简述病历书写常见错误

目的帮助临床医师提高病历书写质量。方法笔者将多年来在对终末病案质量控制工作中，将临床医师病历书写中的常见错误及容易忽略的问题加以总结、分析。结果临床医师书写的住院病历中尤其是入院记录及病程记录部分出现的错误及容易忽略的问题较多。结论病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是医疗质量、技术水平综合的依据。发生医疗争议时，医疗机构和患者都有举证的义务。临床医师必须加强对病历书写重要性的认识，重视病历书写，保证病历书写质量。     

临床医师病历质量管理认知调查与分析

目的了解临床医师的病历质量管理需求,以便针对性改进。方法在文献研究基础上,制定调查问卷,对医院150名临床医师进行调查,通过比率分析,了解临床医师对病历质量管理的需求。结果临床医师对病历书写规范和病历质量检查标准的培训需求较大;对病历基本规则培训需求较高;认为病历质量重点培训对象为进修生,重点反馈对象为经治医师,重点检查病历为死亡病历;希望多接受“走动式”培训;希望将纳入千分制考核等作为主要奖惩方式。结论临床医师病历质量管理可从丰富培训形式,拓宽反馈途径,建立三级质控屏障,完善考核标准等4方面着手,从而更好地保障病历书写质量,确保医疗质量与安全。     

实习医师病历书写的现状与措施

病历书写可拓宽实习医师的临床视野,培养临床思维能力,提高医疗综合素质。但随着公众法律及维权意识的增强、《医疗事故处理条例》的出台和医疗纠纷的日益增多,病历质量越来越重要,实习医师病历书写标准也越来越高。本文对当前实习医师书写病历存在的问题进行分析探讨,并提出应对措施。     

病历书写常见错误评析

目的帮助临床医师提高病历书写质量。方法笔者将任总检医师工作多年来对终末病案中所发现的病历书写常见错误及容易忽略的问题加以总结、分析。结果发现临床医师书写的住院病历中，问题颇多。结论临床医师要充分认识到书写病历的过程是培养和提高诊治疾病的正确思维方法的过程，也是临床医师的职责和必须掌握的基本技能。必须以认真负责的精神和严谨的科学态度书写病历、检查病历、分析病历，从中发现问题、解决问题。也是医院管理人员了解医院工作状态、提高医疗质量的重要手段之一，是加强医院管理、提高医院管理水平的重要措施。     

重视实习医师病历书写能力的培养

病历是宝贵的医疗资料,也是客观的法律文书。病历书写是一项基本的临床技能。目前实习医师病历书写质量有所下降,可通过提高对病历重要性的认识、加强基础知识的学习、掌握病历书写规范等措施加强实习医师病历书写能力的培养。     

电子病历在住院医生工作站的应用与体会

实践表明电子病历系统的使用不仅规范了医师病历的书写，有效地提高了病历质量，还可通过对病历质量的监控，实时了解临床医师病历的书写情况，提高了医疗质量管理的水平和效率。     

住院病历质量缺陷的查找和控制

目的通过对住院病历质量缺陷的查找和控制,进一步提高病历书写质量,防范医疗差错、事故的发生。方法按照“江苏省医院住院病历质量缺陷判定标准”对终末归档病历质量进行检查,对病历缺陷逐项登记,写出综合分析报告,在全院临床医生会议上点评,考核结果与奖惩挂钩。结果通过一年多的努力,减少了病历缺陷,提高了医疗质量,减少了医疗纠纷。结论加强病历质量考核,强化临床医师的质量意识,培养严谨的工作作风,可以提高医疗服务质量,减少甚至消灭医疗缺陷,防范医疗差错、事故的发生。     

从法律角度探讨病案质量管理

目的为了加强病历质量管理,做好自律和维权.方法从法律的角度,对病案质量管理的现状、存在的问题、改进的办法进行探讨.结果结合相关法律法规,临床医师存在病案法律责任意识淡薄,病案书写的及时性、完整性、真实性尚需加强,应当深入开展病案法治宣传教育,完善相应规章制度和质控检查标准,加强病案形成的各环节过程质量控制.结论在相关法律法规的约束下,抓好病历书写和保管各个环节,做好质量控制,加强病历质量管理,以此不断提高医疗质量,保证医疗安全.     

基层医院病历书写中存在的问题及对策

医院质量管理与持续改进是医院永恒的主题,而医疗质量管理是医院质量管理的重要组成部分,病历质量是医疗质量管理的重要体现。因此提高病历书写质量,是临床医师当前工作的首要任务,只有客观、准确、及时、完整地书写病历,才能提高医疗质量,对医院的总体质量才能够得到明显的改进,有效地防止医疗纠纷及事故的发生,确保医疗安全。     

住院病历主诉书写质量的分析

病历质量反映医院的总体医疗水平 ,主诉 ,是医师全面了解病人病情后 ,对病人主要病情的高度概括 ,其书写质量在病历书写质量中占有重要的地位与作用。通过随机抽取某医院 10 0份住院病历“入院记录”中的主诉 ,进行调查统计 ,并对提高主诉书写质量进行了探讨。一、主诉的内在特征及其书写质量存在的问题(一 )主诉的内涵性 :主诉是医师对病人入院前病情的高度概括和描述 ,要求医师对病人发病过程必须全面了解 ,并且用最简捷的文字进行科学提炼和归纳。因此 ,主诉从一个侧面程度不同地反映了医师的思想、专业技能水平和综合分析判断能力、鉴别…     

5636份外科系统终末质控病案的缺陷分析与对策

目的通过分析5636份外科系统病案中存在的缺陷,探讨病案缺陷的成因,提出对策,减少病案缺陷的产生。方法根据《广东省病历书写与管理规范》和我院《终末病历评分表》,对5636份外科系统病案进行终末质控。结果发现病案单项否决缺陷11项,普通缺陷10项。单项否决中缺陷最多的是缺血液制品知情同意书,共86次,占单项否决总数25．59％,普通缺陷最多的是医嘱,共1343次,占普通缺陷总数38．69％。结论提高医务人员对病案的重视程度,加强临床医师规范化的学习,加强病案环节质量控制,保证病案书写质量。     

加强病案书写质量管理 防范医疗纠纷

如何加强病案质量管理,不是一句空话,而要实实在在体现、落实到每日的实际工作中。工作上的繁忙不应成为病案书写漏洞百出的借口和理由,针对普遍存在的不重视、应付心理,要把病案书写提高到法律意识层面上来,避免侥幸心理,使之成为真正意义上的法律依据。证明自身清白的有力武器,实际工作中加强病案书写的规范培训,采取各种形式和手段提高医务人员的病案书写质量．杜绝因病案记录存在缺陷引发医疗纠纷,为纠纷的防范提供可靠法律依据是医疗机构众多工作中应切实加强的重要环节。     

11836份病案书写质量的分析与改进建议

目的：探讨如何提高病案书写质量。方法：对某医院11836份病案质量检查结果进行问题分析。结果：病案书写中存在主要问题包括：首页缺项、签名不及时、核心制度记录不完善或不规范、医嘱停改不及时等。结论：加强各临床科室负责人病案质量管理意识和医师的病案书写质量意识教育。完善制度建设及加强各环节质量控制,是改善现存问题的重要途径。     

病案首页缺陷对统计信息质量的影响

目的针对病案首页缺陷提出相应的对策,进一步提高信息统计质量。方法按2001年卫生部颁发的病案首页填写标准,对某院病案首页信息填写进行质控、检查分析。结果检查37189份病案首页,2026份存在缺陷,归纳影响病案首页填写质量的因素。结论为了提高病案首页填写的正确性,需要临床医师、病案管理人员、医疗质量管理部门共同努力,从而提高病案信息的利用价值。     

护理文书中相关法律风险的探讨及对策

目的通过对护理文书质量检查的结果进行分析,使护理文书书写质量得到提高,以降低法律风险,减少纠纷隐患。方法每月随机抽查病例200份,对发现的质量问题,在每月的护士长例会上进行反馈。结果护理文书书写质量较《医疗事故处理条例》逐月大幅度提高,但仍然存在字迹不清、涂改、漏项、记录内容欠规范等缺陷。结论注重护理质量控制,加强护理人员法律意识和业务技能培训,建立健全病历书写管理制度,是提高护理文书书写质量的重要措施。     

住院病历书写干预措施效果分析

目的了解住院病历书写干预措施效果,以探讨提高住院病历书写质量的措施。方法以可行性和有效性为出发点,拟定干预方案,通过试点干预研究,以评价干预措施的效果。结果干预措施实施后,住院病历书写质量有明显改善。结论预防易发缺陷环节、提高法律意识等措施是改善病历书写质量的有效方法。     

持续改进护理文书书写质量控制管理方法的体会

目的：提高护理文件书写质量控制效力,使护理文件书写质量持续改进与提高。方法：规范护理管理,加大对护理人员的培训力度;加强护理文件书写质控环节的管理;不断完善系统的病历质控管理组织。结果：提高了护理人员对护理文件书写重要性的认识,重视护理文件环节、终末质量控制,使护理文件书写质量得到了持续改进和提高。结论：持续改进护理文件书写质控管理方法,能提高护理文书书写质量控制效力,确保护理文件书写质量持续改进和提高。     

电子病历疾病模板控制在病历质量管理中的作用

目的探索通过对电子病历疾病模板的专业性和规范化的控制提高病历质量。方法对某综合性三甲医院的临床医生进行问卷调查。内容包括:调查对象对电子病历相关管理规范的认识,疾病模板的合理性及数量,使用疾病模板对提高工作效率、科研水平及改善病历质量等方面的作用。结果92.14%的人员认为使用电子病历模板后减少了病历书写时间,83.9%的人员认为使用模板后改善了病历书写质量,92.17%的人员认为使用模板对科研工作有利。另外仅有29.87%的调查对象了解电子病历模板的制作规范,了解程度较低。结论完善的电子病历疾病模板对提高工作效率、科研水平及改善病历质量具有重要作用。但在实际应用过程中仍存在不足,亟待解决。完善病历模板、加强质量监控可以提高电子病历质量及信息利用率。     

运行病历监控管理的方法及体会

为了提高病历书写质量,保障医疗安全,构建病历书写质量和管理的长效机制,把缺陷弥补在病历形成过程中,故加强对住院运行病历的实时监控势在必行.对运行病历实时监控,还有利于医护人员及时了解和掌握病历书写规范和要求,提高各级医师的基础知识和技术水平,且对病历书写的客观性、真实性、及时性和完整性的落实得到强有力的保证,从而及时防范医疗纠纷和事故的发生.     

质量控制在病案管理工作中的应用效果分析

目的 通过建立病案质控部门,提高病案管理工作的质量和效率.通过对医院17个科室的病历质控前与质控后的工作效果分析,强调质控工作在病案管理中的重要性.方法 医院对17个科室病历的终末质量进行控制,主要采用对比法与描述统计学方法对质控前与质控后的病案质量进行质控工作的效果分析.结果 通过在病案管理中加入质量控制,病案质量得到显著提高,甲级病案率显著上升,乙级病案率下降,无丙级病案,病案书写中的具体问题也得到改善.结论 病案质控对病案质量提升有显著成效.