Stanford B型主动脉夹层腔内修复术中左锁骨下动脉处理的研究进展

近年来胸主动脉腔内修复术(TEVAR)在Stanford B型主动脉夹层的治疗中取得了显著的疗效。主动脉弓结构复杂、曲度大、弓上分支血管负责脑部和上肢等重要区域的血供,其中左锁骨下动脉包含椎动脉等重要分支,负责左上肢、后脑部等的血供。为了保证足够的锚定区,当近端裂口距左锁骨下动脉开口距离1.5cm时需对左锁骨下动脉做相应处理,现对Stanford B型主动脉夹层腔内修复术中左锁骨下动脉的处理予以综述。     

Castor分支型覆膜支架预开窗治疗累及升主动脉的非A非B型主动脉夹层1例北大核心CSCD

77岁男性患者,因血尿行泌尿系增强CT提示主动脉夹层,膀胱占位,进一步查胸腹主动脉CTA示近端累及升主动脉的非A非B型主动脉夹层,夹层破口位于左锁骨下动脉开口后壁。利用Castor分支型覆膜支架通过预开窗重建无名动脉和左颈总动脉,联合左锁骨下动脉栓塞成功隔绝夹层破口。     

Castor分支型覆膜支架预开窗治疗累及升主动脉的非A非B型主动脉夹层1例

77岁男性患者, 因血尿行泌尿系增强CT提示主动脉夹层, 膀胱占位, 进一步查胸腹主动脉CTA示近端累及升主动脉的非A非B型主动脉夹层, 夹层破口位于左锁骨下动脉开口后壁。利用Castor分支型覆膜支架通过预开窗重建无名动脉和左颈总动脉, 联合左锁骨下动脉栓塞成功隔绝夹层破口。     

“烟囱”技术在累及主动脉弓部血管的动脉夹层腔内修复术中的应用

目的探讨"烟囱"技术在主动脉夹层腔内隔绝术中保留重要分支动脉的作用及疗效。方法对2009年6月—2010年2月收治的8名第一破口位于主动脉弓部重要分支附近、腔内修复治疗近端锚定区不足的主动脉夹层患者的临床资料进行回顾分析。在DSA下对夹层第一破口及左颈总动脉、左锁骨下动脉开口行腔内隔绝的同时,以"烟囱"支架重建左颈总动脉的血流。术后2周行螺旋CT检查,观察疗效以及有无内漏、支架移位等并发症。结果手术成功率100%,无I型内漏发生,2例发生左锁骨下动脉延迟性返血。术后随访2～10个月,主动脉内支架型人工血管位置良好,左颈动脉内"烟囱"支架保持通畅,无移植物相关的漏血发生。2例左锁骨下动脉延迟性返血的患者中,1例于术后2周消失,1例随访5个月持续存在,但为微量且有减少趋势。结论 "烟囱"技术可以为第一破口位于弓部重要分支动脉附近的动脉夹层患者,提供腔内隔绝术治疗机会,避免主动脉弓部血管重建开放手术带来的大的创伤。短期随访结果满意,远期疗效有待于进一步随访。     

头臂血管转流并主动脉覆膜支架植入术在Stanford B1C型主动脉夹层中的应用

目的评价头臂血管转流并主动脉覆膜支架植入术治疗Stanford B1C型主动脉夹层的治疗效果。方法 2013年12月至2017年12月期间我中心应用头臂血管转流并同期行覆膜支架植入手术技术治疗Stanford B1C型主动脉夹层患者49例,其中男33例、女16例,平均年龄(60.4±5.5)岁。29例行左颈总动脉-左锁骨下动脉人工血管转流术,18例行右颈总动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉人工血管转流术,2例行右颈总动脉-右锁骨下动脉转流+左颈总动脉-左锁骨下动脉人工血管转流术。结果全组患者术后30 d内死亡1例(2.0%),术后生存48例,随访率100.0%(48/48),术后随访6～47(26.8±11.9)个月,其中1例术后6个月再发胸痛,急诊复查全程主动脉血管造影CT提示逆撕Stanford A1S型夹层,行外科手术,效果满意。全组存活患者未发生内漏。结论头臂血管转流并同期行主动脉覆膜支架植入手术治疗Stanford B1C型主动脉夹层患者是安全有效的。     

主动脉夹层的治疗进展

主动脉夹层发病急骤、病死率高、预后差。近年来随着腔内技术治疗主动脉疾病的发展,极大地改善了主动脉夹层的治疗效果,连同治疗理念亦发生了重大的变革。分类上,出现了一些新的分型系统来指导夹层的诊疗;治疗上,Stanford A型夹层仍以开放手术为主;复杂性Stanford B型夹层,腔内修复术已成为首选手术方式,同时越来越多的证据表明,对于非复杂性Stanford B型夹层,早期行腔内修复术远期效果更佳。     

Ⅲ型夹层动脉瘤介入治疗误堵颈动脉的处理

目的 总结Ⅲ型夹层动脉瘤介入治疗误堵左颈总动脉的处理和经验教训.方法 4例Ⅲ型夹层动脉瘤患者行支架型人工血管封堵降主动脉内膜破口时不慎误堵塞左颈总动脉.4例患者均为男性,年龄37～45岁,平均年龄41岁.1例因存在内漏加Cuff时将第一个支架推向近侧导致左颈总动脉和左锁骨下动脉堵塞,经球囊拖向下方后解决;1例放置支架时支架前跳堵塞左颈总动脉和左锁骨下动脉.立即从股动脉进抓捕器抓住从左上肢肱动脉进入升主动脉的刻度猪尾导管将支架拖向远侧后恢复左颈总动脉和左锁骨下动脉血流;1例因定位误差导致支架堵塞2/3左颈总动脉和左锁骨下动脉,立即显露左颈总动脉分叉经颈外动脉置入左颈总动脉支架(chimney技术)后左颈总动脉血运完全恢复;1例是在心外科误将前端无裸支架的支架型人工血管当成有裸支架而将一半的无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉封堵,经正中开胸行升主动脉双颈动脉及左腋动脉人工血管搭桥后缓解.结果 4例患者均成功封堵Ⅲ型主动脉夹层的近侧内膜破口,无明显内漏,无脑梗死和左上肢缺血表现.结论 介入治疗Ⅲ型主动脉夹层误堵颈动脉后需立即通过手术或介入手段解决以避免发生脑缺血并发症.     

合并严重冠心病的短锚定区主动脉弓降部疾病的腔内修复

目的:探讨合并严重冠心病,已经接受或近期可能接受冠状动脉旁路移植手术须保留左锁骨下动脉,且近端锚定区又不足的主动脉弓降部疾病患者腔内修复治疗的策略及注意事项。方法:回顾性分析2016年4月—2016年7月期间阜外医院血管外科中心收治的9例合并严重冠心病、近端锚定区不足的主动脉弓降部疾病患者资料,其中男7例,女2例,平均年龄60(37~76)岁,均行胸主动脉腔内修复术治疗,均需保留左锁骨下动脉,从而保留作为冠脉前降支桥血管最佳来源的左侧乳内动脉。结果:手术成功率100%,无手术死亡,所有患者左侧乳内动脉均保留成功。术后发生I型内漏1例(1/9),随访3个月后内漏消失;术后4个月因冠状动脉回旋支狭窄行经皮冠状动脉成形术1例(1/9)。所有患者均获得门诊或电话随访,随访时间6(4~7)个月,所有患者临床症状消失或明显减轻,生活质量改善,无随访死亡病例。结论:对于已经接受左侧乳内动脉-冠脉前降支搭桥或即将接受冠脉搭桥手术的主动脉弓降部疾病患者,在实施胸主动脉腔内修复手术时可采取个性化措施保留左锁骨下动脉,进而保留左乳内动脉,必要时可以采用"烟囱"等技术辅助。     

晚期妊娠和产褥期主动脉夹层的腔内修复治疗

目的：探讨腔内修复术治疗晚期妊娠和产褥期主动脉夹层的临床效果。方法：回顾性分析4例妊娠相关性B型主动脉夹层行腔内带膜支架修复术患者临床资料。在4例患者中，2例夹层发生于37孕周，1例发生于产后2 h，1例发生于产褥期；3例患马凡综合征（MFS），1例病因不明。患者均接受胸主动脉带膜支架腔内植入术，辅助技术包括主动脉狭窄段球囊扩张，左颈总动脉烟囱支架植入术。产妇及新生儿均进行临床观察随访，术后1，3，6个月分别对产妇进行CT血管造影监测。结果：围产期及随访时间无产妇及胎儿死亡，1例胎儿经阴道娩出，3例胎儿剖宫产娩出。4例患者主动脉支架均成功植入，初始破口完整覆盖，3例患者覆盖左锁骨下动脉，无I型内漏及支架移位。1例患者初始破口位于左锁骨下动脉开口处，锚定区向主动脉弓部拓展，同期植入左颈总动脉烟囱支架，术后出现II型内漏，随访11个月内漏自行消失。平均随访时间17.5个月，产后新生儿均存活良好，1例出现新生儿黄疸，产后12 d消失。结论：腔内带膜支架治疗晚期妊娠及产褥期B型主动脉夹层早-中期疗效肯定，手术时机与适应证需要根据孕产期临床状况综合判断。

     

腔内修复治疗合并慢性肾功能不全的急性B型主动脉夹层

目的 探讨主动脉腔内修复(EVAR)治疗合并慢性肾功能不全的急性B型主动脉夹层患者的早期效果.方法 2009年2月至2011年12月,采用EVAR治疗30例合并慢性肾功能不全的急性B型主动脉夹层患者(CRI组),选取同一时间段连续EVAR治疗的30例非CRI的急性B型主动脉夹层患者作为对照(非CRI组).所有患者均为发病在14天以内的非马方综合征患者,通过主动脉CTA确诊.57例患者局部麻醉下完成EVAR,同期完成左锁骨下动脉“烟囱”支架置入2例、肾动脉支架置入2例.3例在全身麻醉下先行右腋动脉至左腋动脉和左锁骨下动脉的“Y”形人工血管转流术,后行EVAR.术后1个月和1年随访复查肾功能和CTA,评价疗效.结果 CRI组患者年龄显著低于非CRI组[(44.7±13.2)岁对(53.7±16.2)岁,P＜0.05],围手术期并发症发生率显著高于非CRI组(16.7％对3.3％,P＜0.05),均治愈.1例CRI组患者术后6个月因支架远端新发夹层破口,再次入院行EVAR后治愈.术后1个月和1年复查肾功能和CTA,所有患者无肾功能损害加重;CTA显示支架无明显变形、移位和内漏,主动脉真腔及分支动脉血供均有明显改善.结论合并CRI的急性B型主动脉夹层患者,积极行EVAR治疗后,早期效果满意,术后1个月和1年无内漏、夹层破裂出血、神经系统缺血和腹腔脏器缺血等并发症和死亡.