一般患者护理记录单中问题分析与管理对策

护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映，它不仅是衡量护理质量提供诊疗的依据，同时也是《医疗事故处理条例》所规定的法庭证据。因此，规范护理记录单书写，防范医疗纠纷显得尤为重要。我院自2002年3月执行一般患者护理记录单和危重患者护理记录单书写，本文仅对一般患者护理记录单（以下简称护理记录单）中的问题进行归因分析和总结。     

肿瘤病人表格式电子护理记录单的优化设计与应用体会

目的 优化设计肿瘤病人表格式电子护理记录单,帮助简化并规范临床护理记录书写,减轻临床护士书写护理记录单的负担,提高临床专科护理病历质量和服务水平.方法 融合3种(一般患者、危重患者、专科性)护理记录单,综合设计肿瘤病人表格式电子护理记录单.护士打印前可通过打印选择隐藏未填项.结果 该护理记录单设计科学,有较好的拓展性....     

归档病历护理记录单存在的问题及对策

目的 提高归档病历中护理记录单的书写质量.方法 对一年来归档病历护理记录单进行抽查,对抽查存在的问题及时反馈,查找原因,改进并提高护理记录单书写质量.结果 临床护理记录单书写存在的问题频率明显减少,护理记录质量明显提高.     

开展护理记录质量评比规范护理记录书写

护理文件是护理人员在医疗、护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总称,是护士工作行为记录的文字资料,也是各项护理活动及病情观察的客观记录^[1]。病历中的护理文件除医嘱记录单是由医护共同完成外,体温单、护理记录单（包括一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单）,均由护士独立完成。在医疗纠纷案件中,医疗病案记录是重要的法律依据,而作为真实反映护理患者全过程的护理文件是其中的重要组成部分,是患者有权利复印的客观病历资料^[2],其法律重要性就显而易见。为了进一步规范护理记录书写,提高护理记录书写质量,科室从2006年1月开始每月进行1次护理记录质量评比,以提高护理记录书写质量。     

呼吸科危重患者护理记录单个性化设计与应用

目的为更加全面观察并记录危重患者的动态病情变化,减少护士工作量。方法分两组,一为普通危重患者护理记录单组,二为呼吸科危重患者护理记录单组,分别观察记录的书写时间、完整性、及时性、记录是否合格、存在问题。结果呼吸科危重护理记录单内容全,漏项少,病历合格率得到提高,为临床抢救及治疗提供了可靠依据。但是仍存在不足:如复制、粘贴记录现象、用语不规范的问题。结论呼吸内科危重患者护理记录单科学,实用。     

实施危重患者护理记录的体会

为了探索一种适合危重病人特点且符合病历书写基本规范要求的护理记录，设计了新的危重患者护理记录单，从正式应用前的法律意识教育，到实施中的护理记录要求、记录方法、内容，以及严格的质量控制，经过近一年的使用，取得了良好效果。     

表格式护理记录单在妇科病区的设计和应用

目的：探讨表格式护理记录单在妇科病区的设计和应用效果.方法：将65 名护士分为实验组和对照组,实验组使用按照卫生部优质护理服务工作要求及护理文件书写规定设计的表格式护理记录单,对照组使用记述式护理记录单,经过临床应用,跟踪调查书写时间、地点、错误次数等7 项客观指标,并对护理记录单进行主观质量评价.结果：实验组护士书写时间、书写错误和重写次数、因书写加班的次数明显少于对照组（P〈0.01） ;两组护理不良事件减少,差异无统计学意义（P〉0.05）.结论：表格式护理记录单减少书写时间,增加护士直接服务患者的时间,可以提高护理质量,促进护理安全.     

内科护理记录存在的问题及改进方法

目的:探讨如何连续、全面、系统的观察和记录护理工作全过程.方法:通过设计使用一系列表格式护理记录单,建立护理记录程序,记录护理工作的全过程,使护理记录内容客观、准确.结果:实施前后护士书写护理记录满意度比较,初级护士书写同一病种护理记录单所用时间比较、护理记录单书写质量得分比较以及住院患者对护理工作满意度比较,差异均有统计学意义(P<0.05).结论:设计使用一系列表格式护理记录单,记录护理工作全过程,建立护理记录程序,达到了简化书写内容、方便护士记录、缩短护士的书写时间的目的.同时突出专科专病特点,提高了护士护理记录书写满意度和记录内涵质量,提高了护理记录科学性和规范性.     

医院护理文书书写常见问题和改进措施

目的分析护理记录单书写中存在的常见问题,探讨提高护理记录质量的途径.方法从住院部病历当中随机抽出护理记录单460份,交由护理质量控制组来进行质量评价.结果护理记录单在书写中存在着内容缺乏连续性和记录治疗内容多护理内容少以及记录不全面不及时使用医学术语不恰当等问题.结论应当加大护理记录单的检查力度和管理力度,提高护理人员的法律意识、重视病历书写知识和质量控制的培训,全面规范护理记录的书写.     

规范护理记录 提高护理质量

临床护理记录是衡量医院护理质量高低的重要标志之一，包括一般护理记录单和危重护理记录单，是护士根据版嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录。我院护理质控小组依据《四版病历书写基本规范》及《医疗事故处理条例》对病历进行质控，对存在的问题作了进一步规范，取得了良好的效果，现介绍如下：     

骨科护理记录单新格式探讨

随着患者自我维权意识增强，医患纠纷渐呈增长趋势。医疗纠纷在骨伤科尤为多发。而在这些纠纷中，统计数据表明医院败诉有80％输在病历记：录上。护理纪录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是，护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。正确完整书写护理记录为保护护理人员提供了法律依据。现用护理记录单分为一般病人和危重病人两种记录格式，在使用中我们发现有许多不足之处。为此我们随机抽取我院2007年1～10月骨科出院病历200份，进行系统分析，以求寻找一种简洁，实用，既能减少护士书写时间，又能降低护理记录单缺陷发生率的护理记录新模式。现将情况报告如下：     

表格式护理文书在临床中的应用

目的 比较两种护理文书的书写时间.方法 同一Word文档内容,采用传统式和表格式两种护理记录单,比较采用两种护理记录单的书写时间和护士对护理书写工作的满意度.结果 表格式护理记录单的书写时间为(20.80±14.92)分钟,传统式记录单的书写时间为(24.85±14.41)分钟,二者之间的差异有统计学意义(P＜0.05)；护士对表格式护理记录单的书写满意度为24.28±5.39,对传统护理记录单的书写满意度为22.20±5.25,二者之间的差异有统计学意义(P＜0.05).结论 表格式护理文书可以节约书写时间,使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务,同时可以提高护士的对护理书写工作的满意度.     

中医护理记录单书写缺陷及对策

护理记录单是病历资料的重要组成部分,是护士对护理对象所进行的一系列活动的真实反映,也是医疗纠纷发生时的直接证据。护理记录单具有“四性”,即客观真实性、连续完整性、准确及时性、规范统一性。如果护理记录失去了真实性和完整性,一旦出现医疗纠纷,势必造成举证困难甚至举证失败,给医院和个人造成不必要的损失。如何提高护理记录单的书写质量是护理管理者面临的重要课题。为此,护理部每日派专门负责护理文书质量考核成员对护理单进行检查,针对存在的问题采取相应对策,实现持续改进,使护理文书书写质量逐年提高。     

品管圈在提高护理记录单书写质量中的应用

目的：提高护理记录单的书写质量。方法：检查开展品管圈前、后本院神经外科患者护理记录单的书写质量。由该科室7位护理人员组成品管圈，充分利用头脑风暴法和QC方法分析出目前护理记录单中存在的问题及问题存在的原因，并制定出相应的措施解决这些问题。结果：品管圈活动的开展能够将护理记录单中存在的重点问题突出，使护理人员能够有的放矢，快速解决这些问题。结论：品管圈是提高护理记录单书写质量的有效方法。     

护理记录中的问题、原因及解决策略

目的:讨论提高护理记录书写质量的方法,降低护理记录书写缺陷的发生。方法:根据卫生部病历书写规范标准及有关护理文件书写的规定,每月随机抽取2011年1月-12月共2040份出院病历,其中200份危重患者护理记录进行质控,针对存在问题采取三级护理人员培训,定期进行护理记录点评,设计有专科特色表格式护理记录单,规范专科护理记录模板的方法。结果:2011年4个季度比较护理记录质量逐季度有明显提高。结论:采取的措施有效地完善文书记录的规范管理工作,从而有效地提高文书的记录质量,避免出现纠纷出现。     

ICU表格式护理电子记录单的设计与应用

目的 设计一套客观、准确、省时、便捷的ICU表格式护理记录单,提高ICU整体护理质量.方法 将原来的危重病护理记录单和叙述性文字整合成1张正反面的表格式护理记录单,包含患者的一般情况、监护内容、治疗护理措施、出入量、病情简记等部分内容,在记录中使用打钩、数字或符号,必要时用简洁的文字加以说明.结果 经临床应用二年,使用者认为能客观、准确、科学、便捷记录危重患者病情变化及治疗护理过程,利于质控.结论 修改后的ICU表格式护理记录单比原有护理记录单更科学客观准确,操作性更强,更实用     

急危重患者抢救制度要点分析及建议

基于典型案例分析,阐述了急危重患者抢救制度在实践中的4种常见问题,分别是急危重患者抢救不及时、抢救记录补记不及时、未取得患者近亲属意见时未及时施救、多学科救治归属问题。指出,急危重患者抢救制度执行,重点在于提高医务人员发现和抢救急危重患者的能力,持续提升抢救记录书写质量,重视患方知情同意权,强化急危重患者多学科救治。     

护理文件记录的问题及对策

护理文件记录是反映护理工作质量和护理人员工作态度、专业水平的重要标志之一[1].护理文件是病历的重要组成部分,是对入院患者护理过程的原始记录,主要由体温表、医嘱单、特护记录、重症监护记录、一般护理记录单和手术护理记录单组成[2].<医疗事故处理条例>将护理记录确定为护患双方举证的依据,为了适应举证倒置的新形势,重庆市职业病防治院的护理文件记录按照北京市医疗机构护理文件书写指导意见的护理文件书写原则标准执行.重庆市职业病防治院通过质控发现,护理文件记录存在一系列问题,针对这些问题采取了一些措施,取得了良好的效果,现介绍如下.     

实施护士长夜查房量化考核的做法与体会

目的对夜查房内容进行量化考核,提高夜间护理工作质量.方法改进夜查房方法,将考核内容量化考核分为当班护士对护理核心制度、应急预案及专科护理常规掌握情况;危重病人护理质量;护理文件书写质量;消毒隔离质量;抢救药品管理质量;病区管理7个方面.结果两年以来,无夜班护理差错及重大护理纠纷发生,提高了夜间护理质量,提高了病人满意度...     

表格式护理记录单使用中存在问题及对策

表格式护理记录单以其设计规范、简洁及全面的特点,得到了临床护士的欢迎,不但避免了护士由于专业知识参差不齐、书写内容不科学而引发的护患纠纷,保证了护理记录的客观性和准确性,也使护理人员节约了大量的时间,以便为患者提供更多的护理服务.笔者所在医院的表格式护理记录单分为患者入院评估单和患者护理记录单,前者是在入院时由责任护士对患者进行整体评估后填写的,后者是在患者住院期间的病情观察记录,由于表格式护理记录单的书写模式仍处在摸索中,护士理解与使用过程中还存在许多问题,本文针对存在问题及对策进行探讨.