公众参与医保基金监管的意愿及影响因素分析

目的:对公众参与医保基金监管的意愿进行综合评价,找出其影响因素,提升公众参与医保基金监管的意识。方法:采用分层抽样的方法,通过对黑龙江和山东两个省份的公众展开问卷调查。运用卡方检验与二元logistic回归方程,对公众参与医保基金监管的意愿及影响因素进行分析研究。结果:公众参与医保基金监管的主观意愿与不合规使用医保基金的客观事实相违背;文化程度和对骗保行为的界定负向影响公众参与医保基金监管的意愿。医保政策知晓度、对骗保行为涉及资金规模大小的感知度与对骗保行为产生危害的严重程度这三点影响因素正向影响公众参与医保基金监管的意愿。结论:医保基金不合规使用现象普遍,为进一步提升公众参与医保基金监管意愿,应完善举报人保护制度,促进文化程度高的公众参与监管。此外,让公众认知骗保行为属于违法行为、提高医保政策的知晓度、提升公众对医保基金骗保行为产生危害的认知,构建合理使用医保基金的良好风尚。     

基于韦纳归因理论的公众参与医保基金监管意愿分析

目的 了解公众参与医保基金监管的意愿及其影响因素,为营造全社会自觉关注并维护医保基金安全的良好氛围提供建议参考。方法 采用分层抽样中非比例抽样与方便抽样相结合的方法,在全国28个省（区、市）进行调查,共收集1 661份样本。采用χ2检验与二分类logistic回归分析对影响公众参与医保基金监管意愿的因素进行研究。结果 回收有效问卷1 661份,共有457名（27.51%）公众愿意参与监管。能力维度中的学历是公众监管意愿的阻碍因素（P<0.001）,努力程度维度中的对骗保行为性质的评价以及对骗保行为产生的总体危害程度的评价、机遇维度中的家庭成员中是否有医保工作者以及是否有获得医疗救助的经历是公众监管意愿的促进因素（P<0.05）。结论 公众参与医保基金监管的意愿有待提高,可以重点从能力、努力程度、机遇维度方面增强公众的监管意愿,加深公众对欺诈骗保行为的认知程度,不断提升社会公众打击欺诈骗保的积极性,减少并杜绝骗保行为发生。     

公众医保关心及参与医保基金监管意愿:政府信任的调节作用*

目的：分析公众医保关心对参与医保基金监管意愿的影响以及政府信任在二者之间的调节效应。方法：在2022 年2月~3月间对全国居民进行调查,共纳入634名研究对象。利用二元Logistic回归探究政府信任在公众医保关心及参与医保基金监管间的调节作用。结果：对医保关心及参与医保基金监管意愿呈现正相关(P＜0.001)。政府信任负向调节二者之间的关系(β=-0.362,P＜0.05)。结论：公众医保关心对参与医保基金监管意愿存在显著正效应;政府信任对医保关心-公众参与医保基金监管意愿之间的关系存在负向调节作用。因此,提升公众对医保的关心,有助于提高公众对参与医保基金监管的意愿。     

医院医保基金监管专项治理及长效机制构建

目的：探索建立医院医保基金监管长效机制。方法：通过开展医保基金监管专项治理行动,分析骗保发生原因,采取相应举措,逐步建立健全制度执行机制、宣传培训机制、负面清单机制等9大机制。结果：医保基金监管长效机制提高了医务人员法律意识,规范了医保服务行为和价格收费行为。结论：医院建立医保基金监管长效机制,并根据工作要求和情况的变化持续改进和完善,从业务发生源头提升基金风险防控能力,保障医院医保基金安全高效运行,为医院可持续发展提供动力。     

多中心主体参与医保基金监管策略研究

目的：加强医保基金监管,实现医保基金可持续、高质量运行。方法：以多中心治理理论为支撑,基于国家相关 统计年鉴及政策披露情况,分析了医保基金监管面临的困境,对“欺诈骗保”违法犯罪行为情况进行了分类。结果：信息不对 称、医院控费内生动力不足等因素导致“欺诈骗保”屡禁不止。结论：基于多中心治理理论,从政府、医院、群众3个层面提 出了强化医保基金监管的路径策略。     

DRG支付下县市级医院医保基金综合监管体系的探索与实践

目的：随着DRG支付改革以及新医改的不断推进,医院医保基金监管中存在的问题和矛盾日渐突出,违规违法使用医保基金及欺诈骗保现象时有发生,因此医院必须规范医疗服务行为,控制医保基金的不合理使用,保障基金安全稳健运行。方法：从医院医保基金监管体系的建立、监管流程的设计、大数据智能分析等方面进行一系列探索与实践,利用相关统计学方法对实施后的效果进行评价。结果：通过探索与实践,院内外病历质控缺陷占比均逐年下降,DRG评价指标逐年优化,次均费用得到有效控制,医保基金使用监管显成效。结论：综合监管体系的建立可提高医保基金使用效率,为进一步加强医保基金监管,医院必须及时强化监管手段,创新监管模式,优化监管流程,加强医保基金源头治理,保障医院高质量可持续健康发展。     

政策分析视角下我国医保基金监管主体的变迁

目的 梳理不同时期我国医保基金监管主体及其变迁过程,为深化我国医保基金监管体制机制改革提供参考。方法 运用社会网络分析法对国家级政策文本进行量化分析,挖掘我国医保基金监管的核心主体。结果 共纳入63条政策,得到195条监管主体编码。医保基金监管雏形时期的监管主体主要是保险经办机构,依赖医保基金监督组织;探索时期的监管主体主要是行政部门与保险经办机构,开始重视社会参与;发展时期的监管主体以医保行政部门及其经办机构为主、相关部门协作,社会主体参与明显,第三方专业机构成为重要主体。结论 我国医保基金监管主体体现了由职责分散到职能集中统一、由多头监管到多部门综合联动、由政府主导到社会市场力量引入的变迁逻辑。多元主体协同参与是未来医保基金监管的发展趋势,不断提升医保基金监管协同治理能力很有必要。     

基本医疗保险“欺诈骗保”现象的影响因素及路径研究——基于我国31个省级案例的清晰集定性比较分析

目的：探索欺诈骗保现象发生的关键因素和路径,为我国医保基金监管改革和欺诈骗保现象的治理提供依据。方法：基于史密斯政策执行理论,利用国家审计署、国家医保局公布的110起典型案件,通过清晰集定性比较分析方法,分析欺诈骗保的关键因素和路径。结果：我国欺诈骗保主体和手段主要包括经办机构超范围支付、公立医院自立收费项目或提高收费标准、民营医院和基层卫生机构虚构住院、定点药店上传虚假销售记录以及参保人重复报销等。当地监管政策制定情况、民营和基层医疗机构、居民收入水平、主政官员工作经历、监管技术水平以及医保基金充裕程度是影响骗保现象发生的前因条件,并形成了目标群体妨碍、执行机构失守、政策表面执行和强监管—高发现的骗保路径。结论：目标群体妨碍是我国欺诈骗保发生的重要主体和路径,应加强经济水平较低地区的民营和基层医疗机构治理。执行机构失守从主动和被动两方面加剧了欺诈骗保发生,需通过完善医保监管体制和监管技术方式以提高监管机构能力和水平,避免政策表面执行等问题。     

面向公共价值创造的医保基金数字监管模型构建研究

医保基金数字监管是利用数字信息技术将真实世界下医疗场景和活动在数字世界中进行映射,依托数字世界对医保基金进行监督管理的过程。其目标不仅包括确保医保基金的安全、合理使用,还包括促进医疗服务质量提升,保障公众医疗和健康权益,维护医保体系的长期可持续性,促进社会公平、稳定等多元层次。基于公共价值理论,从价值目标、合法性与支持、运作能力3个维度对我国医保基金数字监管模型及关键路径进行了解读和探讨。研究认为,医保基金数字监管的关键在于寻求真实世界价值目标、数字世界合法性与支持、数字世界运作能力3个维度间的一致和平衡。数字监管应以公共价值创造为导向,回归价值理性;加强制度设计,构建数字监管多元治理格局;强化核心能力建设,补齐数字监管能力短板。从理念优化、支持保障、能力提升3个方面创造公共价值。     

职工医保门诊共济保障机制改革的问题及对策研究

建立健全职工医保门诊共济保障机制是我国深化医疗保障制度改革的重大民生工程之一,各统筹地区门诊共济机制落地实施过程伴随着门诊医疗资源挤兑、欺诈骗保行为多发、政府经济负担增大和群众接受度不高等风险,对此,提出完善政策的建议：开源节流补齐资金缺口,三医联动构建医疗保障格局,协同监管维护医保基金稳定,优化政策推进医保支付方式改革。     

我国医保基金协同监管的协同度测量与优化路径研究——基于SFIC模型

目的：了解我国医保基金多部门协同监管现状,开发医保领域协同度测量工具,对我国医保基金协同监管相关部门的协同度水平进行测量,为优化医保基金协同监管机制提供参考。方法：基于“协同学”理论和SFIC协同治理模型构建专家深度访谈问卷,开发协同度测量量表,运用“熵权法”确定指标权重,建立协同度测量模型,并以福建省为例进行实证研究。结果：医保基金的安全保障涉及十个相关部门,其中医保、卫生健康、公安、市场监管属于核心部门。协同度测量结果显示,医保部门内部协同度为0.922,处于优质协同水平,其中目标与制度协同最好,人员协同最差。医保与卫生健康、公安、市场监管三个外部部门的协同度分别为0.821、0.848、0.836,处于良好协同水平,且都表现为处理协同最好,信息协同最差。结论和建议：定性研究和定量研究结果相吻合,建议从起始条件、制度设计、催化领导、协同过程四个方面优化协同监管。     

南京G医院医保骗保行为的风险防控

南京G医院为加强防范医保骗保,构建了医保骗保行为的风险防控体系。本文在识别骗保风险严重性的基础上,对常见的患者骗保行为、医院骗保行为及医患合谋骗保行为进行了深化解读,并针对各类型骗保行为制定和实施相应的风险防控措施。     

完善我国医疗保险基金监管体系的思考

不合理支付是医保基金管理面临的一个突出难题,我国医保事业在快速发展的同时也存在着大量舞弊和浪费要提高医保基金运行效果,需要建立完善的医保基金监管体系。在分析了我国医保基金运作和管理特殊性的基础上,借鉴国外监管经验和反舞弊理论,从基金内部治理结构、外部监管和审计等角度阐述了如何完善我国医保基金监管体系     

跨省异地就医的医保基金监管路径研究

目前,跨省异地就医的医保基金监管未能匹配就医需求的增长,存在伪造变造票据材料、医保报销“信息差”、冒用他人身份、过度诊疗等欺诈骗保风险。对此,设计了基于客观数据、引入智能审核、规范各方权责、加强部门联动的跨省异地就医医保基金监管路径,以期提高医保基金使用效率。     

基于决策树和主动学习的护理院住院费用监管方法实证研究

随着我国医保覆盖面的扩大和保障水平的提高,违规骗保、过度诊疗、资源浪费等问题愈演愈烈.与此同时,根据国家进一步促进社会办医持续健康规范发展的要求,医保将面临越来越多的社会办医纳保的局面,更加大了医保基金的风险和监管压力.     

我国医疗保障制度的实施进展与挑战

目的 了解现阶段我国在医保体系建设中取得的进展及存在问题,为医保制度不断完善与高质量发展提供政策建议与循证基础。方法 采用政策研究分析的方式,对2009年新医改以来的医保相关政策文件、覆盖人数、参保比例、筹资水平、个人支付比例等进行汇总评价。结果 在进展方面,经过不断的改革与探索,参保覆盖率稳定在95%以上,基本构建了覆盖全民的医疗保障网络;医保筹资资金水平不断提高,2018年职工医保的人均年筹资费用为4273元;个人卫生支出由2008年的40.4%降低至2019年的27.7%,个人卫生支出呈现下降趋势,形成动态可持续的筹资增长机制;不断提升与群众就医需求相匹配的住院补偿比例水平、一体化医保体制转型促进多元协同治理体系。在挑战方面,不同医保体系间交叉重叠及重复参保与漏保并存、医保报销比例、精细化管理水平不足、对骗保事件监管力度不足、信息化水平有待提升。结论 我国在医保体系建设方面成效显著,筹资机制及保障水平不断优化,未来工作应持续加强信息化建设,推进精细化管理,助力健康中国建设。     

基于公众视角的公立医院外部监管现状分析

目的 从公众角度了解目前公众参与公立医院外部监管的意愿、认知和行为现状,为进一步提出完善公立医院外部监管的策略奠定基础.方法 对公立医院公众进行问卷调查和访谈,并对调查结果进行统计学整理和分析.结果 总体监管意愿较大,不同年龄段的患者或公众参与公立医院监管的意愿有差异;但是,监管意识淡薄,监管认知模糊,监管渠道缺乏、监管行为分散且缺乏理性.结论 目前公众参与公立医院外部监管仍存在各种困境,应加强对公立医院外部监管体系完善的重视度,为公立医院整个监管体系的完善奠定基础.     

医保基金监管:向立法长效迈进一步

<正>近年来,随着医保基金规模不断扩大,医保支出快速增长,且出现欺诈骗保和浪费严重等问题,给医保基金监管带来较大的风险与压力。我国医保制度改革尽管经历了20多年的历程,但立法一直没有跟上,法律层次低、各地规定不一致、监管手段有限,一定程度上导致了医保基金监管效果不尽如人意。今年4月,国家医疗保障     

我国医保基金监管的核心问题分析——基于社会网络分析法

目的:探讨我国医保基金监管存在的核心问题,为完善医保基金监管提供依据。方法:运用社会网络分析法对检索的文献进行计量分析,找出我国医保基金监管的核心问题。结果:我国医保基金监管存在繁重的监管压力与短缺的人力资源不匹配、监管主体职责划分不清、法律体系不完善、信息化建设滞后、医疗机构存在诱导需求、监管人员专业素养不高等核心问题。结论:完善医疗保障制度需加强医保基金监管法律体系建设,加大监管人力资源投入,提升信息化监管水平,厘清监管主体责权,遏制医疗机构诱导需求。     

医保基金智能监管平台构建与应用

为确保医保基金合理、规范使用,以医保政策性要求为依据,利用信息化手段,构建了医保基金智能监管平台。通过构建医保审计规则库与知识库,开展医保智能审核,以事前提醒、事中监管、事后稽核方式,实现了全过程实时监管,减少了违规医疗行为发生,提高了医保基金的使用效率。完善规则库分层级管理,建立多模型融合监控体系,提高智能监管系统与临床诊疗系统的集成水平等,应是医保基金智能监管的发展方向。