350份护理电子病历存在的问题及对策

抽查作者所在医院350份护理电子病历,按护理记录评价标准进行检查。护理电子病历合格率最低的是病情护理记录单（93．7％）,最高是人院评估单（96．6％）。存在主要问题是护理记录有大片复制粘贴现象,未突出重点;护士对电子病历的应用程序不熟悉、汉字输入速度慢;病历质控缺乏力度。应提高护士法律意识、工作责任心及书写水平,强化电子病历应用程序和输入法培训,加强电子病历监督,以提高护理电子病历书写质量。     

眼科护理病历书写体会

目的总结我科护理病历书写内容和方法,提高护理病历书写的质量和护理人员业务素质,为病人提供优质服务。方法针对护士平时书写护理病历存在的问题,对照《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》的要求,结合专业知识、专科护理常规采用个别和集体进行培训的方法。结果整体护理病历书写内容客观、真实、及时、完整。结论抓好护理病历书写质量关,不但能杜绝潜在的法律责任问题,而且能在不断提高护理文书书写的同时提高整体业务素质,促进护理质量管理和医疗管理水平的提高。     

护理病历书写过程中存在的问题与对策

目的提高护理病历书写质量，强化护理文书的法律效力。方法举办骨干培训，组织系列专题讲座，制定病历书写规范，以组织研讨、发通报等形式分析护理病历存在的问题、原因，提出改进措施。结果纠正了护士对书写护理病历认识上的误区；明确界定了PIO概念和书写规范；掌握了收集病人资料的正确方法和时机。结论重视护理记录，科学、严谨、规范的记录，是提高整体护理质量，体现护理专业价值的一种有力的表现形式。     

电子病历PICU护理书写缺陷原因分析与对策

目的:通过我院对电子病历PICU护理书写质量检查结果进行调查分析,探讨提高电子病历护理书写质量的对策。方法:医院根据江苏省《病历书写规范》第4版中《护理病历书写规范》标准,对PICU护理病历每月进行随机抽查进行质量分析,并将检查结果及时反馈、整改。结果:通过定期的抽查,PICU的护理书写在内涵上得到了全面的提升。结论:定期进行护理书写规范培训,强化护士法律意识,明确护理书写的作用,是提高电子病历PICU护理书写质量的关键。     

规范护理记录 提高护理质量

临床护理记录是衡量医院护理质量高低的重要标志之一，包括一般护理记录单和危重护理记录单，是护士根据版嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录。我院护理质控小组依据《四版病历书写基本规范》及《医疗事故处理条例》对病历进行质控，对存在的问题作了进一步规范，取得了良好的效果，现介绍如下：     

正确书写病案首页对提高电子病历质量的作用

目的规范病案首页的填写,提高电子病历质量。方法对我院病案首页填写存在的问题进行总结分析,提出改进措施。结果通过对病案首页书写存在的问题及时反馈和整改,为规范医疗文书书写起到了促进作用。结论加强病历首页正确书写,是提高电子病历质量的重要环节.     

正确书写病案首页对提高电子病历质量的作用

目的规范病案首页的填写,提高电子病历质量。方法对我院病案首页填写存在的问题进行总结分析,提出改进措施。结果通过对病案首页书写存在的问题及时反馈和整改,为规范医疗文书书写起到了促进作用。结论加强病历首页正确书写,是提高电子病历质量的重要环节。     

护理记录书写中的问题分析及对策

为适应新的《医疗事故处理条例》，减少病历缺陷引起的医患纠纷，对出院病历护理记录书写质量进行检查。发现存在医护间记录不符、护理记录自身矛盾、涂改、遗漏、随意记录、字迹潦草、记录不规范等缺陷。提出加强护理人员法律教育，提高自我保护意识；加强医护间沟通，保持医疗护理记录的一致性；成立科室三级护理记录质控网络，加强护理记录过程中的质量控制；加强护士专业技术、文字书写等能力的培养，提高护理记录书写水平。     

护理记录中的问题、原因及解决策略

目的:讨论提高护理记录书写质量的方法,降低护理记录书写缺陷的发生。方法:根据卫生部病历书写规范标准及有关护理文件书写的规定,每月随机抽取2011年1月-12月共2040份出院病历,其中200份危重患者护理记录进行质控,针对存在问题采取三级护理人员培训,定期进行护理记录点评,设计有专科特色表格式护理记录单,规范专科护理记录模板的方法。结果:2011年4个季度比较护理记录质量逐季度有明显提高。结论:采取的措施有效地完善文书记录的规范管理工作,从而有效地提高文书的记录质量,避免出现纠纷出现。     

山西省人民医院计算机病历（电子病历）在临床中的应用情况

随着卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历书写基本规范》（施行）、《电子病历功能规范》（施行）征求意见稿及本省卫生厅《病历书写规范》的相继出台,本文就本院临床信息系统（CIS）应用以来,从其开展和管理两个层面,予以交流,如：全院统一计算机病历模板的设计、基本要求和八个医务质控点。此系统的应用,大大减轻了医护人员劳动强度,确保了病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范,保障医疗安全,提高医疗质量,为下一步完全实现电子病历打下坚实基础,使本院数字化建设进入一个新的领域。     

浅析护理病历常见问题及对策

目的：提高护理病历书写质量,促进规范化管理。方法：随机抽查640份护理病历,根据湖南省卫生厅制定的《湖南省病历书写规范》标准,对640份护理病历的书写质量进行评价。结果：护理记录单是护理病历书写的薄弱点;低年资护士、中专学历护士书写的护理病历存在缺陷较多。结论：加强护理记录书写的培训,增强护士的法律意识,提高护士的文化素质和业务水平、培养护士临床护理观察能力,制定专科病历的书写流程和指引,进行病历点评,加强监控可以提高护理病历书写质量。     

护理电子病历应用现状分析及对策

随着信息科学和计算机技术的发展,医院信息化系统的开发逐渐深入,电子病历作为临床医疗信息基础,已逐渐成为现代化医院综合信息系统的核心。护理电子病历是电子病历的重要组成部分,是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始记载,具有书写快捷、格式规范、记录清晰、共享性强等优点。该文探讨了护理电子病历在临床的应用现状并提出了相应的应对策略。     

煤工尘肺医院护理病历书写剖析与提高对策

我院是一所拥有 5 0 9张床位的大型职业病防治院 ,护理部根据整体护理的要求结合专科医院疾病的特点、病区护士长自身的业务素质、病区人员组织结构、学历层次及积极性等综合考虑在原有责任制护理的尘肺—病区和尘肺结核—病区进行模式病区试点 ,经过两年多的临床实践运行 ,通过每月的病历定期检查、不定期的抽查、护理个案查房及全院护理病历书写竞赛等途径 ,从众多临床护理病历书写质量评查中发现存在的问题及原因 ,并提出提高护理病历书写质量的对策。1　书写现状中存在的问题1 1　病因简介 ,主要病情叙述重点不突出 ,对发病主要原因、时…     

四级质控法在护理病历质量管理中应用研究

目的：探讨四级质控法应用于义乌市中心医院护理病历质量管理中的效果及应用价值。方法：抽取该院实施四级质控法前后各200份护理病历,观察应用四级质控法在护理病历质量管理中的效果。结果：实施四级质控法后护理病历质量明显提升,在病历书写要求、体温单书写、医嘱单书写、入院护理评估单书写和病情护理记录书写等方面发生的缺陷均少于实施四级质控法前,经统计学分析比较,差异有统计学意义（P〈0.05）。实施四级质控法后病历评分高于对照组,护士病历书写考核评分高于对照组,经统计学分析比较,差异有统计学意义（P〈0.05）。结论：实施四级质控法应用在护理病理质量管理中可以提高护理病历质量,减少护理文书书写不规范所引发的医疗纠纷,同时可以提高护士病历书写水平,是临床护理文书质量实施持续改进有效的方法。     

护理记录书写中存在问题的探讨

我院自2002年11月开始书写一般患者护理记录，通过每周对在架病历抽查，每月对归档病历检查，从中体会到部分护理人员对书写的具体要求认识不足，记录中存在着各种问题。现将一般患者护理记录质量管理中个人的粗浅认识介绍如下，以便以同道们共同探讨。     

护理记录书写存在的主要问题及整改措施

目的:调查和分析影响护理记录书写存在的主要问题和原因,探讨护理文书书写规范的改进措施。方法:采用抽样调查方法,对永州职院附属医院2006年6月至12月的内科、外科、儿科共856份出院护理病历进行调查、统计和分析。结果:856份护理病历书写普遍存在:忽视对患者的整体评估;抄袭医生的病程记录;病情描述不准确,主观与客观的判断有混淆;书写不规范等问题。结论:加强培训是提高护理文件书写质量的基础;加强检查、督促、层层把关是保证护理文件书写质量的关键;合理安排工作,确保护理记录书写时间是提高书写质量的重要保证。     

护理记录书写存在的主要问题及整改措施

目的:调查和分析影响护理记录书写存在的主要问题和原因,探讨护理文书书写规范的改进措施.方法:采用抽样调查方法,对永州职院附属医院2006年6月至12月的内科、外科、儿科共856份出院护理病历进行调查、统计和分析.结果:856份护理病历书写普遍存在:忽视对患者的整体评估;抄袭医生的病程记录;病情描述不准确,主观与客观的判断有混淆;书写不规范等问题.结论:加强培训是提高护理文件书写质量的基础;加强检查、督促、层层把关是保证护理文件书写质量的关键;合理安排工作,确保护理记录书写时间是提高书写质量的重要保证.     

强化医务人员病历书写的法律意识

不少医疗机构中，部分医务人员对病历书写的重要性认识不够。存在不写门(急)诊病历、不履行告知义务、病历书写不规范、上级医师审阅病历不仔细等诸多问题。一旦发生医患纠纷引起民事诉讼，这些问题有可能导致对医院和医务人员不利的法律后果。作者提出了以下改进措施：①强化医务人员病历书写的法律意识；②认真贯彻执行卫生部《病历书写规范》；③加强病历质量的日常监督；④加强对医学生病历书写法律意识的教育。     

护理文书质量透视护士专业素养

护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成文字、符号、图表等资料。主要包括：体温单、医嘱单、手术护理记录、护理记录（一般患者护理记录、危重患者护理记录）等。《病历书写基本规范》是护理文书书写的指南,其中明确规定护理文书书写记录内容要客观、真实、准确、及时、完整,亦即文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。护理记录是护理文书的重要组成部分,它是患者病情动态和护理工作的记载,     

护理电子病历临床应用问题分析与对策建议

目的 探讨护理电子病历临床应用中存在的问题及对策,提高护理电子病历质量.方法 选择2012年8月～12月住院1周以上患者病历,采用随机抽样法抽取500份护理电子病历,同时向临床一线护士发放调查问卷200份,收回200份.分析护理电子病历应用中存在的问题.结果 调查问卷结果显示,护理人员对护理电子病历的应用满意率为90.25％;抽查病历结果显示,存在问题主要是护理记录表达不准确、记录内容不连贯、真实性降低、内容不客观等,其中护理记录表达不准确比例（45.81％）明显高于其它问题,差异具有统计学意义（F=6.45,P＜0.05）.结论 护理电子病历的实施能够显著提高护理人员工作效率和满意度,但在实际应用中仍存在问题和不足,医院需采取积极的应对措施提高护理人员法制观念和护理电子病历质量,保证病历连贯性、真实性和客观性.