右室流出道间隔部起搏效果观察及护理对策

传统的右室心尖部(RVA)起搏使用被动电极,固定简单,脱位率低,但其为非生理性起搏,易导致左右心室收缩失同步,继而产生左室扩大,射血分数(EF值)下降、二尖瓣、三尖瓣反流的增加[1-2].右室流出道间隔部(RVOTS)起搏接近希氏束,基本保持了心室激动的生理顺序和左右心室的同步收缩[3].     

右室流出道起搏对心功能影响的Meta分析

目的 系统评价右室流出道起搏对心功能的影响。 方法 计算机检索Cochrane 图书馆（2008 年第4 期）、PubMed、EMbase,同时检索CBM、CNKI、VIP 和万方数据库,检索时间截至2010 年1 月,收集右室流出道（RVOT）起搏与右室心尖部（RVA）起搏比较对心功能影响的随机对照试验（RCT）,并按Cochrane 协作网推荐的方法进行质量评价、资料提取和Meta 分析。 结果 共纳入16 个RCT,包括926 例患者。Meta 分析结果显示：①左室射血分数：RVOT 组在3 个月和18 个月的左室射血分数均高于RVA 组,差异有统计学意义［WMD= 3.53,95%CI（1.02,6.04）;WMD= 8.94,95%CI（7.35,10.52）］。② QRS 波时限：术后即时RVOT 组和RVA 组相比,QRS波时限有所减小,差异有统计学意义［WMD= –22.42,95%CI（–31.05,–13.80）］,然而3 个月后差异无统计学意义［WMD= –13.88,95%CI（–29.75,2.00）］。③ 起搏参数：RVOT 组在术后即时的起搏阈值（V）高于RVA 组,而3 个月后,与RVA 组无差别。在感知阈值和阻抗方面,即时和术后3 个月时两者之间均无差异。 结论 相对于心尖部起搏,虽然短期内右室流出道起搏可以提高心脏功能,但长期结果仍有待于观察。限于目前研究对右室流出道起搏的长期结果报道不足,仍然需要大样本、多中心随机对照试验进一步证实右室流出道起搏的优越性。     

右室心尖部起搏和右室流出道起搏最佳房室延迟的比较

目的:对右室流出道(RVOT)起搏的房室延迟(AVD)优化进行探讨,并对RVOT起搏与右室心尖部(RVA)起搏患者的最佳AVD进行比较。方法:入选因高度或Ⅲ度房室传导阻滞植入DDD起搏器的患者50例,其中RVA起搏组25例,RVOT起搏组25例。通过心脏超声测得主动脉血流速度时间积分(AVTI)及左室充盈时间(LVFT),以产生最大的AVTI及最长的LVFT对应的AVD为最佳的AVD。结果:以AVTI优化AVD后,RVA起搏组[(22.57±5.00)cmvs(25.05±4.45)cm,P<0.001]及RVOT组[(21.99±4.78)cmvs(25.18±4.37)cm,P<0.001]的AVTI均增加,两组的AVTI增加量差异无显著性[(2.50±1.86)cmvs(3.14±1.45)cm,P>0.05]。以LVFT优化AVD后,RVA起搏组[(22.57±5.00)cmvs(24.34±4.12)cm,P<0.001]及RVOT组[(21.99±4.78)cmvs(24.88±3.84)cm,P<0.001]的AVTI也均增加,两组的AVTI增加量差异也无统计学意义[(1.89±1.74)cmvs(2.03±1.58)cm,P>0.05]。直线相关分析显示,AVTI优化的AVD与LVFT优化的AVD显著相关(R=0.79,P<0.0001),但AVTI优化的AVD比LVFT优化的AVD明显长[(134.63±34.46)msvs(114.30±31.28)ms,P<0.001]。RVA起搏组及RVOT起搏组AVTI优化的AVD差异无显著性[(136.47±39.36)msvs(132.78±29.64)ms,P>0.05],LVFT优化的AVD也无统计学差异[(119.23±35.03)msvs(109.36±27.35)ms,P>0.05]。结论:AVD优化能使RVA起搏和RVOT起搏患者均获益,RVOT起搏与RVA起搏相比最佳的AVD差异无显著性。     

右心室流出道间隔部起搏的临床观察

目的 比较右心窜流出道间隔部(RVOTS)起搏与右心室心尖部(RVA)起搏对患者心功能的影响.方法 对29例行心脏起搏器植入治疗的Ⅲ°房室传导阻滞患者随机分为RVOTSP组(15例)和RVAP组(14例),观察两组患者手术一般情况,以及术后12个月的心电图、心脏彩超EF值和左心室舒张末期内径等指标变化.结果 两组患者手术时间、心窒电极导线过三尖瓣后的X线曝光时间、术中各项参数的测试结果等比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后随访12个月,RVOTSP组QRS波时限、左心窒蕈鼍、NYHA心功能分级和左心室射血分数均优于RVAP组,差异均有统计学意义(P<0.05);术后12个月血浆脑钠肽水平与术前比较,RVOTSP组差异无统计学意义(P>0.05),RVAP组升高(P<0.05).结论 RVOTS起搏较RVA起搏更符合"生理性"起搏的特点,对心功能及心电的不良影响也小于RVA起搏,且安全可靠,能改善患者远期心功能,提高其生存质量.     

主动固定电极导线行右室流出道间隔部起搏患者二例的护理

心脏永久性起搏器安置术已作为比较成熟的技术运用于临床心律失常患者。由于右室心尖部到位容易、固定简单、脱位率低、起搏可靠,因此,长期以来认为右室心尖部是合适的起搏部位。我院心内科于2007年10-12月先后有2例患者采用主动固定电极导线行右室流出道（right ventricular outflow,RVOT）室间隔部起搏收到了良好的治疗效果,现将护理体会汇报如下。     

斑点追踪技术评价右心室流出道起搏对左心室收缩同步性的影响

目的 应用超声二维斑点追踪技术比较右心室流出道(RVOT)及右心室心尖部(RVA)起搏对左心室收缩同步性的影响。 方法 将60例符合ACC/AHA起搏器植入适应证患者随机分为RVA组和RVOT组,常规将右心房电极置入右心耳处,将右心室电极分别植入RVOT间隔部及RVA。术后1周在保证心室100%起搏下进行二维斑点超声成像分析,记录左心室收缩的纵向、环向及径向应变指标。 结果 RVA组左心室收缩时纵向应变(LS)及环向应变(CS)达峰时间的最大差(TD)分别为(191.07±39.24)ms、(135.92±33.40)ms;RVOT组分别为(129.18±26.20)ms、(69.78±19.10)ms。RVA组LS及CS达峰时间标准差(SD)分别为(62.90±12.63)ms、(52.62±13.58)ms;RVOT组为(41.62±5.71)ms、(28.54±7.96)ms。两组比较,LS及CS达峰时间的TD及SD的差异均有统计学意义(P均<0.001)。RVA组与RVOT组左心室收缩时径向应变(RS)达峰时间的TD分别为(105.43±58.08)ms、(42.00±21.39)ms;SD分别为(41.98±29.48)ms、(17.08±10.46)ms。两组比较,RS的TD及SD的差异均有统计学意义(P均<0.005)。 结论 RVOT起搏时,左心室收缩同步性优于RVA起搏。     

右心室流出道电极穿孔1例

患者女,42岁,因病态窦房结综合症,间歇性Ⅲ度房室传导阻滞在我院行双腔起搏器植入术,其中心室主动电极拟同定于右室流出道间隔部.术中右心室电极阻抗1 020 Ω,阈值0.8V,R 波8.0mV,腔内图见ST段抬高10mv.术后患者无特殊不适,心电图提示起搏和感知良好.永久起搏器植入术后17 d,患者因头晕、黑嚎两次入院.     

Tei指数评价右室流出道起搏前后的左室功能变化

目的:探讨Tei指敷于右室流出道起搏前后的变化情况,了解右室流出道起搏前后的左室功能改变.方法:选取2004年5月至2008年6月因心悸、晕厥在我院,确诊为病态窦房结综合征并于右室流出道置入DDD(R)人工心脏起搏器的患者42例,于起搏术前及术后2、6个月分别检测各人左室Tei指数,比较3次检测所得的数据.结果:左室Tei指数在右室流出道起搏前及术后2、6个月比较差异有统计学意义,且术后呈下降趋势.结论:右室流出道起搏能改善病态窦房结综合征患者左室收缩与舒张功能.     

右心室流出道指标评价右心室收缩功能

目的探讨右心室流出道指标在右心室收缩功能评价中的可行性及其与目前临床认可的右心室功能指标的关系。方法随机选取心力衰竭患者61名,以根据三尖瓣反流速度测得的压差≥35mmHg(1mmHg=0.133kPa)为判断右心压力升高的标准,将患者分为右心压力升高组和右心压力正常组,并选取24名健康成年人为对照组。所有入选者均行经胸心脏超声检查,测量右心室收缩期长轴移位距离(RVLX)、右心室射血分数(RVEF)、右心室流出道缩短率(RVOTFS)、右室射血时间(RVET),比较健康人与心力衰竭患者两组间各指标差异,分析RVOTFS与上述右心室功能指标的相关关系。结果同健康人相比,心力衰竭患者的RVOTFS显著降低(0.49±0.13对0.22±0.09,P<0.01),RVEF、RVLX和RVET也明显减低。在心力衰竭患者中,右心压力升高组的RVOTFS、RVEF、RVLX、RVET显著低于右心压力正常组。RVOTFS与右心室功能指标RVLX(r=0.742,P<0.01)、RVEF(r=0.692,P<0.01)和RVET(r=0.773,P<0.01)呈显著正相关,与肺动脉压有明显的负相关关系(r=-0.366,P<0.01)。结论虽然RVOTFS主要评价右室流出道收缩功能,但它与右心室长轴功能关系密切,它同右心室长轴位移距离联合应用可以对右心室收缩功能作出综合评价。     

双心室起搏治疗心力衰竭伴心房颤动的临床疗效分析

分析双心室起搏治疗心力衰竭伴心房颤动的临床疗效。选取接受治疗的心力衰竭伴心房颤动患者32例,在手术实施之前,先通过超声心动图像扫描心尖四腔、心尖二腔、心尖长轴切面以及心底短轴、乳头肌短轴、心尖短轴切面图像,随后进行脱机分析,然后对患者开展植入双心室起搏器手术,手术后1个月分析术前术后的心功能状况。所有接受双心室起搏治疗的患者心功能障碍症状都有明显好转。术后心功能分级、心电图QRS波宽、左心室射血分数、二尖瓣反流等各项数据较术前都有改善,对比具有明显差异(P<0.05)。临床上在治疗心力衰竭伴心房颤动时,应给予双心室起搏手术治疗。     

中心静脉及右室流出道起搏治疗充血性心力衰竭

目的 探讨双心室起搏时左室右室电极安置的有效途径。方法 对一例扩张型心肌病心力衰竭患者行双心室起搏，将左室电极安置在中心静脉，将右室电极安置在右室流出道，形成中心静脉＋右室流出道方式起搏。结果 患者心尖部收缩期杂音消失，心电图QRS时间从0．15秒缩短0．14秒，心功能从Ⅳ级改善为Ⅱ级。结论 中心静脉＋右室流出道方式起搏是双心室起搏的有效可选方法。     

右室流出道间隔部起搏与右室心尖部起搏对心室同步化的影响

目的:探讨右室流出道间隔部起搏(RVSP)与右室心尖部起搏(RVAP)对心室电、机械同步化影响的差异.方法:收集我院Ⅲ度房室传导阻滞患者共15例,均因心动过缓在入院后行临时右室心尖部起搏.术后24～48 h行右室流出道间隔部永久起搏.分别在两次术后观察心室起搏状态下心电图QRS时限,左右心室延迟时间(IVMD),室间隔与左心室后壁间的收缩延迟时间(SPWMD),QRS波起点距左心室12节段收缩速度峰值的时间标准差(Ts12SD).通过上述指标来评估RVSP与RVAP对心室电机械同步性影响的差异.结果:与RVAP相比较,RVSP组心电图QRs时限更短(P=0.007),心室收缩同步化指标IVMD,SPWMD,Ts12SD明显优于RVAP(P=0.000 9,P=0.000 5,P=0.000 4).结论:RVsP较RVAP更有利于保证心室电、机械同步化.     

永久右心室流出道起搏临床评价

目的评价主动固定电极在右心室流出道间隔部起搏应用中的临床疗效和稳定性。方法55例有高度房室传导阻滞的缓慢心律失常患者随机分为2组,27例采用主动固定电极行右心室流出道间隔部起搏（主动固定电极组）,28例采用被动固定电极行右心室心尖部起搏（被动固定电极组）,比较2组电极植入时间和心电图QRS波宽度,电极植入时及随访起搏阚值、感知、阻抗,电极脱位及相关并发症。结果主动固定电极组的植入时间和X线曝光时间均长于被动固定电极组,（25．82±1．84）min vs （20．07±2．45）min、（15．75±1．99）min vs （8．50±1．89）min（均P〈0．05）。主动固定电极组起搏的ORS波时限较被动固定电极组短,（130．104±4．00）ms vs （152．30±10．80）ms（P〈0．05）。主动电极植入组即刻闽值比被动电极组高,（0．71±0．27）V vs （0．51±0．17）V（P〈0．01）,术后随访3个月,2组的起搏阚值、感知差异均无统计学意义,术后3个月时主动电极组阻抗要低于被动电极组,（431．00±76．90）Ω vs （588．39±160．79）Ω（P〈0．01）,未见电极脱位等并发症。结论主动固定电极在右心室流出道间隔部的起搏应用可行而稳定。     

右心室起搏比例和不同部位起搏对老年患者心功能的影响

目的：探讨右心室起搏比例和不同部位起搏对老年患者心功能的影响。方法回顾性分析92例植入体内埋藏式双腔心脏起搏器（DDD）的老年患者的临床资料,根据术后1年起搏器程控仪获取的右心室起搏比例,将右心室起搏比例≥50%患者纳入A组,右心室起搏比例＜50%患者纳入B组,比较两组术前和术后1年彩色多普勒心脏超声的变化。同时,将A组分为右室心尖部（RVA）起搏者和右室间隔部（RVS）起搏者进行亚组分析。结果 A组术后1年左房内径（LAD）较术前增大,左室射血分数（LVEF）较术前和B组降低,差异均有统计学意义（t分别=2.43、4.20、6.37,P均＜0.05）;B组术后1年LAD、左室舒张末期内径（LVEDD）、LVEF和术前比较,差异均无统计学意义（t分别=0.73、0.78、1.16,P均＞0.05）。亚组分析结果显示两亚组术前LAD、LVEDD、LVEF比较,差异均无统计学意义（t分别=0.77、0.35、1.32,P均＞0.05）,两组术后LVEDD、LVEF比较,差异均有统计学意义（t分别=2.86、4.62,P均＜0.05）,RVS组术后LAD、LVEDD、LVEF与术前比较,差异均无统计学意义（t分别=1.45、0.14、0.48,P均＞0.05）;而RVA组术后LAD、LVEDD均较术前明显扩大,LVEF较术前明显下降（t分别=2.20、3.13、4.31,P均＜0.05）。结论老年患者中右室间隔部起搏与右室心尖部起搏相比更有利于保持患者心功能的稳定,但同时应尽量减少不必要的右心室起搏。     

右心室流出道间隔部起搏和右心室心尖部起搏对血流动力学的影响

自上世纪60年代心室单腔起搏器在临床使用,经过数十年的发展,目前起搏器的常规起搏部位仍为右心室心尖部。由于该部位电极导线固定容易而得到广泛应用,但严重的缺点是改变了正常的心室激动顺序。来源于动物与人群的基础研究表明,长期的右心室心尖部(RVA)起搏可以损害左心室收缩     

右前间隔显性旁道的自右室流出道射频消融术

目的:探讨经右心室流出道(right ventricular outflow tract,RVOT)射频消融(radiofrequency catheter ablation,RFCA)右前间隔显性旁道的可行性。方法:对42例右前间隔显性旁道伴房室折返性心动过速(atrioventricular reentrant tachycardia,AVRT)的患者采用RVOT标测及消融。结果:RFCA总成功率100%,随访2年无复发病例;平均X线曝光时间(15±5.4)min;无即刻及延后的P-R间期损伤。与三尖瓣环心房侧消融右前间隔显性旁道相比,总成功率高,复发率低,X线曝光时间短,损伤房室结的概率小。结论:经RVOT导管法消融治疗右前间隔显性旁道具有较高的安全性,技术上具有可行性。     

右室流出道多发性横纹肌瘤1例的超声所见

患者女,7个月,主因间断抽搐12天入院.查体:神清,前囟平,颈无抵抗,双肺呼吸音清,心率100次,律整,于胸骨左缘第二、三肋间可闻及Ⅲ级收缩期吹风样杂音,腹软,肝脾未及.头颅CT:结节性硬化.彩色多普勒超声所见:于大动脉根底短轴观可见右室流出道内三个略强回声实质性团块,表面不规整,收缩期可见其中之一脱向肺动脉瓣口,舒张期退回到右室流出道;其中一个约1.5cm×1.0cm.     

导管法消融右室流出道室性早搏伴左心室增大30例5年随访观察

目的探讨导管法消融右室流出道室性早搏伴左心室增大患者的疗效。方法对30例右室流出道室性早搏伴左心室增大的患者进行导管法射频消融(Radiofrequency cathter ablation,RFCA)治疗。术前常规完成心脏超声检查,成功消融术后5年每年随访超声心动图(ultrasound echocardiography,UCG)及动态心电图(Dynamic Electrocardiogram,DCG,又称Hol-ter)。结果 30例患者即刻成功者20例,远期成功8例,无效者2例。术后1年随访20例即刻成功者,UCG结果提示18例患者左室舒张末期内径已在正常值范围内,与自身相比缩小值在3～7 mm以上;随访至第2、3、4、5年,UCG结果无明显变化。另2例患者心脏大小虽未达到正常值范围,但与自身相比较亦有相应缩小。8例远期成功者临床症状也有明显改善。结论导管法消融治疗右室流出道室早伴左心室增大具有良好临床疗效。     

右心室间隔部起搏与心尖部起搏对起搏依赖患者心功能的长期影响

目的:通过超声心动图评价右心室间隔部起搏与右心室心尖部起搏对起搏依赖患者心功能的长期影响.方法:56例行DDD永久起搏器植入的Ⅲ度房室传导阻滞患者,根据右心室电极植入部位随机分为右心室间隔部起搏组29例(RVS组),心尖部起搏组27例(RVA组).平均随访(22.64±4.29)个月,通过超声心动图比较术前和随访时的左室舒张末内径(LVEDD)、射血分数(LVEF)、短轴缩短率(FS)、每搏输出量(SV)的变化.结果:术前基线RVS组与RVA组年龄、LVEDD、EF、FS、SV无差别;RVS组术前与随访时比较LVEDD、EF、FS、SV无差别,RVA组术前与随访时LVEDD、EF、FS、无差别.SV降低(P<0.05);随访时两组间各指标之间无明显差异(P均>0.05).结论:对于完全依赖右心室起搏的患者,在左室收缩功能方面,右心室间隔部起搏并不优于传统的心尖部起搏.     

DDD模式下右心室心尖部起搏与右心室流出道间隔部起搏的临床对比研究

目的 DDD模式下比较右心室心尖部（RVA）起搏与右心室流出道（RVOT）间隔部起搏对患者左心室重构及心功能的影响。方法回顾性分析2009年1月至2012年12月期间我院行永久起搏器（双腔DDD）植入治疗的患者219例,根据心室电极植入部位的不同分为A组（RVA起搏）、B组（RVOT起搏）,每组再根据患者术前左心室射血分数（LVEF）的不同分为两个亚组。调取患者12个月的随访资料,分析两组患者术后LVEF、左心房内径（LAD）、左心室舒张末期内径（LVEDD）及起搏治疗前后各项起搏参数、起搏QRS波群时限和术后并发症等。结果两组在手术成功率、术后并发症等方面的比较无显著差异。术后12个月,A组起搏阈值、电极阻抗较术中均有回落,LVEF较术前降低,LAD、LVEDD较术前增大,差异均有统计学意义（P〈0.05）;B组电极阻抗较术中有回落（P〈0.05）,起搏阈值、R波振幅与术中比较差异无统计学意义,LVEF、LAD、LVEDD与术前相比差异无统计学意义。B组的起搏QRS波群时限较A组显著缩短[（145.09±4.96）ms vs.（157.40±12.44）ms,P〈0.01]。对亚组进行分析发现：术前LVEF≥50%的患者,A、B两组仅LVEDD较术前有增大（P〈0.05）,LVEF和LAD与术前相比差异无统计学意义。术前LVEF〈50%的患者,A组患者的LVEF较术前降低,LAD、LVEDD较术前增大,差异均有统计学意义（P〈0.05）,而B组患者的LVEF、LAD、LVEDD与术前比较差异无统计学意义。结论运用主动固定电极行RVOT起搏在临床应用中是安全、可行的。经过12个月的起搏治疗,对术前心功能不全的患者,RVOT起搏能提供接近生理性的心室激动顺序,维持心室肌电-机械活动同步化,对患者心功能的损害小;对术前心功能正常的患者,虽然RVOT起搏提供了更为协调的心室收缩,但在保护患者左心室收缩功能及阻止左心室重构方面并未显示出优于RVA起搏的证据。