13150份住院病历护理文书缺陷分析

为提高病历质量 ,我们对医院年度内全部出院病历的护理文书进行了检查统计 ,并作简要分析 ,现报告如下。1　资料与方法1.1　资料来源　所检病历为我院 1999年 9月 1日至 2 0 0 0年 8月 31日全部出院病历 (科室已评审后上交病案室 ) ,共 13 15 0份。其中内科病历 3 374份 ,外科病历 3 40 9份 ,妇产科病历 46 6 2份 ,儿科病历 170 5份。1.2　方法　以山东省卫生厅编的《医疗护理文书规范》为标准 ,对病历中有护理缺陷者分为排列顺序、医嘱单、体温单、特护单及其他缺陷 4项进行归类统计。2　结　果1315 0份病历中 ,护理文书有缺陷的 1396份 ,…     

1200份透析护理记录质量分析

透析护理记录是医院血液透析病人医疗文书中的一个重要组成部分，是血液透析专业护士记录病人血液透析过程中生命体征、病情观察、执行医嘱及护理措施的客观资料，它记载了血液透析病人治疗、护理的全过程，反映了病人病情的演变，是血液透析护理质量控制的重要部分。根据广西壮族自治区卫、生厅实施的《中医、中西医结合病历书写规范》，按照病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整的基本要求，我们在实践中不断完善血液透析护理文书书写质量标准和三级质控检查制度，对血液透析护理记录书写进行了改进并应用于临床，取得了良好效果。现将我院2004年抽查1200份血液透析护理记录质量检查结果进行分析，以探讨提高血液透析护理记录质量的方法与改进措施，现介绍如下。     

对综合性医院1080份护理记录质量分析

护理记录是医院住院患者医疗文书中的一个重要组成部分,是护理工作者记录住院患者生命体征、病情观察、医嘱及护理措施的客观资料,它记载了患者治疗、护理的全过程,反映了患者病情的演变,是护理质量控制的重要部分.根据国家卫生部2002年9月1日开始试行的<病历书写基本规范>[1],按照病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整的基本要求,在实践中不断完善护理文书书写质量标准和二级质控检查制度,对护理记录书写进行了改进并应用于临床,经多次质控检查发现,在实施中尚存在着一些问题,针对这些问题我们采取了相应的对策,并取得了良好的效果.现将我院2003年8月～2004年8月1 080份护理记录质量检查结果进行分析,以探讨提高护理记录质量的方法与改进措施,现介绍如下.     

护理文书中存在的安全隐患及防范对策

随着我国法律法规的不断健全,新的<医疗事故处理条例>的颁布实施,明确了护理记录是病历的重要组成部分,并以客观资料作为法律文件,为护患双方提供法律保护及举证依据[1].护理文书记载了病人住院期间治疗和护理的全过程,在医疗事故和纠纷处理中具有重要的法律意义.因此,在临床护理工作中,护理文书记录必须达到客观、真实、及时、准确、全面的标准.护理文书质量的优劣直接反映了护理质量的高低,也反映了医院的整体水平.所以规范护理文书书写,减少护理文书缺陷,提高护理人员法律意识,对加强护理文书书写具有重要的意义.笔者随机抽取2008年3月-2009年3月出院的1 250份终末质量检查的护理病历进行了回顾性总结,对护理文书中发现的问题和安全隐患进行了分析并探讨对策,以提高护理书写质量.     

怎样加强护理文书质量管理

医疗、护理文件,是指病人在住院期间各种检查、诊断,治疗与护理的文字记录,是医疗、教学,科研重要的参考资料,也是法律上和检查医疗护理质量的重要依据。因此,必须重视和加强文书质量管理。过去我院对护理文书质量管理重视不够,在季度护理工作检查或抽查评比时不能反映全面的真实水平,有20％以上的病历不符合标准要求。随着医院改革的推行,护理文书质量也必须提高,为使护理文书质量达到标准要求,于1984年7月份开始设专职人员对护理病历进行质量控制,至今已两年多,取得一定成效。我们的主要做法是: 一、采取措施 1.护理部、护理技术指导小组和分管质量管理护师按省制定的护理文书统一标准反复学习,使每个执行者学深学懂,然后运用到工作中去进行评分。 2.护士人手一册《病历与护理文书》一书,在执行中遇到问题随时从书上找答案。按标准要求,认真写好护理文书。     

县级医院护理文书书写缺陷及对策

护理文书是医疗文书的一部分,是医院和病人重要的档案资料,也是医学护理学科研、教学和有关法律事务上的重要资料之一[1]。为了了解豫南县级医院护理文书书写情况,找出护理文书书写中存在的不足,提高护理文书书写质量及防范护患纠纷,笔者对豫南5县5家“二甲”医院,1550份病历进     

480例住院产妇健康教育需求调查分析

护理记录是医院住院患者医疗文书中的一个重要组成部分，是护理工作者记录住院患者生命体征、病情观察、医嘱及护理措施的客观资料，它记载了患者治疗、护理的全过程，反映了患者病情的演变，是护理质量控制的重要部分。根据国家卫生部2002年9月1日开始试行的《病历书写基本规范》，按照病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整的基本要求，     

护理文书持续质量管理的体会

为了提高护理文书的书写质量，从2006-01起，我院对护理文书实施了持续的质量管理，收到良好效果，现报道如下。 1资料和方法 1．1资料我院9个病区2006-01～2007—06运行病历和终末病历共计1080份。     

560份妇科护理记录中常见问题分析及对策

护理文书是临床病案的一个组成部分,它真实反映和记录了护理人员的整个护理活动过程。护理文书已成为《医疗事故处理条例》规定的护患双方举证依据,护理文书的书写质量越来越受到护理管理人员的重视[1]。本文收集560份妇科护理记录,对常见问题进行分析,旨在提高护理记录的书写质量。1资料与方法随机抽取2005年1月—2005年9月我院妇科病区560份病例,按照浙江省病历书写规范、护理文书书写标准有关规定以及三级医院诊疗护理常规进行检查。2结果560份病历中310份存在护理记录缺陷。2.1客观性记录缺陷共86份,占27.7%。住院号和日期漏写,病人体温…     

质控信息本在护理文书持续质量改进中的应用与效果评价

目的探讨质控信息本在护理文书持续质量改进中的应用方法及效果。方法自2009年1月开始,根据《山东省医疗护理文书书写规范》和医院质量管理年活动要求的书写标准,建立科室《护理文书书写质量控制信息本》（简称质控信息本）,由护士长和质控小组成员对护理文书进行日常检查,将发现的缺陷记录于质控信息本上,并及时反馈督促整改。随机抽取2008年与2009年出院病历各624份,按前述标准重新评价护理文书质量,比较书写缺陷发生率。结果2009年护理文书缺陷发生率较2008年明显降低,差异有统计学意义（P〈0．01）。结论应用质控信息本可以减少护理文书书写缺陷,是持续改进护理文书书写质量的有效方法。     

转科护理文书存在的缺陷与对策

转科护理文书是病人需要转科时,由转出科室和转入科室护士分别书写的护理文书,是反映临床科室间护理工作协调能力、护理技术水平和对病人的责任感,同时也反映了了医院的整体护理质量和管理水平,也是保护医护人员和病人利益的重要法律文书。2005年我院质量管理办公室专门对住院病人转科护理文书进行质量控制,提出相应对策。1资料与方法我院2005年1月—2005年6月归档住院病历中有转科病人的病历83份。对照《浙江省病历书写规范》中有关护理文书的要求认真检查护理记录单、手术护理记录单、体温单、医嘱单。2结果(见表1)表183份转科护理文书中…     

建立文书质控体系主动预防护理纠纷

护理文书不仅反映护理人员的责任心、文化素质、思维方式、知识范围和工作能力,也体现医院的医疗护理质量和管理水平。而且,在发生医疗事故争议时,具有重要的举证作用。自开始实施《医疗事故处理条例》以来,为迎接病历公开对护理学科的挑战,减少病历缺陷引起的纠纷,提高全院护理文书质量,提高护理人员的书写水平,我们对2003年11月住院病人的出院病历进行了分析,从中发现护理文书存在的缺陷,对此实施了具体改进措施。通过一年的文书质量控制,与2004年11月同期出院护理病历比较,取得了较好的效果。现总结如下。1资料与方法抽查了2003年11月出…     

发挥质控护士作用 提高护理文书质量

质控护士是对出院病历中的护理文书进行质量控制,以达到提高护理文书质量为目的。质控内容包括体温单、医嘱单、特别护理记录单、护理病历四种,是护理质量控制系统的重要部分。我院根据等级医院评审标准要求,于1993年2月成立了病历质量控制科,我负责护理文书质量检查,现将我们的体会总结如下。1质控工作的重要性护理文书是护理工作者记录住院患者的生命体征、病情观察、治疗方法及护理措施的完整资料,是开展科研、教学、临床经验总结、统计数据等不可缺少的参考依据。质控工作是为提高护理文书质量、改进护理工作和护理质量管理、提高…     

手术室护理文书书写质量现状调查分析

目的了解某三级甲等医院手术部护理人员护理文书书写质量的现状。方法用方便抽样法收集某三级甲等医院手术部2018年1月—3月全麻手术护理文书1068份为研究资料。以《湖南省医疗机构护理文书书写规范》(2015年版)和医院《护理文书质量评价标准》为标准,采用自行设计的手术室护理文书书写质量调查表对护理文书进行检查。结果经调查分析1068份病历资料发现手术室护理文书存在书写缺陷问题628处,根据80/20原则所示,护理文书书写需改善重点为内容填写不规范、清点栏填写不规范、漏填、漏签名和时间、条码粘贴不规范。结论作为重要法律依据的护理文书应引起医务人员的高度重视,其书写规范率还有待提高,建议管理者加强护士对护理文书书写的重视和管理,并进行全员规范化培训以统一书写要求,定期检查以不断提高护理文书书写质量。护理文书中的漏签名或代签名可以通过案例分享来提高医务人员的法制观念,要求医务人员按时完成文书的书写并亲自签名。     

建立文书质控体系 主动预防护理纠纷

护理文书不仅反映护理人员的责任心、文化素质、思维方式、知识范围和工作能力，也体现医院的医疗护理质量和管理水平。而且，在发生医疗事故争议时，具有重要的举证作用。自开始实施《医疗事故处理条例》以来，为迎接病历公开对护理学科的挑战，减少病历缺陷引起的纠纷，提高全院护理文书质量，提高护理人员的书写水平，我们对2003年11月住院病人的出院病历进行了分析，     

650份护理入院记录缺陷分析及对策

护理病历是医疗文件的重要组成部分，是衡量一个医院的护理工作与科学管理水平的重要标志之一，我院自1991年以来，由专人负责护理病历的质控工作，逐一查阅将归档的每一份病历，严格把好质量关。为了提高护理入院录的书写质量，现将650份护理人院记录的缺陷分析作如下总结。1资料来源资料来源于我院1996年1月至1997年12月抽查的评分病历650份，评分病历指以科室为单位每月抽查3～5份进行评分的病历。2评分标准以《浙江省医院管理若干规定》（第一分册）制定的护理病历书写模式为样本，依照（浙江省护理病历评分标准》每一份护理病历按百分…     

576份护理文书检查情况分析

新的《医疗事故处理条例》已于 2 0 0 2年 9月 1日起正式实施 ,作为可复印的客观性病历资料的护理文书 (包括体温记录单、医嘱单、护理记录单、护士交班报告 )尤为重要。现将我院2 0 0 2年 1月— 2 0 0 2年 12月的护理文书检查结果报告如下。1　检查方法1.1　检查目的　为了提高我院护士的业务素质 ,提高护理文书书写质量 ,把护理行为同可能发生的纠纷中有效的法律保护结合起来。由 2名或 3名护士长组成质量检查小组检查交班报告、医嘱单、体温单、护理记录单。按日期法 ,抽取部分每月进行检查。1.2　检查标准依据　根据山西省《医院文书规…     

200份病例984张医嘱单书写质量分析

医嘱单是根据病情的需要制定的书面嘱咐，作为医护人员共同执行的依据。它记录了病人住院期间的护理、饮食、卧位、用药、化验、检查等内容，它是医疗文件的重要组成部分。一份合格的医嘱单能反映疾病的全过程，是评定医护质量的依据。笔者抽取各科病历共200份984张医嘱单进行书写质量分析。1资料来源从1997年6月～1997年12月内、外、妇、儿、五官科出院病历中，抽取代表性、住院时间较长病例各40份，共200份984张医嘱单，依照山东省《医疗护理文书规范》和全国高等医学院校教材《基础护理学》为参考标准进行统计分析。2质量分析200份病历98…     

护理文件书写质量的管理对策

护理文件是医院医疗文件的一个重要组成部分,它不但体现了护理质量,也是评价护理工作和护理管理水平的重要依据之一。因此要不断提高护理文件质量,使其更具有科学性和严肃性。现将我院近3年检查护理文件质量分析及管理对策报告如下。检查方法11一般资料　1996年1月至1998年12月的住院病历及护理交班报告共5112份的结果进行分析,其中护理交班报告1275班次,医嘱本829页,医嘱记录单1504份,体温单1504份。12检查标准与方法　以《医疗护理技术操作常规》为标准,要求书写正确及时,字体端正清楚,易辨认,保持整洁,要签全名等要求。以本院制定的《护…     

198份护理病历存在的问题及对策

《医疗事故处理条例》明确规定 ,体温单、医嘱单、护理记录单等护理文件均属病人有权复印的客观资料[1] 。可见 ,护理文书已成为医疗诉讼中重要的证据之一 ,也就意味着护理文书中的每个字、每个符号都代表着一份法律责任。这样对护理文件书写提出了更高的要求。为了保证护理书写过程中的准确、及时、客观、真实及完整性 ,我院护理文书组对 2 0 0 4年 198份终末护理病历和运行中的护理病历进行检查 ,对护理病历存在的问题进行分析 ,提出相应措施 ,取得良好效果。1　临床资料1.1　资料来源　我院护理文书组随机抽查 2 0 0 4年 1月— 2 0 0 4年…