Results of radical surgery for rectal cancer

This paper examines the hypothesis that a reduction in the distal mural margin during anterior resection for sphincter conservation in rectal cancer excision is safe, provided total mesorectal excision is undertaken with wash-out of the clamped rectum. One hundred ninety-two patients underwent anterior resection and 21 (<10%) patients underwent abdomino-perineal excision (APE) by one surgeon (RJH). Anterior resections were classified as curative (79%) and non-curative (21%); in the curative sub-group <4% of patients developed local recurrence. The series was retrospectively analyzed for the effect of mural margins on local recurrence with 152 patients undergoing curative anterior resections and 40 patients undergoing non-curative resections. In the 152 specimens from curative resections, 110 had a resection margin >1 cm and 42 had a resection margin <1 cm. Four patients developed local recurrence in the >1 cm margin group (95% confidence interval: 0.8%–7.8%) and no patients developed local recurrence in the 1 cm margin group (95% confidence interval: 0%–5.9%). In each patient with local recurrence a cause for failure was apparent. There was no statistically significant difference in local recurrence rate between the 1 cm margin group and the >1 cm margin group. A reduction in resection margin therefore did not compromise survival after anterior resection.The significance of lateral resection margins is discussed. The role of deep radiotherapy and cytotoxics are considered. However, in view of the low local recurrence rate that can be achieved by adequate surgery, it is the opinion of the author that radiotherapy and cytotoxics have little extra to offer in the management of cancer of the rectum treated by total mesorectal excision. Finally, the functional results following anterior resection and total mesorectal excision are analyzed and the refractory problem of anastomotic leakage is discussed.

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Resumen Este artículo analiza la hipótesis de uno de los autores (RJH) que plantea que una reducción en el margen mural distal en el curso de una resección anterior con conservación del esfínter por cáncer rectal es un procedimiento seguro, siempre y cuando se haga la resección total del mesorecto (RTM) con lavado del segmento distal. Ciento noventa y dos pacientes fueron sometidos a resección anterior y 21 a resección abdomino-perineal (RAP) por un mismo cirujano (RJH). La tasa de RAP fue menor de 10%. La resección anterior fue clasificada como curativa (79%) y no curativa (21%); en el subgrupo de la resección curativa menos de 4% de los pacientes desarrollaron recurrencia local. La serie fue posteriormente estudiada en detalle en 1989 con el objeto de determinar el efecto de los márgenes murales sobre la recurrencia local en 152 resecciones anteriores curativas y 40 no curativas. De los 152 especímenes curativos, 110 exhibieron un margen de >1 cm y 42 de <1 cm. Se presentaron 4 recurrencias locales en el grupo con margen >1 cm (95% CI: 0.8%–7.8%) y ninguna en el grupo 1 cm (95% CI: 0%–5.9%). En cada caso de recurrencia local hubo una causa aparente de la falla. No se encontró diferencia significativa en cuanto a las tasas de recurrencia local entre el grupo 1 cm y el grupo >1 cm. La reducción en el margen de resección, por consiguiente, no pareció comprometer la sobrevida después de una resección anterior. Se discute el significado de los márgenes laterales de resección, así como el papel de la radioterapia profunda y de los agentes citotóxicos. Ante las bajas tasas de recurrencia local que se logran con cirugía adecuada, es la opinión de los autores que tales modalidades tienen poco que ofrecer en el manejo del cáncer del recto tratado con tal tipo de cirugía radical (RTM). Finalmente, se analizan los resultados funcionales observados luego de una resección anterior y RTM y se discute el problema del escape anastomótico.

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Résumé Cet article examine l'hypothèse de l'un des auteurs (RJH) selon laquelle la réduction de la marge de sécurité distale dans la résection antérieure du rectum avec conservation sphinctérienne pour cancer serait sans conséquence fâcheuse au plan cancinologique, à condition que l'excision du mésorectum soit complète et que le rectum soit clampé et irrigué en peropératoire. Cent quatre-vingt douze patients ayant eu une résection antérieure ont été comparés à 21 patients (soit 10% des cancers du rectum) ayant eu une amputation abdomino-périnéale, tous opérés par le même chirurgien (RJH). Les résections antérieures ont été classées en curatives (79%) et non-curatives (21%). Dans le groupe curatives, moins de 4% des patients ont vu se déveloper une récidive. Cette série a ensuite été analysée en détails en 1989 pour étudier le rapport entre la largeur des marges et le taux de récidive parmi 152 résections curatives et 40 résections non-curatives. Parmi les résections à visée curative, 110 avaient une marge de résection >1 cm et 42, une marge <1 cm. Il y avait quatre récidives locales dans le premier groupe (intervalle de confiance à 95%: 0.8%–7.8%) et aucune récidive dans le groupe avec une marge <1 cm (intervalle de confiance à 95%: 0%–5.9%). Dans chaque cas de récidive locale, la cause en était évidente. Il n'y avait pas de différence statistiquement significative entre le taux de récidive des patients ayant une marge 1 cm. La réduction de la marge de sécurité n'a pas influencé de façon pejorative les résultats au plan carcinologique. L'étendue de la résection latérale reste un sujet de débat. Le rôle de la radiothérapie profonde et de la chimiothérapie sont discutés. Au vu des bons résultats obtenus par cette chirurgie, les auteurs pensent que ces traitements complémentaires offrent peu par rapport à une chirurgie radicale. Les résultats fonctionels dans ces deux types de chirurgie sont discutés, ainsi que le problème de fistule anastomotique.

     

The contributions of microvascular surgery to emergency hand surgery

Microvascular surgery has revolutionized the field of emergency hand surgery in the areas of replantation and microvascular transplantation. Amputated parts from as small as a distal phalanx to the entire extremity can now be successfully replanted and unreplanted, or missing parts can be restored and reconstructed with immediate microvascular transplants (MVTs). MVTs can be used to cover exposed vital structures and replace missing complex parts. Part or whole digits can be reconstructed, with up to 4 toe transplants. Joints, bones, and muscles can be replaced with osteocutaneous and neuromyovascular transplants. Using the same approach for multiple replants, teams of 4 to 6 surgeons operating simultaneously and sequentially around the clock can accomplish multiple microvascular transplants in the acute setting. The classical principle of hand surgery, preserve length and function, can now be modified to restore length and function.

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Resumen La cirugí'a microvascular ha revolucionado el campo de la cirugía de la mano en las áreas de la reimplantación y del trasplante microvascular. Partes amputadas tan pequeñas como la falange distal o tan grandes como la totalidad de la extremidad pueden ser exitosamente reimplantadas, y aquellas partes no reimplantadas o perdidas pueden ser restauradas y reconstruidas con trasplantes microvasculares inmediatos (TMI). Los TMI pueden ser utilizados para cubrir estructuras vitales y para reemplazar partes complejas. La totalidad o parte de los dedos de la mano pueden ser reconstruidas con trasplantes de artejos, hasta cuatro de ellos. Se pueden reemplazar articulaciones, huesos y músculos con trasplantes osteocutáneos y neuromiovasculares. Utilizando el mismo aproche para las reimplantaciones múltiples, equipos de cuatro a seis cirujanos operando en forma simultánea y secuencial durante las 24 horas, pueden lograr la realización de múltiples trasplantes microvasculares en situaciones de emergencia. El principio clásico en cirugía de la mano de conservar longitud y función puede ahora ser modificado a restaurar longitud y función.

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Résumé La microchirurgie a radicalement transformé le domaine de la chirurgie de la main en urgence en raison des progrès de réimplantation et de transplantation par les procédés microchir-urgicaux, Des structures amputées aussi petites que la phalange distale d'un doigt à l'extrémité entière peuvent être réimplantées ou prélevées avec succès et des structures absentes ou détruites peuvent être restaurées ou reconstruites par des transplatations microvasculaires immédiates (TMI). Les TMI peuvent être utilisées pour recouvrir des structures vitales exposées ou pour remplacer des parties anatomiques complexes détruites par traumatisme ou processus pathologique. On peut reconstruire un doigt, en partie ou en totalité, à partir de transferts d'orteil, et ce, jusqu'à quatre doigts. Les articulations, de l'os, et des muscles peuvent être remplacés par des transplants ostéocutanés ou neuromyovasculaires. Par la même technique, pour des réimplantations multiples, des équipes de quatre à six chirurgiens, opérant de façon séquentielle mais simultanément, sont capables de réaliser plusieurs transplantations microvasculaires en urgence, 24 heures sur 24 heures. Le principe classique de chirurgie de la main conserver un maximum de longueur et la fonction devient de nos jours, restaurer la longueur et la fonction.

     

Pied plat réductible traité par la vis d’expansion du sinus du tarse. À propos de 30 cas

Résumé: Dans un pied plat, lobjectif de larthrorise subtalaire est de rétablir des rapports appropriés entre le talus et le calcanéum par limplantation dun espaceur. Le but de cette étude est dévaluer les résultats de la vis dexpansion du sinus du tarse ainsi que le devenir des pieds au recul. Matériel: Trente patients porteurs de pied plat réductible et symptomatique ont participé à cette étude. Il sagissait de 28 hommes et de 2 femmes. Lindication opératoire a été posée sur la coexistence dun handicap fonctionnel liée à la douleur et de léchec du traitement orthopédique. Lâge moyen au moment de lintervention était de 21 ans. Langle de Djian-Annonier était de 134°. Méthodes: Il sagissait dune étude rétrospective. Létat fonctionnel global était évalué au moyen du score de Kitaoka. Résultats: Le recul moyen était de 4 ans. Plus aucun patient ne portait de chaussure orthopédique. Nous navons pas de remaniements articulaires dégénératifs au recul. Le résultat global était: 20 très bien, 4 bien, 2 passable, 4 mauvais. Discussion: Larthrorise par espaceur du sinus du tarse est un geste techniquement simple permettant une correction podoscopique significative du pied plat qui se maintient à la révision. Conclusion: Cette technique simple permet dobtenir des résultats anatomiques et fonctionnels satisfaisants.* Les figures de cet article sont disponibles en couleur sur le site springerlink.com     

Unicameral bone cysts

Summary Unicameral bone cysts in 57 patients, seen at the Alfred I. duPont Institute between 1949 and 1982, were studied retrospectively. We present the natural history in several patients and report a cyst index which allows the progress of the cyst to be followed and makes it possible to determine whether there is a significant risk of fracture which would warrant treatment. We have found that measuring the cyst index in patients treated by injections of methylprednisolone acetate helps to assess the response to treatment.

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Résumé Nous avons réalisé une étude rétrospective des 57 cas de kyste essentiel des os, observés à l'Institut Alfred I. duPont de 1949 à 1982. Nous relatons l'histoire naturelle de cette affection et nous présentons un index kystique qui permet de suivre l'évolution du kyste et rend possible de prévoir la survenue d'un risque important de fracture, pouvant justifier un traitement. Nous avons trouvé que la mesure de cet index, chez les malades traités par injections d'acétate de méthyl-prednisolone, aide â évaluer la réponse à cette thérapeutique.

     

Choix de la prothèse du genou en fonction de la perte de substance osseuse

Résumé Lors de la pose d'une prothèse totale du genou, un déficit osseux peut apparaître. Cette perte de substance osseuse peut se décomposer en une perte de substance réelle et une perte de substance virtuelle, suivant qu'il s'agit d'une véritable perte du stock osseux ou d'une fausse perte de substance, un vide, un espace, créé artificiellement par la correction d'une déformation extra-articulaire. Pour obtenir un alignement prothétique correct, il sera indispensable de compenser la totalité de ces pertes de substance osseuse, que nous appelons perte de substance globale. Or, si la correction d'une déviation du genou entrainée par une usure osseuse ne perturbe en rien l'équilibre ligamentaire, retrouvé facilement par le relâchement des ligaments rétractés (relâchements de normo-correction), le redressement d'une déformation pré-existante à l'arthrose va nécessiter des relâchements d'hypercorrection, modifiant considérablement la balance ligamentaire. Ainsi, suivant la part respective de ces deux composantes, réelle et virtuelle, la compensation de la perte de substance globale risque de perturber la cinématique du genou prothésé. Il nous apparaît donc que, selon les caractéristiques de la perte de substance osseuse, le choix de la prothèse mise en place se portera sur un modèle qui respecte les deux ligaments croisés, ou conserve le ligament croisé postérieur, ou au contraire sacrifie le pivot central, ou même, au besoin, protège ou remplace les ligaments latéraux.     

Adjuvant tamoxifen and chemotherapy in stage II breast cancer: Interim findings from NSABP protocol B-09

Data are presented from a prospective clinical trial in which 1,891 patients with histologically confirmed stage II breast cancer were randomized to receive adjuvant therapy consisting of 1-phenylalanine mustard and 5-fluorouracil (PF) with and without tamoxifen (T). The findings indicate that the benefit previously noted for the addition of tamoxifen at 2 and 3 years' mean follow-up is still apparent at 4 years. Although the tamoxifen-containing regimen prolongs disease-free survival and survival, this effect is not uniform and is dependent on patient age and tumor receptor content. Only those patients 50 years of age demonstrated a benefit from the addition of tamoxifen to chemotherapy. The benefit was influenced by the degree of quantitative tumor receptor content. Patients 49 years of age failed to demonstrate a prolongation in disease-free survival with tamoxifen even when the tumor estrogen receptor content was 100 fmol. Not only was there no benefit attributable to tamoxifen in patients 49 years, if the tumor progesterone receptors were <10 fmol there was a significant diminution in disease-free survival and survival. The results continue to indicate that the response to PFT therapy is heterogeneous in that only specific patient subsets demonstrate a salutary effect. Whether this phenomenon of heterogeneity is unique to the PFT combination or is an intrinsic biological property of stage II breast cancer remains to be ascertained.

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Resumen Se presentan los datos de un ensayo prospectivo en el cual 1,891 pacientes con cáncer estado II histológicamente confirmado fueron adjudicadas al azar a terapia adyuvante a base de L-PAM y 5-FU (PF) con y sin tamoxifen. Los hallazgos indican que el beneficio a los 2 y 3 años de seguimiento, previamente observado, de añadir tamoxifen, todavía es aparente a los 4 años. Aunque el regimen que incluye tamoxifen prolonga el período libre de enfermedad y aumenta la supervivencia, tal efecto no es uniforme y depende de la edad de la paciente y del contenido tumoral de receptores. Sólo aquellas pacientes de 50 años de edad demostraron beneficio de la adición de tamoxifen a la quimioterapia. El beneficio apareció influenciado por el contenido tumoral de receptores. Las pacientes de 49 años de edad no demostraron una prolongación del período libre de enfermedad con el tamoxifen, aún cuando el contenido de receptores de estrógeno fue 100 fmol. No solo no hubo un beneficio atribuible al tamoxifen en pacientes de 49 años, sino que si el contenido tumoral de receptores de progesterona fue de < 10 fmol se presentó una disminución significativa tanto en el período libre de enfermedad como en la supervivencia. Los resultados continúan señalando que la respuesta a la terapia con PFT et heterogénea y que sólo subgrupos específicos de pacientes demuestran un efecto saludable. Queda por aclarar si el fenómeno de la heterogeneidad es propio de la terapia combinada con PFT, o es una propiedad biológica intrínseca del cáncer mamario en estado II.

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Résumé Les données d'un essai thérapeutique randomisé intéressant 1891 malades qui présentaient un cancer du sein de stade II et qui ont reçu en complément du L-PAM (1-phénylalanine mustard) et du 5-fluorouracil (PR) avec ou sans tamoxifen (T) sont analysées par les auteurs. Les résultats bénéfiques, déjà remarqués et dus à l'adjonction du tamoxifen (T) pendant une période de 2–3 ans se maintiennent après 4 ans. Bien que cette combinaison thérapeutique prolonge la survie sans récidive et la survie globale, son action n'est pas uniforme. Elle dépend de l'âge de la malade et du contenu hormonal de la tumeur. Ce sont seulement les malades âgées de plus de 50 ans qui tirent un bénéfice de l'adjonction de tamoxifen, bénéfice qui est directement influencé par la quantité de facteur hormonal. Les malades âgées de moins de 49 ans ne bénéficient pas d'une prolongation de la survie sans récidive quand le contenue oestrogénique est à 100 fmol et lorsque chez elles le taux de progestérone est < 10 fmol, on peut même constater une diminution significative de la survie sans récidive et de la survie globale. Ces résultats confirment le fait que la réponse au traitement par la combinaison PFT est hétérogène et que seuls des sous-groupes spécifiques en bénéficient. Que l'hétérogénité des réponses soit le fait de la combinaison PFT ou soit le fait d'une propriété biologique propre au cancer du sein de stade II reste à démontrer.

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Supported by Public Health Service grants from the National Cancer Institute (NCI-U10-CA-12027 and NCI-U10-CA-34211) and by a grant from the American Cancer Society (ACS-RC-13).     

Adjuvant therapy for breast cancer with positive axillary nodes designed according to estrogen receptor status

This is a preliminary report of the Southwest Oncology Group in which therapy is randomized by estrogen receptor (ER) data. Estrogen receptor-negative patients receive either 1 or 2 years of cyclophosphamide, methotrexate, 5-fluorouracil, vincristine, and prednisone (CMFVP). The ER-positive group receive CMFVP for 1 year and/or hormonal therapy. The findings to date include: (a) Estrogen receptor-positive patients have a significantly longer disease-free interval compared to ER-negative patients (p =0.004); (b) there is no significant difference in diseasefree interval for ER-negative patients who receive either 1 or 2 years of CMFVP; (c) the data for ER-positive patients is too preliminary to report for disease-free or total survival; and (d) toxicity is acceptable because of frequent monitoring and examinations which result in the low percentage of life-threatening toxicity.

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Resumen Este es un informe preliminar del Southwest Oncology Group de los Estados Unidos, grupo en el cual la terapia fue realizada en forma aleatorizada de acuerdo a los datos sobre receptores de estrógeno. Los pacientes con receptores de estrógeno negativos recibieron 1 o 2 años de CMFVP (ciclofosfamida, metotrexato, 5-fluorouracil, vincristina, y prednisona). Los pacientes con receptores de estrógeno positivos recibieron CMFVP por un año y/o terapia hormonal. 1. Los pacientes con receptores de estrógeno positivos presentaron un intervalo libre de enfermedad significativamente más largo que el de los pacientes con receptores de estrógeno negativos (p=0.004). 2. No se encontre una diferencia significativa en el intervalo libre de enfermedad entre los pacientes con receptores de estrógeno negativos que recibieron CMFVP por uno o por dos años. 3. Los datos sobre los pacientes con ER positivo son demasiado preliminares para poder informar sobre el estado libre de enfermedad o la supervivencia. 4. La toxicidad es aceptable en gracia a la monitoría mediante controles y exámenes frecuentes, lo cual resulta en una baja incidencia de toxicidad que pueda hacer peligrar la vida del paciente.

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Résumé Cet article constitue un rapport préliminaire provenant du Groupe Oncologique du Sud-Ouest des Etats-Unis. Il concerne les effets obtenus par la chimiothérapie associée à l'exérèse du cancer du sein qui s'accompagne d'un envahissement des ganglions axillaires. L'étude est randomisée en fonction du paramètre récepteur oestrogénique. Les malades qui appartiennent au groupe oestrogène récepteur négatif sont soumis pendant 1 an ou 2 ans à une chimiothérapie CMFVP (cyclophosphamide, methotrexate, 5-FU, vincristine, prédnisone). Le groupe oestrogène récepteur positif est soumis à la même chimiothérapie pendant un an et/ou à un traitement hormonal. 1. Les malades du groupe oestrogène récepteur positif présentent une récidive plus tardive que celle des malades qui appartiennent au groupe oestrogène récepteur négatif (p=0.004). 2. Il n'y a pas de différence significative en ce qui concerne ce fait pour les malades du groupe oestrogène récepteur négatif qui sont traités un an ou deux ans par le CMFVP. 3. Les données pour les malades du groupe oestrogène récepteur positif sont trop récentes pour apprécier avec précision la durée de la survie totale ou celle de l'intervalle libre entre le traitement et la récidive. 4. La toxicité du traitement chimiothérapique est acceptable dès lors que le traitement est bien conduit sous une surveillance effectuée à intervalles réguliers et fréquents qui permet de dépister les signes avant-coureurs de la toxicité.

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Supported by grant CA 20319-09.     

Pre-operative and post-operative radiotherapy and rectal cancer

The appropriate role for additional radiotherapy in patients with resectable rectal cancer is not yet settled. Irradiation has been considered by surgeons and radiotherapists as superfluous since no effect on survival has been shown. However, numerous trials have demonstrated that perioperative radiotherapy decreases an often high local recurrence rate while others believe it has a definite place in routine management. Several surgeons have, on the contrary, claimed that a skilled surgeon compared to a less skilled surgeon, will get the same acceptably low local recurrence rates. Since we will probably never have a randomized trial comparing good and bad surgeons, this argument cannot be settled. A further obstacle arises in the difficulty of persuading surgeons to organize their routine work so that it is performed in an optimal way by those specializing in this field. The question also arises whether radiotherapy should be delivered pre-operatively, postoperatively or as a sandwich technique, i.e., both pre-operatively and postoperatively. According to radio-biological considerations and results from reported trials, the best effect on local tumor control has been achieved using pre-operative radiotherapy.

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Resumen Aún no se ha defindo la indicación apropriada para radioterapia adicional en pacientes con cáncer rectal. La irradiación ha sido considerada como superflua por cirujanos y radioterapeutas, puesto que no se ha demostrado efecto sobre la sobrevida. Sin embargo, numerosos ensayos clínicos han demostrado que la radioterapia perioperatoria disminuye la que con frecuencia es una elevada tasa de recurrencía local, mientras ostros creen que tiene un lugar definido en el manejo rutinario. Por el contrario, varios cirujanos han planteado que un cirujano hábil comparado con uno menos hábil, logra las mismas aceptables tasas de recurrencia, alg que jamás se ha decidido, puesto que nunca habremos de realizar ensayos comparando buenos cirujanos con malos cirujanos. Un obstáculo adicional surge de la dificultad en cuanto a persuadir a los cirujanos de organizar su trabajo rutinario de tal manera que sea realizado en forma óptima por aquellos que se especializan en este campo. También ha surgido el interrogante sobre si la radioterapia debe ser administrada preoperatoriamente, postoperatoriamente o como técnica de sandwich, o sea tanto pre como postoperatoriamente. Según consideraciones radio-biológicas y los resultados de los ensayos clínicos, el mejor efecto sobre el control local del tumor ha sido logrado mediante el uso de radioterapia preoperatoria.

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Résumé La place de la radiothérapie adjuvante chez les patients ayant un cancer du rectum reste discutée. La radiothérapie est estimée superflue par certains chirurgiens et radiothérapeutes car aucun bénéfice n'a eté clairement démontré en ce qui concerne la survie. De nombreux essais cliniques ont indiqué, cependant, que la radiothérapie périopératoire diminuait le taux habituellement élevé des récldives locales, et certains estiment que la radiothérapie a toujours une place dans le schéma thérapeutique. D'autres, au contraire, croient que la quialité et l'expérience de l'opérateur influencent directement le taux de récidives, et équivalent l'efficacité de la radiothérapie. Puisqu'il est peu probable qu'on réalise une étude randomisée entre les bons et les mauvais chirurgiens, on ne peut régler cette querelle. Un autre obstacle incontournable semble être de persuader les chirurgiens d'organiser leur travail de façon à ce que cette chirurgie soit faite par des spécialistes. Le meilleur moment pour réaliser la radiothérapie (préopératoire, postopératoire, ou les deux) reste à déterminer. Selon les données radiobiologiques et les résultats des essais contrôlés, il semble que le meilleur contôle sur les récidives locales soit obtenu par la radiothérapie préopératoire.

     

Total shunting and elective management of variceal bleeding

A 20-year experience with treatment of esophageal varices in patients with cirrhosis is reported. Considering that total shunts are well tolerated iminediately after operation (hospital mortality rate for all elective procedures being 6.4%), that they offer a good protection against rebleeding (rebleeding variceal rate of 7.6%), and that they offer the same long-term survival as given by other shunts (5-and 10-year survival rates of 57% and 31%, respectively), the authors affirm that these kinds of shunts are still useful in well selected cases. Late follow-up results of a prospective randomized trial of elective mesocaval shunts compared to portacaval shunt have shown no significant differences in operative mortality, reoleeding rates, encephalopathy rates, or survival. Based on this information, the authors currently use portacaval shunt as their operation of choice.

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Resumen Se informa nuestra experiencia de 20 años, con el tratamiento de la hipertensión portal, la cual es, fundamentalmente con shunts porta-sistémicos.Considerando que los shunts de derivación total son bien tolerados en el período post-operatorio inmediato (la mortalidad hospitalaria para los procedimientos electivos es 6,4%), que ofrecen buena protección contra resangrado (la tasa de hemorragia varicosa recurrente es de 7.6%) y la misma sobrevida a largo plazo que otros tipos de derivación (tasas de sobrevida a 5 y 10 años de 57% y 31% respectivamente), los autores afirman que esta clase de shunt todavía son de utilidad en casos seleccionados.Los resultados a largo plazo de un ensayo clínico prospectivo y randomizado de shunts electivos mesocava y portacava para comparar mortalidad operatoria y las tasas de hemorragia recurrente, encefalopatía y sobrevida, no muestran diferencias significativas. Con base en estos datos, los autores actualmente utilizan el shunt portacava como la operación de preferencia.

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Résumé L'expérience du traitement des varices oesophagiennes des 20 dernières annèes est rapportée. Etant donné que les dérivations portocaves sont bien tolérées en postopératoire immédiat (la mortalité postopératoire pour tous procédés électifs est de 6.4%), qu'elles préviennent la récidive hémorragique (7.6% après chirurgie), et que est la survie à distance est similaire à celle des autres shunts (57% et 31% à 5 et à 10 ans, respectivement), les auteurs affirment l'utilité de ces shunts chez des patients bien sélectionnés. Les résultats à distance d'un essai prospectif randomisé comparant l'anastomose portocave et l'anastomose mésentérico-cave ont montré aucune différence significative de la mortalité opératoire, des taux de récidive, d'encéphalopathie ou de la survie. Se basant sur ces données, l'anastomose portocave reste l'opération de choix dans cette indication.

     

Benign breast disorders in nonwestern populations: Part II—Benign breast disorders in India

Experience with benign breast disorders has been analyzed in 3 nonwestern populations: Hong Kong, India, and Northern Nigeria. Similarities to and differences from Western experience are found, but of great interest are notable differences between these populations which, as yet, lack explanation. All show fibroadenosis and fibroadenoma as common conditions, but the frequency with which phyllodes tumor is diagnosed varies between different centers in India as well as between different racial groups. Tuberculosis is another interesting example—wide differences in the frequency of breast infection are found although tuberculosis itself is common in all 3 countries. The value of prospective studies was shown when mastalgia was studied in this way in India. Often considered a Western affliction, these authors have been able to study 112 cases of mastalgia and found it to be twice as common as cancer as a presentation. These differing experiences between populations have been little explored and must hold promise for unravelling some of the enigmas of benign breast disorders in all countries.

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Resumen Se analizó la experiencia con enfermedades mamarias benignas en 3 poblaciones no occidentales: Hong Kong, India, y Nigeria Septentrional. Se hallaron similitudes y también diferencias con relación a la experiencia occidental; pero de mucho interés son algunas notorias diferencias entre estas poblaciones para las cuales no existe explicación. Todas exhibieron adenosis y fibroadenoma como entidades comunes, pero la frecuencia en el diagnóstico de tumores filodes varía en diferentes centros en la India, así como en los diferentes grupos raciales. La tuberculosis constituye otro ejemplo de interés; se encuentran grandes variaciones en la incidencia de infección mamaria, aunque la tuberculosis es común en las 3 naciones. La utilidad de los estudios prospectivos fue demostrada cuando se estudió la mastalgia en esta forma en la India. Frecuentemente considerada como una entidad nosológica occidental, los autores pudieron estudiar 112 casos de mastalgia y encontraron que es 2 veces más común que el cáncer como forma de presentación. Estas diferencias entre poblaciones han sido escasamente investigadas y son promisorias en cuanto a clarificar algunos de los enigmas de las enfermedades mamarias benignas prevalentes en todos los países.

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Résumé L'expérience de 3 équipes de pays non occidentaux (Hong Kong, Inde, et Niger du Nord) avec des maladies bénignes du sein a été analysée. On a trouvé peu de similitudes, mais aussi des différences par rapport aux pays occidentaux. C'est surtout pour ces dernières, qui sont les plus intéressantes, qu'on manque d'explications. Dans les 3 pays, on voit fréquemment des fibroadénomes et des patientes avec une fibroadénose, mais la fréquence des tumeurs phyllodes varie parmi les différents centres de l'Inde, ainsi que parmi les groupes de races différentes dans ce pays. La tuberculose est un autre exemple. De grandes variations de l'incidence des infections du sein sont retrouvées alors que la tuberculose est fréquente dans les 3 pays. La valeur des études prospectives a été démontrée par une étude sur les mastalgies en Inde. Les auteurs ont étudié 112 cas de mastalgie, souvent considérée comme une maladie occidentale. Ils ont trouvé qu'elle était deux fois plus fréquente que le cancer. Ces expériences entre populations différntes n'ont pas été explorées en totalité et pourraient éclaircir un jour quelques unes des énigmes qui entourent les maladies bénignes du sein dans tous les pays du monde.

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This is a continuation of a 3-part series.     

Bleeding esophageal varices associated with pancreatic arteriovenous malformation

Three cases of bleeding esophageal varices associated with arteriovenous malformation of the pancreas have been observed over the last 7 years. In 1 case, arteriovenous malformation (AVM) was the cause of the portal hypertension; thus, it was considered to be a primary lesion. In the other cases, liver cirrhosis was the cause of the portal hypertension, and the AVM, which originally was a minor pathology, became significant as the portal hypertension progressed, thus making it a secondary lesion. In the case of a primary lesion, resection of the lesion is the preferred treatment for bleeding varices, but our case had multiple lesions, and excision was problematic. In the case of bleeding varices caused by liver cirrhosis, if liver function is normal, surgical treatment of both the varices and the AVM is recommended, while if the liver function is abnormal, repeated sclerotherapy is the best mode of therapy.

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Resumen Tres casos de várices esofágicas sangrantes asociadas con malformaciones arteriovenosas del páncreas han sido estudiados en los Últimos 7 años. En un caso la malformación arteriovenosa (MAV) fue la causa de la hipertensión portal, por lo cual se la considera como lesión primaria. En los otros casos la causa de la hipertensión portal fue cirrosis hepática, y la MAV, que originalmente representó una patologia menor, se hizo significativa en la medida que habia progresión de la hipertensión portal, por lo cual se la considera una lesión secundaria. En el caso de una lesión primaria, su resección es el tratamiento usual para las várices sangrantes, pero nuestro caso presentaba una lesión mÚltiple y la resección aparecia problemática. En el caso de várices sangrantes causadas por cirrosis del hígado, si la función hepática es normal, se recomienda el tratamiento quirÚrgico tanto de las várices como de la MAV, pero si la función hepática es anormal se considera que la escleroterapia repetida constituye la terapia de elección.

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Résumé Nous avons observé trois cas de rupture de varices oesophagiennes associées à des malformations artérioveineuses du pancréas au cours des 7 dernières années. Dans un cas, la malformation artérioveineuse (MAV) était responsable de l'hypertension portale et pouvait Être considérée comme une lésion primaire. Dans les autres cas, l'hypertension portale était due à une cirrhose hépatique et la MAV, pathologie mineure à l'origine, est devenue plus importante au fur et à mésure de l'évolution de l'hypertension portale. Il s'agit de lésions dites secondaires. En cas de lésion primaire, la résection de la lésion devrait normalement guérir les varices. Dans notre cas, cependant, les lésions étaient multiples et la résection, problématique. En cas d'hémorragie par varices dues à la cirrhose, on recommande le traitment chirurgical de la MAV pancréatique et de l'hypertension portale si la fonction hépatique est normale, et la sclérothérapie, répétée au besoin, si la fonction hépatique n'est pas normale.

     

Beitrag zur Rearthrotomie des Kniegelenks mit kritischen Betrachtungen zur sogenannten doppelten Meniscusverletzung

Zusammenfassung Einleitend wird die klinische Problematik, die die Rearthrotomie des Kniegelenks in diagnostischer und therapeutischer Hinsicht aufwirft, erörtert und eigene Erfahrungen werden mitgeteilt. Ferner wird auf die begriffliche Überschneidung zwischen Rearthrotomie und doppelter Meniscusläsion aufmerksam gemacht. Durch eine subtile Analyse des eigenen Krankengutes der letzten 8 Jahre werden die Ursachen der Rearthrotomie ermittelt und daraus Schlußfolgerungen für das therapeutische Vorgehen sowohl bei erstmaligen als auch bei weiteren Meniscusoperationen am gleichen Kniegelenk gezogen. Vom klinischen Standpunkt aus wird insbesondere den Fragen nach einem möglichen pathogenetischen Zusammenhang zwischen erster und zweiter Meniscusläsion nachgegangen. Bei den traumatischen Meniscusrissen werden vier Merkmale herausgestellt, die einen ursächlichen Zusammenhang zwischen beiden Läsionen sehr wahrscheinlich machen. Weitere Schädigungen, denen ein im Gelenk verbliebener Meniscus nach vorangegangener Resektion auf der anderen Gelenkseite ausgesetzt sein kann, werden diskutiert. In diesem Rahmen wird der Begriff der zweifachen (doppelten) Menisculäsion kritisch geprüft und an Hand unserer Auswertungen die Feststellung getroffen, daß er sinngemäß nur bei einzeitig traumatisch bedingten Meniscusverletzungen verwendet werden sollte, deren ursächlicher Zusammenhang wahrscheinlich gemacht werden kann.

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Summary To the begin the clinical problems are discussed raising in diagnostic and therapeutic respects with rearthrotomies of the knee-joints. Own experiences are informed. Further attention is paid to the notional intersection between rearthrotomy and double injury of the meniscus.With an subtil analysis of our cases during the 8 years passed the causes of the rearthrotomies are inquired and conclusions are drawn for the therapeutic advances with meniscotomies for the first time as well as the further times at the same knee-joint. From the clinical point of view the questions are discussed about a possible pathogenetic connexion between the first and the second injury of the meniscus. In the traumatic injuries of the meniscus four symptoms have been found probably showing a causal connexion between both injuries. Other injuries are discussed, a mobile meniscus may be exposed after meniscus-resection at the other side of the same joint. In that frame the notion of the twofold (double) injury of the meniscus is critically tested and the statment is given by the way of our cases that the expression only ought to be used symbolical in traumatic meniscus-injuries at the same time the causal connexion of them is probably given.

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Résumé D'abord, on traite le problème clinique que soulève l'arthrotomie répétée du genou du point de vue diagnostic et thérapeutique et l'on fait état de propres expériences. De plus, on attire l'attention sur le parallélisme des notions de «réarthrotomie» et de «double» lésion du ménisque. C'est par une analyse rigoureuse de l'effectif des propres malades des dernières huit années que l'on établit les causes de la réarthrotomie et l'on en tire des conclusions en vue des mesures thérapeutiques à prendre non seulement pour la première intervention mais aussi pour toutes les interventions suivantes du ménisque de la même articulation. Du point de vue clinique on fait état d'une éventuelle liaison pathogénétique entre la première et la deuxième lésion du ménisque. En vue des ruptures du ménisque dues aux traumatismes on établit quatre caractéristiques d'où résulte probablement des rapports causals entre les deux lésions. D'autres lésions pouvant atteindre, après résection préalable, un ménisque mobile dans l'articulation sur l'autre côté articulaire sont discutées. Dans ce cadre on traite de façon critique la notion de la double lésion du ménisque et l'on arrive, grâce à l'évaluation, à la constatation que celle-ci ne devrait être employée que pour les lésions du ménisque qui sont dues aux traumatismes unilatéraux dont les rapports causals avec les premières sont probables.

     

Chondrosarcome mésenchymateux de la phalange distale de l’hallux chez un adolescent—À propos d’un cas

Résumé: Les auteurs décrivent un chondrosarcome mésenchymateux de la phalange distale de lhallux chez un adolescent de 15 ans. La tumeur était lytique avec une destruction complète de la phalange et un envahissement des parties molles. Lamputation de la tumeur emportant une partie de la tête de la phalange proximale a été réalisée. Lhistologie a permis le diagnostic et apprécie le degré de malignité de la tumeur. La rareté de cette localisation et la survenue inhabituelle de la tumeur chez ladolescent sont soulignées par les auteurs. Il apparaît que la récidive locale est fonction du type de chirurgie effectué.* Les figures de cet article sont disponibles en couleur sur le site springerlink.com     

Beobachtungen bei einer Tumorgruppe vom Oligodendrogliom-Typ

Zusammenfassung Auf Grund von Verlaufsuntersuchungen bei 75 operierten Oligodendrogliomfällen wird eine Untergruppe der Oligodendrogliome, das sogenannte entartete Oligodendrogliom, diskutiert.Nach histologischem Bild und klinischem Verhalten steht diese Gruppe zwischen den reinen Oligodendrogliomen und den Glioblastomen. Eine Überprüfung an Hand eines größeren Materials wird angeregt.

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Summary Based on a prolonged follow-up investigation among 75 patients operated on for an Oligodendroglioma, a subgroup of the Oligodendrogliomas, the so-called degenerate Oligodendroglioma is discussed.From the histological picture and the clinical features this group lies between the pure Oligodendrogliomas and the Glioblastomas. A rescrutiny based on a larger case material is suggested.

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Resumen El autor ha seguido durante un largo periodo de tiempo un grupo de 75 enfermos operados de oligodendrogliomas. El subgrupo de oligodendrogliomas Ilamado degenerados, es el que se discute. Argumentas histológicos y clínicos hacen que se les clasifique como un grupo intemedio entre los verdaderos oligodendrogliomas y los glioblastomas.

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Résumé L'auteur a suivi pendant longtemps 75 malades opérés d'oligodendrogliome. Le sous-groupe d'oligodendrogliome dit «dégénéré», est discuté. Des arguments histologiques et cliniques fout classer ce groupe comme intermédiaire entre les véritables oligodendrogliomes et les glioblastomes.

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Riassunto In seguito alle osservazioni sul decorso di 75 casi operati di oligodendriomi, viene discusso un sottogruppo dei cosidetti oligodendrogliomi «degenerati».Dal punto di vista istologico e del comportamento clinico questo gruppo sta tra i veri e propri oligodendrogliomi ed i glioblastomi.Gli AA. suggeriscono di controllare questa affermazione in base ad un materiale piú vasto.

     

Benign breast disease: The cost of the service and the cost to the patient

The patients attending a hospital breast clinic during 1 year have been reviewed to assess the impact and cost of benign conditions. Four of 5 patients referred do not have cancer.The cost to the patient lies predominantly in anxiety related to the possibility of cancer and, to a lesser extent, in cosmetic damage due to multiple biopsies.Benign breast disease is a common problem that creates severe anxiety in many women and a heavy burden on an overstretched National Health Service. A policy of reeducating general practitioners when it is safe not to refer may reduce this problem. Cyst aspiration or needle aspiration cytology may reduce the burden to both the patient and the health service, while desensitization of women's groups and women themselves to the needs for breast self-examination can also reduce this burden.

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Resumen Las pacientes que asistieron a la clínica de seno en el curso de un año fueron revisadas con el objeto de determinar el impacto y costo de las entidades mamarias benignas. Cuatro de cada cinco pacientes no posee cáncer.El costo para la paciente se refiere predominantemente a la ansiedad sobre la posibilidad de cáncer y en menor grado a la deformación estética resultante de las múltiples biopsias.La enfermedad mamaria benigna es un problema común que crea severa ansiedad en muchas mujeres y una pesada carga sobre un ya sobrecargado Servicio Nacional de Salud. Una política orientada a la reeducación de los médicos generales sobre cuándo no se debe referir a una paciente puede contribuir a reducir el problema. La aspiración de quistes o la citología por aspiración puede reducir la carga, tanto para la paciente como para el servicio de salud, al tiempo que logra la desensibilización de los grupos femeninos y de las mujeres mismas sobre la necesidad del autoexamen mamario, lo cual de por sí también puede contribuir a la reducción de tal carga.

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Résumé Les dossiers de toutes les patientes vues pendant un an dans un service hospitalier spécialisé dans la pathologie du sein ont été analysés pour déterminer l'incidence et le coût des maladies bénignes. Quatre patientes sur cinq n'ont pas de cancer.Du point de vue de la patiente, le préjudice subi est principalement en rapport avec la peur d' avoir un cancer, et, à un degré moindre, avec les séquelles esthétiques en rapport avec des biopsies multiples.Les maladies bénignes du sein sont fréquentes: elles inquiètent beaucoup la population féminine et surchargent le budget national de la Santé. Un programme de recyclage des médecins généralistes est souhaitable pour apprendre à ne pas courir le risque de laisser passer un cancer sans toujours avoir recours à un spécialiste. La cytoponction est un moyen intéressant pour réduire et l'anxiété de la patiente et le coût à la Santé. Une campagne de désensibilisation du problème du cancer du sein est également nécessaire.

     

The question of von Korff fibres in mammalian dentine

The distribution and orientation of the fibres of von Korff have been studied in developing dentinal surfaces and in fractured and in polished acid etched surfaces of mature dentine both with the scanning electron microscope and indirectly via a carbon replica technique for the transmission electron microscope. It has been found that von Korff fibril bundles can be visualized in prepared surfaces of mature dentine and that their specific location and conformation in the finished tissue can be related to the developing surface. Von Korff fibrils are characteristic of the first-formed (mantle) dentine and are not found in the bulk of the dentine formed later (circumpulpal dentine). Structures superficially similar to von Korff fibres occur at the developing surface during the later stages of dentine development but are incorporated into the dentinal matrix in an entirely different manner.There is a third or intermediate zone between the very irregular and fibrillar mantle dentine and the very regular and relatively homogenous circumpulpal dentine. This zone is distinguishable on the basis of the distribution and orientation of von Korff fibril bundles, although the three zones merge gradually with one another and vary in relative thickness in different species. The majority of von Korff fibril bundles in mature dentine are truly radial for only a small part of their course. The presence of von Korff bundles in the wombat can be related to the absence of enamel tubules in this marsupial. Areas of mantle dentine lacking von Korff fibrils may alternate with areas containing many fibrils in some placetal mammals. This presence or absence of von Korff fibrils can be related to the presence or absence respectively of tubules in the overlying enamel.

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Zusammenfassung Die Verteilung und Lagerung der von Korffschen Fasern ist auf sich entwickelnden Dentinoberflächen und auffrakturierten und polierten, säuregeätzten Oberflächen von reifem Dentin untersucht worden, und zwar auf den Scanning-Elektronen-Mikroskop und indirekt mit der Kohleabdruck-Technik auf dem Transmissions-Elektronen-Mikroskop. Dabei wurde festgestellt, daß von Korffsche Fibrillen-Bündel auf vorbehandelten Oberflächen von reifen Dentin sichtbar gemacht werden können, wobei ihre spezifische Lage und Verteilung im ausgewachsenen Gewebe mit der Wachstumszone in Zusammenhang gebracht werden kann.Die von Korffschen Fibrillen sind charakteristisch für das zuerst gebildete, sog. Mantel-Dentin. Dagegen finden sie sich in der Masse des später gebildeten Circumpulpal-Dentins nicht. Den von Korffschen Fasern in ihrer Struktur ähnliche Fasern treten an der sich entwickelnden Oberfläche im letzten Stadium der Dentinbildung auf, werden jedoch auf ganz andere Weise in die Dentinmatrix verwoben.Eine dritte oder intermediärzone konnte zwischen dem recht unregelmäßigen, fibrillären Mantel-Dentin und dem ausgesprochen regelmäßigen, relativ homogenen Circumpulpal-Dentin gefunden werden. Dieser Anteil läßt sich von den beiden andern auf Grund der Lagerung der von Korffschen Faserbündel unterscheiden, obschon alle drei Zonen ineinander übergehen und in ihrer Dicke bei den verschiedenen Gattungen variieren. Die Mehrzahl der von Korffschen Faserbündel im reifen Dentin ist in ihrem Verlauf nur auf einer kurzen Strecke wirklich radär gelagert. Das Vorkommen von Korffscher Faserbündel beim Wombat läßt auf fehbende Tubuli in Zahnschmelz dieser Beuteltiere schließen. Bereiche von Mantel. Dentin mit fehlenden von Korffschen Faserbündeln können bei einigen placentären Säugetieren mit solchen, die viele Fibrillen enthalten, abwechseln. Dieses Vorhandensein oder Fehlen der von Korffschen Fibrillen kann mit vorhandenen, resp. fehlenden Tubuli im darüberliegenden Zahaschmelz in Zusammenhang gebracht werden.

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Résumé La distribution et l'orientation des «fibres de von Korff» ont été étudiées au niveau de surfaces dentinaires en voie de développement et surfaces fracturers ainsi qu'au niveau de surfaces polies de dentine adulte, puis attaquées à l'acide, à la fois avec un microscope électronique «scanning» et indirectement à l'aide de répliques de carbone, examinées à l'aide d'un microscope électronique par transmission. Les faisceaux de fibrilles de von Korff peuvent être mis en évidence au niveau de la dentine adulte et leur situation spécifique ainsi que leur structure sont caractéristiques au niveau de la surface de développement. Les fibrilles de von Korff sont situées dans la première couche de dentine formée et ne se trouvent pas dans la masse dentinaire, formée plus tardivement (dentine circumpulpaire). Des structures ressemblant à des «fibres de von Korff» se rencontrent au niveau de la surface en voie de développement, au cours des stades tardifs de la dentinogenèse, mais elles sont incorporées dans la matrice dentinaire d'une façon totalement différente.Entre la première couche de dentine fibrillaire et irrégulière, formée, et la couche de dentine circumpulpaire, régulière et homogène, on observe une troisième zone intermédiaire. Cette zone se différencie par la distribution et l'orientation des faisceaux de von Korff. Cependant ces zones fusionnent progressivement les unes avec les autres et présentent une épaisseur variable d'une espèce à l'autre. La majorité des faisceaux fibrillaires de von Korff dans la dentine adulte ne présente un trajet radial vrai que sur une infime partie de leur parcours. La présence de faisceaux de von Korff chez le wombat d'Australie peut être mise en rapport avec l'absence de canalicules de l'émail chez ce marsupial. Des régions de dentine périphérique, sans fibrilles de von Korff peuvent alterner avec des régions contenant de nombreuses fibrilles dans certains mammifères placentaires. La présence ou l'absence de fibrilles de von Korff peut correspondre respectivement à la présence ou l'absence de «canalicules» dans l'émail sus-jacent.

     

Prognostic implications of the response of arterial ketone body ratio and insulin secretion to glucose load in major hepatectomy

Impaired glucose tolerance is a serious obstacle to major hepatic resection. To assess the predictability of surgical risk in major hepatectomy for patients with chronic liver diseases from the viewpoint of glucose metabolism, we evaluated the insulinogenic index (II) and redox tolerance index (RTI) in 48 patients who underwent major hepatectomy at our university hospital due to hepatocellular carcinoma. Patients with low II and low RTI fell into the high risk group. Based on this finding, the Z score was developed as an index of patient risk for major hepatectomy: Z =3.11×[II]+1.43×[RTI]-2.27. When the Z score was negative, mortality reached 33.3%, but when it was positive the mortality was only 3.2%. Intraportal insulin supplementation after hepatectomy to patients with a negative Z score could reduce mortality. Preoperative evaluation of surgical risk by Z score seems to be useful for predicting patient prognosis after hepatectomy.

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Resumen La alteración en la tolerancia a la glucosa constituye un obstáculo serio en las resecciones hepáticas. Con el objecto de determinar la capacidad de predecir riesgo quirúrgico en pacientes con enfermedades crónicas de hígado desde el punto de vista del metabolismo de la glucosa, hicimos la evaluación del índice insulinogénico (I.I.) y del índice de tolerancia redox (RTI) en 48 pacientes sometidos a hepatectomía mayor por carcinoma hepatocellular en nuestro hospital universitario. Los pacientes con I.I. Y RTI bajos cayeron en el grupo de alto riesgo. Con base en este hallazgo, se desarrolló el score z como un índice de riesgo en la hepatectomía mayor: Z: 3.11×[I.I.]+1.43×[RTI]-2.27. Cuando el score z fue negativo, la mortalidad llegó hasta 33.3%, pero cuando fue positiva, la mortalidad fue de sólo 3.2%. La suplementación intraportal de insulina luego de la hepatectomía en los pacientes con score z negativo podría reducir la mortalidad. La evaluación preoperatoria del riesgo quirúrgico mediante la determinación del score z parece ser de utilidad en cuanto a la predicción del pronóstico luego de hepatectomía.

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Résumé L'intolérance au glucose est un facteur de risque majeur aprés résecton hépatique majeure. Afin d'évaluer le risque chirurgical de la résection hépatique majeure chez le patient ayant une maladie chronique du foie, nous avons évalué un indice insulinogénique (I.I) et un indice dit de tolérance rédox (ITR) chez 48 patients ayant eu une hépatectomie majeure pour carcinome hépatocellulaire dans notre hôpital Universitaire. Les patients ayant un I.I et RTI bas étaient à risque élevé. Basé sur ces données, nous avons développé un score z pour définir le patient á risque pour la chirurgie hépatique majeure: z=3.11×(1.1)+1.43×(RTI)-2.27. Lorsque ce score est négatif, la mortalité atteint 33.3% mais lorsqu'il est positif, la mortalié atteint seulement 3.2%. Un apport supplémentaire en insuline par voic intraportale après hépatectomie chez les patients ayant un score négatif, pourrait done réduire la mortalité. Une évaluation préopératoire des patients par ce score z semble utile dans le promostic après hépatectomie.

     

Frozen shoulder syndrome

Summary Thirty-two patients, who had frozen shoulders which had not improved with physiotherapy, were treated by manipulation under general anaesthesia or by steroid injection and hydraulic distension under local anaesthesia. Distension is recommended as it is easy to carry out and gave better results than manipulation.

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Résumé Trente-deux malades présentant une épaule gelée qui n'avait pas été améliorée par la physiothérapie ont été traités soit par des manipulations sous anesthésie générale, soit par une infiltration de corticostéroïdes et une distension hydraulique sous anesthésie locale. Le recul est compris entre 12 et 44 mois. La distension hydraulique a paru être un procédé simple et qui donne les meilleurs résultats en ce qui concerne la sédation des douleurs et la récupération de la mobilité. On peut la recommander comme traitement de choix des épaules gelées qui ne répondent pas à la rééducation dans un délai raisonnable.

     

Patient-perceived outcome measures following unicompartmental knee arthroplasty with mini-incision

We reviewed 150 patients (183 knees) who underwent mini-incision unicompartmental knee arthroplasty (Oxford). Mean age was 71.5 (36–92) years. Review was conducted at least 12 months following surgery. To assess results, we used the Oxford knee questionnaire, modified Grimby score, return to sport and work, knee normality and patient general health. The mean Oxford knee score was 22.17 (range 12–54). Kneeling scored worse than other activities. No significant age or gender difference was found. Mean modified Grimby score was 3.89, equating to moderate exercise less than 2 h a week. Patients with artificial-feeling knees had significantly worse scores than patients with normal/near-normal-feeling knees. Patients who returned to/increased sporting activity had better Oxford scores than those who did not. Ninety-four percent of patients working pre-operatively returned to work. Sixty-seven percent continued at the same level of or increased sporting activity. Oxford knee scores and return to sport compared well to published data. Results regarding modified Grimby score, return to work and pain relief were encouraging. The best results were achieved in active patients who felt their health was good and their knee felt normal or near normal following surgery.

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Résumé Nous avons examiné 150 malades (183 genoux) qui ont subi une arthroplastie unicompartmentale (Oxford) par une mini-incision. Lâge moyen était 71,5 ans (36–92). Lexamen a été conduit au moins 12 mois après la chirurgie. Nous avons utilisé le questionnaire de genou Oxford, le score modifié de Grimby, le retour au sport et au travail, la normalité du genou et la santé générale du malade. Le score moyen dOxford était 22.17 (12–54). Le défaut dagenouilllement était le plus péjoratif. Aucune différence notable de sexe ou dage na été trouvée. Le score moyen modifié de Grimby était 3.89, équivalent à un exercice modéré moins de deux heures par semaine. Les malades avec la sensation de genou artificiel avaient des scores nettement moins bons que les malades ayant la sensation dun genou normal ou proche de la normale. Les malades qui avaient retrouvé ou augmenté lactivité sportive avaient un meilleur score dOxford que les autres. Ninety-fourpercentage des malades travaillant avant lopération ont repris le travail après. 67% des malades ont continué au même niveau de sport ou ont augmenté lactivité sportive. Les scores dOxford et le retour au sport étaient comparables aux données publiées. Les résultats selon le score modifié de Grimby, le retour au travail et la disparition des douleurs étaient encourageant. Les meilleurs résultats ont été obtenus chez des patients actifs, en bonne santé, et qui ont senti leur genou comme normal ou sub-normal après lopération.

     

Serum protein changes in patients with acute cerebral diseases

Zusammenfassung Es wird über elektrophoretische Untersuchungen der Serumproteinzusammensetzung bei 250 neurochirurgischen Patienten berichtet. Das Serumalbumin war bei 68% der Fälle vermindert, am häufigsten und ausgeprägtesten bei Hirnabszessen, subduralen Hämatomen, meningealen Reizzuständen, Glioblastomen, zentralen und spinalen Metastasen und Hirnstammtumoren. Die quantitativen Veränderungen der Globulinfraktionen zeigten interessante Beziehungen zu dem Ausmaß und dem Grad der Einbeziehung des Hirnstammes in den pathologischen Prozeß und zur Abwehrlage des Organismus. Bei schnellwachsenden Tumoren, metastatischen und entzündlichen Prozessen geht mit dem Albuminabfall ein Anstieg des ₂-Globulins und ein Abfall der -Fraktion parallel. Prozesse, die zu einer chronischen oder intermittierenden Hirndrucksteigerung führen, zeigen eine stärkere Zunahme der -Fraktion bei niedrigem -Globulin. Das Albumin ist dabei je nach dem Grad der Beeinträchtigung des Allgemeinzustandes mehr oder weniger gesenkt. Starke Dysproteinämien mit Senkungen des Albumins, der - und -Fraktionen waren meist prognostisch infaust. Andererseits kann aber auch ein protrahierter Abfall des ₂-Globulins und des Albumins bei stark erhöhtem -Globulin eine schlechte Prognose anzeigen und auf ein akutes Versagen der Leberfunktion und der ergotropen Abwehrreaktionen hinweisen. Wenn man der Beurteilung der Elektrophoresebefunde das hier angewandte Verfahren der Auswertung zugrunde legt, so lassen sich daraus wertvolle Hinweise auf die Störungen des Allgemeinzustandes, auf die Notwendigkeit einer vorbereitenden Behandlung und auf die Operationsfähigkeit der Kranken ableiten.

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Summary Author reports about the electrophoretic examination of serum proteins in 250 neurosurgical patients. Serumalbumin was diminished in 68% of the cases, this being most marked and most frequent in brain abscesses, subdural hematomata, meningeal irritation, glioblastomas, central and spinal metastases and tumors of the brain stem. The quantitative changes of the globuline fractions showed an interesting relationship with the extent and degree of brain stem involvement in the pathological process, and the defensive reaction of the organism. In rapidly growing tumors, metastatic and inflammatory processes there is a decrease in albumin, a rise of ₂-globuline and a decrease of the -fraction. Processes that show a chronic or intermittent rise in intracranial pressure are paralleled by a marked rise in - globuline, the -fraction remaining low. Albumin is diminished according to the degree of interference of the process with the general condition of the patient. Marked dysproteinemias with descent of albumin, - and -fractions, generally had an infaust prognosis. On the other hand a protracted decrease of ₂-globuline and albumine together with a high -globuline dosage may indicate a bad prognosis and be the first signs of an acute failure of the function of the liver and the ergotropic defense mechanisms. Correlating the results of electrophoresis with the data as stated above, allow to draw important conclusions as to the general condition of the patient, the necessity of a preparatory treatment and the operability.

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Resumen Se describen los resultados del estudio electro-forético de la composición de la proteina sérica en 250 enfermos neuroquirúrgicos.La albumina estaba disminuida en el 68% de los casos, con más frecuencia e intensidad en los enfermos que presentaban abscesos cerebrales, hematomas subdurales, irritaciones meníngeas, glioblastomas, metástasis, tanto cerebrales como espinales, y tumores del tronco cerebral. Las alteraciones cuantitativas de las fracciones globulinicas muestran interesante relación con la intensidad del grado de la afectación del tronco cerebral por el proceso patológico y con la capacidad de resistencia del organismo. En los enfermos que presentan tumores de crecimiento rápido, asi como procesos metástásicos y procesos infiamatorios, se observa paralelamente a la disminución de albúmina de la ₂-globulina y una caida en la fracción gamma. Aquellos procesos que ocasionan un aumento crónico o intermitente de la presión intracraneal muestran un acentuado aumento de la globulina con valores bajos de la fracción. En estos casos la albumina esta disminuida en relación directa con el grado de afectación del estado general. Disproteinemias intensas con disminución del albumina y de las - y -globulina fueron, la mayoria de las veces, indice de un pronóstico fatal. Por otra parte una caida subintrante de la ₂-globulina y de la albúmina con un aumento intenso de la fracción y también puede indicar un pronóstico malo demostrando la existencia de un fracaso agudo de las funciones hepáticas y de las reacciones de defense ergotropas. Si nos basamos en el sistema aquí empleado para la valoración de los resultados del estudio electro-forético se pueden obtener del mismo valiosas indicaciones sobre las posibles alteraciones del estado general, la necesidad de un tratamiento preparatorio preoperatorio y en fín, sobre la operabilidad del paciente.

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Résumé Etude chez 250 malades neurochirurgicaux des protéines sériques par électrophorèse. La sérum-albumine était diminuée dans 68% des cas, avec une fréquence et une intensité maxima dans les abcès du cerveau, Ies hématomes sous-duraux, les états irritatifs méningés, les glioblastomes, les métastases cérébrales et médullaires et les tumeurs du tronc cérébral. Les modifications quantitatives des fractions de globulines révélaient des relations intéressantes avec le volume et le degré de l'envahissement du tronc cérébral dans le processus pathologique et le degré de résistance de l'organisme. Dans les tumeurs à développement rapide, les processus métastatiques et inflammatoires, une augmentation des globulines 2 et une diminution de la fraction marchent parallèlement à la diminution des albumines. Les processus qui causent une hypertension crânienne continue ou intermittente montrent une augmentation importante de la fraction avec des globulines basses. L'albumine est plus ou moins abaissée selon le degré de l'atteinte de l'état général. Les dysprotéinémides importantes avec baisse des albumines, des franctions et ont le plus souvent une signification pronostique défavorable.D'autre part, une chute lente de l'₂ globuline et de l'albumine avec une globuline élevée peut aussi indiquer un mauvais pronostic et traduit une déficience aigue de la fonction hépatique et des réactions de défense ergotropes.Si on prend pour base de l'interprétation de l'électrophorèse la méthode d'appréciation que nous indiquons ici, on peut en tirer des indications intéressantes sur les altérations de l'état général, sur la nécessité d'un traitement préparatoire et sur l'opérabilité du malade.

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Riassunto L'A. riferisce su ricerche elettroforetiche concernenti la composizione delle proteine sieriche di 250 pazienti con affezuoni neurochirurgiche.L'albumina sierica era abbassata nel 68% dei casi, più frequentemente, ed in maniera più accentuata, negli accessi cerebrali, negli ematomi sottodurali, negli stati di irritazione meningea, nei glioblastomi, nelle metastasi cerebrali e spinali, e nei tumori del tronco cerebrale. Le alterazioni quantitative delle frazioni globuliniche mostravano interessanti rapporti col grado della compartecipazione del tronco cerebrale al processo patologico e con i poteri di difesa deH'organismo. Nei tumori a rapido sviluppo, nei processi metastatici ed infiammatori si accompagna alla caduta delle albumine un aumento della ₂-globulina ed una caduta della frazione . Processi, che conducono ad un aumento cronico od intermittente della pressione endocranica, dimostrano un maggiore aumento della frazione con diminuzione della -globulina. L'albumina è più o meno diminuita a seconda del maggiore o minore interessamento delle condizioni generali. Forti disproteinemie con diminuzione dell'albumina e delle frazioni - hanno un significato prognostico grave. D'altra parte una caduta graduale della ₂-globulina e della albumina con forte aumento della -globulina può costituire un segno prognostico grave e dimostrare una insufficenza epatica acuta ed una esaurita reazione di difesa ergotropa. Quando si tien conto del processo adoperato nella determinazione della elettroforesi, si possono ottenere indizi di notevole importanza sulle alterazioni dello stato generale, sulla necessita di trattamenti profilattici e sulle possibilitè di resistenza dell'operando.