缩短房室间期处理起搏器介导的心动过速

目的探讨通过缩短起搏器房室间期,阻断心室起搏后室房逆传引起的起搏器介导的心动过速(pacemaker mediated tachycardia,PMT)的可行性及原理。方法回顾分析2009年1月至2011年6月我院起搏器程随访中8例发生PMT患者的资料,PMT均由心室起搏后室房逆传引起,经缩短AV间期处理PMT。结果 8例患者均通过缩短AV间期阻断心室起搏后室房逆传从而终止PMT,最短感知AV间期85ms,最长120ms,平均104±9ms。心电图房室间期(心房感知延迟+感知AV间期)最短120ms,最长150ms,平均136±12ms。结论缩短AV间期能有效阻断心室起搏后的室房逆传,从而消除其介导的PMT。短AV间期未对血流动力学造成负面影响。     

最小化心室起搏策略在病态窦房结综合征合并心衰患者中的临床应用

目的:比较心室起搏管理(managed ventricular pacing,MVP)和固定长房室间期(fixed long AV)两种最小化心室起搏策略,对双腔起搏器植入的病态窦房结综合征合并心衰患者中远期心脏结构和功能的影响. 方法:入选70例因病态窦房结综合征植入双腔起搏器的心衰患者,随机分为MVP组和固定长AV间期组,采用右室心尖部起搏方式,植入双腔起搏器后分别启用MVP模式和固定长AV间期模式.规范随访12个月后,比较两组患者心室起搏比例差异以及相应的心超参数变化和6 min步行试验结果. 结果:MVP组心室起搏比例较固定长AV间期组心室起搏比例明显减少(1.0％对11.3％,P＜0.01);固定长AV间期组左室射血分数术后12个月明显下降、E/A比值降低,而MVP组心功能指标则没有明显变化.术后12个月固定长AV组患者6 min步行距离明显缩短,而MVP组无明显缩短. 结论:因病态窦房结综合征植入双腔起搏器的心衰患者,在右心室心尖部起搏状态下,MVP模式较固定长AV间期模式对患者长期的心脏收缩和舒张功能负性影响较小.     

对心室起搏管理的再认识

心室起搏管理(MVP)这一功能为美敦力公司开发,MVP模式下,双腔起搏器的基本起搏模式为AAI(R),但起搏器的心室通道具有感知功能和备用起搏功能,起搏模式可以在AAI(R)和DDD(R)之间转换。在AAI(R)起搏模式下,单个心房激动未下传激动心室并不触发起搏器发生模式转换,也不触发起搏器发放心室脉冲(VP),心室备用脉冲的发放时间为心房逸搏间期计时结束后的80 ms处;如果连续4个P波中有2个不能下传激动心室,则AAI(R)起搏模式将自动转换为DDD(R)起搏模式。MVP功能进行自身房室传导搜索时的心室漏搏会增加患者的不适,心室漏搏造成的长短周期序列可能会诱发心律失常,即使起搏器能搜索到自身房室传导,但如果自身房室传导间期过长,则失去了房室顺序收缩对心输出量的改善。如存在心房起搏功能或心房感知功能不良会造成房室不同步。病窦综合征患者植入有MVP功能的起搏器后,AAI(R)起搏模式下如果心房通道发生超感知,会导致心室漏搏。MVP功能打开时会抑制心室安全起搏功能发挥作用。如室性早搏或交界区早搏的QRS波位于心房起搏后80 ms内,不会被起搏器感知,使起搏器判断错误,起搏器误认为心室发生了漏搏,触发心室备用脉冲在心房逸搏间期结束后80 ms处发放。上述缺点限制了MVP功能在临床上的使用,如能对MVP功能做一改进,进行自身房室传导搜索时如果在两个心房事件间期的50%处或心房事件后一定时间处(如350 ms时)仍未搜索到自身房室传导时,起搏器发放心室备用脉冲,可能会减少MVP的不良影响,这一改进和AV Search的区别在于房室搜索是逐渐延长还是突然延长。     

不同房室间期对右室起搏比例影响的研究

目的：研究不同AV间期对右室起搏比例的影响,并探讨如何进一步进行AV间期的优化。方法：2012年9月至2015年12月,入选在我院接受圣犹达双腔起搏器植入患者,根据病因,分为“病窦综合征（SSS）”及“房室传导阻滞(AVB)”组。所有患者为DDD起搏模式,植入时默认AV间期PV/AV：150/170ms（5286型）及150/200ms（5816、5826型）;植入两个月后,AV间期设为PV/AV：325/350ms;植入4个月后,打开自动自主传导搜索功能（5286型）及VIPTM功能（5816、5826型）,PV/AV按照5286型起搏器固定参数设置,即每间隔5分钟搜索3个心动周期,并设置搜索时间120ms。每次随访时记录心室起搏比例,以秩和检验比较不同设置对起搏比例的影响。结果： SSS组入选38例,AVB组入选41例。SSS组一例患者因持续性心房颤动终止研究。两组患者中,默认设置、最长AV间期设置及自主传导搜索设置时起搏比例中位数分别为：37% 、3%、5%（SSS组）,83%、50%、54%（AVB组）三种设置间差异存在显著性（P<0.05）,从数值上看,SSS组差异更显著。结论：可以通过延长AV间期减少右室起搏,但对起搏器治疗患者,首先推荐个体化设置。     

如何分析起搏心电图的房室间期

起搏心电图的起搏的房室间期(PAV)和感知的房室间期(SAV)间期并不是固定不变的,在心房感知功能不良、频率适应性AV延迟、AV滞后、心室安全起搏、非竞争性心房起搏、心室自动测阈值、起搏器特殊的程控模式、心室起搏管理等情况下,实际的PAV和SAV间期可能和程控值不同。随着起搏器现代功能的日益增多,多数情况下PAV和SAV间期和程控值不同并不是起搏器功能障碍,而是起搏器的特殊功能在发挥作用。     

心房起搏脉冲传导延迟患者AV问期的优化

目的探讨心房起搏至心房除极波时间延迟患者设置起搏的房室间期（PAV）的方法及远期心房起搏的有效性。方法分析2005年1月至2012年12月我院起搏器植入后发生心房起搏至心房除极波时间延迟≥lOOms的患者10例,病窦综合征（SSS）患者的房室间期设置为最大值,并最大限度开启房室问期滞后功能;对房室传导阻滞（AVB）患者设置PAV的值为：140～180ms＋心房起搏至心房除极波延迟时间,不开启AV滞后。结果经1个月至7年随访,5例SSS患者心室起搏比例〈10％,3例SSS患者心室起搏比例30％。50％,Holter显示心室起搏时为假性融合波,l例SSS患者及1例AVB患者为心室起搏心律,起搏比例〉99％,保证了房室问期的生理性。10例患者心房起搏阈值均〈1．5／0．4ms,未发生心房起搏阈值增高及失夺获。结论心房起搏至心房除极波时间延迟患者远期的心房起搏夺获是安全的;设置起搏器PAV间期要将心房起搏至心房除极波延迟时间计算其中,程控随访中应注意观察程控仪中监护图的心房波,房室传导阻滞患者可延长房室间期后观察心房波,部分患者因监护导联显示不清,需要通过12导联心电图进行观察,避免心房起搏至心房除极波延迟病例被遗漏．导致增加心室起搏及非生理性的房室间期。     

房室顺序起搏的A-V间期

病态窦房结综合征双结病变型等是植入DDD起搏器的最佳适应证。人体植入DDD起搏器后，就如植入一个窦房结和房室结，心房的电活动可经DDD起搏器设置的A-V间期下传至心室。由于心房激动经体内自身房室结下传更有利于保护心脏的功能，故一般情况下，DDD起搏器将起搏A-V问期程控得比自身P-R间期长，以保证激动尽量经自身房室结下传。研究发现，当P-R间期在120-180ms时心功能较好，故选择合适的AV延迟以及与自主神经（心率）相适应的A-V间期对双腔起搏至关重要。而且，与频率相适应的房室顺序传导，可以产生较好的血流动力学影响。     

双腔起搏器中房室间期的程控及临床应用

双心腔起搏对血流动力学的影响主要表现在两个方面：它可保持房室的顺序收缩或房室同步，但仅有房室同步尚不能提供最佳的血流动力学效应，还必须有一个最佳的房室延迟（ＡＶ ｄｅｌａｙ）或称为房室间期（ＡＶ ｉｎｔｅｒｖａｌ），即在心室收缩之前有最佳的时间进行心房收缩，因此双腔起搏的ＡＶ间期的长短与起搏的血流动力学效应关系密切。最佳的ＡＶ间期对心室充盈，减少房室瓣返流，保持正常的心房压力及防止不良的循环及神经体液反射都是很重要的。不恰当的ＡＶ间期所带来的血流动力学负面作用甚至大于一般的心室起搏。起搏器中的不同…     

AV间期对双腔起搏器植入患者LVEF、NT-proBNP的影响

目的探讨双腔起搏器植入患者不同AV间期起搏时左室射血分数(LVEF)、N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)的变化规律。方法选择植入双腔起搏器并患Ⅲ度房室传导阻滞的患者30例,设置11个AV间期(150ms、170ms、190ms……350ms),记录不同AV间期下的LVEF,找出最佳AV间期。分为研究组(AV间期调为最佳AV间期)15例,对照组(AV间期为出厂默认AV间期)15例,于术前、术后3个月分别记录LVEF、NT-proBNP。结果 AV间期自150ms开始增至210ms~230ms时,LVEF随AV间期的延长而增大,在AV间期210ms~230ms时达到最大,达峰值后又逐渐下降,LVEF在AV间期210 ms及230 ms时较AV间期210ms~230ms时降低(P0.05);研究组与对照组术前LVEF、NT-proBNP比较差异无统计学意义(P0.05),术后3个月,研究组LVEF较对照组显著升高,而NT-proBNP显著降低,差异有统计学意义(P0.05)。结论双腔起搏器不同AV间期可影响LVEF;将AV间期调至最佳AV间期有利于心功能和血流动力学的改善。     

体表心电图在双腔起搏器房室传导间期最佳化中的价值

目的:探讨置入了双腔起搏器的患者,在随访时,根据体表心电图P波宽度调节房室传导间期(AV间期)对血流动力学的影响。方法:因高度或Ⅲ度房室传导阻滞而安装美墩力SD303双腔起搏器的患者31例。测量患者体表心电图自身P波宽度,和(或)心房起搏脉冲至起搏的P波末端的宽度,在此测量值上加100ms,分别设定双腔起搏器的感知AV间期和起搏AV间期。使用多普勒超声仪,分别在出厂常规设置的AV间期和根据体表心电图优化的AV间期设定值,进行超声检查。结果:经体表心电图调整AV间期后的左室每搏量、左室舒张末期容量和左室射血分数、左室充盈时间、二尖瓣血流速度时间积分,均高于常规出厂设置的AV间期,前三者差异显著(P<0.05)。结论:根据体表心电图中P波宽度的变化来调节AV间期,不但能获得良好的血流动力学效果,且由于其简单易行,而具有广泛的临床实用价值。     

三腔起搏心电图(二)

<正>2 DDT(V)及其他心室触发模式2.1工作原理三腔起搏器在运行DDD模式时,在起搏或感知的AV间期内如果发生心室激动事件(房室结下传导或室性、交接区异位心律)。该事件通过心室电极导线被心室电路感知(通常为右心室,也可为左心室或双心室)后抑制心室脉冲发放,将失去三腔起搏器双室起搏的作用。对于PR间期较短的患者,虽然可通过缩短起搏器的AV间期达到双室同步起搏,但过短的AV间期也会影响心脏的功能。为了确保AV间期内发     

DDD起搏器不同房室延迟对血流动力学的影响

笔者对 15例Ⅲ度房室阻滞置入DDD起搏器的患者 ,观察不同的AV间期时超声心动图左室射血分数 (EF)与心输出量 (CO)、血浆心钠素水平及平板运动试验参数的变化 ,以评价不同AV间期对血流动力学的影响。结果显示不同的AV间期将产生不同的左室EF与CO及血浆心钠素水平 ,当AV间期最佳时 (15 3 .67± 18.75ms)将产生最佳左室EF与CO ,血浆心钠素水平最低。结论 :对置入DDD起搏器的病人应加强随访 ,调整AV间期可使起搏器发挥最大效能。     

双腔起搏器房室结优先功能与心电图

<正>双腔起搏器房室结优先功能是指通过调整心脏起搏器的房室(AV)间期或转换起搏模式,保证自身心房激动能通过房室结顺传至心室,以获得正常的心室除极和收缩顺序的功能。1房室结优先功能的必要性窦房结功能不良患者置入双腔起搏器后,右心室心尖部(RVA)起搏会导致心室激动顺序异常,心室内与心室间收缩失同步,二尖瓣反流;长期RVA起搏进一步导致心室机械重构,非对称性左心室肥厚和扩张,左心室射血分数降低,甚至抵消双腔起搏的房     

体表心电图在优化双腔起搏器房室间期中的价值

目的探索以体表心电图优化双腔起搏器房室间期的方法,以期找到一种简便易行,又能获得良好血流动力学效果的方法.方法选择31例因Ⅲ度房室传导阻滞植入双腔起搏器的患者,出院前行12导联心电图检查.自身P波结束到起搏的QRS波波峰或波谷的时间为100 ms作为心电图优化的最适房室间期.然后行超声心动图及组织多普勒检查,比较最适房室间期与出厂值的血流动力学变化.所有患者的窦房结功能均正常,优化的房室间期为感知的房室间期.结果经心电图优化房室间期后,心肌做功指数明显减小,心肌收缩及舒张功能明显改善.结论根据体表心电图优化双腔起搏器房室间期简便可行,可获得良好的血流动力学效果,具有广泛的临床实用价值.     

心室起搏心律不适患者的起搏器参数优化

目的通过对起搏器参数的优化,尽可能减少心室起搏,提高患者生活质量。方法 2005年1月~2013年10月在我院病态窦房结综合征(SSS)患者植入双腔起搏器后心室起搏时诉胸闷、心悸不适,82例患者,设置最长的房室间期(AVD),延长心室后心房不应期(PVARP)至450ms,关闭心室自动阈值夺获功能,如仍有不适症状,通过起搏器程控仪较长时间监测或Holter等检查方法查找发生心室起搏的原因,并进行相应的处理。结果 62例病人症状消失,仍有20例有不适症状。导致心室起搏的原因及处理方法如下:(1)2例活动后因起搏器频率适应性功能致心房起搏频率增加后,出现二度I型房室阻滞,关闭频率适应性起搏功能后症状缓解;(2)2例因心房误感知设置较高的感知灵敏度后心室起搏消失;(3)2例提高心房起搏电压,1例重新植入心房电极,解决了心房失夺获从而避免了心室起搏;(4)5例阵发性房速/房扑患者缩短心室后心房空白期,使模式转换能发生,3例心房率较慢的房速患者设置为DDI模式,5例房颤患者降低下限频率,减少了心室起搏。结论心室起搏心律不适患者设置较长的AV间期,设置PVARP 450ms,关闭心室自动阈值夺获功能,如仍有不适症状,通过起搏器程控仪进行较长时间的心电监护或动态心电图检查找出导致心室起搏的原因,并对起搏器相关参数进行设置,能有效减少或消除心室起搏。     

心室起搏后逆向隐匿性传导致心室连续起搏一例

患者女,75岁,5年前因二度Ⅱ型房室传导阻滞植入起搏器,常规随访时心电图显示心室跟踪心房1∶1起搏,伪似三度房室传导阻滞。测试心房心室感知时发现自主心律为二度房室传导阻滞(2∶1下传),PR间期150ms。降低上限跟踪频率后,心室呈文氏型跟踪心房起搏,可见窦性P波下传时PR间期仍为150ms。提示心室起搏后存在室房隐匿性逆传,使房室结重整不应期,故产生连续的心室起搏。     

不同方式、不同房室间期起搏对心脏射血与充盈的影响

应用多普勒超声心动图对11例病人进行了心房同步、房室顺序、心室按需三种方式起搏以及房室顺序起搏时房室间期分别为100,150,200,250ms时的心功能变化比较。结果表明:心房同步、房室顺序起搏时,心排指数分别较心室按需起搏增加37.1％、36.2％。房室顺序起搏的房室问期延长时,E峰的峰值流速、时间速度积分值降低,A峰的时间速度积分值增高。其原因是由于房室间期延长时,心房收缩人为提前,使A峰血流与E峰血流重叠所致,故而在估价心室舒张功能时应加以区别。     

《思考心电图之173》答案

该心电图可见双腔起搏器,工作方式为AP-VP及AS-VP,其中R1、R2的AV间期为250 ms,R3～R7共5个心搏的AV间期显著延长达400 ms,提示百多力起搏器IRS Plus功能运作,R3～R13心室起搏后均可见逆行P波,VA间期基本固定,提示出现了起搏器介导性心动过速(pacemaker mediated ...     

DDD起搏最佳房室延迟的设置及血流动力学评价

目的 对不同房室延迟DDD起搏患者进行血流动力学评价,探讨DDD起搏最佳房室延迟的设置方法。方法 应用超声心动图研究17例植入DDD起搏器患者不同AV间期时心排出量（CO）、舒张期二尖瓣返流（DMRD）、A波结束至二尖瓣完全关闭时间间期及同步心电图QT间期等的变化。结果（1）当 AV延迟调至（16.9±19.9）ms时,A波结束与二尖瓣关闭同时出现,此时将AV延迟分别延长20ms、40ms、60ms、80ms,A波结束至二尖瓣完全关闭的间期分别延长（13.9±3.7）ms、（31.5±5.1）ms、（52.8±4.1）ms、（72.4±4.0）ms,而且在此间期可发现舒张期二尖瓣返流;（2）CO最大时的AV延迟（即最佳房室延迟）与预测的最佳 AV延迟呈明显正相关（r=0.893,P<0.05）;（3）临界AV间期与最佳AV间期有显著正相关（r=0.884,P<0.05）,临界AV间期较最佳AV间期长;（4）临界AV间期及其后不同AV间期预测的最佳AV间期之间差异均无显著性（P>0.05）。结论 （1）临界AV间期可代表最佳AV间期的上限,可用临界AV间期减去A波结束至二尖瓣完全关闭的时间间期来预测最佳AV间期;（2）最佳AV延迟可按以下公式预测:先设置一个较长的AV间期,然后于超声心动图下测量A波结束至二尖瓣完全关闭的时间间期,则最佳AV间期等于此较长的AV间期减去A波结束至二尖瓣完全关闭的     

心房扑动伴假性起搏器心房、心室感知功能不良一例

患者女,68岁,因快-慢综合征于2010年2月12日植入双腔起搏器(Zephyr 5826,美国圣犹达公司),参数如下:起搏模式DDD,下限频率50 次/min,休息频率45 次/min,心室后心房不应期(post ventricular atrial refractory period,PVARP) 250 ms,心室后心房空白期(post ventricular atrial blanking period,PVAB)120 ms,起搏的房室间期/感知的房室间期(paced atrioventricular interval/sensed atrioventricular interval,PAV/SAV)350/325 ms,最大跟踪频率100次/min,最大传感器频率105次/min,心房颤动抑制( AF suppression)功能打开,超速起搏周期15,最大超速起搏频率105次/min.患者心悸时记录到心电图,为心房扑动伴间断心房起搏,不除外心房、心室感知功能不良;起搏器程控时腔内电图,结合起搏器腔内电图特点考虑图1并非起搏器心房、心室感知功能不良,而是起搏器的AF suppression功能在发挥作用.