肝癌碘油栓塞后沉积良好患者的MRI随访临床研究

目的分析MRI评价碘油栓塞后沉积良好肝癌（HCC）患者肿瘤残存的价值。 方法经TACE治疗后3~6月,CT扫描碘油沉积良好的25例HCC患者,1个月内同时行MRI常规扫描及DSA检查,以DSA和临床随访6个月以上结果为标准,分析MRI对肿瘤残存灶的评价效果。 结果本组25例CT扫描无肿瘤残存的患者,MRI增强扫描发现14例存在肿瘤残存,其中1例可疑,DWI发现高信号而经DSA证实有肿瘤残存,而经DSA及6个月以上临床随访证实,16例患者有肿瘤残存。MRI随访诊断灵敏性为87.5%（14/16）,漏诊率为（2/16）,特异性为100%（9/9）,符合率为92%（（14+9）/25）。 结论TACE后碘油沉积良好的病灶中仍可能有肿瘤残存,MRI增强扫描结合DWI能更全面的评价TACE疗效。     

宝石CT能谱成像在肝癌经皮肝动脉化疗栓塞术后疗效评估及随访中的应用价值

目的 评价宝石CT能谱成像(GSI)对肝癌TACE术后疗效评估及随访中的应用价值.方法 选取2013年2月至2014年10月经病理证实为肝癌经TACE术后患者30例进行回顾性分析.所有30例患者TACE术后1～3个月分别行宝石CT能谱扫描及DSA复查,两者平均间隔时间2～4 d.一次CT扫描得出混合能量(QC图)及能谱(Mono)图像,图像后处理采用ADW4.6工作站和GSI-viewer软件.采用2种方法观察,A法观察QC平扫、动脉期及门静脉期;B法观察最佳单能量、碘/水(iodine/water)基物质图及能谱特征.由2名从事腹部影像工作经验丰富的副主任医师分别对图像在后处理工作站上进行独立评价,结果与DSA对照,计算A、B2种方法的敏感性、特异性等指标,采用x2检验比较2种方法的诊断能力.结果 30例TACE术后复查患者共检出154个病灶,DSA明确其中100个病灶有强化,54个病灶无强化.A法灵敏度为72.0％(72/100),特异度为77.8％(42/54);B法灵敏度为97.0％(97/100),特异度为94.4％(51/54),两者灵敏度及特异度差异均有统计学意义(x2=23.04,x2=7.11,P＜0.05).A法与DSA一致性中等(κ=0.47,P＜0.01),B法与DSA一致性良好(κ=0.91,P＜0.01).结论 与常规CT相比,在不增加辐射剂量的前提下,GSI能明显提高小病灶及多发病灶的检出率;GSI根据能谱分析图的不同特征,反映肿瘤的同源性,客观地提示某一病灶是否为复发或转移灶,有效地鉴别肝脏乏血性肿瘤与其他病变,在肝癌TACE术后疗效评估及随访中更加准确.     

原发性肝癌TACE术后CT和DSA随访对比分析

目的 评价CT和DSA_在原发性肝癌TACE治疗后肿瘤残存和复发的诊断价值.方法 对临床确诊45例原发性肝癌患者,分别于1～4次肝癌TACE治疗后1～6个月行CT和DSA复查,2项检查间隔时间为3～5 d.分析和比较CT和DSA对肿瘤残存和复发的显示情况.结果 碘油沉积形态可分3种类型:密整型,缺损型,稀少型.密整型9例(20.0%,9/45),CT与DSA 6个,H内复查均未见复发.缺损型32例(71.1%,32/45),32例中DSA示27例病灶残存或复发,CT双期动态增强扫描显示19例残存或复发,CT于动脉期见病灶显著强化者16例,门静脉期进一步强化者3例(提示有门静脉参与供血),DSA发现该区有明显染色及供血,另有8例CT与DSA表现不一致,CT双期增强无强化,但DSA可见肿瘤血供及肿瘤染色;稀少型4例(8.9%,4/45),CT双期增强轻度强化,DSA提示肿瘤为少血供.结论 肝癌TACE治疗后CT平扫及双期增强CT扫描可作为显示肿瘤残存和复发的首选检查方法,DSA是观察肿瘤变化和评价疗效的最敏感和特异的方法;两者的结合对病灶的显示和后续治疗作出更好指导.     

Gd-EOB-DTPA 增强MRI联合多b值DWI成像诊断早期肝癌

目的探讨Gd-EOB-DTPA增强MRI联合多b值DWI成像诊断早期肝癌的应用价值。方法选取早期肝癌患者30例和肝脏良性肿瘤患者30例行多b值DWI扫描和Gd-EOB-DTPA增强MRI检查,通过诊断筛查试验,筛选具有最佳信噪比与最佳早期肝癌诊断效能的b值,并分析Gd-EOB-DTPA增强MRI诊断早期肝癌的价值,分析最佳b值ADC值、Gd-EOB-DTPA增强MRI单独和联合诊断早期肝癌的价值。结果 DWI扫描诊断筛查试验结果显示,两组患者的B400,B800,B1200,B1600差异比较无统计学意义(P0.05)。早期肝癌患者的A400,A800,A1200,A1600均明显低于肝脏良性肿瘤患者,差异比较有统计学意义(P0.05),其中b=1 200时诊断早期肝癌最佳,其敏感度、特异度、准确性分别为83.05%、81.97%、82.50%。ROC曲线显示,Gd-EOB-DTPA增强MRI联合诊断早期肝癌的敏感度、特异度、准确性要明显高于Gd-EOB-DTPA增强MRI和最佳b值DWI单独扫描的敏感度、特异度、准确性,曲线下面积(P0.05)。结论 Gd-EOB-DTPA增强MRI联合多b值DWI成像对早期肝癌的诊断和鉴别诊断能力更强,值得临床推广应用。     

经皮肝动脉的门静脉造影诊断小肝肿瘤的价值

目的:评价经皮肝动脉的门静脉造影(CTAP)诊断小肝癌及肝内小转移瘤的价值。材料和方法:对12例经病理证实为肝癌或肝转移瘤患者进行CTAP检查,其中肝癌6例,肝转移瘤6例;比较CTAP与常规CT、DSA、碘油造影CT病变检出率。结果:CTAP发现的病灶23个,常规CT 12个,DSA 16个,碘油造影CT 23个。结论:CTAP对发现小肝肿瘤有重要作用,可成为患者介入治疗前的影像检查方法之一。     

高分化肝癌在Gd-EOB-DTPA增强肝胆特异期的表现特征

目的 探讨高分化肝癌(WHCC)在钆塞酸二钠(Gd-EOB-DTPA)肝胆特异期的表现特征.方法 回顾性分析15例经手术病理证实的WHCC患者的影像资料,所有患者行肝脏平扫及Gd-EOB-DTPA增强多期扫描.结果 15例中,12例单发,3例多发,共19个病灶.肝胆特异期,根据病灶信号强度,分为3型.Ⅰ型3个,病灶内见斑片状、环形等、稍高信号;Ⅱ型13个,病灶呈稍低信号;Ⅲ型3个,病灶为低信号.肝胆特异期对病灶边界显示较常规扫描更清楚.结论 肝胆特异表现WHCC的Gd-EOB-DTPA大多能摄取一定量对比剂,对诊断WHCC可能有帮助.     

影像学检查在肝癌外科术后甲胎蛋白阴性患者随访中的价值

目的 探讨超声(US)、CT及MRI和DSA等影像检查在甲胎蛋白(AFP)阴性肝癌患者外科术后随访中的价值,旨在提高肝癌外科术后AFP阴性患者早期复发及转移的诊断准确率,也有助于介入术后复发、转移的诊断.方法 回顾性分析2008年1月-2013年12月31例经病理或临床治疗证实的肝癌外科术后AFP正常患者复发和或转移的随访资料.结果 在随访过程中,31例患者均行US、CT、MRI和数字减影血管造影(DSA)检查,共发现肝内复发转移灶55个.US检出35个(63.6％),CT检出45个(81.8％),MRI检出53个(96.4％);US、CT、MRI三者联合,检出54个(98.2％).小于1 cm复发或转移灶共20个,MRI检出率显著高于CT及US,同期检出率分别为18/20 (90.0％)、13/20(65.0％)、7/20(35.0％);直径在1 ～2 cm复发或转移灶共24个,MRI、CT及US同期检出率分别为24/24(100％)、21/24(87.5％)、19/24 (79.2％);大于2 cm的复发或转移灶共11个,MRI、CT及US同期检出率分别11/11(100％),11/11(100％),9/11(81.8％).结论 MRI检出肝癌外科术后AFP阴性患者复发及转移较超声、CT有明显优势.联合应用US、CT及MRI的综合筛查模式在肝癌外科术后AFP阴性患者的随访中具有重要的临床价值.亦可以此指导介入术后患者的随访复查.     

DSCT双能量扫描成像对肝癌TACE术后碘油沉积缺损区监测分析

目的 探讨双源CT(DSCT)双能量扫描成像对于肝癌经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)术后碘油沉积缺损区以及病灶周边区变化的监测优势。方法 选取30例肝癌患者，比较A法(双能量成像)与B法(常规CT成像)对TACE术后碘油沉积缺损区和病灶周边区病变强化的评估结果，对明确诊断病例再对比数字减影血管造影(DSA)。计算出两种方法的准确度、特异度以及敏感度。结果 30例患者中，DSA检查显示术后残余病灶26个，病灶强化20处；分析DSCT检查结果，诊断准确度92.31%,敏感度95.00%,特异度83.33%。30例患者，术后DSA检查总共观察到强化病变20例，无强化病变10例；A法显示强化病变19例，无强化病变11例；B法显示强化病变13例，无强化病变17例。A法对强化病变的诊断准确度、以及敏感度高于B法(P<0.05),两种成像方法的特异度相比差异无统计学意义(P>0.05)。结论 DSCT双能量扫描成像对于肝癌TACE术后碘油沉积缺损区和病灶周边区变化的监测，能提升对强化病变的诊断准确度和敏感度，对临床评估治疗有着重要指导作用。     

MRI与SCT在原发性肝癌经TACE治疗后随访的对比研究

目的 对比分析MRI与螺旋CT(SCT)在原发性肝癌经肝动脉栓塞化疗(TACE)后随访中的应用价值. 资料与方法 经TACE治疗的原发性肝癌患者31例,分别于治疗前1周及治疗后3个月行MRI及SCT检查,MRI包括平扫和动态增强扫描;SCT检查包括平扫和增强后三期扫描.并于MRI与SCT检查后1周内行DSA.以DSA结果 为金标准,比较MRI和SCT对于TACE后肿瘤的残留与复发显示情况. 结果 DSA检查发现30例39个瘤灶残留,7例新发病灶,其中2例单发,5例多发,共13个新发病灶.残留灶与新发灶均表现为局部异常肿瘤血管和肿瘤染色.MRI共显示29例36个残留灶,6例共12个新发病灶;敏感性为92%,特异性为100%.SCT显示共有23例28个残留病灶,显示6例共12个新发病灶;敏感性为72%,特异性为100%.MRI对于肿瘤残留灶的检出率、敏感性高于SCT(P＜0.05),对于新发病灶两者差异无统计学意义(P＞0.05). 结论 与SCT比较,MRI能排除碘油沉积的影响,更加敏感地检测出肿瘤的残留、复发及新发病灶,而且更能反映肿瘤TACE治疗后的病理改变.     

小肝癌的碘油CT研究

目的：探讨碘油CT对小肝癌诊断及鉴别诊断和临床应用价值。材料和方法：临床诊断肝癌或肝癌术后复发、超声，平扫及增强CT检查肝内病灶最大径≤3cm患者56例。经股动脉插管肝动脉造影后注入碘油4～12ml．1—4周后作CT扫描．根据CT检查结果作出前瞻性诊断并和手术病理结果对照。结果：56例共发现131个病灶。其中肝癌病灶109个，血管瘤12个．其它10个。在109个小肝癌病灶中四种影像方法检出率分别为超声70．6%，CT61．5%，血管造影61．5%，碘油CT85．3%。诊断特异性分别为68．8%．83.5?．1%和92．5%．碘油CT均明显为优．结论 本研究显示碘油CT是目前诊断小肝癌最敏感和准确的影像方法之一。     

3.0 T MRI动态增强扫描对肝细胞肝癌介入治疗疗效的评价

目的:评价3.0T MRI动态增强扫描监测肝细胞肝癌(HCC)经肝动脉化疗栓塞(TACE)及射频消融(RFA)治疗后肿瘤残存或复发的价值。方法:选择40例经TACE或RFA治疗后的HCC患者,于TACE或RFA治疗后2～3个月内行MRI检查,MRI检查后2～4d内行DSA检查,观察MRI动态增强扫描各时相病灶的MRI征象和时间-信号强度曲线,判断原发病灶有无肿瘤残存或复发以及有无新发病灶,并与DSA、临床资料对照。结果:40例HCC患者共发现88个病灶,MRI动态增强扫描显示48个坏死灶,40个病灶有肿瘤残存或复发;DSA结合临床检查显示47个病灶为肿瘤坏死,41个病灶有肿瘤残存或复发。与DSA结合临床检查相比,MRI动态增强扫描发现肿瘤残存或复发的一致性好(Kappa值=0.931,P<0.05),敏感性97.9%,特异性95.1%,阳性预测值95.8%,阴性预测值97.5%,诊断正确率96.6%。结论:3.0T MRI动态增强扫描能清楚显示HCC经TACE或RAF治疗后原发病灶残存或复发,是评价HCC介入治疗疗效的理想方法。     

双源CT双能量成像在肝癌经皮肝动脉化疗栓塞术后复查中的应用价值

目的 评价双源CT(DSCT)双能量成像对肝癌经皮肝动脉化疗栓塞(TACE)术后病灶复查的应用价值.方法 对27例接受TACE治疗的原发性肝癌患者资料进行回顾性分析,27例均行常规肝脏平扫及动态三期增强扫描,其中动脉期图像由双能量扫描方式获得.采用2种方法观察,A法观察常规平扫、动脉期、门静脉期及延迟期图像,B法观察虚拟平扫、动脉期、门静脉期及延迟期图像,评价2种方法对栓塞病灶内部及其周围肝组织内强化信息的判断.以DSA结果为参照标准,计算A、B2法的敏感性、特异性等指标,采用x2检验比较两种方法的诊断能力.结果 27例TACE术后复查患者中共检出63个病变,DSA明确其中39个病变有强化,24个病变无强化.B法的敏感性为94.9％( 37/39),高于A法的74.4％( 29/39;x2=6.303,P＜0.05);B法的特异性为95.8％( 23/24),与A法的83.3％ (20/24)差异无统计学意义(x2 =2.009,P＞0.05).结论 以动脉期双能量扫描代替常规CT平扫与动脉期增强扫描,与常规CT动态增强相比,对TACE术后肝癌病灶的评估更加准确.     

原发性肝癌肝动脉化疗碘油栓塞后的MRI诊断价值

目的 研究MRI检查技术，尤其是FSET2WI和多时相快速动态增强扫描评价原发性肝癌动脉化疗碘油栓塞后（TACE）的影像学表现，探讨其临床应用价值。方法收集2000年9月至2004年7月肝癌病例30例（共37个病灶），于TACE后2～6个月行GE1．5TMRI检查，并于MRI检查后2～6d行DSA检查。研究肝癌TACE后肿瘤的坏死或存活的MRI信号特点，以及MRI和DSA在显示肿瘤存活结果的符合情况。结果37个肝癌TACE术后病灶中，MRI明确判断21个病灶有肿瘤残存，16个病灶凝固坏死明显。MRI判断病灶残存的敏感性为91．3％，特异性100％，准确性94．6％。与DSA相比无明显统计学差异（P〉0．05）。结论FSET2WI和多时相快速动态增强扫描序列相结合，同时观察病灶周围的完整与否，可以准确地判断肝癌TACE后肿瘤的坏死或残存。作为一种无创伤性检查。可以作为评价肝癌TACE术后疗效的首选检查。     

关于钆塞酸二钠及钆喷酸葡胺增强MRI对肝癌诊断效能的1∶1匹配的病例对照研究

目的 通过1∶1匹配的病例对照研究,比较钆塞酸二钠(Gd-EOB-DTPA)和钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)增强MRI对肝癌(HCC)的诊断效能,并且明确Gd-EOB-DTPA增强MRI的肝胆期是否具有补偿作用.方法 搜集行Gd-EOB-DTPA以及Gd-DTPA增强MRI检查且有肝硬化、存在肝占位性病变的患者,按年龄±...     

99 Tcm-MIBI SPECT在原发性鼻咽癌诊断、放疗后残余或复发监测中的应用

目的：评价^99Tc^m-甲氧基异丁基异腈(MIBI)SPECT显像对原发性鼻咽癌的诊断和鼻咽癌放疗后局部残余或复发的鉴别价值。方法：20例经病理检查证实的原发性鼻咽癌患者于治疗前、放疗后3和6个月分别行^99Tc^m-MIBI SPECT显像，与同期CT和(或)MRI结果对照，分别计算肿瘤或正常鼻咽部与头皮的放射性计数比值，作为^99Tc^m-MIBI摄取指数(MUI)。以接受器工作特性(ROC)曲线确定MUI判别阈值。以鼻咽部内镜检查、病理活组织检查及18个月的临床随访资料作为鼻咽癌残余或复发的依据。结果以MUI≥2．15为阳性标准，^99Tc^m-MIBISPECT显像诊断原发性鼻咽癌的灵敏度、特异性和准确性均为95％。以MUI≥1．32为阳性标准，^99Tc^m-MIBI SPECT显像监测鼻咽癌残余或复发的灵敏度为3／4例，特异性93．8％，准确性90．0％。CT和(或)MRI监测鼻咽癌残余或复发的灵敏度为3／4例，特异性81．3％，准确性80．0％。^99Tc^m-MIBISPECT显像与CT和(或)MRI联合鉴别鼻咽癌残余或复发的灵敏度、特异性和准确性分别为2／2例、92．9％和93．8％。结论:^99Tc^m-MIBI SPECT显像对确定鼻咽癌原发灶范围有一定价值；与CT和(或)MRI联合，可提高对放疗后鼻咽癌残余或复发的早期诊断效能。     

Usefulness of cone-beam volume CT with flat panel detectors in conjunction with catheter angiography for transcatheter arterial embolization

PURPOSE: To assess the usefulness of cone-beam volume computed tomography (CT) (cone-beam CT) with use of flat panel detectors of the direct conversion type in conjunction with conventional digital subtraction angiography (DSA) in the diagnosis and treatment of patients with hepatocellular carcinoma (HCC). MATERIALS AND METHODS: Forty-nine consecutive patients (52 suspicious lesions) were prospectively examined. All patients underwent intraarterial rotational angiography with a flat panel detector system, and the cone-beam CT scans were reconstructed from the volume data set. The authors evaluated the diagnostic quality of cone-beam CT for the transcatheter arterial chemoembolization (TACE) procedure. RESULTS: The diagnostic quality of conventional DSA plus cone-beam CT with regard to tumor staining was superior to that of DSA alone. Cone-beam CT showed tumor staining in five lesions that were difficult to diagnose with confidence on the basis of the DSA findings alone. The extent of contrast medium perfusion was sufficiently visualized on all cone-beam CT scans at the tip of the catheter positioned in either the segmental or subsegmental hepatic arteries. In 42 of the 52 lesions (81%), cone-beam CT provided additional useful information for therapeutic decision making or TACE compared with DSA. CONCLUSIONS: Intraarterial cone-beam CT with a flat panel detector can provide clinically acceptable image quality in the assessment of HCC, thereby improving the detection of tumor staining due to HCC and the visualization of the extent of contrast medium perfusion.     

R2*值在肝细胞癌射频消融术后病灶边缘强化灶鉴别诊断中的应用

目的:探讨磁共振血氧水平依赖(BOLD)成像在肝细胞癌(HCC)射频消融术后病灶周边异常强化灶定性诊断中的应用价值。方法:将79例明确诊断为HCC并进行射频消融术的患者纳入研究,所有患者在术后随访过程中定期采用BOLD序列行MRI检查,随访时间为1.0~9.2个月,平均(4.1±2.7)个月。测量消融灶周围的异常强化灶(HCC残留/复发灶、炎性反应带)、射频消融灶和肝实质的R₂^*值并采用方差分析进行比较。HCC残留/复发灶和炎性反应带主要根据临床表现、随访变化或病理进行诊断。使用ROC曲线分析R₂^*值鉴别HCC残留/复发灶与炎性反应带的诊断效能。结果:79例患者随访过程中共发现128处边缘强化灶,61处诊断为肿瘤残留/复发,67处诊断为炎性反应带。HCC残留/复发和炎性反应带的R₂^*值分别为(72.1±24.1)和(105.6±29.5)Hz,两者间的差异有统计学意义(P<0.001)。HCC残留/复发与肝实质的R₂^*值的差异有统计学意义(P<0.01);HCC残留/复发与射频消融病灶的R₂^*值差异无统计学意义(P>0.05)。R₂^*值鉴别HCC残留/复发与炎性反应带的最佳截断值为95.40 HZ,相应的诊断敏感度为85.2%、特异度为67.1%、阴性预测值为83.3%。结论:磁共振血氧水平依赖成像能够有效鉴别HCC射频消融术后HCC残留/复发与炎性反应带,有助于早期发现肿瘤残留/复发,改善患者的预后。     

Diagnostic efficacy of gadoxetic acid (Primovist)-enhanced MRI and spiral CT for a therapeutic strategy: comparison with intraoperative and histopathologic findings in focal liver lesions

A multicenter study has been employed to evaluate the diagnostic efficacy of magnetic resonance imaging (MRI) using the new liver-specific contrast agent gadoxetic acid (Gd-EOB-DTPA, Primovist), as opposed to contrast-enhanced biphasic spiral computed tomography (CT), in the diagnosis of focal liver lesions, compared with a standard of reference (SOR). One hundred and sixty-nine patients with hepatic lesions eligible for surgery underwent Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI as well as CT within 6 weeks. Pathologic evaluation of the liver specimen combined with intraoperative ultrasound established the SOR. Data sets were evaluated on-site (14 investigators) and off-site (three independent blinded readers). Gd-EOB-DTPA was well tolerated. Three hundred and two lesions were detected in 131 patients valid for analysis by SOR. The frequency of correctly detected lesions was significantly higher on Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI compared with CT in the clinical evaluation [10.44%; 95% confidence interval (CI): 4.88, 16.0]. In the blinded reading there was a trend towards Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI, not reaching statistical significance (2.14%; 95% CI: −4.32, 8.6). However, the highest rate of correctly detected lesions with a diameter below 1 cm was achieved by Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI. Differential diagnosis was superior for Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI (82.1%) versus CT (71.0%). A change in surgical therapy was documented in 19 of 131 patients (14.5%) post Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI. Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI was superior in the diagnosis and therapeutic management of focal liver lesions compared with CT.     

Detection of hepatocellular carcinoma by Gd-EOB-DTPA-enhanced liver MRI: Comparison with triple phase 64 detector row helical CT

Purpose

To compare the diagnostic performance of Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI with that of triple phase 64-MDCT in the detection of hepatocellular carcinoma (HCC).

Patients and methods

Thirty-four patients with 52 surgically proven lesions underwent Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI and triple phase 64-MDCT. Two observers independently evaluated MR and CT imaging on a lesion-by-lesion basis. Sensitivity, positive and negative predictive values and reproducibility were evaluated. The diagnostic accuracy of each modality was assessed with alternative-free response receiver operating characteristic (ROC) analysis.

Results

Both observers showed higher sensitivity in detecting lesions with MRI compared to CT, however, only the difference between the two imaging techniques for observer 2 was significant (P = 0.034). For lesions 1 cm or smaller, MRI and CT showed equal sensitivity (both 62.5%) with one observer, and MRI proved superior to CT with the other observer (MRI 75% vs. CT 56.3%), but the latter difference was not significant (P = 0.083). The difference in positive and negative predictive value between the two imaging techniques for each observer was not significant (P > 0.05). The areas under the ROC curve for each observer were 0.843 and 0.861 for MRI vs. 0.800 and 0.833 for CT and the differences were not significant. Reproducibility was higher using MRI for both observers, but the result was not significant (MRI 32/33 vs. CT 29/33, P = 0.083).

Conclusion

Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI tended to show higher diagnostic accuracy, sensitivity and reproducibility compared to triple phase 64-MDCT in the detection of hepatocellular carcinoma, however statistical significance was not achieved.