificado. Pronto estarán disponibles los resultados de varios estudios prospectivos y aleatorizados orientados a determinar la eficacia de la quimioterapia regional versus sistémica, con FUDR. Si éstos demuestran mejoría en la supervivencia de pacientes que reciben quimioterapia regional con FUDR, será apropiado considerar este aproche en situaciones clínicas seleccionadas. Hasta que tales datos estén disponibles no se justifica el uso rutinario de este método en pacientes asintomáticos.

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Résumé Les fluoropyrimidines 5-FU et FUDR sont des antimétabolites qui ont une action limitée dans le traitement des malades porteurs de métastases colo-rectales. La possibilité de disposer de pompes implantables ou portables pour infuser des drogues est à l'origine d'un renouveau d'interêt pour l'injection continue d'agents antimitotiques susceptibles d'agir contre les métastases hépatiques des cancers colo-rectaux. Pendant que la recherche de nouveaux agents se poursuit, il est raisonnable d'apprécier les doses et les combinaisons de drogues qui devraient augmenter l'efficacité des fluoropyrimidines et diminuer leur toxicité en ayant recours à de nouveaux protocoles. Dans la majorité des séries, les 2 drogues sont plus actives, exercent une action moins marquée sur la moelle, mais leur toxicité sur le foie est plus grande, lorsqu'elles sont administrées par infusion intra-artérielle continue au lieu d'être administrées par injection discontinue. A ce jour, les données recueillies chez les malades porteurs d'une pompe implantable permettant la chimiothérapie régionale par le FUDR sont insuffisantes pour conclure que la durée de la survie est prolongée. Par ailleurs, les malades qui présentent des troubles symptomatiques peuvent bénéficier d'un répit qui justifie cette méthode renouvelée de traitement. Les résultats de plusieurs études prospectives randomisées concernant l'efficacité de la chimiothérapie régionale avec le FUDR par rapport à la chimiothérapie générale seront rapidement disponibles. Si ces résultats se montrent favorables la méthode pourra s'appliquer à des malades sélectionnés. Pour le moment et jusqu'à la conclusion de ces études, l'emploi systématique de la méthode chez les malades qui accusent des troubles n'est pas justifié.

     

Prognostic value of nuclear DNA content in papillary thyroid carcinoma

The prognostic value of nuclear DNA content in papillary thyroid carcinoma was studied retrospectively in 90 patients. Eighty survived for at least 10 years, and 10 died, of papillary thyroid carcinoma, between 6 months and 12 years after diagnosis. Clinical data as well as morphological tumor characteristics were examined. DNA measurements in morphologically identified single tumor cells were performed either on fine-needle aspiration material or on histologic sections. The tumors of the survivors were composed of cells with a DNA content comparable to that of normal cells, whereas the tumors of the non-survivors had significantly higher DNA values. The data suggest that DNA measurements in papillary thyroid carcinoma offer a valuable adjunct to standard clinical and microscopic analysis.

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Resumen El análisis del contenido de DNA en carcinoma prostático, carcinoma mamario y condrosarcoma ha sido demostrado como una mejor guía de pronóstico que los exámenes clínicos y microscópicos convencionales. El propósito de este estudio fue el de evaluar si la determinación del contenido de DNA puede significar un parámetro confiable de pronóstico en pacientes con carcinoma papilar de tiroides.El valor pronóstico del contenido nuclear de DNA en el carcinoma papilar fue estudiado retrospectivamente en 90 pacientes. Ochenta sobrevivieron por no menos de 10 años, y 10 fallecieron de carcinoma papilar entre 6 meses y 12 años después de efectuado el diagnóstico.Los datos clínicos y las características morfológicas del tumor fueron analizados. Las determinaciones de DNA en células únicas morfológicamente identificadas fueron hechas sobre material de aspiración con aguja fina o sobre secciones histológicas. Los tumores de los supervivientes aparecieron compuestos por células con un contenido de DNA comparable al de las células normales, en tanto que los tumores de los pacientes que no sobrevivieron presentaron valores de DNA considerablemente más altos. Estos datos sugieren que las determinaciones de DNA en el carcinoma papilar significan un valioso parámetro de pronóstico adyuvante del análisis clínico y microscópico ordinario, puesto que existe una correlación entre la supervivencia y el contenido de DNA de las células tumorales. La hemitiroidectomía puede ser una forma adecuada de tratamiento en pacientes con tumor unilateral y medición de DNA que indique un pronóstico favorable, en tanto que los pacientes, aún aquellos con un tumor muy pequeño, en quienes las determinaciones de DNA indiquen un pronóstico pobre, pueden exigir una forma más agresiva de tratamiento.

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Résumé La valeur pronostique de l'ADN (DNA) nucléaire en cas de cancer papillaire de la thyroïde a été étudiée chez 90 malades. Quatre-vingts des opérés ont survécu plus de 10 ans mais 10 moururent entre 6 mois et 12 ans après le diagnostic. Les données cliniques aussi bien que les caractères histologiques des lésions furent étudiés. La mesure de l'ADN (DNA) sur les cellules tumorales fut pratiquée soit après biopsie aspiration à l'aiguille fine, soit sur la coupe histologique. Les tumeurs des malades qui survécurent étaient constituées par des cellules dont le taux d'ADN (DNA) était comparable à celui des cellules normales, alors que les cellules des malades qui mouraient présentaient un taux d'ADN (DNA) significativement plus élevé.Cette étude suggère que la mesure de l'ADN (DNA) en présence d'un cancer papillaire de la thyroïde constitue un appoint utile aux données classiques de la clinique et de l'histologie.

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Presented at the International Association of Endocrine Surgeons at Hamburg, September 1983.

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Supported by the Cancer Society in Stockholm grant no. 83:24 and by the Swedish Cancer Society grant no. 83:198     

Resection and bypass for malignant obstruction of the bile duct

Ninety-one patients with malignant biliary obstruction, excluding carcinoma of the head of the pancreas and periampullary cancer, are analyzed. Sixty-five patients had hilar tumors, 32 Klatskin tumors, and 33 malignant hilar biliary obstructions due to primary carcinoma of the gallbladder or metastatic spread to the hilum from other primary sites (pseudo-Klatskin tumors). There were 9 patients with carcinoma of the middle third and 16 patients with carcinoma of the lower third of the bile duct. Resection rates were 31% (10 of 32) for Klatskin tumors, 3% (1 of 33) for pseudo-Klatskin tumors, 22% (2 of 9) for carcinomas of the middle third, and 88% (14 of 16) for carcinomas of the lower third of the bile duct. Jaundice was completely relieved in all patients undergoing resection. Three patients are alive 2 months, 8 years, and 7 years, respectively, after resection of Klatskin tumors and 5 of the 16 patients with resection of lower third carcinomas are alive 8 months to 9 years after operation, respectively. Surgical bypass by the Hepp or Soupault approaches to the left duct or to the duct of segment V of the right lobe was used in 47% of patients with Klatskin tumors and 58% of patients with pseudo-Klatskin tumours. Median survival times were 6 months and 4 months, respectively, in these two groups. Surgical bypass was used in 67% of patients with carcinoma of the middle third and 13% of patients with carcinoma of the lower third of the bile duct. Median survival time was 6 months. Prosthetic bypass was used in patients considered unfit for major surgical intervention (9% of patients with Klatskin tumors, 14% of patients with pseudo-Klatskin tumors, and one patient with carcinoma of the middle third). Survival times were only days to weeks after intervention. In seven patients (7.7%) there was no active intervention on the grounds of the patients' condition or the advanced stage of the disease. Resection offers the only chance of cure and is feasible in most patients with carcinoma of the lower third and in a substantial number of patients with Klatskin tumors. Operative bypass results in high quality palliation for meaningful periods in patients with Klatskin tumors, but the duration of palliation in patients with pseudo-Klatskin tumors is disappointingly short. The overall dividend in this subgroup is questionable in view of the advanced stage of the disease at presentation, and some or most of these patients should probably fall into the category where a decision not to intervene actively by either operative or nonoperative means appears to be the most appropriate and humane course of action.

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Resumen En el presente estudio se analizaron 91 pacientes con obstrucción biliar maligna, excluyendo carcinoma de la cabeza del páncreas y cáncer periangular; 65 presentaban tumores hiliares, 32 tumores de Klatskin y 33 obstrucciones hiliares malignas por carcinomas primarios de la vesícula biliar o extensión metastásica al hilio de otras ubicaciones neoplásicas primarias (tumores seudo-Klatskin). Se encontraron 9 pacientes con carcinoma del tercio medio y 16 con carcinoma del tercio distal de la vía biliar. Las tasas de resección fueron 31% (10/32) para tumores de Klatskin, 3% (1/33) para tumores seudo-Klatskin, 22% (2/9) para carcinomas del tercio medio y 88% (14/16) para carcinomas del tercio inferior. La ietericia fue completamente curada en la totalidad de los pacientes sometidos a resección. Tres pacientes se hallan vivos a los 2 meses, 8 años y 7 años luego de la resección de tumores de Klatskin, y 5 de los 16 pacientes con resección de carcinomas del tercio distal están vivos a los 8 meses a 9 años luego de la operación. La derivación quirúrgica por los métodos de Hepp o de Soupault al canal hepático izquierdo o al canal del segmento V del lóbulo derecho fue utilizada en 47% de los pacientes con tumores de Klatskin y en 58% de los pacientes con tumores seudo-Klatskin, con promedios de sobrevida de 6 meses y 4 meses en estos dos grupos. La derivación quirúrgica fue utilizada en 67% de los pacientes con carcinoma del tercio medio y en 13% de los pacientes con carcinoma del tercio distal de los canales biliares. La sobrevida promedio fue 6 meses. Se utilizó derivación protésica en los casos considerados como malos candidatos para tratamiento quirúrgico (9% de los pacientes con tumores de Klatskin, 14% de los pacientes con tumores de seudo-Klatskin y 1 paciente con carcinoma del tercio medio). Los tiempos de sobrevida fueron de apenas unos días a unas semanas después de la intervención. En 7 pacientes (7.7%) no se realizó intervención activa debido a la condición general o al estado avanzado de la enfermedad. La resección ofrece la única posibilidad de curación y es factible en la mayoría de los pacientes con carcinoma del tercio inferior pero sólo en una minoría sustancial de aquellos con tumores de Klatskin. La derivación quirúrgica resulta en buena paliación con períodos significativos de tiempo en los pacientes con tumores de Klatskin, pero la duración de la paliación en pacientes con tumores seudo-Klatskin es desilucionadoramente corta. El resultado en este subgrupo es cuestionable en vista del estado avanzado de la enfermedad en el momento de la presentación y algunos o la mayoría de estos pacientes probablemente deben incluirse en la categoría en que la decisión de no intervenir activamente por medios operatorios o no operatorios aparece como la conducta más apropiada y humanitaria.

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Résumé On a étudié les résultats de différentes attitudes thérapeutiques chez 91 patients ayant une cholestase par obstruction, en dehors des cancers de la tête du pancréas et de la région périampullaire. Il s'agissait de 65 tumeurs du hile, 32 tumeurs de Klatskin et de 33 obstructions en rapport soit avec des tumeurs malignes de la vésicule biliaire soit avec des métastases au hile d'autres tumeurs malignes (pseudo-tumeurs de Klatskin). Il y avait 9 patients ayant un cancer du tiers moven et 16 patients ayant une tumeur du tiers inférieur de la voie biliaire principale. Les taux de résecabilité ont été de 31% (10/32) pour les tumeurs de Klatskin, de 3% (1/33) pour les pseudo-tumeurs de Klatskin, de 22% (2/9) pour les cancers du tiers moyen et de 88% (14/16) pour ceux du tiers inférieur de la voie biliaire principale. L'ictère a complètement disparu chaque fois que la résection avait été possible. Trois patients ayant eu une tumeur de Klatskin sont en vie á 2 mois, 7 et 8 ans, et 5 des 16 patients ayant eu une résection de leur cancer du 1/3 inférieur de la voie biliaire principale sont en vie entre 8 mois et 9 ans après l'opération. Une dérivation biliaire palliative par abord du hile selon Hepp ou Soupault pour le canal hépatique gauche ou le canal du segment V du lobe droit, respectivement, a été utilisé chez 4% des patients ayant une tumeur de Klatskin et chez 58% des patients ayant une pseudo-tumeur de Klatskin. La survie médiane a été de 6 et de 4 mois, respectivement, chez ces deux types de patients. Une dérivation a été utilisée chez 6% et 13% des patients ayant une tumeur respectivement du tiers moyen et du tiers inférieur de la voie biliaire principale. La survie médiane a été de 6 mois. Une prothèse a été insérée lorsqu'on a estimé que le patient ne pouvait supporter une intervention chirurgicale (9% des patients ayant une tumeur de Klatskin, 14% des patients ayant une pseudo-tumeur de Klatskin et un patient ayant une tumeur du tiers moyen de la voie biliaire principale. La survie chez ces patients a varié entre quelques jour et quelques semaines. Chez sept patients (7.7%), enfin, aucun geste n'a pu être effectué en raison soit de leur état clinique, soit du stade avancé de leur maladie. La résection chirurgicale offre la seule chance de guérison et est réalisable chez la plupart des patients ayant une cancer du tiers inférieur de la voie biliaire principale et chez beaucoup de patients ayant une tumeur de Klatskin. La dérivation est un traitement palliatif valable pour les patients ayant une tumeur de Klatskin, mais la durée de survie chez les patients ayant une pseudo-tumeur de Klatskin est très courte. Le bénéfice globale chez ce type de patient parît done discutable et on devrait probablement décider ne pas les opérer de quelque mainère que ce soit, ce qui paraît alors être la solution la plus appropriée et la plus humaine.