长期医嘱执行记录单的设计和应用

护理记录是病历的重要组成部分。自2002年9月实施新的《医疗事故处理条例》后,本院不断规范护理文书书写。长期医嘱单上的医嘱由医生填写,单上的执行时间和护士签名为护士首次处理医嘱的时间和签名。医嘱单上没有每天具体执行某项医嘱的时间。为了符合新的病历书写规     

介绍一种医嘱处理记录单

随着时代的进步,医院实施了无纸化办公、电子医嘱,在护士（电脑班）处理医嘱时,若医生开的医嘱不很规范,如执行药房不对、自备药没打自备、输液不在一组等,加之外科医生早晨查完房就上手术台,无法及时与医生沟通。鉴于此,我科专门设计了医嘱处理单,于2009年6月至2011年12月使用,效果满意,既为医生提供了依据,也有利于护士及时做好记录,杜绝了差错的发生。现介绍如下。     

医嘱执行单在护理质量管理中的应用

目的：探讨医嘱执行单在护理质量管理中的应用效果。方法：在护理工作中采用医嘱执行单进行护理操作。结果：提高了护理质量,避免了一些护理缺陷,改善了护患关系,提高了护理满意度。结论：医嘱执行单在护理质量管理中有积极作用。     

喉切除术后护理记录单的临床应用

目的探讨喉切除术后护理记录单在喉切除术后临床应用研究。方法将2005年2~12月50例喉切除术后患者随机分成2组,实验组25例采用喉切除术后护理记录单填写护理记录;对照组25例按传统方法书写一般护理记录。结果喉切除术后护理记录单书写问题发生百分率远低于传统一般护理记录单。2组比较差异有统计学意义。结论应用喉切除术后护理记录单对喉切除术后患者全程监控优于应用传统一般护理记录单。     

喉切除术后护理记录单的临床应用

目的 探讨喉切除术后护理记录单在喉切除术后临床应用研究.方法 将2005年2～12月50例喉切除术后患者随机分成2组,实验组25倒采用喉切除术后护理记录单填写护理记录;对照组25例按传统方法书写一般护理记录.结果 喉切除术后护理记录单书写问题发生百分率远低于传统一般护理记录单.2组比较差异有统计学意义.结论 应用喉切除术后护理记录单对喉切除术后患者全程监控优于应用传统一般护理记录单.     

PACU监护记录单的设计与应用

<正>麻醉恢复室(postanesthesia care unit,PACU)是继续观察全麻后患者病情、使其由麻醉状态逐渐苏醒、由手术室安全回到病房的中转站。但长期以来,PACU护理记录没有统一的标准,大多直接书写在麻醉记录单上,不仅过于简单,而且不能准确记     

表格式护理记录单的临床应用

护理文件书写是病历的重要组成部分,它包括了体温单、医嘱单、一般护理记录单、危重症护理记录单、手术患者记录单。一般及危重症护理记录单是护理人员对患者住院过程的病情变化及接受干预的原始记录。而现有的记录方式往往是主观格式客观记录,护士所花费在记录上的时间较多。为此卫生部在2010年年初,提出简化护理文件书写,     

泌尿外科交接班记录单的设计与应用

目的将交接班内容以表格形式记录,简洁、全面的反映护理工作内容,提高工作效率,防范护理差错。方法设计并实施“泌尿外科交接班记录单”,总结记录单实施前后的漏执行医嘱和未及时执行医嘱的发生例数,评价效果。结果使用新设计记录单后,护理缺陷总发生率降由0．711％至0．042％,与使用前比较,差异具有统计学意义（x2=80．743,P〈0．01）。结论交接记录单的应用,使护理工作内容简洁、有序,直接延长护理时间,实现了护理零差错。     

应用医嘱执行项目表规范医嘱执行行为的探讨

《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》对医疗行为引起的侵权诉讼实行了“举证责任倒置”。这样。在临床工作中医护人员如何将医疗行为的原始证据完整、真实和客观地保留下来，显得尤为重要。医嘱是医生拟定治疗检查等计划的书面嘱咐。是护士对患者实行治疗措施的重要依据，具有法律效应。医嘱单作为医疗文件均归档保存。而护士在具体执行医嘱时如何保留原始证据是值得探讨的问题。     

监护室患者转出护理记录单的设计与应用

目的探讨提高监护室与病区对患者进行交接时的工作效率和质量的方法。方法自2005年起，根据IS09000国际质量认证体系中的“内部接口技术”，制定“监护室患者转出护理记录单”，规范操作流程和护理工作。结果监护室与病区在对患者进行交接后的遗留问题减少，交接时间缩短，部门之间合作默契，提高了护理质量，建立“无缝隙护理”。结论规范交接后，护理工作有条不素，减少环节上的薄弱点，提高护理质量，保障了医疗护理安全，增加了患者和家属的信任感。     

骨科护理记录单的设计与临床应用

为了克服护理记录中出现的漏记、错记等纠纷隐患问题,避免重复的语句描述,缩短间接护理时间,根据骨科护理特点设计了一种表格式骨科护理记录单,其内容包括:一般情况、日期时间、生命体征观察、血氧饱和度监测、神经系统观察、患肢血运观察、牵引方法、外固定方法、患肢位置、出入量、伤口敷料观察、基础护理、告知内容、护理记录、签名共15项,记录方法简便、快捷,并能客观、真实、准确、及时、完整地反映骨科护理情况,符合病历书写基本规范的要求。     

NICU基础护理记录单设计及应用

新生儿的护理记录与成人有一定的差异，基础护理工作内容多．因此，设计科学、合理、实用的护理记录单十分重要。笔者参考优化的护理记录单特为NICU设计了一张“基础护理记录单”，经本院N1CU近4年的临床使用，普遍反映较好，现介绍如下。     

社区卫生服务中心首次护理记录单的设计及临床应用

目的：简化及规范首次护理文件书写记录。方法：根据社区卫生服务中心收治的患者特点设计选项式首次护理记录单,并与传统一般护理记录单的记录方式进行比较。结果：首次护理记录单在记录时间上少于传统一般护理记录单,有统计学意义(P＜0.05)。 结论：首次护理记录单的使用减轻了护士的工作量,提高了护理书写质量及工作效率。     

麻醉复苏室记录单的优化设计与临床应用

目的优化麻醉复苏室专用记录单,减少病历资料文书书写的耗时,整合医护记录,提高护理工作质量。方法根据麻醉复苏室专科特性,设计一份新的记录单,比较优化前后两种记录单在信息记录量、记录花费时间和病历资料书写质量上的差异。结果优化前后两种记录单在信息记录量、记录花费时间和病历资料书写质量上的差异均有统计学意义(P0.05)。结论优化后的记录单书写时间明显缩短,记录内容全面、信息量大、反馈内容直观,护理文书书写和医疗质量明显提高。     

分级护理记录单在临床上的应用

目的探讨分级护理记录单在加强等级护理中的应用。方法随机抽取使用分级护理记录单前后两组一二级护理患者共330人。前者为对照组,后者为实验组,各165人。每组一二级护理患者分别为66人、99人,并对两组患者等级护理效果、健康知识知晓及满意程度进行问卷调查。结果通过应用统计学方法对比分析,两组患者的等级护理措施实施情况、健康知识知晓及满意程度,差别均有显著性意义。结论应用分级护理记录单,加大了监管力度,提高了护理效果和患者满意度,值得推广。     

监护室患者转出护理记录单的设计与应用

目的 探讨提高监护室与病区对患者进行交接时的工作效率和质量的方法.方法 自2005年起,根据ISO9000国际质量认证体系中的"内部接口技术",制定"监护室患者转出护理记录单",规范操作流程和护理工作.结果 监护室与病区在对患者进行交接后的遗留问题减少,交接时间缩短,部门之间合作默契,提高了护理质量,建立"无缝隙护理".结论 规范交接后,护理工作有条不紊,减少环节上的薄弱点,提高护理质量,保障了医疗护理安全,增加了患者和家属的信任感.     

品质圈管理在护士正确执行用药医嘱中的应用

目的 提高护士对药品特性、作用、不良反应及注意事项的掌握程度，以达到正确执行用药医嘱，提高护理服务质量。方法 运用品质圈活动的管理方法进行原因分析、现状调查、设立目标、制定对策并组织实施。结果 护士执行用药医嘱差错率南0．227％降低到0．012％．病人对护士执行医嘱满意率南95．3％提高到100％，护士常用药物知识考核成绩南平均83分提高到平均99．3分。结论 通过品质圈管理，有效地加强了护士对药物的掌握程度及准确执行用药医嘱的能力，提高了护士在病人心目中的地位．塑造了优质服务的良好形象，激活护士的学习积极性，提高团队合作精神。     

自制妇产科护理记录单在临床中的应用效果

目的:探讨自制妇产科护理记录单在临床中的实施效果。方法:成立专科护理记录单书写小组,小组成员传、帮、带,由单一病种逐渐推广全科。结果:与我院统一记录单相比,自制妇产科护理记录单后填写时间明显缩短(P<0.05),临床护理质量及护士对护理记录满意度明显提高(P<0.05)。结论:自制妇产科护理单能简化护理文书书写,提高护理质量,贴近患者、贴近临床、贴近社会,是一种护患双赢、可信的好方法。     

危重病人护理记录单的修订及应用

危重病人护理记录单是护士根据医嘱和病情变化对危重病人住院期间护理过程的客观记录,记载了病人接受治疗和护理的全过程[1].根据护理文书书写规范的具体要求以及我院临床护理工作的实际需要,我院对现行的护理记录单进行了适当的修订,经运行后效果良好.现将具体实施过程报道如下.     

医嘱提示本在医嘱管理中的应用

医嘱是医生在治疗活动中下达的医学指令，医生把医嘱下在医嘱本上由护士转抄到医嘱单上再执行的习惯，既增加了护士的工作量，又难免有遗漏，更不便于每班的医嘱核对，致使护理缺陷增多，延误治疗。2003年10月，我们采用了医嘱提示本的方法，避免了上述弊端，现报道如下。