住院病案书写缺陷分析与对策

随着改革开放的深入 ,医院住院病人的增多 ,规范、完整、详细、准确的病案记录对住院病人诊治预后判断及国际疾病分类具有重要意义 ,也是处理医疗纠纷的法律凭证。为此我们按《广东省病历书写规范》〔1〕对全院 1999— 2 0 0 0年出院 13713份病案进行了终末质控 ,现就病案书写中存在常见的缺陷进行分析并提出相应的改进措施。y?　缺陷分析1.1　缺陷内容分析1.1.1　病案首页 :填写不准确、不完整。住院病案首页是医院统计工作报表 (住院部分 )的原始资料。填写正确与否直接影响到医院统计报表质量。常见问题有 :姓名、出生年月、职业、住址填…     

1828例外伤病案书写缺陷分析与对策

通过对１８２８例外伤病案的调查，指出外伤病案书写中存在的常见缺陷，缺陷形成的原因及应注意的问题和意义，提出强化外伤病案质量的首要问题是加强“三基”教育，提高法制意识，同时规范外伤病案书写标准，完善质量控制体系，设立外伤抢救中心，对外伤病人实行“一条龙”服务。     

1828例外伤病案书写缺陷分析与对策

医院内外伤病人逐年增多 ,规范、完整、详细、准确的病案记录对外伤病人的诊治、预后判断、流行病学统计及国际疾病分类和外伤原因编码具有重要意义 ,也是处理外伤事故和医疗纠纷的法律凭证。为此 ,我们抽查了本院 1998年全年收治的 182 8例外伤病案 ,分析了外伤病案书写中存在的常见缺陷 ,提出相应的纠正对策。 1　缺陷分析与讨论1.1　一般项目填写不准确 ,不完整。常见的问题有姓名、年龄、职业、住址填写不准确、不完整 ,漏写身份证号码等。这对日后病例的随访及有关问题的调查带来困难 ,应在病人出院前及时更正、补齐。1.2　现病史 (外…     

病案首页书写缺陷分析及解决对策

目的调研分析现阶段医院病案书写中存在的缺陷和问题,提出对应的解决方案,促进医院病案首页质量的提升。方法选取某医院2017年6月-2019年6月间24 125份病案首页作为研究样本,对其填写情况进行检查,统计分析记录病案首页书写中存在的问题。结果共检查病案首页24 125份,其中项目信息漏填率占比较低,首页诊断信息、医护信息、手术信息、编码信息等填写比例均为100.00%,不存在漏填信息的情况,基本信息填写比例为97.59%,其他信息项目填写比例为56.28%。错填率整体较高,问题较为严重,首页项目信息存在不一致等情况。结论针对医院病案首页书写中存在的缺陷,医院应该采取有效措施提升病案书写质量:(1)持续提升医院信息化建设水平;(2)提升临床医师对病案信息重要性的重视程度;(3)应组织专家对病案首页书写质量进行质控;(4)加强对病案管理人员的能力培训。     

病案书写存在的常见问题与对策

医疗质量是医院的生命线,是医院维系和发展的根本。而病案质量是医疗质量的综合体现,是反应医疗质量且具有原始法律依据的重要文件之一,它可以体现出一个医生、一个科室,甚至是一个医院的人员素质、医院文化和企业精神,是升二甲必查项目,甲级率≥95%,具有一票毁决权。     

门诊病案书写存在问题及对策

门诊病案书写存在问题及对策上海市卫生局２００００２施超群，谢正明门诊病案书写质量属医院病案质量范畴，不仅体现书写医师的学术水平和工作态度，而且代表科室、医院科学管理的水平。本文对本市４０所市、区中心及企业职工医院门诊病案书写质量进行调查剖析，提出提高...     

护理病案书写缺陷与干预措施

护理病案是护士对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载．是护理人员在护理活动中的真实情况反映。随着人们的法律意识不断增强．人们在享受医疗服务过程中．对维护自身权益提出更高的要求，尤其是新的《医疗事故处理条例》与其他相关法规的颁布实施．护理病案已被列为处理医疗纠纷的法律依据。同时。     

眼科病案缺陷分析与对策探讨

目的找出眼科病案存在的缺陷,分析其原因,并提出对策,以提高病案质量和医疗质量。方法收集质控指标、缺陷项目、月份、专科、病案书写医师和住院天数等资料,对眼科病案质量进行回顾性统计分析,从科学管理的角度提出提高眼科病案质量的对策和方法。结果①统计结果表明:不同月份、专科、病案书写者和住院天数对眼科病案质量有影响;眼科病案缺陷主要集中在首页楣栏和治疗资料两部分。②解决问题的对策包括:强化病案质量意识;重视岗前培训和专业人员引进,提升人员素质;缩短病人住院天数;提高病案首页质量。结论病案具有非常重要的作用,眼科病案存在不少的缺陷,其影响因素是多方面的,应引起足够的重视并采取切实有效的措施加以解决。     

缺陷病案的成因分析与对策

缺陷病案的成因分析与对策解放军第十五医院解放军第四医院杨超徐瑾王志兰本文对缺陷病案的性质及成因进行探讨，以找出提高病案质量的有效途径。资料与方法本次调查收集了某中心医院１９９５年经病案质量专职检查人员检查发现的缺陷病案９８６份，计１８１８处。对其缺陷...     

病案首页书写存在的问题及对策

病案首页是医院计算机处理病案和医疗统计的主要依据,正确、完整地书写是获得系统、可靠的统计资料的基本保证。但笔者在实践中发现病案首页书写存在许多问题,现报告如下,并提出相应对策。     

骨创伤病案书写缺陷与干预措施

目的 了解骨创伤病案书写质量的现状,分析归档病案存在的缺陷,探讨提高医护人员、医院管理者对于病案质量的有效方法及规范管理措施.方法 病案书写质量中应注意的问题、病案管理中存在的问题、病案在法律中重要作用、如何提高病案的质量进行分析.结果 2005-2007年7 599份归档病案中,甲级病案率为95.7%,乙级病案率为5.3%,无丙级病案.医疗纠纷和司法诉讼的法律作用日趋明显.结论 重视病案统计规范管理,强化书写质量,保护医患双方的合法权益,防止医疗纠纷的发生.     

心外科医院感染病案书写缺陷与防范

目的了解医院感染病案的质量现状,探讨提高医院感染病案质量的方法。方法根据《病历书写基本规范》要求,检查某三甲医院心外科2003~2008年医院感染病案。结果医院感染病案普遍存在书写不完整、不规范问题,其中缺陷率最高的3项内容依次是术前总结(86.8%)、术前讨论(71.7%)和首页诊断(52.8%)。结论从病历形成前、病历形成过程中对医院感染病历书写进行干预,可以切实提高医院感染病案书写质量,为医院感染的管理提供完善的原始资料,促进医院感染的管理。     

12612份终末病案缺陷分析与对策

目的 分析住院病案中存在的问题,探讨提高病案质量的有效方法.方法 按照广东省病案质量评分标准,自制住院病案质量检控表,对2010年第4季度所有出院病案进行终末质控并对其原因进行分析.结果 共调查出院病案12 612份,其中存在各种原因导致的缺陷2 620项.结论 应强化病案书写培训、改善病案环节质量控制、充分发挥奖惩机制作用,以提高病案质量.     

缺陷病案分析

病案是医学工作中的宝贵资料,是处理医患纠纷保障医院和医护人员合法权益的有力证据,病案书写质量是医疗质量的中心环节。我院对病案质量控制采取住院科室环节质控,病案室终末质控和病案管理委员会定期抽查三级质控的方法,经过几年的努力,病案质量有了明显的提高。本人对我院2     

病程记录书写存在的缺陷分析

目的探讨病程记录书写存在的问题,提高病案的内涵质量,减少医疗纠纷发生。方法按照《广东省病历书写与管理规范》对我院2011年3月至11月内科出院的病案1500份进行终末质控,并对480份病程记录书写有缺陷的病案进行统计分析。结果 480份病程记录书写存在缺陷,其中模仿他人签名150例(31.3%),首次病程记录未在患者入院8h内完成102例(21.3%)。结论客观、真实、准确、及时、完整、规范地书写病程记录,能有效地保护医患双方的合法权益,减少医疗纠纷。     

病案首页填写缺陷分析及对策

病案首页直接、具体、全面地涵括了病人的基本情况、住院时间、出院诊断、诊断符合情况、手术、抢救情况及医疗费用等医疗信息，是病历中信息最集中、最核心、最重要的部分，这些信息是医院医疗统计信息和医疗质量的重要数据来源，也是评估医院管理质量和临床医务人员业务素质的宝贵资料。因此，认真分析病案首页填写缺陷发生的原因，并采取相应对策，对显著降低病案首页填写缺陷的发生具有重大实践意义。     

乙级病案缺陷原因分析及对策

1资料和方法 抽查我院2004年10月至2005年3月部分出院病案及全部死亡病案，共1800份，由我院副高职称医师严格按照《广东省病历书写规范》的具体要求进行逐项检查、评分，共检查出42份乙级病案，占抽查总数2．33％。其中一票否决乙级病案10份，分别为有创检查缺知情同意书4份（纤维胃镜、骨穿、气管插管、安置临时心脏起搏器）；重大手术缺术前讨论2份（本已讨论，但未在病程记录中记录）；病案拷贝行为导致的原则性错误3份（术后病程记录拷贝了术前记录的全部内容2份，昏迷病人病史来源为患者本人且可靠1份）；缺死亡讨论记录1份。评分低于90分的病案32份，主要缺陷归纳为病案首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查、基本要求和医嘱单及知情同意书7个部份，并分别计算其出现率。     

精神科护理记录书写缺陷分析与对策

护理记录是护士对其护理对象所进行观察活动的真实记录,是病历中不可缺少的重要组成部分[1]。为了提高精神科护理记录书写质量,使护理记录更加客观、真实、准确、及时、完整,具有法律效应,因而对精神科护理记录的书写缺陷进行分析,并提出相应对策。1资料与方法1.1一般资料随机抽取2005年7月~2005年12月精神科住院病历279份,出院病历234份,其中精神分裂症462份,分裂样精神病3份,躁郁症72份,神经症36份,反应性精神障碍24份,癫痫伴发精神障碍12份,脑外伤伴发精神障碍3份,脑动脉硬化伴发精神障碍1份,均符合CCMD—3诊断标准,住院时间7~1014天,…