经自然腔道内镜手术的研究进展

经自然腔道内镜手术（NOTES）是经自然腔道置入软性内镜,通过自然腔道的切口进入体腔的微创手术。目前主要处于动物实验研究阶段,临床主要为个案报道。虽然NOTES的技术和设备在不断完善,但仍存在许多问题亟待解决。本文就NOTES的研究进展作一综述。     

经自然腔道内镜手术

在过去的几年中,内镜领域出现了一种新型介入操作-经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES),这一创新的内镜操作是经由自然腔道(口腔、肛门、阴道等)进入腹腔进行各种诊断和治疗.同时,也可经由自然腔道进入胸腔等其他体腔进行内镜手术. 与传统的剖腹手术不同,经自然腔道内镜手术避免了腹壁的切口,并且能够给患者带来特殊的好处. 尽管仍有许多难点需要突破,经自然腔道内镜手术这一无疤痕,安全的微创手术方式必将快速发展. 本文就该项新型手术方式的发展历史,实验研究,临床应用及前景等作一综述.     

经自然腔道内镜手术研究-从动物实验到临床实践

随着消化内镜治疗技术以及相关器械的发展,内镜应用从最初的一种诊断方法逐渐发展成为如今重要的治疗手段,相关的微创治疗方法越来越受到人们的重视,经自然腔道内镜手术(natural orifices transluminal endoscopic surgery,NOTES)即是当前研究的一个热点。NOTES指通过人体的自然腔道进入软性内镜,穿越自然腔道的管壁,内镜下完成各种相关手术操作的全新手术方法。当前,许多学者在进行NOTES技术的相关基础和临床研究。本文论述了NOTES从动物实验到临床实践的研究现状。     

从传统到新经自然腔道内镜手术：内镜治疗的创新发展

自2007年世界首例经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES）报道以来,该技术的临床应用已有近10年历史,期间经历了热潮与平静。而近年来,治疗性内镜技术又有了飞速发展和不断创新,使得更多疾病成为内镜治疗的适应证,经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy,POEM）、经口内镜下幽门肌切开术（peroral endoscopic pyloromyotomy,POP）、内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术（submucosal tunneling endoscopic resection,STER）、内镜下全层切除术（endoscopic full-thickness resection,EFTR）、超声内镜引导下胰腺假性囊肿引流术、超声内镜引导下胆管引流术（endoscopic ultrasonography-guided biliary drainage,EUS-BD）等就是近几年来兴起并快速发展的内镜治疗技术的代表。这些技术既继承了传统NOTES“使用内镜作为诊疗工具”、“建立手术通路短”的核心本质,又开拓出NOTES新的技术范畴,可将其统称为新NOTES。     

经自然腔道内镜手术的实验研究

目的初步探讨利用现有内镜器械经自然腔道内镜手术（NOTES）技术的可行性和安全性。方法采用6头雌性猪模型。经胃时首先用针刀在管壁穿透切开,ERCP拉式切开刀扩大切口,再用扩张气囊扩大通道,将胃镜送入腹腔。内镜在腹腔内寻找腹腔内器官,管壁切口用止血夹闭合,或自然旷置。NOTES术后1周经阴道切口进入腹腔观察;术后2周经胃壁其他部位切口重新进入腹腔观察,2例进行肝脏部分切除术;术后4周处死、解剖动物,观察腹腔内粘连、脏器损伤及管壁切口闭合情况。结果经胃壁进入腹腔12次,经阴道进入腹腔6次。经胃进入腹腔的平均时间为（33．4±10．9）min,经阴道平均时间为（10．1±2．5）min。用止血夹封闭胃壁切口或切口旷置,管壁切口均愈合良好,无明显并发症出现。再次腹腔探查时发现腹腔内有不同程度腹腔粘连,无腹腔脏器损伤。2例部分肝脏切除,1例出现膈肌损伤及死亡,1例成功。进入腹腔时出现切口出血2次,均为经胃切口时发生。出现腹腔脓肿1例。结论经胃、经阴道腹腔内镜探查及肝脏部分切除术是可行的,安全性较高,但NOTES专用器械的研发是NOTES顺利进行和成功的关键。     

经自然腔道内镜手术管理急性胆囊炎的现状及展望

随着经自然腔道内镜手术理念的影响日益强化，国内外一些中心开始将其应用到急性胆囊炎的管理，本文就自然腔道内镜技术管理急性胆囊炎的发展现状及展望进行综述。     

经自然腔道内镜手术(NOTES):机遇和挑战并存的新技术

经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)作为一种新型内镜微创技术,满足了目前患者对微创治疗的需求,成为微创医学的研究热点。在前期实验研究的基础上,NOTES的临床应用亦取得一定的进展;然而,作为新生事物,这一新技术仍然面临许多挑战,如专用器械的开发、临床应用的合理开展等。尽管仍有许多难点需要突破,经自然腔道内镜手术这一无疤痕、安全的微创手术方式必将快速发展。     

经自然腔道内镜手术研究进展

经自然腔道内镜手术（NOTES）利用人体自然开口和管腔，通过内镜进人体腔进行内镜手术。在动物模型上经胃、结肠、阴道、甚至膀胱，食管等腔道进入腹腔、纵隔，已经成功施行腹腔探查、肝脏活检、胃肠吻合、阑尾切除、胆囊切除、输卵管结扎、子宫部分切除、肾切除、脾脏切除、胰腺尾部切除、纵隔探查等手术：最近有成功应用于临床的报道。虽设备及技术逐渐完善，但还有许多问题有待解决，如：入路途径和切口闭合等问题。随着技术和观念的进步，经自然腔道内镜手术有望再次革新傲创外科手术。     

网膜填塞法闭合经自然腔道内镜手术胃壁瘘口的研究

目的应用动物模型评价网膜填塞法闭合经自然腔道内镜手术(NOTES)胃壁瘘口方法的可行性及有效性。方法 29只杂种犬经胃前壁内镜下全层切开(10 mm),经此入路完成NOTES腹腔探查术,其中12只应用网膜填塞法闭合胃壁瘘口(网膜填塞组),17只内镜钛夹闭合(钛夹组),闭合成功动物术后存活2周。比较两种胃壁瘘口闭合术的操作耗时、闭合成功率以及瘘口愈合和腹腔感染发生率。结果网膜填塞法闭合胃壁瘘口的成功率为91.7%(11/12),高于内镜下钛夹闭合方法成功率82.4%(14/17),但未见显著统计学差异(P>0.05);网膜填塞闭合法操作平均耗时(11.7±2.1)min/例次,明显低于钛夹闭合法(25.0±5.6)min/例次(P<0.05)。25只动物胃壁闭合成功后者术后均存活14 d,复查胃镜见胃壁瘘口愈合良好。处死后实验动物未发现腹腔严重感染及明显脏器损伤;网膜填塞组8只犬(72.7%,8/11)可见胃壁瘘口处胃壁浆膜面黏连,显著高于钛夹闭合组(14.3%,2/14,P<0.05)。结论网膜填塞法能有效闭合NOTES经胃壁瘘口,与传统内镜钛夹闭合法相比具有操作简单、成功率高的优点,但容易发生瘘口黏连是其明显不足。     

聚维酮碘溶液灌洗胃肠道预防经自然腔道内镜手术感染的实验研究

目的评价聚维酮碘溶液灌洗胃肠道在经自然腔道内镜手术（NOTES）的感染预防中的可行性和有效性。方法采用12只雌性家猪模型。对照组4只仅用生理盐水500ml灌洗胃肠道;实验组8只先用生理盐水500ml灌洗胃肠道,再用聚维酮碘溶液200ml灌洗胃肠道。对照组及实验组均在经胃或结肠途径时先留取胃肠道液5ml,在生理盐水或聚维酮碘溶液灌洗后再留取灌洗液5ml,最后在NOTES完成后留取腹腔抽取物5ml,标本分别送检进行细菌培养及鉴定。术后24h复查内镜观察胃肠道有无炎症、溃疡、出血等。术后3周处死并解剖动物,观察腹腔内有无粘连、脓肿等感染情况。结果除实验组1例出现膈肌损伤死亡外,11例成功存活至3周后处死解剖。经胃途径的灌洗前细菌负荷平均为17．5×10^3CFU／ml,对照组生理盐水灌洗后平均为2．5×10^3CFU／ml,术后平均为5．5×10^3CFU／ml;实验组聚维酮碘灌洗后细菌负荷平均为0CFU／ml,术后平均为7．5CFU／ml。经结肠途径的灌洗前细菌负荷平均为76．2×10^3CFU／ml,对照组生理盐水灌洗后平均为19．5×10^3CFU／ml,术后平均为21×10^3CFU／ml;实验组聚维酮碘灌洗后细菌负荷平均为2．25×10^3CFU／ml,术后平均为1×10^3CFU／ml。术后24h复查内镜胃肠道均未见炎症、溃疡、出血等。3周后处死动物解剖发现对照组粘连、脓肿等多于实验组;实验组中仅有经结肠途径1例出现粘连。结论使用聚维酮碘溶液灌洗胃肠道预防NOTES感染是可行和有效的,但还需进一步临床研究评估其安全性有效性。     

达芬奇手术系统辅助腹腔镜胃癌根治术的研究进展

随着微创外科技术的发展,腹腔镜胃癌根治术逐渐成为了安全可行的手术方法。然而,复杂的手术操作、过高的技术要求限制了腹腔镜胃癌根治术的进一步发展。达芬奇手术系统的技术优势有助于解决腹腔镜手术中的这一难题。本文就近年达芬奇手术系统辅助腹腔镜胃癌根治术的研究进展作一综述。     

消化内镜微创手术机器人系统的研发及其辅助离体猪胃内镜黏膜下剥离术的可行性评估

目的初步评估新型柔性、双臂、主从操作的消化内镜微创手术机器人——DREAMS(dual-arm robotic endoscopic assistant for minimally invasive surgery)系统辅助内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)的可行性。方法选用新鲜剥离的健康猪胃作为模型, 设计不同大小的类圆形病变10个(胃窦和胃体各5个), 由2名内镜医生(甲和乙)独自完成内镜下剥离操作, 观察DREAMS系统辅助下的剥离效果(黏膜下剥离速度)、安全性(肌层损伤、穿孔发生率)和操作性能(抓取效率:用每个病变需要夹钳夹取的次数来评估)。结果 10例机器人辅助下的ESD均顺利完成, 10个病变均实现整块切除, 病变直径(22.34±2.39)mm, 剥离时间(15.00±8.90)min, 剥离速度(141.79±79.12)mm2/min, 平均每个病变需要夹取4.2次, 共有4例(40.0%)ESD出现肌层损伤, 无一例穿孔发生。结论初步动物实验结果显示, DREAMS系统辅助ESD安全、可行。     

冠状动脉杂交术治疗冠状动脉多支病变的中远期临床疗效及安全性

目的对比冠状动脉杂交术与经皮冠状动脉介入治疗(PCI)治疗冠状动脉多支病变患者中远期临床疗效及安全性。方法采用前瞻性随机对照研究,从2012年1月到2014年6月,选择行冠状动脉造影诊断为冠状动脉多支病变,适宜行冠状动脉旁路移植术(CABG)及PCI处理的冠心病患者102例,随机分为两组:冠状动脉杂交术组(n=53)和PCI组(n=49),治疗目标为达到最大限度完全血运重建。术后1、3、6、9、12个月及两年随访,术后12个月行冠状动脉造影检查,评估靶血管通畅率及SYNTAX评分,记录患者临床状况及心血管不良事件,评价两组患者两年内心血管不良事件的发生率、生存率。结果冠状动脉杂交术组造影剂用量低于PCI组(P0.001),两组IABP支持、监护室时间、LCX及RCA置入支架数差异无统计学意义(P0.05),冠状动脉杂交术组平均住院时间、总支架长度及术后hs-CRP峰值低于PCI组,冠状动脉杂交术组造影剂肾病、急性心衰、复发心绞痛及术后低血压发生率也低于PCI组(P0.05),两组院内再次心肌梗死、靶血管血运重建、脑血管意外及死亡差异无显著性(P0.05)。术后随访2.4年,平均16.2±11.3个月。随访期间冠状动脉杂交术组再次心肌梗死、靶血管血运重建、急性心衰及复发心绞痛发生率低于PCI组(分别是1.9%比8.2%、1.9%比8.2%、3.8%比12.2%、5.7%比14.3%,P0.05),两组脑血管意外、主要出血事件及死亡差异无显著性;冠状动脉杂交术组两年总死亡率为3.8%,PCI组为4.1%。冠状动脉杂交术组术后1年靶血管通畅率为94.1%,高于PCI组的85.1%,SYNTAX评分低于PCI组(P0.05)。结论与PCI术相比,冠状动脉杂交术可以减少冠状动脉多支病变患者治疗后中远期不良事件,且手术安全性高。     

An Endoscopic Transluminal Approach,Compared With Minimally Invasive Surgery,Reduces Complications and Costs for Patients With Necrotizing Pancreatitis

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小肠镜在小肠疾病治疗中的最新研究进展

小肠是消化道最长的器官,是消化吸收的主要场所。其上连幽门、下接盲肠,全长5～7 m,位于人体深处。小肠的解剖结构特殊,是消化道疾病诊治中的难点。近年出现的气囊辅助式小肠镜（BAE）和螺旋外套管式小肠镜（SE）是小肠疾病诊治领域中的新飞跃,使内镜下治疗小肠疾病、对病变组织取样成为可能。本文就BAE和SE在小肠疾病内镜下治疗中的研究进展作一综述。     

克罗恩病术后治疗和溃疡性结肠炎手术时机的抉择

炎症性肠病(IBD)包括克罗恩病(CD)和溃疡性结肠炎(UC),是一种肠道慢性非特异性炎症性疾病。尽管治疗IBD的药物层出不穷,但仍有部分患者需行手术治疗。CD的术后治疗和UC手术时机的选择对患者的生活质量的提高以及预后非常重要。本文就CD的术后治疗和UC手术时机的选择作一简单概述。