知证卫生决策工具之八——确定系统评价的可信度

健康干预效果系统评价的可靠性参差不齐。因此，政策制定者及支持者需评价此类证据的可信度。采用系统透明的评价过程可避免判断时出现误差和偏倚。在确定干预效果系统评价结果的可信度时，本文建议考虑以下五个问题：① 这篇评价是否明确提出了一个恰当的决策或管理问题？② 是否使用了恰当的标准去评价系统评价中的研究？③ 对相关研究的检索是否详尽且较全面？④ 对纳入研究与评价主题相关性及其偏倚风险所展开的评估是否具有可重复性？⑤ 不同研究之间的结果是否相似？     

知证卫生决策工具之七——查找系统评价

系统评价越来越成为决策的重要信息来源，尤其对评价方案效果更重要。相对于单个研究，系统评价对评价方案效果有很多优势，也被视为找准问题和为备选方案提供补充意见的重要信息来源。系统评价可从比较的角度看问题，也可描述一个方案可能产生的危害。系统评价有助于理解对同一问题个人或群体怎样实施、为什么要这样实施及利益相关者对此方案的看法和经验。但大量限制因素妨碍了系统评价在决策方面更广泛的应用。这些限制因素包括对系统评价价值缺乏认识和当试图检索系统评价时决策者使用的检索词与这些系统评价原作者标注的检索词不匹配。决策者检索的信息类型与系统评价原作者未明确标注该信息类型间不匹配成为突出问题。本文我们将提出三个问题用于指导全面查找系统评价，特别是对备选方案效果评价的系统评价。这些问题包括：① 是否真正需要系统评价？② 可以通过哪些数据库和检索策略找到相关的系统评价？③ 若无相关系统评价可获得哪些替代信息？     

痴呆患者睡眠障碍非药物干预的最佳证据总结

目的 ：汇总痴呆患者睡眠障碍非药物干预的最佳证据。方法 ：系统检索指南库、专业学会及数据库中的指南、系统评价及原始研究,进行文献质量评价后,对证据进行提取和整合。结果 ：共纳入文献31篇,汇总出评估、干预方法、对照护者的指导3个方面、29条证据。结论 ：目前证据大多来自国外,应进一步转化为本土化证据,并开展高质量原始研究丰富证据,以指导最佳实践。     

知证卫生决策工具之十三——准备和使用政策简报支持知证决策

政策简报是一个相对较新的为决策者打包研究证据的方法。政策简报的第一步就是设定政策问题的优先顺序,然后收集与问题各种特征相关的各方面研究证据。利用可得到的系统评价可使收集证据的过程可行且合理;若无系统评价,可查找单个相关研究并根据需考虑问题的特征合并单个研究。本文提供以下问题供准备和使用政策简报支持知证决策者参考：① 该政策简报是否解决一个高度优先问题,并描述了该问题的相关背景？②该政策简报是否描述了用于解决该问题各方案的问题、成本和效果及实施时需考虑的关键问题？③ 该政策简报是否用系统、透明的方法查找、筛选及评价合成的研究证据？④ 在讨论合成的研究证据时,该政策简报是否考虑了证据的质量、当地适用性及公平性？⑤ 该政策简报是否使用分级进入格式？⑥ 是否对该政策简报的科学质量和系统相关性进行了评价？     

中医药治疗原发性高血压系统评价的再评价

目的评价中医药治疗原发性高血压系统评价的方法学偏倚及其结论的可靠程度。方法计算机检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library(2014年第4期)、CBM、CNKI和WanFang Data数据库,查找中医药治疗原发性高血压的系统评价,检索时限均为从建库至2014年4月30日。采用AMSTAR工具评价纳入系统评价的方法学质量,并基于GRADE方法对系统评价纳入的结局指标进行证据质量分级。结果共纳入12个系统评价,包含31个结局指标,其中11个系统评价比较了中医药联合西药对比西药治疗原发性高血压的疗效,9个采用了Jadad量表作为系统评价纳入原始研究的方法学质量评估工具。AMSTAR工具评价结果显示,11个条目中,存在问题最多的是条目1"是否提供了前期设计方案"(12个未提供),其次是条目11"是否说明相关利益冲突"(9个未说明)和条目6"是否描述纳入研究的特征"(6个未描述)。GRADE分级结果显示:29个结局指标的证据质量均为低或极低,导致降级最主要因素为局限性(31个结局指标),其次为不精确(13个结局指标)和不一致(12个结局指标)。结论当前针对中医药治疗原发性高血压系统评价的方法学质量总体较差,结论的证据水平较低,对患者终点结局的关注程度不足。因此,临床医生在使用这些证据进行临床决策时尚需谨慎。     

Meta整合的方法和意义

Meta整合(Meta-synthesis)是质性研究的系统评价方法,采用SPIDER工具来构建临床问题,并制定结构式纳入排除标准.采用运算符把检索词相组合,构建检索式,进行系统地检索,对所得检索结果进行调整,阅读和筛选.采用质性研究评估和评价工具对纳入文献进行科学的质量评价,采用质性研究的资料提取工具进行规范的资料提取,对提取的原始质性研究结果进行资料综合,形成更具概括性的Meta整合结果.采用CER-Qual工具评价Meta整合结果的信度,最后运用言语文字、图表等形式传播,应用到临床实践中,促进护理学科稳步向前发展.     

知证卫生决策工具之九——系统评价结果的适用性评价

卫生体系的差异往往使得在某种环境下适用的卫生政策或规划不适用于其他情况，或这种差异使相同的卫生政策或规划在不同环境下起作用的方式不同，甚至使其效果大相径庭。因此，决策者及其支持者所面临的最大挑战是需弄清支持某一决策的研究证据是否适用于他们所处的环境。系统评价通过总结各种背景下的研究证据而使这一问题迎刃而解。但许多系统评价并未对描述原始研究的实施背景。本文建议用下面几个问题来指导决策者评价系统评价结果在特定环境下的适用性：① 系统评价纳入研究的实施背景是否相同或研究结果是否能在不同环境下或不同时期内保持一致性？② 有可能明显改变决策的可接受性和可行性的现实条件和制约因素是否存在重要差异？③ 在卫生系统制度方面是否存在重要差异从而意味着某种决策不能以同样的方式起作用？④ 基线情况是否存在重要差异以至于产生不同的绝对效应，尽管相对效应是一致的？⑤ 从决策、实施、监测及评估中还能得到哪些启示？尽管有理由推断某决策在某特定环境下的作用可能不同，但我们几乎总是可以从对各种可能的决策方案及其实施、监测、评估方法的系统评价中获得一些启示。     

证据整合研究中文献检索策略的制订

为了搭建证据到实践的桥梁,为实践者提供更为集中的证据,对原始研究进行系统评价、对系统评价进行再评价、证据总结等不同类型的证据整合研究逐渐出现。文献检索是证据整合研究的必要步骤,也是决定各类型证据整合研究质量的关键环节。针对目前在证据整合研究中文献检索环节存在的检索策略不透明、检索资源单一、检索词不当等问题,该文结合实例,从明确检索的文献类型,选择全面、恰当的检索资源,确定恰当的检索词,呈现透明的检索策略四个方面,提出在不同类型证据整合研究中制订和表述文献检索策略时应注意的问题,为提升证据整合研究的质量提供思路和借鉴。     

中医药系统评价中的异质性分析与处理

目的 对国内发表的中医药系统评价/Meta 分析中的异质性问题进行分析,了解异质性的来源、类别及严重程度,探讨中医药系统评价中异质性的正确处理方法。 方法 计算机检索CBM、CNKI、VIP 等中文数据库及手检《中国循证医学杂志》,检索截止时间为2008 年。由两位研究者按照纳入与排除标准独立提取资料并对有关异质性的问题进行评价。若遇分歧,讨论解决。 结果 共纳入115 个中医药系统评价/Meta 分析,涉及17 类疾病,其中以心血管疾病最多（36,31.3%）。有41 个（35.65%）中医药系统评价混合纳入了两种或两种以上设计类型的原始研究;有62 个（53.91%）系统评价所纳入研究的干预措施不一致,有60 个（52.17%）系统评价中的对照措施不一致;另有10 个（8.7%）系统评价的异质性处理方法不当。 结论 中医药系统评价/Meta 分析中异质性问题普遍存在,尤以临床异质性最为突出。异质性问题处置不当,会直接影响中医药系统评价的质量。     

局部晚期鼻咽癌的治疗

目的：通过对现有医学证据的检索和评价,指导局部晚期鼻咽癌的治疗。方法：首先提出相关临床问题,然后对Medline(1985-2002),Embase(1985-2002),Cochrane图书馆（2002,1期）和ACP网站进行检索,并对检索结果进行评价。检索词包括：“Nasopharyngeal carcinoma and chemotherapy and radiotherapy and randomized”及“Meta analysis or randomized control trial”。结果：通过检索,一共查到了一篇系统评价,16篇样本量较大的随机临床研究。其中8篇为三期临床研究。大多研究表明放化疗联合治疗优于单独放疗。这些结果也适用于我们的病人。结论：通过检索和评价,我们对该患选择了新辅助化疗＋同步放化疗＋辅助化疗的治疗方案,但对化疗方案进行了相应调整。     

Effectiveness of upper and lower limb casting and orthoses in children with cerebral palsy: an overview of review articles

The objective of this overview is to summarize from systematic reviews the evidence on the effectiveness of using upper and lower limb casting or orthoses in children with cerebral palsy. We used computerized bibliographic databases to search for systematic reviews without any language restrictions. Identification, selection, quality assessment, and data extraction were performed independently by two investigators. Of the 40 identified reviews, 23 were selected for closer consideration, and five reviews met the inclusion criteria. The quality of existing systematic reviews and original studies included in our reviews varied widely. The following evidence was found: (1) casting of lower limbs has a short-term effect on passive range of movement; (2) orthoses that restrict ankle plantar flexion have a favorable effect on an equinus walk, but the long-term clinical significance is unclear; (3) evidence on managing upper limb problems with casting or splinting in children with cerebral palsy is inconclusive. Our conclusion is that there is a paucity of evidence from primary studies on the use of orthoses in children with cerebral palsy. More original, well-designed research is needed.     

GRADE在系统评价中应用的必要性及注意事项

本文通过具体实例分析了为何需要在系统评价中应用GRADE分级的原因,以及在使用过程中可能存在的误区与注意事项,主要包括： 如何区分指南和系统评价中GRADE的不同应用,如何确定总的证据质量分级,是否应对单个研究进行分级,RCT和观察性研究分级的差异,分级条目权重的考虑,升降级级数的考虑和可能影响GRADE分级结果的因素,以期为正确理解和应用GRADE分级提供一定参考。     

Including systematic reviews in PhD programmes and candidatures in nursing – ‘Hobson's choice’?

Nowadays, gathering and synthesising evidence, i.e. conducting systematic reviews, is considered an important part of any health service research endeavour. Reviewing the literature, however suggest that it is not yet common that PhD students/doctoral candidates publish systematic reviews or even include a high quality review of the literature as a part of their PhD programme or candidature. Implying that systematic reviewing skills might not be acquired by going through an education on a postgraduate level. Additionally, scholars debating systematic reviews ‘to be or not to be’ as a part of research training seem to be sparse, especially within the field of nursing. In this issue for debate, we would like to propose that the absence of systematic reviews' in this context might severely hamper the ‘up and coming’ researchers as well as the research conducted. We envisage that this lack can have a negative impact on international nursing practice, and therefore propose that systematic reviews should be considered, whenever appropriate, as a mandatory part of any PhD programme or candidature. We believe that abilities in systematic reviewing will be a sought after research skills in the near future. Including systematic reviews would promote i) refined, well-grounded adequate research questions, ii) PhDs with broad and elevated methodological skills, iii) an increased level of evidence based nursing praxis. However, to make this a reality, supervisors, PhD students, and candidates would need to understand the value of this kind of research activity. Finally, lobbying University faculty boards and grant providers that are not inclined to view literature reviews as ‘proper’ research or as an important part of health service research, needs to be put on the agenda.     

循证护理实践中正确评价和使用证据的研究

为提高对循证护理证据的认识和使用的正确性,减少偏差,本文从循证护理实践中关于证据的6个方哂进行了评述：（1）怎样看待和使用Meta分析证据;（2）怎样看待和使用定性系统评价证据;（3）怎样看待和使用随机对照试验证据;（4）怎样看待和使用对照但未随机分组的证据;（5）怎样看待和使用护理定性研究的证据;（6）怎样看待和使用专家意见和临床推理。     

58篇专科护士认证班学员综述中存在的问题分析

目的:通过对北京市某专科护士认证班58名学员所撰写的综述存在的问题进行分析,以期为专科护士综述写作能力的培养提供建议。方法:采用自设的一般资料调查表,收集护理专家对北京市某专科护士认证班58名学员综述的审稿意见,将其存在的问题进行归纳总结并对问题进行分析。结果:58篇综述中主要在选题、结构、参考文献、文字表达等方面存在问题,与专科护士科研意识薄弱,写作水平较低,文献检索知识不足等有关。结论:平时应重视提升专科护士的科研意识,加强对专科护士进行综述写作能力的培训。     

系统评价是发展中国家卫生系统循证研究的有效工具吗?

越来越多的卫生体制研究人员运用系统评价的方法来综合研究证据,促进全球和国家的卫生政策发展。然而,在卫生体制研究中开展卫生政策文献的系统评价面临方法学上的挑战。本文探讨了系统评价作为一种研究工具,在发展中国家卫生体制循证研究中的应用前景及局限性。文中首先简要介绍了系统评价方法及其在卫生研究领域过去数十年的发展,然后讨论了卫生体制研究作为系统科学的定义,并将其特点与医学研究相比较,最后讨论和分析了系统评价能否成为发展中国家卫生体制循证研究的有效工具。我们认为,系统评价可能会是卫生体制循证研究中解决特定政策问题的一种非常有用的工具,然而,在某些卫生体制及卫生政策问题的研究上,系统评价方法并不适用。     

健康志愿者右心声学造影结果的初步分析

目的了解健康人卵圆孔未闭（PFO）右向左分流（RLS）和（或）来源于肺部的RLS（P—RLS）的检出率。方法随机选取健康成年志愿者42名,进行经食管超声心动图（TEE）和经胸超声心动图（TTE）常规检查。另外,分别在静息状态和Valsalva动作过程中上肢静脉快速注入手振0．9％氯化钠溶液10ml,进行经胸超声心动图右心造影（cTTE）,根据右心显影后左心房微泡出现的时间区分来PFO—RLS与P-RLS;根据进入左心房的微泡数量将RLS半定量划分为3个等级：1级为少量微泡进入左心房（1～10个微泡／帧图像）：2级为中量微泡进入左心房（11～30个微泡／帧图像）;3级为大量微泡进入左心房（〉30个微泡／帧图像）。对以下几个方面进行观测和统计分析：（1）健康成年人PFO的发生率、大小及RLS检出率;（2）健康成年人是否存在P-RLS及其检出率：（3）RLS与Valsalva动作的关系;（4）不同起源RLS的半定量分级比较。结果42名健康志愿者中,TEE诊断PFO13名（13／42,30％）,PFO宽（1．46±0．18）mm（1-3mm）,长（7．23±1．09）mm（4-14mm）。cTTE检出RLS共30名（30／42,71％）,其中4名同时存在PFO．RLS和P-RSL,PFO-RLS为12名（12／42,29％）,P—RLS为22名（22／42,52％）。除1名受检者外,PFO．RLS的检出均与Valsalva动作有关,PFO-RLS多出现在Valsalva动作结束的瞬间;而P-RLS多出现在静息状态下（14名）,部分出现在Valsalva动作后（8名）。不同来源RLS检出率的差异有统计学意义（χ2=4．941,P=0．026）。TEE诊断PFO与cTTE检出PFO-RLS一致者共11名。有2名TEE诊断PFO,但cTTE未检出PFO-RLS;有1名cTTE检出PFO-RLS,但TEE未诊断PFO。PFO-RLS与P-RLS半定量分级的差异有统计学意义（Z=-3．901,P=0．000）。在12名PFO-RLS中,2级和3级各有6名;在22名P-RLS中,1级11名,2级10名,3级仅1名。结论PFO及其伴随的暂短微量RLS在健康成年人群中检出率约为1／4,PFO-RLS的检出必须辅以Valsalva动作。在健康人群中存在着半定量分级相对PFO．RLS较低的P-RLS,其检出率、影响因素及其临床意义尚待更多研究。     

The effectiveness of public health nursing: the problems and solutions in carrying out a review of systematic reviews

BACKGROUND: In 1999 the Scottish Office, United Kingdom, intimated that the Chief Nursing Officer would undertake a policy review of nurses' contribution to improving the public's health. The importance of reviewing the scientific literature on the effectiveness of public health nursing was recognized as a crucial part of the policy review. A final report was expected within a 6-month period. The reason for the short time period was to fit the policy-making schedule. This paper discusses our literature review for this work. AIMS: The aim was to conduct a review of the international scientific literature that gave the greatest coverage of the role and potential role of nurses in improving the public's health in relation to 14 major health topics. This paper describes the methods used, outlines the rationale underpinning the methods, discusses the problems encountered and offers solutions to some of these problems. METHODS: The initial search for relevant scientific literature revealed 709 suitable primary papers. Reviewing this number was beyond the time limit set by the funding organization. Therefore, a decision was made to concentrate on the evidence contained in systematic reviews. Reviewing systematic reviews raises a number of methodological problems to which there are often no predetermined solutions, such as ensuring that important interventions are included, assessing the relevance and quality of the reviews, and grading the strength of the evidence. DISCUSSION: Reviewing systematic reviews provides the scope to increase the number of topics that might be covered. However, it is possible that a number of interventions may be missed, particularly those that are not subject to review or those assessed using qualitative techniques. The definition of public health nursing used in the present study was also restrictive, and could be widened to include community interventions. Finally, assessing the quality of reviews and grading the evidence proved difficult and there is lack of consensus on how these tasks should be achieved. Nevertheless, the review presented policy makers with accessible information on a large number of relevant international studies.     

GRADE在诊断准确性试验系统评价中应用的原理、方法、挑战及发展趋势

诊断性试验的系统评价按基于原始研究的类型可分为两类：一类是基于诊断性随机对照试验的系统评价,其GRADE分级与干预性系统评价的方法类似;另外一类是基于诊断准确性试验的系统评价,其GRADE分级原理和方法是本文论述的重点。本文主要从理论分析的角度阐述了GRADE在诊断准确性试验系统评价中应用的原理、方法以及挑战。