病例讨论

病例见:胃肠病学和肝病学杂志2002年12月第11卷第4期319页。 一、临床讨论 1.病人在某次餐后出现上腹绞痛、呕吐、水样腹泻,应考虑急性胃肠炎,即细菌性食物中毒。此病多由于食入污染细菌的食物如变质的食物、凉拌菜、未消毒的水果、未熟透的火锅食物等引起。如果本例只是饮酒及食用油炸食物,则不致引起食物中毒,而更象是单纯性消化不良。精神情绪不安及饮酒对消化道的影响,在消化不良的发生上也应有重要影响。但初诊时也     

病例分析

病例 1 主诉：50岁女性,已知有冠心病、糖尿病、高胆固醇血症、高三酸甘油酯血症、低HDL。该病人体重超重30磅,已停经。血脂情况：胆固醇 6.37 mmol/L,三酸甘油酯 3.85 mmol/L, HDLc 0.65 mmol/L, LDLc 3.9 mmol/L。体征：肥胖,生命征正常,心脏听诊正常 问：如何处理? 答：应当控制糖尿病、减肥,降脂药如statin类、安妥明类;可以考虑激素替代。 讨论：肥胖、Ⅱ型糖尿病、血脂异常是常见病。关键问题是胰岛素抵抗。这种病人TG高、HDL低、LDL小颗粒(B型)占优势。该病人应当控制饮食减重、运动;这些都能减少胰岛素抵抗。减重还能减少TG,增加HDL。肥胖是冠心病重要危险因子。BMI 25～30为过重,>30为肥胖。9分钟走一公里的速度能燃烧300卡;所以要减重1公斤,你要快步走(每天走2公里),约12天左右。 　　Statin类药物可降LDL、TG、升HDL。妥明类药物可降TG、升HDL。菸酸能降小而致密LDL颗粒、升HDL、降TG,LP(a)。糖尿病时应小心,因菸酸可增加空腹血糖,菸酸缓稳片对肝的毒性较小。 病例 1 主诉：50岁女性,已知有冠心病、糖尿病、高胆固醇血症、高三酸甘油酯血症、低HDL。该病人体重超重30磅,已停经。血脂情况：胆固醇 6.37 mmol/L,三酸甘油酯 3.85 mmol/L, HDLc 0.65 mmol/L, LDLc 3.9 mmol/L。体征：肥胖,生命征正常,心脏听诊正常 问：如何处理? 答：应当控制糖尿病、减肥,降脂药如statin类、安妥明类;可以考虑激素替代。 讨论：肥胖、Ⅱ型糖尿病、血脂异常是常见病。关键问题是胰岛素抵抗。这种病人TG高、HDL低、LDL小颗粒(B型)占优势。该病人应当控制饮食减重、运动;这些都能减少胰岛素抵抗。减重还能减少TG,增加HDL。肥胖是冠心病重要危险因子。BMI 25～30为过重,>30为肥胖。9分钟走一公里的速度能燃烧300卡;所以要减重1公斤,你要快步走(每天走2公里),约12天左右。 　　Statin类药物可降LDL、TG、升HDL。妥明类药物可降TG、升HDL。菸酸能降小而致密LDL颗粒、升HDL、降TG,LP(a)。糖尿病时应小心,因菸酸可增加空腹血糖,菸酸缓稳片对肝的毒性较小。 TG对男性冠心病似乎不构成威胁。有报告认为TG对女性冠心病可能是一种危险因子。HDL参与胆固醇置换,把周围组织内胆固醇转移到肝内。停止吸烟、运动、少量饮红葡萄酒、statin类药都可增加HDL。Gemfibrozil也可增加HDL。VAHI(Veterans Affairs HDL Intervention Trial),证明Gemfibrozil对LDL无变化,TG -24.5%,HDL +7.5%,使非致死性心梗与冠心病减少22%。 　　做不做激素替代疗法?国外许多研究证明停经后给雌激素对冠心病有保护作用。雌激素改善血管内皮功能、降胆固醇、增加HDL。HERS试验(Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study)把病人随机分为安慰剂组和激素组。激素组降LDL、增加HDL,但对预防AMI、冠心病、总死亡率无作用。但用药2年后,还是有降低发病危险的倾向。雌激素可降LP(a)、升TG、抗凝、血管扩张。对病人是否采用激素替代疗法应当个体化,该病人因为刚刚停经,可以考虑使用。Raloxifene是一种选择性雌激素受体调控剂,与雌激素有类似作用,但不刺激子宫内膜增生,其临床作用尚待进一步研究。 结论： 1.肥胖、Ⅱ型糖尿病、高脂血症是常见的代谢紊乱综合征; 2.肥胖与高三酸甘油酯血症对女性冠心病是危险因子,三酸甘油酯对男性冠心病的危害还有争论; 3.激素替代疗法对预防冠心病还有争论、应个体化、走一步看一步; 4.停止吸烟、减肥、运动、红葡萄糖、statin类药物、雌激素、菸酸与妥明类药都可增加HDL。 病例 2 病史：64岁男性曾因突发急性肺水肿、呼吸困难、但无胸痛、对内科疗法反应良好。病人无高血压、无糖尿病、无心绞痛。年青时曾大量饮酒,10年前戒断。 体检：BP 130/70 mmHg、HR 85次/分,心脏主动脉瓣区有Ⅱ/Ⅲ级关闭不全杂音,沿胸骨左缘。心尖部有高调二尖瓣关闭不全杂音。 实验室检查：ECG电轴左偏-30°、室内传导阻滞、左房大、ST-T非特异性改变。超声心动图：扩张型心肌病、EF=20%、左室舒张末期容积7.20 cm、收缩末期容积 6.24 cm。Doppler技术发现轻度二尖瓣、主动脉办关闭不全。心导管：全心运动低下,二尖办返流,轻度主动脉瓣返流,EF 33%。第一斜支有30%病变,角支近端40%病变,边缘钝支30%病变,右冠脉正常。 问：诊断是什么? 讨论：病人第一次因急性左心衰入院时,做过右心活检;发现心肌细胞核增大,呈棱角形、胞浆扩大,诊断有非特异性心脏病。开始时用药：开搏通、狄高辛。2年后,核素心室造影EF从20%升到59%。再过2年,又降到26%。开始用美多心安,病人开始感到运动时胸骨后紧迫感,运动后可消失。增加开搏通剂量后,EF可达37%。一年后病人感左臂软弱无力。超声检查发现左颈内动脉80%堵塞,做颈内动脉内膜切除术后,三年平安无事,但二尖瓣返流加剧。再次劝做心导管,发现左冠脉主支口部75%堵塞。血管内超声证实,近端LAD 50%狭窄,第一钝缘支开口处90%狭窄。全心运动低下,EF40%,主动脉造影有3～4\++关闭不全。一个月以后,核素心肌显象提示：左室扩张,下壁有梗塞瘢痕延到心尖,EF=18%。病人做运动试验10分钟,最大心率172次/分,最大血压170/70 mmHg。静息ECG示左室肥厚、复极异常。运动后ST-T段异常加重。用小到大剂量多巴酚丁胺超声心动图试验证明下侧壁及后壁运动改善,前间壁及心尖仅在用小剂量多巴酚丁胺时有所改善。研究证明有心肌冬眠、超声心动图提示左颈动脉80%堵塞。 　　病人经多方讨论后,同意手术。手术包括左颈内动脉内膜切除术,用锦纶片血管成形,主动脉瓣置换,二尖瓣置换,6支冠脉搭桥。手术后,无症状,一年后心室核影造影EF从18%增到36%。 　　该病人起初是扩张型心肌病(酒精性),冠脉、瓣膜病变都很轻。用ACEI后有明显改善,这时,冠脉、瓣膜的病变都不足引起心肌病。以后病情恶化,假如还死守扩张型心肌病诊断不放,会误大事。经一系列检查证明瓣膜病变及冠脉病变都逐渐恶化,最后经手术才有改善。 结论： 1.可以用ACEI等内科疗法改善心肌病心衰症状; 2.心肌病时伴有轻度瓣膜与冠脉病变,但经几年后,瓣膜及冠脉病变恶化; 3.小量多巴酚丁胺超声心动图试验可检出心肌冬眠,经冠脉搭桥术后,冬眠的心肌改善。 病例 3 　　63岁男性高血压病人2周来发现呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间端坐呼吸、间断性胸骨后剧痛。胸痛放射到颈部、后背上方、数秒至30分钟、运动与休息时都可发作。经食道超声(TTE)与Doppler超声发现左室肥厚、EF=50%、轻度主动脉瓣关闭不全、轻度二尖瓣关闭不全。 　　体检：BP 116/69 mmHg,HR 90次/分,呼吸21次/分,体温37℃,颈V压 3 cmH\-2O,正常颈动脉搏动,两肺清晰。在胸骨右缘1～2肋间可闻轻度排血性收缩期杂音,放射到心尖、颈动脉。心尖部可闻高调收缩期杂音、胸骨左缘第4肋间轻度早期舒张期杂音、四肢脉搏上肢=下肢。 实验室检查：ECG正常窦性、左房大、左前半支传导阻滞、左室肥厚。再做TTE：EF=30%、主动脉瓣增厚、主动脉根部大小正常、轻度二尖瓣与主动脉瓣返流、右室收缩压估计为63 mmHg。 问：需要做那些进一步检查? 讨论：入院后再做TTE发现升主动脉有一块状物(图示空腔为升主动脉),几乎堵塞整个主动脉腔,扩展到右冠脉口。主动脉腔后方被一坚实肿物,匀质、类似血栓堵塞,在降主动脉可见主动脉内膜有一裂口夹层形成。病人剧痛时ST下降,T波倒置。 在手术前,考虑到EF较低,决定再做一次冠脉造影;提示左前降支轻度管腔不规则,前两个斜支开口处狭窄75%。左回旋支与后冠脉轻度管腔不齐。总的来说冠脉大多没有大问题。主动脉造影可见主动脉瓣上方明显被压,在压迫的近心端BP 99/32 mmHg,导管抽到压迫的远端,压差15 mmHg。 　　核素心室造影EF=18%。 　　主动脉夹层破裂,破裂口形成的血栓可以压迫分支血管。主动脉腔也常见受压。该病人在血栓压迫的近心端舒张压才32 mmHg;灌注心肌压力不足,使心肌缺血、缺氧、急性左心衰。 图 1　食道超声圆圈示主动脉形成假腔(FL)与真腔(TL),并有坚实肿物(血栓)堵塞 　　结论： 1.夹层主动脉瘤可产生各种并发症,该病人发生主动脉瓣上方主动脉腔狭窄,属少见并发症; 2.经食道超声对诊断夹层主动瘤最可靠; 3.夹层主动脉瘤应及时发现及早手术。     

病例分析

病例 1主诉 :5 0岁女性 ,已知有冠心病、糖尿病、高胆固醇血症、高三酸甘油酯血症、低ＨＤＬ。该病人体重超重 30磅 ,已停经。血脂情况 :胆固醇 6 .37ｍｍｏｌ/Ｌ ,三酸甘油酯 3.85ｍｍｏｌ/Ｌ ,ＨＤＬｃ 0 .6 5ｍｍｏｌ/Ｌ ,ＬＤＬｃ 3.9ｍｍｏｌ/Ｌ。体征 :肥胖 ,生命征正常 ,心脏听诊正常问 :如何处理 ?答 :应当控制糖尿病、减肥 ,降脂药如ｓｔａｔｉｎ类、安妥明类 ;可以考虑激素替代。讨论 :肥胖、Ⅱ型糖尿病、血脂异常是常见病。关键问题是胰岛素抵抗。这种病人ＴＧ高、ＨＤＬ低、ＬＤＬ小颗粒 (Ｂ型 )占优势。该病人应当控制饮食减重…     

病例讨论

男 ,2 6岁 ,已婚 ,汉族 ,商人。主诉 :间断发作腹痛、腹泻 1年余 ,诊断“胰腺炎”1月。现病史 :患者于 1997年 4月因家庭矛盾、债务缠身、饮酒并食用油炸知了后出现上腹部绞痛、呕吐 ,并有水样腹泻 ,腹痛在排便后缓解 ,在当地按“急性胃肠炎”给予处理 ,症状好转 ,但仍偶有上腹疼痛不适。一个月后患者因生意不好 ,与家人生气 ,再次饮酒又诱发腹痛、腹泻 ,本次腹痛以脐周痉挛性痛为主 ,腹痛在排稀便后缓解 ,每天发作 3～ 4次 ,每次持续 10分钟左右 ,自服黄连素 4天后腹痛、腹泻缓解 ,但大便变干 ,3～ 4天排便 1次 ,粪便呈块状 ,排便费力 ,偶…     

病例讨论

病历摘要: 张×,女性,38岁,已婚,住院号6310。病史代訴人:同事。因昏迷已一小时,于60年2月14日上午11时来院。患者于入院当日上午10时許,在打扫卫生时,突然昏倒。无恶心、呕吐、抽搐和口吐白沫现象。呼吸有时停止时間較长。本日早晨感头疼,曾服索密疼一片。无外伤史。据了解过去无癫癎,曾有癔症发作史。爱人有潰瘍病、神經衰弱,經常服用巴氏合剂、鲁米那、酵母片等药物。与爱人平时感情不洽,于发病前两天有不愉快事发生。近二个月前曾与保姆说过:“不如吃安眠药好。”此次是否有服药史,則不能判断。     

病例报告

病例报告化疗并穿刺抽脓治愈结核性肝脓肿１例邓晓初，李惠萍重庆市第八人民医院６３００１５重庆市第二人民医院病人女３８岁农民。因右上腹隐痛、纳差、便塘、消瘦、闭经５月，发热、咳嗽、盗汗１月余，于１９９２年２月１５日入院。检查：Ｔ３９．４℃，肝区叩击痛，无...     

病例报告

病例报告组织细胞增生症误为肺结核１例张芳芬，金关甫，李树林，龚金娥解放军三０九医院１０００９１病人女６０岁住院号１４７９９０。因咳嗽１年余，加重伴痰中带血４天于１９９３年１２月２日入院。患者无发热、胸痛、夜间盗汗、乏力等症。检查：心肺无异常，肝脾未触...     

病例报告

病例报告多发性皮下结核结节１例齐凤辉，闻功立沈阳市第一结核病医院１１０１６１病人女５７岁。１９９３年６月１２日入院，４年前无诱因发现四肢内侧皮下可触及１０余处黄豆大小的结节状肿物，无痛、活动良好、皮肤无改变。几年来结节时大时小，曾于某中医院诊为“囊虫...     

病例报告

病例报告前列腺后叶结核性空洞１例王东盛，张宪棠，陈晓云解放军２６４医院０３０００１病人男３１岁。因尿频、尿急、尿痛、排尿不畅及直肠下坠感１年，于１９９２年１０月入院诊治。过去无结核病史。检查：耻骨上膀胱区不充盈，外生殖器正常。直肠指诊：前列腺部可触及...     

儿科病例讨论

病历摘要韩×兰,女,5岁。住院号10438,于1960年5月25日住院。主诉:发烧五天,右侧半身瘫痪二天。患者于5月19日开始有头晕、精神不佳,周身不适、不思饮食,至晚渐发烧。无呕吐、腹泄,亦不咳嗽。曾到附近门诊部治疗,注射针剂并服药粉,未见明显效果;仍有发烧、出汗,至23日下午症状消失,烧退,精神好转。但至翌日晨二时突然右侧肢体抽搐,口服歪斜,不能言语,即送至某医阮诊治,当时患儿持续抽风、昏迷、烦躁、气促、知觉过敏,诊为某种传染病转入本院。患者为一七个月早产儿,一岁时患过流行性肋腺炎。未患过麻疹及水痘。接种过牛痘。父健康,母有     

临床病例讨论

患者,女性,47岁,农民. 主诉"意识障碍17 d"于2002年10月21日收入院. 现病史:患者于2002年8月28日夜,无明显诱因下,出现右上腹持续性剧痛,并放射至腰背部,伴恶心、呕吐胃内容物,无发热、畏寒,无腹泻、呕血及黑便.至当地医院就诊查血淀粉酶 > 800 U/L,尿淀粉酶 > 2 000 U/L,上腹部CT提示:急性胰腺炎,胆囊结石,予禁食,善宁、丹参、头孢噻肟钠、甲硝唑等治疗,腹痛基本消失,血、尿淀粉酶恢复正常.     

病例讨论

病例讨论患者，男性，６２岁，以＂发现血压高１年，全身酸痛４个月＂为主诉入院。１年前多次测血压均为正常，从无高血压病史。本次发现血压高后，不规则应用＂尼群地平＂。入院前４月起反复全身酸痛。以右膝关节、掌指关节、肩背及下胸部多见，活动后加剧，休息时可缓解...     

病例征集通知

<正> 2010中国医师协会内分泌代谢科医师分会年会将秉承"共同参与、广泛交流、规范内分泌代谢学疾病的临床诊治"的宗旨,以第一手的临床资料为依据,以病例交流的形式就内分泌代谢疾病的相关问题进行现场讨论,现面向广大医师征集有关内分泌代谢临床诊治方面的病例。病例征集内容:1.内分泌代谢疾病诊治的特殊或疑难病例;2.新的治疗策略、方法、技术的应用实例‘3.治疗手段适应证或禁忌证的扩展、再讨论;4.误诊病例分析。     

心电图病例分析

Ⅰ.体位性心律失常从1985年1月至1986年4月,作者对50例阵发性心悸、头晕的患者,依次描记Ⅱ导联卧、坐、立位心电图(变换体位安静后30秒记录)。发现其中10例心律失常均在一定体位发生,变换体位随之消失,反复三次或三次以上,判为体位性心律失常(附表)。     

病例分析预告

病例41:胸痛,呼吸困难30岁男性主诉今晨起胸痛,呼吸困难,发热,干咳,胸痛固定,不因休息而减轻,深吸气时加重,限局于左胸。病人无恶心、呕吐,无腹痛。病人因脊柱病变卧床数年,既往无心肺病史。病人肥胖、出汗、不安、体温37.3℃,心率106次/min,呼吸次数:28次/min,血压144/86mmHg。呼吸音两侧相同,无肺底罗音,心脏无杂音,无胸膜磨擦音,无奔马律,两下肢轻度可陷性水肿。胸片已做,未有结果,心电图如图1所示。     

临床病例讨论

患者,女性,47岁,农民。 主诉“意识障碍17d”于2002年10月21日收入院。 现病史:患者于2002年8月28日夜,无明显诱因下,出现右上腹持续性剧痛,井放射至腰背部,伴恶心、呕吐胃内容物,无发热、畏寒,无腹泻、呕血及黑便。至当地医院就诊查血淀粉酶>80O U/L,尿淀粉酶>2000 U/L,上腹部CT提示:     

临床病例讨论

第二次(下) 流行性乙型脑炎当我们看本刊上期所载的病历之后,认为两例患者有以下共同点:发病在八、九月份,例一发高烧、剧烈头痛,呕吐,昏迷,小便失禁及脑膜刺激症状,例二亦有发高烧头痛,呕吐,烦躁不安以及脑膜刺激症状,两例之脑脊液改变,皆清晰,白血球54—130,中性84—89％,球蛋白一例阴性,另一例弱阳性,糖与氯化物皆正常。根据以上全身毒血症的症状,中枢神经系统征象及脑脊液之改变,则诊断为中枢神经系统之急性传染病之可能性最大。传染病之急性脑疾患有两大类,脑膜炎与脑炎。 I、脑膜炎:脑膜炎分化脓性与非化脓性,从以上病例摘要中脑脊液之改变,可挡除化脓性脑膜炎。在非化脓性脑膜炎中又分结核性与淋巴球性两种,两     

蝇蛆病病例报道

1983年7月30日至1986年3月5日,收到蝇蛆病病例报道共7篇。 一,皮肤多发性蝇蛆病一例 矫国钧(内蒙古哲里木盟职业病防治所) 李芳(白求恩医科大学) 患者女性,49岁,鬃尾厂工人。因发热,多处出现游走性肿块和皮疹,伴有疼痛和搔痒8个月而就诊。患者2个月来右耳前、左乳突部、左肩,     

病例介绍

会议提出9例常见临床病例,对非侵入性诊断检查的特殊价值进行了讨论.病例1:男性30岁,无症状,体检示中度主动脉瓣反流,血压170/50毫米汞柱,胸片示心脏中度增大,心电图示左室肥大伴劳损.提示瓣膜换置术预后差的两个最常用的非侵入性检查指标是M型超声心动图上收缩末期左室内径大于55毫米以及放射性核素造影示喷血分数小于50%.定期随访超声心动图和放射性核素造影可以检出临近上述限度的病人,及时换置瓣膜.超声心动图尚     

病例报告

病例报告肋骨结核误诊２例杨狮，翁国荣，叶明珠福建省同安县卫生防疫站３６１１００福建省同安县回民医院病例１男３３岁右胸剧痛局部肿胀１０天，于１９９４年２月１８日入院。检查：右胸第５肋处轻度肿胀，范围约５ｃｍ×１０ｃｍ，不红、不热，触痛明显，咳嗽时加剧。...