国际妇产科超声学会实践指南解读：产时超声

        临床产程停滞的诊断、干预产程的时间和处理方法主要依据宫口扩张的大小与时间、阴道触诊胎头的位置及胎方位而定。但是,研究显示通过临床触诊判断胎头位置及胎方位往往比较主观且准确率不高。近年来,超声检查逐渐辅助临床进行产时管理,并起到一定作用。国际妇产科超声学会（The International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology,ISUOG）指南通过回顾关于产时超声技术的研究表明,产时超声判断胎头位置、胎方位及预测产程停滞比临床触诊客观且具有更高的准确性及可重复性,并且能够在一定程度上预测阴道分娩的结局［1］。这为医务人员提供了一个临床上产时超声何时适用及超声检查结果如何影响分娩处理的指南。     

ACOG剖宫产后阴道试产指南（2017版）解读

        剖宫产后阴道试产（trial of labor after cesarean delivery,TOLAC）为妇女提供了剖宫产后阴道分娩（vaginal birth after cesarean delivery,VBAC）的可能性,而VBAC可降低母体发病率、再次妊娠相关并发症以及总体剖宫产率。尽管TOLAC适合大多数孕妇,一些因素将增加试产失败的风险。而失败的TOLAC与VBAC、择期再次剖宫产（elective repeat cesarean delivery,ERCD）相比,母体及围产儿的发病率均增加。因此,在确定哪些人合适TOLAC时,应进行VBAC成功率及个体风险评估。美国妇产科医师学会（ACOG）2017年发布剖宫产后阴道试产指南［1］,该指南的目的在于指导如何评估TOLAC的风险、收益以及如何对剖宫产后尝试阴道分娩的患者进行管理。现解读如下。     

美国妇产科医师学会《前次剖宫产后阴道分娩指南》2015版要点解读

        全球范围内对于合理的剖宫产率仍处于探讨阶段。2012-2013年英国总体的剖宫产率为25.5%,其中急诊行剖宫产（14.8%）所占比例较择期行剖宫产（10.7%）高。对有剖宫产史产妇的分娩方式的产前咨询及产科管理显得尤为重要。
        与阴道分娩相比,剖宫产增加医疗费用、分娩并发症的发生率和死亡率。英国国家卫生与保健研究所（NICE）,英国皇家妇产科医师学会（RCOG）,美国妇产科医师学会（ACOG）及美国国立卫生研究院（NIH）达成一个共识,即计划性前次剖宫产后阴道分娩（VBAC）对于大多数有单次子宫下段剖宫产史的产妇来说是一个安全的选择。RCOG的这一指南旨在为有剖宫产史的产妇提供不同分娩方式［计划性VBAC和择期再次剖宫产（ERCS）］的选择,及相关产前和产时诊疗提供基于循证医学的推荐。     

顺产助产器在阴道手术助产中的应用

阴道手术助产是指在第二产程通过使用阴道助产仪器牵引胎头,以加快或实现胎儿阴道分娩.常用的阴道助产仪器有产钳和胎头吸引器,但在临床工作中,其应用受到仪器本身可能带来的伤害及操作者技术的限制.2009年世界卫生组织(World Health Organization,WHO)批准了在人体上测试顺产助产器(Odon Devi...     

2018年美国妇产科医师学会《输卵管妊娠》指南解读

        异位妊娠（EP）是指种植于子宫体腔以外的妊娠,最常见的为输卵管妊娠。根据美国疾病控制与预防中心（CDC）的数据,异位妊娠发生率约占所有妊娠的2%［1］。2011-2013年输卵管妊娠破裂导致的死亡人数占所有妊娠相关死亡人数的2.7%,是导致失血相关性死亡的首要原因［2］。在因阴道流血和（或）腹痛至急诊就诊的早孕妇女中,异位妊娠者最高可占18%［3］。自2008年美国妇产科医师学会（ACOG）发布《异位妊娠的管理》指南后,2018年ACOG更新发布《输卵管妊娠》指南（下文简称指南）,该指南对输卵管妊娠诊治提出如下建议。     

《2018欧洲国际性病控制联盟/世界卫生组织关于阴道分泌物（阴道炎症）管理指南》解读

        引起阴道分泌物异常的常见阴道炎症包括细菌性阴道病（BV）、需氧菌性阴道炎（AV）、外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）和滴虫性阴道炎（TV）。2018年欧洲国际性病控制联盟（IUSTI）/世界卫生组织（WHO）发布了新版阴道分泌物（阴道炎症）管理指南［1］（以下简称“欧洲新版指南”）,其在2011年旧版阴道分泌物（阴道炎症）管理指南［2］（以下简称“欧洲旧版指南”）的基础上,就上述4种阴道炎症的诊治管理进行了修订。本文分别对 BV、AV、VVC 和TV欧洲新版指南进行解读,分析新、旧版指南的变化特点,并与美国疾病控制和预防中心（CDC）《2015年性传播疾病治疗指南》关于阴道炎症的诊治规范［3］（以下简称“美国CDC指南”）进行比较分析,以期为规范临床医生诊治管理阴道炎症提供帮助,也为国内修订新版指南提供参考。     

再谈头位阴道助产术

头先露的阴道助产术包括产钳助产术和胎头负压吸引术。在第二产程中判断胎头位置及胎方位是阴道助产成功的关键。胎头最低位置于坐骨棘2 cm以下,胎方位为枕前位者,助产风险相对小。产科医生要严格把握阴道助产的手术指征,并与患者充分沟通。临床医生的判断能力,培训经历以及临床经验是助产成功的重要因素。     

从并发症角度看子宫颈癌腹腔镜手术与开腹手术之争

        2018年Ramirez等［1］发表在《新英格兰医学杂志》上的LACC（laparoscopic approach to cervical cancer）前瞻性临床试验结果显示,子宫颈癌微创手术（84.4%为腹腔镜手术）的无病生存率及总生存率较开腹手术低。此文章颠覆了国内外妇瘤医生对于子宫颈癌中运用腹腔镜技术的肿瘤学安全性的认知［2-3］,因而2019年美国国家综合癌症网络（NCCN）指南［4］推荐,在患者行腹腔镜或其他微创手术前,需明确告知腹腔镜手术会导致较差的远期肿瘤学预后。 浏览更多请关注本刊微信公众号及当期杂志。     

血管内介入技术在产后出血防治中的应用专家共识（2019）

        产后出血（postpartum hemorrhage,PPH）目前仍是世界范围内孕产妇死亡的主要原因［1］;同时,严重的产后出血还可导致急性呼吸窘迫综合征、休克、弥散性血管内凝血、急性肾功能衰竭、生育力丧失以及席汉综合征等严重并发症。在各国临床工作者的不懈努力下,随着各种指导性、共识性文件的推出,产后出血的处置结局正在不断改善。2014年中华医学会妇产科学分会产科学组在原有草案的基础上形成了《产后出血预防与处理指南》［2］;2015年美国公布了《产后出血孕产妇安全管理共识》［3］;2017年英国、2016年法国分别更新了产后出血指南［4-5］;2017年美国妇产科医师学会（ACOG）发布了《产后出血指南》［6］。 浏览更多请关注本刊微信公众号及当期杂志。     

ACOG“正常分娩抗生素预防性应用”指南（2018）解读

        2018年美国妇产科医师学会（ACOG）更新发布了第199号文件“正常分娩抗生素预防性应用”指南［1］,用以替代2011年发布的第120号文件。该指南对正常分娩抗生素预防性应用的临床情况进行回顾,并权衡抗生素预防性应用的支持证据。抗生素预防性应用的目的是在可能发生微生物感染的组织达到治疗水平。与抗生素的治疗性应用相反,预防性抗生素必须在潜在暴露前使用,通常持续时间较短（＜24h）。理想情况下,所选择的抗生素应不良反应少,作用时间长,价格低廉。那么如何在正常分娩中合理应用预防性抗生素呢？指南以提出临床问题的形式,依据循证医学证据作出诊治推荐,为临床应用提供依据。现针对2018版指南解读如下。     

阴道助产的近况

分娩不外乎自然分娩、阴道手术助产及剖宫产三种方式,其中阴道助产手术种类繁多,对不同胎位、不同情况手术方式也各异。如头位时行产钳或胎头吸引术;臀位行臀位助产;横位行内倒转或断头术;死胎、死产行穿颅或极个别的情况行胎儿除脏术。一、产钳与胎头吸引术：第二产...     

乳腺癌内分泌辅助治疗相关子宫内膜病变管理指南（2021年版）

1  背景         在我国,乳腺癌发病居女性癌症发病第1位,每年乳腺癌新发病例约7.95万［1-2］。在诊断年龄上,美国乳腺癌患者的中位诊断年龄为64岁,在我国为48岁,早于美国10～15岁,近60%的患者确诊时为绝经前期。乳腺癌首选手术治疗,术后内分泌治疗为激素受体阳性乳腺癌重要的辅助治疗手段［3］。2019年版我国指南与规范中,乳腺癌术后内分泌治疗指征为雌激素受体（estrogen receptor,ER）和（或）孕激素受体（progesterone receptor,PR）阳性 ［4］。 浏览更多请关注本刊微信公众号及当期杂志。     

阴道助产术应注意的问题

正确选用阴道助产方法,有益于降低剖宫产率,并保证母婴健康。在阴道助产指征明确和条件具备情况下,选用胎头吸引助产术或产钳助产术应结合各种情况考虑。低位或出口产钳以及胎吸助产是解决第二产程宫缩乏力、因疾病需缩短第二产程的良好手段,手术时间短,产后恢复好。     

阴道助产的应用

<正>阴道助产手术包括产钳助产术和胎头吸引术两种。分娩过程中发生产程异常或需要紧急分娩时,把握阴道助产术的手术指征、掌握手术技巧、了解母儿并发症、正确选择手术方式,可以使产妇、胎儿迅速地脱离危险,保障分娩安全,减少母婴损伤。产钳术和胎头吸引术有着悠久的历史。产钳由16世纪Chamberlen家族发明至今应用已有400年的     

美国妇产科医师学会（ACOG）“妊娠期高血压和子痫前期指南2019版”要点解读（第一部分）

        妊娠期高血压疾病是全世界范围内导致孕产妇和围产儿死亡的重要原因之一,全球发病率在2%～8%。因其影响范围广泛、不良妊娠结局发生率高以及高昂的医疗花费,妊娠期高血压疾病一直是全球产科医生关注的重点。2019年美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG）发布了“妊娠期高血压和子痫前期指南2019版”［1］,本指南主要针对妊娠期高血压和子痫前期,在2013版指南［2］的基础上加入了最近几年该领域的研究进展,包括疾病的背景信息和处理建议两部分内容。现针对该指南第一部分内容解读如下。     

阴道助产的决策

<正>经阴道助产是处理第二产程的重要技术,产程中的情况随时可能发生变化,每次分娩都可能需要紧急或选择性助产。阴道助产术方式众多,正确的选择助产的时机、方式,可取得理想的效果,否则将会引起一系列近远期并发症,给母儿健康带来严重危害。头位分娩阴道助产的方法主要有两种,产钳助产术和胎头吸引助产术。这两种助产方法各有优缺点,怎样选择正确的助产方法,达到使产妇经阴道安全分娩,减少新生儿损伤的目的,是产科医生的必备技能。     

产时超声辅助产程管理

产程管理是产房工作的重要内容,胎方位和胎姿势异常是导致头位难产的首要原因,增加围产期并发症发生风险。目前,临床上主要通过阴道指诊和肛门指诊了解子宫颈口扩张、胎方位、胎先露位置及产道等情况,以指导产程管理。但其主观性强且操作者之间存在个体差异,胎方位和胎姿势评估不准确可能会增加阴道手术助产困难或失败的风险。产时超声检查可用于监测子宫颈口扩张程度、胎先露位置、胎方位等,更客观、准确且能避免阴道检查不适及感染风险,并具有良好的重复性,有助于辅助产程管理决策。     

剖宫产术前咨询与并发症管理

        据世界卫生组织报道,剖宫产率在10%～15%时能够有效降低孕产妇及新生儿不良结局的发生率,剖宫产率过高或过低,其预防母胎严重并发症的保护作用减弱甚至消失［1］。近年来,我国大部分城市医院剖宫产率达40%以上,个别地区甚至已达80%以上［2］。虽然剖宫产术在大部分情况下安全,但是,剖宫产可导致一系列的近期及远期并发症、甚至可能导致残疾或死亡。我国是一个分娩大国（2017年我国卫生健康事业发展统计公报,分娩活产数为1758万）,因此,掌握剖宫产指征、降低剖宫产率以及减少剖宫产并发症应该引起中国产科医师的重视。     

因第二产程停滞行剖宫产后的再次妊娠阴道分娩的可能性

由于第二产程先露下降停滞而行剖宫产者,再次分娩时病人常因前次痛苦、漫长和失败的分娩,不愿阴道试产;同时医生普遍认为最安全的莫过于选择性剖宫产。本文探讨了前次头位分娩由于第二产程先露下降停滞（尝试或未尝试阴道器械助产）而行剖宫产后再次分娩的方法。荷兰Ｌ...     

英国皇家妇产科医师学会《阴道助产(2020)》指南要点解读

正阴道助产(assisted vaginal birth)是指在阴道分娩第二产程使用胎头吸引器或产钳直接牵引胎头,以实现或加快胎儿阴道分娩的重要手段,包括产钳助产术和胎头吸引术两种~([1])。近年来剖宫产率持续升高,已超过世界卫生组织(World Health Organization, WHO)制定的15%的标准,成为严重的公共卫生问题~([2])。阴道助产是降低剖宫产率、处理难产并提高阴道分娩率的一种有效操作技能,