对亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌同源性及碳青霉烯酶基因型研究

目的探讨我省11个地区20家医院临床分离的对亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌耐药性、同源性和碳青霉烯酶基因型。方法收集我省11个地区20家医院2004年12月至2005年12月临床分离的271株对亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌。采用琼脂稀释法和浓度梯度法（Etest）测定亚胺培南耐药菌株对14种抗菌药物的最低抑菌浓度（MIC）值；采用脉冲场凝胶电泳法（PFGE）分析亚胺培南耐药菌株的同源性；采用PCR扩增及克隆测序分析碳青霉烯酶基因型。结果271株对亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌对多黏菌素E耐药率最低（11.8％），头孢哌酮／舒巴坦、氨苄西林／舒巴坦耐药率分别为55．4％和68．6％，米诺环素耐药率75．6％，其余抗茵药物耐药率均大于90．O％；PFGE分型发现271株对亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌中235株属于3个克隆株。在多个城市的医院内流行，另有13株属于2个克隆株。分别在一个城市的医院内播散；271株对亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌均携带OXA-51组基因，258株携带OXA-23组基因，未检测到金属酶基因。结论克隆播散是对亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌最主要的传播方式，OXA-23和OXA-66D类β-内酰胺酶基因是最主要的碳青霉烯酶基因型。     

我院呼吸科鲍曼不动杆菌耐药及流行病学特征分析

目的 探讨呼吸科鲍曼不动杆菌耐药及流行病学特征.方法 收集2015年1-12月陆军军医大学第一附属医院呼吸科院内感染患者各类临床标本分离的69株鲍曼不动杆菌,通过医院电子病历系统获得患者临床特征,采用琼脂平板倍比稀释法检测细菌最低抑菌浓度,PCR扩增碳青霉烯酶耐药基因,脉冲场凝胶电泳对鲍曼不动杆菌进行基因分型.结果 呼吸机使用、抗菌药物使用及住院时间是患者感染鲍曼不动杆菌的危险因素(P ＜0.001).除米诺环素外,鲍曼不动杆菌对其他抗菌药物均具有较高的耐药性.所有菌株含有OXA-51基因,51株携带OXA-23基因,13株携带VIM基因,2株携带IMP-4基因.69株鲍曼不动杆菌共分为9个型和19个亚型,其中D型和H型最为普遍流行.结论 我院呼吸科鲍曼不动杆菌耐药率较高,具有耐药基因水平传播和小规模暴发流行的特点.     

90株多重耐药鲍曼不动杆菌耐药的分子机制研究

目的:研究临床分离的90株多重耐药鲍曼不动杆菌耐药分子机制.方法:用PCR检测β-内酰胺酶基因、Ⅰ型整合子基因和外排泵基因(adeB),并对扩增出的基因测序比对.结果:90株鲍曼不动杆菌,检出10株携带OXA-23基因,4株携带TEM基因,38株携带PER-1基因,56株携带外排泵基因(adeB);45株携带Ⅰ型整合子结构基因.结论:Ⅰ型整合子基因及β-内酰胺酶类基因的作用可能是导致鲍曼不动杆菌多重耐药和高耐药的两个重要原因,某医院流行产OXA-23型酶的菌株,需要采取措施防止其进一步传播.     

鲍曼不动杆菌的耐药率变迁及CRAB耐药机制研究

目的分析南昌大学第一附属医院鲍曼不动杆菌的耐药率变迁,并研究耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(carbapenem-resistant acinetobacter baumannii,CRAB)的耐药机制,为临床抗生素的使用提供依据。方法采用VITEK-2-COMPACT全自动微生物鉴定仪进行细菌鉴定及药敏测定,分析2010年及2014年南昌大学第一附属医院鲍曼不动杆菌对临床常用抗生素的耐药分布;同时,选取临床分离的非重复耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌进行耐药机制研究,应用多重聚合酶链反应(PCR)扩增IMP、VIM、OXA-23、0XA-24、0XA-51、OXA-58、IsAba1-blaoxa-23基因,明确该院鲍曼不动杆菌中主要碳青霉烯酶基因表达及其与插入序列IsAba1的关系。结果与2010年相比,2014年检出的鲍曼不动杆菌对大部分临床常用抗生素的耐药率均有上升趋势(除外左氧氟沙星及复方新诺明);随机选取临床分离的非重复耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌70株和1株对碳青霉烯类敏感的敏感株参照株(carbapenemase sensitive acinetobacter baumannii,CSAB)共71株,用7对特异性引物对70株耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌和1株敏感对照株进行PCR扩增检测显示,70株CRAB及1株敏感菌株中均携带有OXA-51,而仅在CRAB中检出OXA-23、IsAba1-blaOXA-23基因,敏感对照株中未检出该两个基因表达;OXA-58基因在6株CRAB中有表达,均未检出VIM,IMP,OXA-24基因。结论南昌大学第一附属医院鲍曼不动杆菌对临床常用抗生素的耐药性有上升趋势,需进一步加强合理使用抗生素,同时耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌主要耐药基因为bla OXA-23和bla OXA-51,前者可能与bla OXA-23上游存在插入序列IsAba1有关,后者则可能与其上游存在强启动子导致高表达有关,而CRAB耐药与金属酶、OXA-24、OXA-58基因无明显相关性。     

整合子在鲍曼不动杆菌中的分布与结构分析

目的 了解我院临床分离的鲍曼不动杆菌的整合子携带情况,以及整合子与鲍曼不动杆菌的耐药相关性分析.方法 用VITEK2 Compact全自动微生物分析系统及纸片扩散法检测临床分离的鲍曼不动杆菌对常用22种抗生素的敏感性.PCR扩增整合酶基因检测鲍曼不动杆菌携带整合子情况,同时对整合子可变区进行扩增及测序以其了解整合子耐药基因盒携带耐药基因的情况.结果 鲍曼不动杆菌呈多重耐药性.鲍曼不动杆菌对CPZ/SB耐药率为1.2%,对替加环素(15.4%)、左旋氧氟沙星(34.4%)、亚胺培南(54.3%)、比阿培南(49.4%)、阿米卡星(59%),对其他抗生素均在71%以上.104株中有73株菌株含Ⅰ类整合子(阳性率为70.2%),未有Ⅱ、Ⅲ类整合子扩增阳性菌株,且Ⅰ类整合子阳性株的耐药性均高于阴性株.Ⅰ类整合子基因盒序列分析表明我院鲍曼不动杆菌Ⅰ类整合子携带aacA4、catB8和aadA1 3种耐药基因.结论 我院分离的鲍曼不动杆菌主要携带Ⅰ类整合子,且与多重耐药性密切相关.     

携带blaoXA-58的鲍曼不动杆菌的克隆相关性分析

目的 了解三甲医院携带碳青霉烯酶基因blaoXA-58的鲍曼不动杆菌的检出率和菌株克隆相关性,为临床合理使用抗菌药物和制定恰当的感染控制措施提供理论依据.方法 收集四川大学华西医院非重复鲍曼不动杆菌临床分离株.菌种的鉴定通过recA基因测序鉴定.PCR检测菌株的固有碳青霉烯酶基因blaOXA-51/66和获得性碳青霉烯酶基因blaOXA-58.用肠杆菌科基因间重复序列-聚合酶链反应分型技术(ERIC-PCR)、多位点序列分型技术(MLST)和脉冲场凝胶电泳分型技术(PFGE)对blaOXA-58阳性的菌株进行克隆相关性分析.结果 经recA和blaOXA51/66检测证实有115株鲍曼不动杆菌临床分离株.其中,9株对亚胺培南敏感性下降[最小抑菌浓度(MIC)≥2 mg/L]的菌株携带有blaOXA-58,占7.8％.其ERIC-PCR指纹图谱相似.MLST分型结果显示有8株菌属于ST-95型,1株菌属于ST-75型.8株ST-95型鲍曼不动杆菌的PFGE图谱显示为同一个克隆,分属于两个差异很小的亚型.结论 我院部分对碳青霉烯敏感性下降的鲍曼不动杆菌临床分离株携带有获得性碳青霉烯酶基因blaoXA-58.blaoXA-58阳性的鲍曼不动杆菌在我院主要以克隆性播散为主.     

多重耐药鲍曼不动杆菌整合子和ISCR1结构及基因分型研究

目的 探讨临床分离多重耐药鲍曼不动杆菌整合子I和ISCR1的结构,并进行基因分型.方法 分离临床80株多重耐药鲍曼不动杆菌,PCR检测整合酶I、整合子I、ISCR1以及ISCR1携带的耐药基因,ERIC-PCR进行基因分型.结果 多重耐药鲍曼不动杆菌80株整合酶阳性,50株整合子I阳性,37株ISCR1携带的耐药基因阳性,ERIC-PCR分为22个类型.结论 整合子I和ISCR1在鲍曼不动杆菌介导多重耐药方面有重要作用,ERIC-PCR是研究临床分离多重耐药鲍曼不动杆菌基因分型的有效方法之一.     

鲍曼不动杆菌的同源性及碳青霉烯酶基因分析

目的:研究临床分离鲍曼不动杆菌的耐药性演变、同源性、产碳青霉烯酶类型及碳青霉烯酶基因型.方法:收集临床分离的72株鲍曼不动杆菌,采用VITEK-Ⅱ药敏分析系统对72株鲍曼不动杆菌进行18种抗菌药物的敏感性检测.采用肠杆菌科基因间一致重复序列聚合酶链技术(ERIC-PCR)进行基因分型和同源性比对.用改良Hodge试验检测杆菌的产碳青霉烯酶表型,对碳青霉烯酶基因blaOXA-23,blaOXA-40和blaOXA-58进行PCR扩增及序列分析.结果:72株鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率最低,为8.33％,其次是阿米卡星,对其余抗菌药物的耐药率均高达70％以上.ERIC-PCR技术将其分为7个基因型,同源性分析显示其中4个基因型在医院内流行.产碳青霉烯酶的菌株有56株,blaOXA-23扩增阳性的有61株,blaOXA-58扩增阳性的有1株.结论:鲍曼不动杆菌耐药严重,且存在院内感染传播的现象;产碳青霉烯酶的菌株较多,主要的碳青霉烯酶基因型为blaOXA-23;湖南省存在blaOXA-58阳性鲍曼不动杆菌株.     

abeM基因与鲍曼不动杆菌多重耐药性的关系

目的:探讨abeM基因与临床分离的鲍曼不动杆菌多重耐药性的关系.方法:采用琼脂稀释法检测8种抗菌药物对37株鲍曼不动杆菌的最低抑菌浓度(MICs);以PCR和RT-PCR检测abeM基因的分布及其表达水平.结果:临床分离的鲍曼不动杆菌耐药性高,37株临床分离的鲍曼不动杆菌中,耐药菌株有21株(56.76%),且多重耐药菌株占耐药菌株总数的81%.所有临床分离株均能检测到abeM基因,但多重耐药菌株abeM基因mRNA表达水平显著高于敏感菌株(P<0.01),也明显高于仅对2类或1类抗菌药物耐药的菌株(P<0.05).结论:abeM基因的高表达与临床分离的鲍曼不动杆菌多重耐药性密切相关.     

整合子在鲍曼不动杆菌中的分布与结构分析

目的 了解我院临床分离的鲍曼不动杆菌的整合子携带情况,以及整合子与鲍曼不动杆菌的耐药相关性分析.方法 用VITEK2 compact全自动微生物分析系统及纸片扩散法检测临床分离的鲍曼不动杆菌对常用22种抗生素的敏感性.PCR扩增整合酶基因检测鲍曼不动杆菌携带整合子情况,同时对整合子可变区进行扩增及测序以其了解整合子耐药基因盒携带耐药基因的情况.结果 鲍曼不动杆菌呈多重酎药性.鲍曼不动杆菌对CPZ/SB酎药率为7.2%,对替加环素(15.4%)、左旋氧氟沙星(34.4%)、亚胺培南(54.3%)、比阿培南(49.4%)、阿米卡星(59%).对其他抗生素均在71%以上.104株中有73株菌株含Ⅰ类整合子(阳性率为70.2%).未有Ⅱ、Ⅲ类整合子扩增阳性菌株,且Ⅰ类整合子阳性株的耐药性均高于阴性株.Ⅰ类整合子基因盒序列分析表明我院鲍曼不动杆菌Ⅰ类整合子携带aacA4、catB8和aadA1 3种耐药基因.结论 我院分离的鲍曼不动杆菌主要携带Ⅰ类整合子,且与多重耐药性密切相关.     

耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌碳青霉烯酶基因检测和同源性分析

目的 了解清远市人民医院耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii,CRABA）对碳青霉烯类抗菌药物的耐药机制和同源性。方法 应用BD Phoenix M50全自动细菌鉴定药敏系统进行细菌鉴定和药敏检测,应用聚合酶链式反应（PCR）和基因测序检测CRABA菌株碳青霉烯酶基因,应用多位点序列分型（MLST）和基质辅助激光解吸电离时间质谱（MALDI-TOF MS）对CRABA菌株同源性分析。结果 2019年7月至8月清远市人民医院收集到CRABA菌株共33株,其中90.9%（30/33）菌株检出bla_OXA-23基因,所有菌株均未检出bla_KPC、bla_IMP、bla_VIM、bla_NDM、bla_OXA-48基因。33株CRABA 菌株MLST分析共获得4个序列型（ST）,最常见为ST1145型,占45.4%（15/33）,其次为ST208型,占42.4%（14/33）,ST1417型和ST136型均占6.1%（2/33）;菌株MALDI-TOF MS分析共获得11个质谱型（MS）,最常见为MS11型,占27.3%（9/33),其中5株为ST1145型,3株为ST208型,1株为ST136型。其次为MS7型,占18.2%（6/33）,其中5株为ST208型,1株为ST1417型。结论 清远市人民医院CRABA菌株碳青霉烯类耐药机制主要是携带bla_OXA-23基因,流行的CRABA菌株以ST1145型和ST208型为主,与MALDI-TOF MS相比,MLST更适用于对CRABA菌株进行同源性分析。     

长沙地区临床分离碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌的分子流行病学特征

目的: 了解长沙地区临床分离鲍曼不动杆菌的耐药性,探讨碳青霉烯类抗生素耐药菌株的分子流行病学特征。方法: 收集长沙地区10所综合性医院2010年3月至2010年12月间临床分离的非重复鲍曼不动杆菌株205株;采用K-B法检测药物敏感性,改良双纸片协同试验检测金属β-内酰胺酶(金属酶),改良Hodge试验筛查碳青霉烯酶;PCR扩增OXA-23,OXA-24,OXA-51,OXA-58及IMP-1和VIM-2型碳青霉烯酶基因,并进行测序分析。应用肠杆菌科基因间一致重复序列聚合酶链反应(enterobacterial repetitive intergenic consensus PCR,ERIC-PCR)对菌株进行DNA分型及同源性分析。结果: 在监测的18种药物中,耐药率超过50%的达14种。其中哌拉西林耐药率最高(80.5%),头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低(2.5%)。共筛选出耐碳青霉烯类药物鲍曼不动杆菌115 株,其金属酶表型及基因检测均为阴性;改良Hodge试验阳性71株,其中64株OXA-23基因扩增阳性。115株菌株OXA-51均阳性,未检出OXA-24,OXA-58基因。115株菌株共分为7个ERIC基因型。其中A型19株,B型72株,为主要的流行克隆。结论: 长沙地区临床分离鲍曼不动杆菌多重耐药十分严重;产OXA-23 和OXA-51型碳青霉烯酶是鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物耐药的重要机制,且碳青霉烯类耐药菌株存在克隆流行。     

耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌耐药基因及毒力基因分析研究

目的 通过全基因组测序技术（whole genome sequencing,WGS）检测耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（carbapenemresistant Klebsiella pneumonia, CRKP）的耐药基因及毒力基因,了解本院CRKP的分布及耐药情况,为临床治疗和预防耐药菌的产生提供理论依据。方法 收集甘肃省肿瘤医院2019年6月至2021年6月临床分离的耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌,用全自动细菌鉴定仪进行细菌鉴定和抗菌药物敏感试验,用改良碳青霉烯灭活试验（mCIM）确认所筛选出的菌株是否产碳青霉烯酶,通过全基因组测序分析研究CRKP菌株的耐药基因种类和分布情况以及毒力基因类型和毒力基因位点。结果 23株CRKP分离自4个不同的临床科室,标本主要来源于痰液和血液,药敏结果显示所有菌株对碳青霉烯类、头孢菌素类、青霉素类及含β-内酰胺酶抑制剂类抗菌药物均耐药,对环丙沙星、阿米卡星和复方新诺明部分耐药。基因组测序分析显示：23株CRKP中,17株为ST11型,6株为ST23型。CRKP的荚膜型（KL）均为KL64,一致性均在99.9%以上。23株CRKP均携带bla KPC-2,此外还有...     

创伤外科耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌碳青霉烯酶基因型检测

目的 了解昆明医科大学第四附属医院创伤外科临床分离的鲍曼不动杆菌D类碳青霉烯酶的基因型, 为临床合理使用抗菌药物及预防院内感染提供参考.方法 收集昆明医科大学第四附属医院创伤外科临床分离的非重复鲍曼不动杆菌96株, 分析患者资料, 应用聚合酶链反应 (polymerase chain reaction, PCR) 检测OXA-51、OXA-23、ISAba1-oxa-51、ISAba1-oxa-23 4种碳青霉烯酶基因.结果 在96株鲍曼不动杆菌中, 70.84% (68株) 分离自创口组织;在检测的12种抗菌药物中, 96株鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率最高 (78.13%) , 左氧氟沙星的耐药率最低 (43.75%) ;在23株亚胺培南敏感的鲍曼不动杆菌中, 有4株未检测到OXA-51, 5株观察到OXA-23表达;73株亚胺培南不敏感的鲍曼不动杆菌中, OXA-51、OXA-23、ISAba1-oxa-51、ISAba1-oxa-23基因的检出率分别是100%、95.89%、79.45%、71.23%.OXA-51+ISAba1-oxa-51+OXA-23+ISAba1-oxa-23基因表达模式检出率为65.75%.结论 亚胺培南敏感的鲍曼不动杆菌可能存在D类碳青霉烯酶OXA-23的表达;该院创伤外科耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌产碳青霉烯酶的主要模式为OXA-51+ISAba1-oxa-51+OXA-23+ISAba1-oxa-23, 这可能是导致该菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药性高的机制之一.     

呼吸机相关性肺炎常见病原菌分布及耐药性分析

目的 了解呼吸机相关性肺炎病原菌分布和耐药性,为临床早期、合理、有效地使用抗生素提供可靠的依据,避免多重耐药的发生。方法 分析临床确诊为呼吸机相关性肺炎患者51例痰标本分离的病原菌112株。采用法国梅立埃鉴定和药敏测定系统进行病原菌鉴定和药物敏感性检测。结果 112株病原菌中以革兰氏阴性杆菌为主,占75.89%,主要为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯、嗜麦芽寡养单胞菌和大肠埃希菌。革兰氏阳性菌占16%,以金黄色葡萄球菌为主。真菌占11%,以白色念珠菌为主。鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌耐药严重,鲍曼不动杆菌对头孢类、青霉素类、喹诺酮类、碳青霉烯类耐药率大于50%,铜绿假单胞菌对氨苄西林/舒巴坦耐药率为100%。结论 呼吸机相关性肺炎病原菌多重耐药或泛耐药比例较高,临床应根据耐药性监测数据合理使用抗生素。     

宁夏回族自治区2018—2020年血液标本细菌分布及耐药性分析

目的 了解近2018—2021年宁夏回族自治区临床血液培养标本中细菌分布及耐药性,为血流感染疾病防治提供依据。方法 收集2018—2020年宁夏回族自治区细菌耐药监测网点医院的血培养分离菌及耐药性资料,用WHONET5.6软件进行统计分析。结果 2018—2020年共收集血液标本分离细菌6 757株,其中革兰阴性菌3 697株（占54.7%),革兰阳性菌3 060株（占45.3%)。革兰阴性菌中大肠埃希菌2 074株（占30.7%）、肺炎克雷伯菌696株、铜绿假单胞菌139株和鲍曼不动杆菌121株;革兰阳性菌中凝固酶阴性葡萄球菌1 691株（占25.0%）、金黄色葡萄球菌 442株、链球菌属431株、肠球菌属379株。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对头孢曲松、亚胺培南耐药率分别为56.6%和22.6%、1.0%和3.7%。铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率为9.0%（12/139）和80.7%（71/121）。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率26.8%,耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌检出率70%,未发现对万古霉素、利奈唑胺耐药葡萄球菌属细菌。3年仅1株耐万古霉素粪肠球菌,未检出耐利奈唑胺葡萄球菌和肠球菌。结果 宁夏回族自治区临床血液标本分离菌以大肠埃希菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌多见。其中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对三代头孢菌素的耐药率较平稳,对碳青霉烯类耐药率呈低水平。鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药率呈高水平,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌检出率有所上升,应密切关注。     

鲍曼不动杆菌耐药性与外排泵机制及群体信号系统基因检测分析

目的 分析不同耐药鲍曼不动杆菌外排泵基因及群体信号系统基因的分布,探讨不同耐药基因型鲍曼不动杆菌与抗菌药物耐药的特点.方法 收集2018年1月至2021年7月皖南医学院第二附属医院130株鲍曼不动杆菌,按耐药性不同分为多重耐药菌31株、碳青霉烯类耐药菌43株和非多重耐药菌56株,分析各组鲍曼不动杆菌对抗生素的耐药性,采...     

婴幼儿非发酵菌感染的临床特征和耐药分析

目的：对婴幼儿非发酵菌感染的临床特征和病情转归进行研究,分析感染婴幼儿非发酵菌的耐药情况,为医师识别非发酵菌感染的临床特征和及时治疗提供参考依据。方法：收集本院儿科各病区91例非发酵菌感染患儿资料,回顾性分析患儿基本临床资料及病情转归,检测非发酵菌菌株分布及耐药情况,并采用PCR法检测细菌耐药基因,对阳性结果进行基因测序分析。结果：近5年中本院儿科住院的患儿中非发酵菌感染者91例,其中新生儿35例（早产儿19例）,29日龄~1岁29例,1~3岁27例;男性60例,女性31例;有基础性疾病患儿41例（45.05%）,出现脏器功能损害16例（17.58%）,自动出院3例（3.29%）,死亡1例（1.09%）;分离非发酵菌102株,其中铜绿假单胞菌42株,鲍曼不动杆菌33株,嗜麦芽窄食单胞菌21株,其他非发酵菌6株;新生儿病区44株（43.13%）,小儿重症监护病房33株（32.35%）,普通儿科病区25株（24.50%）。呼吸道分泌物和血液占全部标本的84.31%;鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌多重耐药（MDR）、广泛耐药（XDR）、泛耐药（PDR）分离率分别占63.63%和19.04%;铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药率为40.48%,耐药基因检测阳性率最高的是blaPER（28.57%）;鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率为36.36%,所有耐药株均携带blaOXA-51和blaOXA-23基因。结论：有基础性疾病或进行侵袭性诊治的患儿易感染非发酵菌,且多为耐药菌株,治疗困难,病程长,风险大。