Nonoperatively treated type A spinal fractures: mid-term versus long-term functional outcome

This study focuses on the mid-term (four years) and long-term (ten years) functional outcome of patients treated nonoperatively for a type A spinal fracture without primary neurological deficit. Functional outcome was measured using the visual analogue scale spine score (VAS) and the Roland–Morris disability questionnaire (RMDQ). The 50 patients included were on average 41.2 years old at the time of injury. Four years post injury, a mean VAS score of 74.5 and a mean RMDQ score of 4.9 were found. Ten years after the accident, the mean VAS and RMDQ scores were 72.6 and 4.7, respectively (NS). No significant relationships were found between the difference scores of the VAS and RMDQ compared with age, gender, fracture sub-classification, and time between measurements. Three (6%) patients had a poor long-term outcome. None of the patients required surgery for late onset pain or progressive neurological deficit. Functional outcome after a nonoperatively treated type A spinal fracture is good, both four and ten years post injury. For the group as a whole, four years after the fracture a steady state exists in functional outcome, which does not change for ten years at least after the fracture.

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Résumé  Cette étude va pour but de se focaliser sur les résultats à moyen terme (4 ans) et à long terme (10 ans) du devenir fonctionnel des patients traités orthopédiquement pour une fracture de type A du rachis sans déficit neurologique. Méthode:le devenir fonctionnel a été mesuré en utilisant une échelle visuelle analogique (VAS) et le score RMDQ Roland-Morris. Résultats: les 50 patients inclus avaient un age moyen de 41,2 ans au moment du traumatisme. 4 ans après l’accident, le score douleur VAS était de 74,5 avec un score moyen RMDQ à 4,9. 10 ans après l’accident les scores VAS et RMDQ sont respectivement de 72,6 et 4,7. Il n’existe pas de relation significative entre le score VAS et le score RMDQ ni d’autre part avec l’age et le sexe ainsi que de la classification de la fracture. 3 patients (6%) ont eu un mauvais résultat à long terme. Aucun patient n’a nécessité une reprise chirurgicale ou présentait un déficit neurologique progressif. En conclusion: le devenir fonctionnel des fractures du rachis de type A traitées orthopédiquement est bon à 4 ans aussi bien qu’à 10 ans. Pour ce groupe de patients leur statut à 4 ans n’a pas évolué sur le plan fonctionnel, après une nouvelle évaluation, 10 ans après le traumatisme.

     

Total knee arthroplasty using cementless keels and cemented tibial trays: 10-year results

The problem of early mechanical stability of cemented and cementless keels of the tibial component in total knee arthroplasty (TKA) is controversial. The purpose of this study was to assess clinical and radiographic outcomes of a cohort of 51 TKAs using a cemented platform with cementless keel fixation. At a mean follow-up of 10.4 years (range, 7 to 14 years), the mean Knee Society Score (KSS) was 93 points (range, 59 to 100 points), and the mean functional score was 73 points (range, 0 to 100 points). Only one patient demonstrated progressive tibial radiolucencies at 13.1 years follow-up, which resolved with a revision with an exchange of components. The results of this study suggest that a proximally cemented tibial tray with a press-fit keel TKA provides excellent mean 10-year outcomes.

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Résumé  Le problème de la stabilité précoce immédiate de la quille du composant tibial d’une prothèse totale du genou est sujet à controverse. Le propos de cette étude est d’étudier le devenir clinique et radiographique d’une cohorte de 51 prothèses totales du genou, avec un plateau cimenté sans fixation cimentée de la quille. Après un suivi moyen de 10,4 ans (de 7 à 14 ans), le score de la Knee Society a été de 93 points (59 à 100 points) et le score fonctionnel moyen de 73 points (de 0 à 100 points). Seulement un patient a présenté un liseré tibial progressif 13,1 ans après l’intervention avec une nécessité de révision et de changement prothétique. Le résultat de cette étude permet de penser qu’un plateau tibial cimenté avec une quille en press-fit permet d’obtenir de bons résultats avec au moins 10 ans de recul.

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Two of the authors (FRK and MAM) received financial support from Stryker Orthopaedics, Mahwah, New Jersey.

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Each author certifies that his or her institution has approved the human protocol for this investigation and that all investigations were conducted in conformity with ethical principles of research.

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The authors FRK and MAM contributed equally to this work.     

Survival of massive allografts in segmental oncological bone defect reconstructions

Reconstructions of large segmental bone defects after resection of bone tumours with massive structural allografts have a high number of reported complications including fracture, infection and non-union. Our goal is to report the survival and complications of massive allografts in our patients. A total of 32 patients were evaluated for fracture, infection, non-union rate and survival of their massive allograft reconstructions. The average follow-up for this group was five years and three months. The total fracture rate was 13% with a total infection rate of 16%. We found a low union rate of 25%. The total survival of the allografts was 80.8% (± 18.7%) after five years. We found a five-year allograft survival of 80.8% which is comparable with other studies.

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Résumé  La reconstruction des larges pertes de substances osseuses après la résection des tumeurs osseuses par des allogreffes structurales est pourvoyeuse d’un pourcentage élevé de complications, telles que fractures, infections et pseudarthroses. Le but de notre étude est de rapporter la courbe de survie et les complications de ces allogreffes massives. 32 patients ont été évalués en terme de fractures, d’infections et de pseudarthroses, après mise en place d’allogreffes massives, le suivi moyen du groupe a été de 5 ans et 3 mois. le taux de fractures est de 13%, le taux d’infections de 16%. Nous avons trouvé un taux relativement bas de consolidation 25%. La survie de ces allogreffes, globalement est de 80,8% (± 18,7%) après 5 ans. le taux de survie de ces allogreffes à plus de 5 ans est de 80,8%, il est comparable aux autres études.

     

Prevention of equinus deformity during tibial lengthening

Summary. We have reviewed 28 tibial lengthenings in 14 patients with achondroplasia at an average age of 15 years, and compared the effectiveness of physiotherapy and an orthosis in preventing an equinus deformity. Physiotherapy of 15 min a day was ineffective even when the patients were able to walk. An orthosis worn for 16 h a day prevented equinus deformity up to at least 50% of lengthening, and the difference from physiotherapy was significant at more than 30% of lengthening.

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Résumé. Nous avons examiné après traitement 28 allongements tibiaux chez 14 patients souffrant d’achondroplasie et ayant un age moyen de 15 ans (étalement: de 9 à 24 ans) afin de comparer l’efficacité de la physiothérapie et de l’orthèse dans la prévention de l’équin. Une physiothérapie à raison de 15 minutes par jour à domicile (n = 12) n’a pas été efficace, même dans le cas de patients marchant et participant à des activités sociales telles que l’école ou le travail. La déformation en équin est apparue avec un allongement de 30% et a atteint une moyenne de 30 degrés avec un allongement de 50%. En revanche, l’orthèse avec un port d’au moins 16 heures par jour (n = 10) s’est révélée efficace dans la prévention de la déformation jusqu’à un allongement d’au moins 50%, la différence avec la physiothérapie étant significative (p <0.01) au-delà d’un allongement de 30%. Lorsque nous évaluons les deux méthodes de physiothérapie et de traitement par orthèse en fonction du mode d’étirement des tissus mous, l’effet de la physiothéraphie est intermittent et en général d’une durée insuffisante alors que celui de l’orthèse est continu et peut avoir une durée appropriée si l’appareil est porté assez longtemps. Il semble essentiel pour l’allongement des parties molles d’adopter une méthode leur appliquant un étirement continu et prolongé.

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Accepted: 23 January 1996     

Extreme arterial blood pressure differentials in a patient with Takayasu’s arteritis

Purpose  To describe the extreme arterial blood pressure differentials in a patient with Takayasu’s arteritis and its implications for the preservation of cerebral perfusion during anaesthesia. Clinical features  A 26-yr-old woman with Type III Takayasu’s arteritis presented with a tentative diagnosis of mesenteric ischaemia. Determination of systolic arterial blood pressure assisted by oximetry revealed pressures of 114 mmHg in the left and 90 mmHg in the right arm while direct arterial line pressure monitoring of the left posterior tibial artery showed a pressure of 322/113 mmHg. Following induction of anaesthesia with thiopentone and succinylcholine and maintenance with N₂O₂ isoflurane and fentanyl, posterior tibial arterial pressures were maintained (low of 213/96 mmHg) to maintain cerebral blood flow despite surgical requests to lower blood pressure. Epidural local anaesthesia was not considered for intra-or postoperative management due to the regional differences in blood pressure and the effect that sympatholysis may have had on cerebral perfusion. Conclusion  In patients with Takayasu’s arteritis, extreme arterial blood pressure differentials may exist which may affect regional blood flow, and monitoring of both upper and lower extremity arterial blood pressure should be considered.

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Résumé Objectif  Mettre en évidence les écarts extrêmes de la pression artérielle d’une patiente souffrant de l’artérite de Takayasu et leurs conséquences sur la préservation de la perfusion cérébrale pendant l’anesthésie. éléments cliniques  Une femme de 26 ans atteinte d’une artérite de Takayasu de type III s’est présentée avec un diagnostic provisoire d’ischémie mésentérique. L’enregistrement assisté par oxymétrie de la pression artérielle systolique montrait des pressions de 114 mmHg au bras gauche et de 90 mmHg au bras droit alors que la mesure continue de la pression sanglante au niveau l’artère tibiale postérieur indiquait une pression de 322/113 mmHg. Après l’induction de l’anesthésie au thiopentone et à la succinylcholine et l’entretien avec du N₂O, de l’isoflurane et du fentanyl, la pression de l’artère tibiale postérieure a été maintenue (au moins 213/96 mmHg) pour préserver le débit sanguin cérébral malgré la demande du chirurgien d’abaisser la pression artérielle. Lanesthésie épidurale avec un anesthésique local n’a pas été retenue pour la prise en charge per-et postopératoire à cause des différences régionales de pression artérielle et des conséquences possibles de la sympathicolyse sur la perfusion cérébrale. Conclusion  Lartérite de Takayasu peut produire des écarts extrêmes de pression artérielle susceptibles d’affecter le débit sanguin régional. Il est préférable de monitoriser la pression artérielle à la fois aux extrémités supérieures et inférieures.

     

Increased sensitivity to rocuronium and atracurium in mitochondrial myopathy

Purpose  To describe the prolonged effect of the intermediate-acting, non-depolarising neuromuscular blocking agents rocuronium and atracurium in a 29-yr-old apparently healthy woman. Clinical features  Because of abdominal pain the patient was scheduled for explorativelaparoscopic pelvic examination. General anaesthesia was induced with fentanyl, midazolam and propofol. Muscle relaxation was achieved with 0.6 mg·kg♪⁻¹ rocuronium. Anaesthesia was maintained with nitrous oxide and propofol. Two Hz train-of-four stimulation every 15 sec evoked no twitch responses until 60 min after rocuronium. Further relaxation was achieved with 0.075 mg·kg♪⁻¹ atracurium after which twitch responses recurred after 45 min. Fifteen minutes later neuromuscular blockade was successfully reversed with atropine and neostigmine. The postanaesthetic course was uneventful. Because of the increased sensitivity to rocuronium and atracurium the patient was re-evaluated postoperatively. History revealed occasional double vision, fatigue, muscle cramps, stiffness and myoglobinuria. Clinical neurological examination showed ptosis, tremor, ataxia and bradydiadochokinesia. A standardised lactate stress testing on a bicycle was pathological and, after muscle biopsy, the diagnosis of mitochondrial myopathy was established. Conclusion  An increased sensitivity to rocuronium and atracurium may occur in patients with mitochondrial myopathy. In these patients appropriate dosing of muscle relaxants and adequate monitoring of the neuromuscular’ blockade are required. If an increased sensitivity to rocuronium and atracurium occurs in an apparently healthy subject, further neurological investigations should follow.

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Résumé Objectif  Décrire l’effet prolongé des inhibiteurs neuromusculaires non dépolarisants à action intermédiaire, rocuronium et atracurium, chez une femme de 29 ans apparemment en bonne santé. Aspects cliniques  La patiente a été admise pour un examen laparoscopique exploratoire du bassin à la suite de douleurs abdominales. L’anesthésie générale a été induite avec du fentanyl, du midazolam et du propofol. La relaxation musculaire a été obtenue avec 0,6 mg·kg♪⁻¹ de rocuronium. Lanesthésie a été maintenue avec du protoxyde d’azote et du propofol. Une stimulation de deux Hz en train-de-quatre à toutes les 15 secondes n’a pas déclenché de contraction musculaire avant 60 minutes suivant l’administration du rocuronium. Une relaxation supplémentaire a été obtenue, avec 0,075 mg·kg♪⁻¹ d’atracurium, après laquelle les contractions musculaires ont reparu 45 minutes plus tard. Après quinze minutes, le bloc neuromusculaire était renversé avec succès avec l’atropine et la néostigmine. Lévolution postanesthésique a été sans complication. La patiente a été évaluée de nouveau après l’intervention à cause de la sensibilité accrue au rocuronium. L’histoire a révélé une diplopie occasionnelle, de la fatigue, des crampes musculaires, de la raideur et de la myoglobinurie. L’examen neurologique clinique a montré de la ptose, des tremblements, de l’ataxie et de la bradydiadococinésie. Une épreuve d’effort au lactate, sur une bicyclette, s’est révélé pathologique et, après la biopsie musculaire, le diagnostic de myopathie mitochondriale a été rendu. Conclusion  Une sensibilité élevée au rocuronium et à l’atracurium peut survenir chez les patients atteints de myopathie mitochondriale. Chez ces patients, le dosage approprié de relaxants musculaires et la surveillance adéquate du bloc neuromusculaire sont nécessaires. Si une grande sensibilité au rocuronium et à l’atracurium se manifeste chez un sujet en bonne santé apparente, des examens neurologiques complémentaires devraient être fats.

     

Videotape feedback in teaching laryngoscopy

Purpose  To evaluate if videotape feedback provides educational insights for students learning laryngoscopy that they would not otherwise perceive. Methods  Twenty-six medical students were videotaped while performing laryngoscopy for oral intubation. Before and after reviewing their performance on the videotape, they answered a standardized questionnaire assessing the adequacy of positioning, head movement during laryngoscopy, degrees of neck flexion and head extension, time elapsed, and whether the laryngoscope contacted the upper lip or teeth. After the review, they were asked if being videotaped was distracting, whether it provided new instructional insights and, if so, which was most important. Results  Only 4% of students felt that initial head and neck positioning was suboptimal and this increased to 38% after videotape review (P = 0.029). The perceived inadequacy of positioning seemed related to initial overestimation of head extension (34.0 ± 15°) compared with that seen on videotape (21.5 ± 13.5°, P = 0.003). The estimated duration of laryngoscopy was underestimated (55 ± 32 sec vs. 75 ± 29 sec, P= .024) before videotape review. Although 26.9% (7/26) of students admitted feeling distracted by the video camera, all felt the expenence had educational value. Conclusion  Videotape feedback changed students’ perception of how they performed laryngoscopy. In particular, head extension was overestimated and duration of laryngoscopy underestimated.

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Résumé Objectif  évaluer si le feed-back par vidéocassette procure aux étudiants en apprentissage de la laryngoscopie une perception de l’intubation qu’ils ne pourraient obtenir autrement. Méthodes  Vingt-six étudiants en médecine ont été filmés sur vidéocassette pendant une laryngoscopie pour intubation orale. Avant et après avoir assisté à leur prestation sous vidéocassette, ils ont répondu à un questionnaire standard sur la validité de la position, les mouvements de la tête pendant la laryngoscopie, le degré de flexion du cou et d’extension de la tête, le temps écoulé et si le laryngoscope faisait contact avec la lèvre supérieure ou les dents. Après avoir visionné la cassette, on leur a demandé si le fait d’être filmé les avait dérangés, si cette méthode favorisait, oui ou non, l’approche pédagogique à l’intubation et, le cas échéant, qu’estce qui pour eux était le plus important. Résultats  Avant la représentation de la vidéocassette, seulement 4% des étudiants pensaient que la position de la tête et du cou était inadéquate ; cette proportion passait à 38% après la représentation (P=0,029). La perception qu’ils avaient d’une erreur de position semblait en rapport avec une évaluation initiale exagérée de l’extension céphalique (34,0± 15°) comparativement à ce qu’ils voyaient sur la cassette (21, 5± 13, 5° P=0.003). La durée de la laryngoscopie était sous-estimée (55±32 sec vs 75±29, P=0, 024) avant la représentation de la vidéocassette. Bien que 26.9% (7/26) des étudiants aient admis avoir été distraits par la camera, tous pensaient que l’expérience avait une valeur pédagogique. Conclusion  Le feed-back sur vidéocassette a changé la perception qu’avaient les étudiants de leur performance en laryngoscopie. Lextension de la tête et la durée de la laryngoscopie ont été particulièrement sousestimées.

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Presented at the 1996 Canadian Anaesthetists’ Society annual meeting, Montréal, Québec.     

Tuberculous arthritis of the elbow

Summary. Twenty-three patients with tuberculous arthritis of the elbow were treated and followed up for 3 to 8 years. The diagnosis was established by finding mycobacterium tuberculosis in the aspirate or in a surgical specimen in 18, and by histology in 5. A long history of symptoms and extensive involvement of bone and joint are associated with poor results. Early diagnosis and adequate treatment can be followed by good functional results. Postoperative continuous passive motion is valuable in improving the range of movement in elbows with extensive osteoarticular tuberculosis.

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Résumé. 23 patients atteints de tuberculose du coude furent traités et suivis de 3 à 8 ans. Le diagnostic a été posé par isolement du germe à partir d’une ponction ou d’un prélèvement chirurgical pour 18 patients et par l’examen histologique chez les 5 autres. Les facteurs de mauvais pronostics sont la durée de la symptomatologie avant le diagnostic et l’extension de l’atteinte osseuse et articulaire. Le diagnostic précoce suivi du traitement adéqaute conduit habituellement à un bon résultat fonctionnel avec récupération complète de la mobilité. La mobilisation passive continue par attelle motorisée est de grande importance pour la récupération de la mobilité du coude.

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Accepted: 20 February 1997     

The Bimetric cementless total hip replacement: 7–18 year follow-up assessing the influence of acetabular design on survivorship

The purpose of this study was to evaluate the mid- to long-term survivorship of Bimetric cementless total hip replacement and assess how it is affected by the acetabular design. This was a retrospective analysis of 127 Bimetric cementless total hip replacements in 110 patients with a follow-up of 7–18 years. A single design stem and three different cementless metal-backed acetabular designs were used. Patients were assessed clinically using the Harris hip score and radiologically by independent review of current hip radiographs. There was only one case of aseptic loosening of the femoral stem. The earliest acetabular design showed a high failure rate whilst the latter two designs showed a 96% survivorship at a mean of 9.5 years. We conclude that a combination of the bimetric stem with either of the latter acetabular cup designs has a good mid- to long-term performance.

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Résumé  l’étude de l’évaluation à moyen ou à long terme de la survie d’une prothèse sans cimentde type Bimétric. il s’agit d’une étude prospective de 127 prothèses totales de hanche chez110 patients avec un suivi moyen de 7 à 18 ans. Un seul dessin de tige fémorale et troisdessins différents de cupule métal back sans ciment ont été utilisés. Les patients ont étéévalués sur le plan clinique (score de Harris) et sur le plan radiologique. Un seul cas de descellement aseptique de tige fémorale a été retrouvé. Sur les troismodèles de cupule, le premier modèle montre un taux d’échec très important alors que les deuxderniers modèles ont un taux de survie de 96% à 9,5 ans de recul. En conclusion, nous pouvons affirmer que la combinaison d’une tige de type bimétric associéeaux modèles acétabulaires les plus tardifs ont permis un bon résultat moyen à long terme.

     

Ideal entry point for the thoracic pedicle screw during the free hand technique

We have attempted to determine the spatial orientation of the base of the superior articular process in relation to the centre of the pedicle and then measure the transverse and sagittal screw angles using this ideal pedicle screw entry point – the base of the superior articular process at the junction of the lateral one-third and medial two-thirds. The proposed advantages of this technique are the easily identifiable entry point, the well-defined transverse and sagittal screw angles and a very low incidence of medial and inferior pedicle violation.

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Résumé  Nous avons essayé de déterminer quelle devait être l’orientation pour l’implantation de vis pédiculaires au centre du pédicule en se basant par rapport aux articulaires. Le point d’entrée idéal se situe à la base de l’articulaire supérieure à la jonction du tiers moyen et du tiers latéral. Ce point est facile à identifier et parfaitement bien défini. Il réduit le nombre d’erreurs d’implantation en dehors du pédicule.

     

Ventricular perforation associated with central venous introducerdilator systems

Purpose  Cardiac perforation is a recognised complication of guidewire-introducer techniques. These two new cases of right ventricular perforation implicate the dilator-introducer: one directly and the other due to presumed guidewire buckling. Clinical Features  An 85-yr-old man underwent right subclavian cannulation for triple-lumen and pulmonary artery (PA) catheter insertion before coronary artery surgery. Tachycardia (120 bpm) and hypotension (60/30 mmHg) evolved over the next 40 min and resolved with evacuation of 200 ml of clot from the pencardial sac. A ragged 4 mm laceration of the ventricular wall was localised and oversewn without further consequence. A 60-yr-old man with inferior vena caval thrombosis was scheduled for Greenfield filter insertion. The right internal jugular vein was cannulated using the guidewire-introducer technique. Introduction of the introducer-dilator system precipitated cardiovascular collapse. Resuscitation was unsuccessful and post-mortem revealed right ventricular perforation and pericardial tamponade. Conclusion  These cases suggest that shorter introducer-dilators would be safer and probably equally efficacious. The need for a high index of suspicion and rapid therapeutic intervention is also highlighted.

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Résumé Objectif  La perforation cardiaque est une complication bien connue de l’utilisation du guide métallique pour le cathétérisme. Deux cas de perforation ventriculaire droite mettent ici en cause le dilatateur-introducteur dont la première directement, la deuxième par enroulement possible du guide métallique. éléments cliniques  Avant une chirurgie coronaire, on introduisait chez un homme de 85 ans une canule sous-clavière dans le but d’installer un cathéter à trois lumières dans l’artère pulmonaire. Une tachycardie (120 b·min⁻¹) avec hypotension (60/30 mmHg) survenait dans l’espace de 40 min et disparaissait après l’évacuation d’un caillot du sac péricardique. Une déchirure de 4 mm au niveau du ventricule droit était localisée et suturée sans autres conséquences. Un homme de 60 ans atteint d’une thrombose de la veine cave était programmé pour l’insertion d’un filtre de Greenshield. La veine jugulaire droite était canulée à l’aide d’un système d’introducteur à guide métallique. L’insertion d’un ensemble introducteur-dilatateur précipitait un collapsus cardiovasculaire. La réanimation s’avérait impossible et l’autopsie révélait une perforation ventriculaire avec tamponnade péricardique. Conclusion  Ces cas portent à croire que que des introducteurs-dilatateurs plus courts seraient moins dangereux et peut-être aussi efficaces. La nécessité de demeurer vigilant et d’intervenir rapidement est soulignée.

     

Anaesthesia in Barbados

Purpose  To describe the anaesthesia services in Barbados: to present the major challenges confronting the Anaesthesia Department of the govemment-owned Queen Elizabeth Hospital (QEH): and to describe the Department’s approaches to optimise safety and cost-effectiveness of anaesthesia at QEH. Source of Information  Authors (KBS, HSLM. RAH), who collectively provided more than 50 yr of anaesthesia at QEH; the Dean (ERW) of the University of West Indies Medical School (Barbados campus); archives of Barbados; and records of QEH. Principal findings  The government of Barbados provides modem health care services to all of its citizens, primarily at QEH. Barbados, however, has tight financial constraints, infrastructura) limitations, and a bureaucratic administration that predispose QEH’s Anaesthesia Department to unexpected depletions of drugs and disposable supplies, sporadic shortages of personnel and functioning equipment, and occasional quality assurance problems. To deal with such problems, the Anaesthesia Department has implemented several pro-active measures; establishing an audit system to prevent depletion of imported drugs and supplies: training local personnel to maintain equipment: purchasing an oxygen concentrator to reduce oxygen costs: decreasing nitrous oxide use (expensive m Barbados): and initiating its own quality and safety standards. Conclusion  Continuous delivery of high quality, cost-effective anaesthesia care requires thoughtful planning by administrators and judicious resource allocations. Health care administrators and clinical departments need to work together closely to establish a framework that enables departments to play a major role in determining how the institution’s limited financial resources are best allocated to meet the departmental pnonties.

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Résumé Objectif  Decnre I’organisation de I’anesthesie a la Barbade; presenter les problemes considerables auxquels doit faire face le departement d’anesthesie de I’hdpital d’etat Queen Elizabeth (QEH) et decnre les efforts du departement pour optimahser la securite et lefficabte en fonction des couts. Source de l’information  Les auteurs (KBS. HSLM. RAH) qui ont collectivement foumi plus de 50 ans d’anesthesie au QEH; le doyen de la faculte de medecine des Antilles (campus de la Barbade); les archives de la Barbade; les dossiers du QEH. Principales constatations  Le gouvemement de la Barbade procure des services sanrtaires modemes a tous ses citoyens, pnncipalement au QEH. La Barbade subit toutefois des contraintes financieres tres severes. des limitations dans son infrastructure et une bureaucratie qui predispose le departement d’anesthesie du QEH a des penunes imprevisibles de medicaments et de materiel jetabte. a I’absenteisme du personnel et au manque d’equipement spoi adique. et a des problemes occasionnels d’assurance-qualite. Raur regler ces genres de problemes, le departement d’anesthesie a mis en vigueur plusieurs mesures simultanees; I’etablissement d’un systeme de comptabilite pour prevemr les penunes de medicaments et du materiel importes; la formation de personnel pour la maintenance de r^quipement; I’achat dun concentrateurpour reduire lecout de I’oxygene; la rationnement du protoxyde d’azote (cher a la Barbade); et le mise en vigueur de ses propres standards de qualrte et de seurrte. Conclusion  La prestation continue de sans anesthestque efficients et de haute qualrte requiert une plantation soignee et I’allocation judicieuse de ressources. Les administrateurs en soins de sante et les departements dmiques doivent travailler de concert pour etablir un encadrement permettant aux departements de jouer un role majeur dans I’allocation de ressources financieres limitees en tenant compte des pnorites etabhes par les departements.

     

The laryngeal mask airway reduces blood flow in the common carotid artery bulb

Purpose  The introduction of the laryngeal mask airway (LMA) has had a major impact on anaesthetic practice in the last ten years. Previous authors have demonstrated pressures equivalent to mean arterial blood pressure within the cuff of the LMA. This study examined the effects of cuff inflation on the cross sectional area, flow and velocity of blood flow at the level of the carotid sinus. Methods  Seventeen patients scheduled to have LMAs inserted as part of routine anaesthetic management were recruited into the study. Measurements of the common carotid artery bulb area, peak velocity and blood flow were performed upon LMA cuff inflation and deflation using a 5 MHz pulse wave Doppler probe. Results  Deflation of the cuff resulted in an increase in the cross sectional area (from 0.58 ± 0.05 to 0.64 ± 0.04 cm²;P < 0.005), an increase in blood flow (from 65.6 ± 5.6 to 73.9 ± 5.6 cm³· sec⁻¹; P < 0.05) and a slight but non significant increase in velocity of blood flow. Conclusion  This study demonstrates that inflation of the cuff on the LMA results in a decrease in carotid bulb cross sectional area which results in a decrease in blood flow.

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Résumé Objectif  Au cours des dix dernières années, l’introduction du masque laryngé (ML) a eu un impact considérable sur la pratique de l’anesthésie. Certains auteurs ont déjà démontré des valeurs de pression interne de la manchette du ML équivalentes à la pression artérielle moyenne. Cette étude examine les effets de l’insufflation de la manchette sur la surface transversale du sinus carotidien et sur le débit et la vélocité du sang à ce niveau. Méthodes  Dix-sept patients programmés pour l’insertion d’un ML au cours d’une anesthésie normale ont participé à l’étude. Des mesures avec une sonde Doppler utilisant une onde puisée de 5 MHz de la surface du bulbe carotidien, de la vélocité de pointe et du débit sanguin ont été effectuées au moment du gonflement et du dégonflement de la manchette. Résultats  Le dégonflement de la manchette a provoqué une augmentation de la surface sagittale (de 0,58 ± 0,05 à 0,64 ± 0,04 cm²;P < 0,005), une augmentation du débit sanguin (de 65,6 ± 5,6 à 73,9 ± 0,56 cm³· s⁻¹ ; P < 0,05) et une légère augmentation non significative de la vélocité du flot sanguin. Conclusion  Cette étude montre que le gonflement de la manchette du ML produit une baisse de la surface transversale du bulbe carotidien et une baisse du débit sanguin.

     

TEE Monitoring

Conclusion  The role of TEE is continuously reevaluated: as we achieve more experience new indications for TEE are discovered. It is important, as we study haemodynamic changes, that we take full advantage of the diagnostic and monitoring capabilities of TEE. In the study of Soliman et al it is unfortunate that no measurements of right ventricular function and preload were obtained.4 Sequential measurements of right atrial and ventricular diameter would have established the presence of an increase or a decrease in filling volume of right sided chamber when positioning the patient prone. Doppler interrogation of mitral inflow and pulmonary venous flow should be routinely performed and reported, especially in a study where cardiac filling volume and function are evaluated. Transoesophageal echocardiography is an important diagnostic tool if used properly and only with rigorous cardiovascular assessment can we hope to obtain die answers we are looking for. The role of TEE will ultimately depend on outcome studies and whether the added cost is justified by cost-benefit analysis.

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Le monitorage par ETO

Conclusion  Le r?le de l’ETO est réévalué continuellement: à mesure que nous acquérons de l’expérience, nous découvrons de nouvelles indications. II est important, alors que nous étudions les changements hémodynamiques, de tirer tous les avantages des possibilités de diagnostic et de monitorage de l’ETO. Dans l’étude de Soliman et coll., il est dommage qu’aucune mesure de la fonction du ventricule droit et de la précharge n’ait été obtenue. Des mesures séquentielles du diamétre de l’oreillette et du ventricule droits auraient déterminé la présence d’une augmentation ou d’une diminution du volume de remplissage de la cavité droite lorsque le patient est installé en décubitus ventral. Le sondage Doppler du remplissage mitral et du débit de la veine pulmonaire devraient être des examens de routine et on devrait en faire mention, surtout dans une étude oú le volume et la fonction de remplissage cardiaque sont évalués. L’échocardiographie transcesophagienne est un important outil diagnostique s’il est correctement utilisé, et ce n’est qu’avec une évaluation cardiovasculaire rigoureuse que nous pouvons esperer obtenir les réponses que nous cherchons. Le r?le de l’ETO va dépendre ultimement des études de résultats et aussi de la justification des co?ts additionnels déterminés par une analyse co?t-bénéfices.

     

Combined acetabuloplasty and varus derotation osteotomy in congenital dislocation of the hip

Summary. Twenty-two patients (33 hips) with congenital dislocation of the hip were examined at an average of 26 years after combined acetabuloplasty and intertrochanteric varus derotation osteotomy. Seventeen patients had no problems despite physically demanding jobs and sporting activities in some cases. The CE angle was improved to the lower end of the normal range. The shaft-neck angle was corrected by 31° to 120°. Restoration to the normal valgus subsequently occurred and we found no evidence of subcapital coxa valga. Although there was an increase in the neck epiphysis angle 5 years after operation indicating a horizontal shift in the epiphyseal plate, most cases had normal hip joints. The incidence of postoperative avascular necrosis of the femoral head was 6%, and we found no increase in femoral deformities. Our long-term results show that the combination of acetabuloplasty and femoral osteotomy has no disadvantages, and is the best way of achieving optimal centring of the femoral head and stabilisation of the hip.

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Résumé. Un examen de contr?le a pu être effectué sur 22 patients (33 cas) 26,2 ans après la réalisation d’une acétabuloplastie associée à une ostéotomie réorientatrice intertrochantérienne de varisation selon la technique de Mittelmeier. L’acétabuloplastie se fait dans ce cas par une iliotomie complète du c?té ventral mais incomplète du c?té dorsal et un abaissement du toit du cotyle qui est élastique. La butée est assurée par le coin corticospongieux obtenu lors de l’ostéotomie fèmorale. Dix-sept patients s’adonnant à une activité professionnelle et même, pour certains, sportive, n’avaient aucum trouble. Selon le schéma de T?nnis (Cercle de travail ?Dysplasie de la hanche? de la Société allemande d’Orthopédie et de Traumatologie), des résultats bons et très bons ont été obtenus dans 84,4% des cas selon des critères cliniques et dans 63,3% des cas selon des critères radiologiques. Les angles d’obliquité du toit du cotyle et les paramètres relatifs à la hanche du collectif de patients se situaient dans les limites de la normale lors de l’examen de contr?le. Les angles de couverture du toit du cotyle ont pu être améliorés par l’opération et ramenés au niveau des valeurs limites inférieures. Lors de l’examen de contr?le, 69,7% des hanches présentaient un angle de couverture du toit du cotyle soit normal, soit légèrement pathologique. Les valeurs de l’angle cervico-diaphysaire ont été corrigées de 31° par l’opération, passant à 120° (ET 8,7°). Il s’est produit une revalgisation n’ayant toutefois entra?né qu’une normalisation de l’angle cervico-diaphysaire. Au moment de l’ examen de contr?le, les angles cervico-diaphysaires se situaient exactement dans la norme (128°, ET 7,3°). La formation, rapportée par d’autres auteurs, d’une coxa valga sous-capitale par suite de l’ostéotomie varisante n’a pu être confirmée par nos examens de contr?le. Il a certes été constaté, 5 ans après l’opération, une augmentation significative de l’angle cervico-épiphysaire traduisant l’horizontalisation de la ligne épiphysaire et la revalgisation du col du fémur. Toutefois, dans la majeure partie de ces cas, les hanches se sont ensuite développées normalement avec un angle cervico-diaphysaire dans les limites de la normale. Le taux d’ostéonécrose post-opératoire de la tête fémorale était d’environ 6%. Il n’a, dans cette étude, été constaté ni déformation accrue au niveau de l’extrémité coxale du fémur, ni taux accru d’ostéonécrose de la tête fémorale par suite de l’ostéotomie du fémur. L’association d’une acétabuloplastie à une ostéotomie fémorale de varisation selon Mittelmeier s’est donc révélée être, méme à long terme, une méthode appropriée pour la stabilisation chirurgicale de la dysplasie ou de la luxation congénitale de la hanche. Nous considérons que l’association systématique d’une intervention corrigeant le cotyle à une intervention de varisation reste indiquée pour le recentrage optimal et la stabilisation au niveau de la forme de la hanche dysplasique.

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Accepted: 21 April 1996     

Brainstem anaesthesia after peribulbar anaesthesia

Purpose  To present a case of brainstem anaesthesia as a complication of peribulbar anaesthesia. Clinical features  A 75-yr-old woman received peribulbar anaesthesia for cataract surgery. A few seconds after the block was performed, she had a respiratory arrest, became unconscious, and developed hypertension and tachycardia followed by hypotension and bradycardia. Ventilatory and haemodynamic support were performed before the patient regained adequate spontaneous breathing and normal heart rate and blood pressure. Conclusion  Peribulbar anaesthesia generally cames a low risk of serious complications. However, respiratory arrest and brainstem anaesthesia may occur as complications of peribulbar blocks.

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Résumé Objectif  Présenter un cas d’anesthésie du tronc cérébral compliquant une anesthésie péribulbaire. éléments cliniques  Un bloc péribulbaire était réalisé chez une femine de 75 ans pour l’extraction d’une cataracte. Quelques secondes après l’injection, la patiente cessait de respirer et perdait conscience. Elle devenait hypertendue et tachycarde puts hypotendue et bradycarde. La ventilation et la circulation devaient être supportées jusqu’au retour spontané à la normale. Conclusion  En général, l’anesthésie péribulbare comporte un faible risque de complications sérieuses. Un arrêt respiratoire par anesthésie du tronc cérébral est toujours possible.

     

Malignant giant-cell tumours of bone

Summary. Twenty-nine patients with malignant giant-cell tumours of bone (GCT) were followed- up for between 6 months and 18 years. Seventeen of the tumours were primary and 12 were due to malignant degeneration of initially benign lesions. The clinical features did not differ from those of benign GCT, except for a higher incidence in the distal tibia and sacrum. Anaplastic GCTs were included in the study because their clinical and radiographic features and prognosis were no different from those of the GCT grade III of Jaffe. Eighteen of the tumours were grade III, and 11 were anaplastic. This retrospective study was intended to assess the effects of chemotherapy and surgery for malignant GCT. Three treatment groups were selected, in which treatment was either by surgery alone, surgery plus chemotherapy, or radiotherapy alone. – The prognosis was poor and the 5 year tumour-free survival rate in the series was 50%. The prognosis was the same for primary as for secondarily malignant tumours. There was no statistical difference in survival between malignant grade III and anaplastic malignant tumours. The one-year survival rate for patients treated by chemotherapy and surgery was statistically higher (chi ² test) than for persons treated by surgery alone. However, the five-year survival rate and the actuarial survival curves were not statistically different in the two groups (log rank test). – Chemotherapy appears to be of some value in the treatment of these malignant tumours but a larger series is required to confirm the efficacy of this approach.

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Résumé. Les auteurs rapportent vingt-neuf cas de tumeurs à cellules géantes (TCG) malignes dont le suivi s’étalait de 6 mois à 18 ans. Dix-sept étaient malignes d’emblée et douze le sont devenues lors de la récidive d’une TCG initialement bénigne. La clinique de ces tumeurs diffère peu de celle des TCG bénignes, hormis la plus grande fréquences des localisations du tibia distal et du sacrum. Nous avons inclus dans cet étude les TCG dédifférenciées car leur aspect clinique, radiographique et leur pronostic est similaire aux TCG grade III, nous avions dix-huit TCG grade III et douze TCG dédifférenciées. Le but de cet travail était de tenter de mettre en évidence l’intérêt de la chimiothérapie dans le traitement de ces tumeurs malignes, pour cela trois groupes de patients ont étéétudiés en fonction de leur traitement: chirurgie seule, chirurgie et chimiothérapie, et radiothérapie seule. Le pronostic de ces tumeurs est mauvais avec un taux de survie à 5 ans qui est de 50% dans notre série. Nous n’avons pas mis en évidence de différence statistiquement significative entre les TCG d’emblée malignes et celles devenues malignes secondairement, il n’y a pas non plus a différence de survie entre les TCG grade III et les TCG dédifférenciées. Dans le groupe des patients traités par chirurgie et chimiothérapie, le taux de survie à un an est supérieur à celui des autres groupes (test du chi ² ), par contre la comparaison des courbes de survie (par le test du Log Rank) et de la survie à cinq ans (test du chi ² ) ne met pas en évidence de différence significative entre les groupes traités avec et sans chimiothérapie. La chimiothérapie néo-adjuvante semble avoir un intérêt dans le traitement de ces tumeurs malignes. L’efficacité de ce traitement devra cependant être confirmée par une étude sur une plus grande série de patients.

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Accepted: 8 August 1997     

The adult Bullard laryngoscope in paediatric patients

Purpose  The adult Bullard laryngoscope (BL) is effective in managing both normal and abnormal airways. Although its name implies use in the adult population, its size does not preclude its use in paediatric patients. Thus we evaluated whether the adult BL could be used in the paediatric population and whether its efficacy was related to age, weight, or height. Methods  Fifty consecutive patients, between the ages of 1 and 10 years and scheduled for general anaesthesia, were examined. Exclusion critena included obvious craniofacial abnormalities or indications for rapid sequence intubation. All patients had intravenous access secured before laryngoscopy. The laryngeal view, attempts at intubation, time to intubation and the reason for any difficulty with intubation were recorded. Correlation was then sought relating attempts and time to intubation with age, weight and height. Results  Mean time to intubation was 38 ± 13 sec. Multiple attempts occurred most frequently because of right aryepiglottic fold contact or anterior vocal cord contact. The latter appears to be unique to the adult BL use in the paediatric population. No relationship was found between the time to intubation and age, height, or weight. Four tracheas, all in patients < 38 mo, could not be intubated with the BL after four attempts. Conclusion  The adult BL appears to be an effective alternative tool in the management of the normal paediatric airway.

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Résumé Objectif  Le laryngoscope de Bullard (LB) pour adulte permet d’aborder avec efficacité les voies aériennes normales et anormales. Bien que son nom soit associé aux adultes, sa taille n’exclut pas son usage pédiatrique. Nous avons done déterminé si le LB adulte pouvait être utilisé chez les enfants et si son efficacité dépendait de l’age, du poids ou de la taille du sujet. Méthodes  Cinquante patients agés de 1 à 10 ans et programmés successivement pour une anesthésie générale ont participé à l’étude. Les critères d’exclusion comprenaient les malformations craniofaciales évidentes ou les indications usuelles d’une intubation à séquence rapide. La laryngoscopie était toujours précédée de l’installation d’un accès veineux. La visualisation du larynx, le nombre de tentatives, la durée de l’intubation et les causes de difficultés ont été enregistrées. On a recherché la corrélation entre les tentatives et la durée de l’intubation, d’une part, et l’age, le poids et la taille, d’autre part. Résultats  La durée moyenne de l’intubation était de 38 ± 13 s. Les tentatives multiples survenaient le plus souvent parce que la lame butait sur le repli aryépiglottique droit ou sur les cordes vocales antérieures. Cette dernière constatation semble unique au LB adulte utilisé en pédiatrie. Il n’y avait pas de relation entre la durée de l’intubation et l’age, le poids ou la taille du sujet. Quatre patients de moins de 38 mois n’ont pu être intubés après quatre tentatives. Conclusion  Le LB adulte permet d’aborder les voies aériennes de l’enfant normal avec efficacité.

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Presented, in part, at the Postgraduate Assembly of the New York Anesthesia Society, New York, NY, December 1996.     

Abdominal compartment syndrome

Purpose  Two cases of abdominal compartment syndrome are described and the pathophysiology associated with it is reviewed. Clinical Features  The first patient was a 46-yr-old man who sustained extensive blunt abdominal injuries following a fall. The second was a 54-yr-old man involved in a motor vehicle accident with blunt abdominal trauma. In both cases, the patients developed an extremely tense abdomen, increasing peak inspiratory pressures, hypercarbia and oliguna. Both demonstrated improvement in cardiac performance and ventilatory vanables following an emergency decompressive celiotomy. Conclusion  Abdominal compartment syndrome results in impairment of organ function secondary to increased intraabdominal pressure. These patients require emergency decompressive celiotomy to relieve the symptoms. However, the incidence of intractable asystole and hypotension dunng this procedure is high and vigilance must be maintained dunng the release of the increased intraabdominal pressure.

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Résumé Objectif  Rapporter deux cas de syndrome du compartiment abdominal et revoir sa physiopathologie. éléments cliniques  Le premier patient était un homme de 46 ans souffrant de contusions abdominales multiples graves consécutives à une chute. Le deuxième était un homme de 54 ans victime d’un accident de la route et affligé d’une contusion abdominale. Dans les deux cas, l’abdomen était devenu extrêmement tendu avec augmentation des pressions respiratoires maximales, de l’hypercarbie et de l’oligurie. Une coeliotomie décompressive en urgence a permis de normaliser la performance cardiaque et les paramètres ventilatoires. Conclusion  Le syndrome du compartiment abdominal provoque un atteinte fonctionnelle organique secondaire à l’augmentation de la pression intra-abdominale. Son traitement nécessite une coeliotomie décompressive en urgence. Cependant, l’incidence d’asystolie et d’hypotension réfractaires pendant cette intervention demeure élevée. Il faut exercer une vigilance accrue au moment du relachement de la pression intra-abdominale.

     

Hip joint replacement implant — Fit versus conformation

Summary We report the result of a preliminary anatomical study made to evaluate a new design for hip prosthesis, able to realize a good press-fit (positioning of an item by accommodation to the size and shape of a receptacle or space). Four proximal femora were obtained at autopsy and after the fixation, x-rays and photography, the specimen was ready for implantation. The “anatomical” prosthesis was implanted selecting from the available nineteen different sizes each for right and left side. Once the prosthesis was implanted, sections were taken at various levels in order to study the press-fit and conforming characteristics of the prosthesis. The fine detail radiography and histology studies of the specimen turned out to be very important: — the first underestimated inner cortical bone loss due to reaming; — the second was more accurate in assessment of cortical porosity in spite of the minimal degree of change noted. Cortical bone stock retention and profile outline parallelism confirmed that the implant provided a seating which followed the medullary cavity. The retention of trabecular bone in the proximal region provides the main stay of immediate interlock of implant with bone. This suggests a high probability of early healing and repair with bone ingrowth. The overall conformity of the implant to the original medullary cavity outline and the presence of the longitudinal and wide grooves in the implant strongly suggest a high probability of retention of vascularization in the inner portion of the cortex,. as well as opportunity for ingrowth during the healing process. These factors are good indicators of greater probability of enhanced healing.

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Résumé Les résultats d’une étude anatomique conduite pour évaluer un nouveau dessin prothétique capable de réaliser un bon press-fit (positionnement d’un modèle adaptable aux mesures et aux formes anatomiques du canal fémoral) sont présentés et discutés. Quatre fémurs prélevés sur des cadavres ont été photographiés et radiographiés, dans les quatre plans de l’espace et préparés pour l’implantation. La prothèse ≪ anatomique ≫ était implantée en tenant compte des 19 mesures différentes existantes de chaque c?té (de droite à gauche). Une fois la mise en place effectuée, des coupes histologiques correspondant aux sections faites aux différents niveaux ont été réalisées pour pouvoir étudier le press-fit et l’adaptabilité dans le canal fémoral, conformément aux caractéristiques de la prothèse. L’étude des détails radiologiques et histologiques s’est révélée d’une très grande importance, par le fait d’une perte tout à fait négligeable de la corticale interne par suite de l’alésage et d’une bonne stabilisation de la corticale en dépit de petits changements. La conservation du capital osseux cortical et le parallélisme entre os et prothèse, confirment que l’implant prothétique ainsi con?u favorise une parfaite adaptation à la forme de la cavité médullaire. La conservation de l’os trabéculaire dans la partie proximale métaphysaire permet une stabilisation immédiate de l’implant dans l’os qui devrait garantir une récupération clinique rapide grace à une repousse osseuse précoce. La conformation parfaite de l’implant à la cavité médullaire et la présence des cannelures le long de la queue de la prothèse font espérer une grande probabilité de très bonne revascularisation de la corticale interne et partant, une bonne repousse osseuse pendant la phase de consolidation. Ces facteurs laissent présager une amélioration de la guérison des patients.