1110份ICU重症护理记录单质量考评与总结分析

目的举证倒置的新形势下，在维护好患者权利的同时，要求护士依法从事护理服务，增强证据意识，重视证据管理，进一步提高护士书写重症护理记录单的水平。方法选择从2004年1～10月入住ICU所有患者的1110份重症护理记录单，逐份质量考评，进行了总结分析，剖析了我院ICU重症护理记录单书写中存在的常见缺陷。结果认为重症护理记录单是护理文件的重要项目之一，重症护理记录单的书写和管理是履行法律责任。护士通过对病情细心地观察，认真地记录，积累了大量完整的基础资料，为危重病人的治疗、病情分析、提供有价值的信息。通过重症护理记录可以检查护士对危重病人的护理工作质量，总结经验，为医疗、护理、教学、科研，提供宝贵资料。结论对危重病人必须及时地、认真地、具有科学性地进行记录病情变化、治疗、用药、护理等项内容。加强护士法律知识学习和书写技能的培训，提高护士业务综合素质，加强重症护理记录单质量考评和重视过程质控是保证质量的关键。     

1699份ICU重症护理记录单缺陷原因分析及对策

[目的]提高护士书写重症护理记录单的水平.[方法]选择从2010年2月-12月入住重症监护病房(ICU)的1 699份重症护理记录单,逐份进行统计,找出我院ICU重症护理记录单书写中存在的常见缺陷.[结果]1 699份重症护理记录单中出现常见缺陷1 346处,前3位分别为记录格式错误占26.7%;病情描述不恰当,护理措施无效果评价占18.4%;漏记生命体征、液体及签名占17.5%.[结论]加强重症护理记录单质量考评和重视过程质量控制是保证护理记录单质量的关键.     

护理记录单99份书写质量分析

护理记录单作为病历的重要组成部分，分为一般患护理记录单和急危患护理记录单，是护理人员在护理过程中形成的书面记录，在发生医疗事故争议时．具有重要的举证作用，书写时要求客观、真实、准确、及时完成，为了减少护理记录的缺陷而引起纠纷，提高护理记录单的书写质量。我科对2004-08出院的99份病历进行了质量检查，对其存在的问题及缺陷进行分析，并提出了干预对策。     

重症监护病历护理记录单150份质量分析与对策

监护病历护理记录主要反映对危重、疑难患者的抢救治疗护理情况,更能反映专科护理质量。通过对监护病历护理记录单的检查,容易发现护理过程中的薄弱环节和缺陷,有利于采取针对性措施,进一步改善护理工作,提高对危重症病人的监护和抢救水平。为此我们将重症监护病历护理记录单作为护理文书质量控制的重点,重点从护理角度检查治疗、抢救等几个方面,了解护理工作中护理记录单存在的问题,分析讨论问题存在的原因,探讨如何提高护理服务质量,杜绝护理缺陷,加强病历书写内涵质量的整改。     

烧伤重症护理记录单的设计与应用

目的　完善重症护理记录单 ,记录规范化、标准化 ;观察指标系统化 ,指导不同层次护士工作 ;体现烧伤不同时期病情特点 ;完善记录人员签名负责制 ;减少护理记录工作量。方法　按烧伤分期、护理特点设计表格 ,并与现有表格比较。结果　两种记录单观察指标、记录工作量有明显差异。结论　新的记录单观察较全面、实用和有效 ,护理记录工作量明显减轻     

ICU护理记录单的优化设计及临床应用

目的 优化ICU护理记录单,减少护士护理记录书写量,连续、动态、客观反映患者病情变化,提高临床护理工作质量.方法根据科室特点设计表格、文字书写相结合的记录单,并与原ICU护理记录单比较.结果新旧两种护理记录单在记录信息量、书写耗费时间上的差异均有统计学意义(P＜0.05).结论优化后的ICU护理记录单书写时间明显减少,记录信息量更大,书写质量显著提高,护士业务水平不断提升.     

ICU监测记录单的改进与应用

目的：改进ICU监测记录单的格式及书写方法,促进书写质量的提高,减少书写时间,且记录单能直观、动态反映病情变化。方法：根据临床需要重新设计ICU监测记录单,随机选取500例患者,筛选出住院日为8~12 d的患者300例,随机分为实验组与对照组各150例,实验组使用新的ICU监测记录单记录单进行书写,对照组使用旧的危重症记录单书写,比较二者的书写质量及用时,以问卷调查评价应用效果。结果：实验组与对照组,书写用时分别为（1 079.08±154.91）min与（2 663.37±317.19）min（P〈0.01）;书写缺陷率分别为7.33%~16.67%与21.33%~46.67%（P〈0.01）。问卷调查显示实验组记录方法更能简单、直观、动态反应病情变化。结论：改进后的ICU监测记录单,能够提高书写质量,减少书写时间,具有较好的实用性。     

眼科护理记录单420份书写缺陷分析

我科对2006-01~2006-10出院的420例病历护理记录单进行了质量检查,对其存在的问题及缺陷进行分析,并提出了干预对策。1存在的护理缺陷(1)书写不规范包括字迹不清、涂改、错别字、页码填错或漏填,转页无日期。(2)病情记录不及时,未能使用医学术语。(3)相关知识指导不具体。(4)病情描述不准确,重点不突出。(5)眼别写错。2原因分析(1)与部分护理人员工作粗心大意,责任心不强,书写病情记录不认真,造成少写,漏写,错写。(2)护理人员法律风险意识及证据意识淡漠。(3)书面表达能力差,不能将所学的理论知识很好地运用到临床护理。(4)病情信息反馈不及…     

ICU重症记录单的专科化设计与应用

目的设计专科化的ICU重症记录单,评价其应用效果。方法根据我院6个专科ICU的学科特点和护理重点,设计突出专科的ICU重症记录单,按照《病历书写基本规范》的要求,制订重症护理记录书写评价标准,对修改前后的危重患者记录书写质量进行评分比较。结果经过一年的临床应用,除儿科ICU外,其余5个专科ICU的危重患者记录单书写质量明显提高,ICU医生对护理工作的满意度也较使用前显著提高,差异有统计学意义(P<0.05)。结论新设计的ICU重症记录单能够更为完整、准确、真实地记录患者病情变化及其诊疗经过;减少工作量,节省记录时间和节约成本,同时,有助于护理人员专科能力的提升和护理质量持续改进。     

90份手术护理记录单质量分析及改进措施

目的:提高手术护理记录单的书写质量,防范护理纠纷发生。探讨电子手术护理记录单的应用前景。方法:随机抽取2007年1～6月归档手术护理记录单1 885份,按照质量管理标准进行检查,分析存在的质量问题并制定改进措施。结果:共查出不合格记录单90份,存在问题116处。结论:加强安全教育,提高自我保护意识,加强质量控制,可提高手术护理记录单的书写质量。电子手术护理单的应用是手术护理记录单书写的发展方向。     

1200份透析护理记录质量分析

透析护理记录是医院血液透析病人医疗文书中的一个重要组成部分，是血液透析专业护士记录病人血液透析过程中生命体征、病情观察、执行医嘱及护理措施的客观资料，它记载了血液透析病人治疗、护理的全过程，反映了病人病情的演变，是血液透析护理质量控制的重要部分。根据广西壮族自治区卫、生厅实施的《中医、中西医结合病历书写规范》，按照病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整的基本要求，我们在实践中不断完善血液透析护理文书书写质量标准和三级质控检查制度，对血液透析护理记录书写进行了改进并应用于临床，取得了良好效果。现将我院2004年抽查1200份血液透析护理记录质量检查结果进行分析，以探讨提高血液透析护理记录质量的方法与改进措施，现介绍如下。     

采用PDCA循环提高重症护理记录书写质量的实践

目的:提高毁损肺全肺切除患者重症护理记录单书写质量,减少护理记录缺陷。方法:将PDCA循环模式应用到全肺切除患者重症护理记录单的质量管理中,将质量控制前后的重症护理记录质控记录分别归纳总结,将缺陷等级进行分项统计分析。结果:采用PDCA循环进行质量控制后记录缺陷较前明显减少,差异有统计学意义(P<0.01)。结论:采用PDCA循环进行护理记录的质量控制能有效降低毁损肺全肺切除患者重症护理记录缺陷发生率,提高护理人员的文书书写水平。     

心理护理对ICU重症护理质量的影响

随机选取治疗的70例ICU重症患者,随机分成观察组和对照组各35例。对照组采用常规ICU重症护理方式进行护理,观察组在采用常规ICU重症护理的基础上加上心理护理,对比两患者的护理质量。经过护理发现,观察组护理效果明显好于对照组,两组患者经过护理之后,焦虑评分均有下降,同时,观察组下降显著,焦虑评分明显低于对照组(P<0.05)。在ICU重症患者的护理中加上心理护理能够有效提高ICU重症的护理质量,加快患者的康复,具有推广意义。     

护理记录单书写常见问题与分析

目的:通过对护理文书书写过程中常见问题的总结与分析,发现不良书写习惯和错误描述方式,加以解决.方法:设立科室监督员,加强监察力度,与奖金挂钩.结果:书写规范程度显著提高,护士法律意识增强.结论:提高护士整体素质,使其掌握护理文书书写规范,增强法律意识,客观、真实地书写护理文书.     

品管圈活动在提高ICU护理文书记录质量中的应用

目的探讨开展品管圈活动提高ICU护理文书记录质量的效果。方法根据时间顺序,将住院患者的护理病历资料分为对照组和实验组。对照组为开展品管圈活动前记录的护理文书,实验组为开展品管圈活动期间记录的护理文书。结果实验组重点护理问题的记录落实率、用药后观察记录落实率、护理记录内容与病情的相符性高于对照组。结论开展品管圈活动提高了ICU护理文书记录的质量。     

强化重症监护过程中的法律意识

随着经济的发展 ,社会的进步 ,人们运用法律武器保护自己正当权益的意识日益加强。但是 ,在临床护理工作中 ,特别在重症监护过程中 ,部分护士仍存在法律意识淡漠的问题[1 ] 。我们针对ICU的护理工作特点 ,强化ICU护士的法律意识 ,用法规条文制约ICU护士的行为 ,既提高了护理质量 ,又明显减少了护理纠纷的发生。1　临床资料我院ICU自 1 998年 9月至 1 999年 9月 ,收治心胸外科患者及外伤急诊患者 30 0例 ,发生护理纠纷 3起。为减少或避免ICU护理纠纷的发生 ,2 0 0 1年 6月以来 ,我们结合ICU患者的特点 ,在护理工作中采取强化护士法律…     

护理记录单书写缺陷分析与科室质量管理

我们抽查了我科2003～2005年80份病历。将护理记录中存在的问题进行了归纳分析，就如何提高护理记录书写质量进行了探讨。1临床资料1．1一般资料抽查胸心外科2003-10～2005心脏手术病历16份，剖胸、剖腹手术病历64份。重点检查危重患者护理记录单416页（包括死亡护理记录单6页），一般患者护理记录单160页。     

重症监护室护理记录单的优化设计与应用

目的 设计ICU护理记录单,并研究其在提高护士工作效率中的作用。 方法 根据科室实际情况优化设计了文字、表格书写相结合的记录单,并与原ICU记录单比较。 结果 优化前、后的护理记录单记录字数和记录用时均少于优化前的护理记录单。 结论 优化后的护理记录单显著提高了书写质量和护理工作效率。     

重症监护室护理记录单的改进与应用

目的 对重症监护室原有的护理记录单进行改进,使其更全面细致地反映重症监护室病人的病情变化和护理过程,减少护士记录时间.方法 在我院原重症监护护理记录单的基础上,增加了监护项目、用英文缩写字母或数字代替文字记录.结果 经过1年的培训、应用和完善,重症监护室的护士已经全部掌握了记录方法,缩短了记录时间.结论 新版〈重症监护护理记录单〉,达到了记录的便捷与高效,使及时记录得以落实,减轻了书写工作量,使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务.     

品管圈活动对提高ICU护理文书质量的作用研究

按照时间不同,把入住重症医学科患者的护理病历分为对照组和观察组。对照组做为实施品管圈活动前记录的护理文书,观察组做为实施品管圈活动时记录的护理文书。通过对照组护理记录存在的问题进行统计、归纳、分析,寻找存在问题的原因,在此基础上实施品管圈活动改善护理文书质量,并与实施品管圈活动前进行比较。实施品管圈活动后,观察组护理记录存在问题明显低于对照组,观察组护理问题记录落实率、护理记录内容、用药后的观察记录的落实率等与病情的符合度均高于对照组(P<0.05)。实施品管圈活动能显著提高重症医学科(ICU)护理文书质量。