疾病分类名称取代疾病诊断名称的适宜性探讨

目前国内有些医院的临床医师在填写病案首页时直接采用ICD-10字典库中的疾病分类名称用于临床疾病诊断名称的书写,笔者认为疾病分类名称不能满足疾病诊断名称具体化的要求,不适宜直接取代疾病诊断名称,更不适宜由临床医师完成编码,病案的疾病诊断编码工作应当由专业的病案编码人员完成。在目前国家尚无疾病诊断描述性编码系统的条件下,医院可以考虑依托电子病历平台,逐步建立基于ICD-10字典库的疾病诊断名称字典库,满足临床诊断具体化的要求和临床工作的实际需要。     

医生工作站病案疾病诊断书写中ICD-10编码的应用

目的：规范病案首页医生疾病诊断的书写,为按病种付费打好基础。方法：将ICD码字典库嵌入医院HIS系统中医生工作站的电子病历模块中,病案首页疾病诊断由临床医生选择ICD码字典库疾病名称形成。结果：临床医生的疾病诊断更加规范、统一、科学,为病案首页提供更加完善、可靠的基本数据。结论：病案首页疾病诊断的书写使用国际疾病分类的疾病名称能够实现信息数据共享,提高医院的信息化程度,加速数字化医院建设。     

剖宫产分娩主要诊断选择及其ICD-10编码

目的调查我院剖宫产分娩主要诊断选择及其ICD-10编码情况，更好地促进出院诊断书写规范化、科学化，提高分类编码准确率。方法对我院2005年1月～2008年6月间经剖宫产分娩病例共2152例出院主要诊断及其ICD-10编码进行统计分析。结果剖宫产主要诊断以064．0为主（占79．93％），对064．-与032．-不能正确区分和对080．-～084．-不能正确应用是主要的编码错误；容易出现错误的原因有临床医师出院诊断书写不规范，将-些作为剖宫产的主要原因列入了其他诊断；编码员对专科知识掌握不够，不按照先了解病情后编码的分类原则及方法，工作责任心不强，凭经验编码等。结论加强临床医生ICD知识培训及规范诊断书写，提高编码员专业知识水平及加强其责任心，才能提高剖宫产分娩主要诊断的正确选择及其ICD—10编码准确性。     

广东省医院国际疾病分类扩展码规范字典库研制报告

目的建立作为现行ICD-10编码补充的《广东省医院国际疾病分类扩展码规范字典库》,满足省内医疗机构对疾病分类一病一码及疾病分类编码规范化的需求;方法收集广东省多间协作医院疾病编码手册和/或编码字典库,了解省内主要医院扩展码编目情况并在此基础上建立《广东省医院国际疾病分类扩展码规范字典库》;结果通过《广东省医院国际疾病分类扩展码规范字典库》,统一广东省医疗单位所使用的疾病名称及其分类代码;结论规范化《广东省医院国际疾病分类扩展码规范字典库》的建立,既满足了现代医学对疾病分类一病一码的需求,又提高了广东省各级医疗机构的疾病分类编码水平。本研究成果已经在省内所有二级以上医院推广,对广东省医学信息管理规范化起到良好作用。     

临床医师使用疾病分类字典库的调查与分析

目的通过调查临床医师使用疾病字典库的情况,探讨提高临床医师使用疾病分类字典库的方法。方法对2013年3月份2987份电子病案首页中的"出院主要诊断"进行全样本调查,同时,采用随机抽样方法对78位临床医师开展问卷调查并进行统计。结果在2987份病案首页的"出院主要诊断"调查中,只有9.9%的主要诊断使用了疾病分类字典库,医师不使用字典库的主要原因中字典库名称不全或有误占53.9%,系统操作不方便占43.4%,操作不熟练占28.9%。结论加强疾病分类知识培训、规范临床诊断名称、完善字典库和系统操作方法是提高疾病分类字典库使用效率的主要方法。     

国际疾病分类在病历档案疾病诊断书写中的应用

目的规范病案首页中疾病诊断的书写,使疾病诊断的书写更加科学化、标准化和规范化,促进医院信息化的建设。方法将ICD码字典库嵌入医院HIS系统中医生工作站的电子病历模块中,采用ICD-10疾病诊断规范病案疾病诊断书写,不断补充完善ICD码字典库。结果我院病案的疾病诊断名称更加规范、统一,为病案首页提供更加完善、可靠的基本数据内容,实现网络信息数据共享。结论病案疾病诊断的书写使用国际疾病分类的疾病诊断能够提高医院的信息化程度,加速数字化医院建设的步伐。     

某三甲医院探索建立病案编目映射模式的实践

在对医院现有临床诊疗技术名称字典库的使用现状分析的基础上,北京市某三甲医院历时一年,梳理形成了自成体系的临床诊疗技术名称字典库(即诊断/手术字典库,下文简称临床字典库),并进一步梳理了临床字典库与国际疾病分类(ICD-10)公共字典的对照关系(包括"一对一"、"一对多"、"多对一"及"无直接映射关系")并建立了映射表,进而通过开发诊断及手术操作名称的书写模块、字典库维护程序及进行电子病历系统功能的升级,实现了医院病案编目经由计算机系统自动完成的工作模式(即"映射模式")。由此,医院转变了病案编目的工作模式,促进了病案管理效率与质量以及医院医疗效率的不断提升。     

《广东省医院国际疾病分类扩展码规范字典库》研制报告

收集广东省多间协作医院疾病编码手册和/或编码字典库,了解省内主要医院扩展码编目情况并在此基础上建立《广东省医院国际疾病分类扩展码规范字典库》;通过《广东省医院国际疾病分类扩展码规范字典库》,统一广东省医疗单位所使用的疾病名称及其分类代码。本研究成果已经在省内所有二级以上医院推广,对广东省医学信息管理规范化起到良好作用。     

套用ICD字典库编码模式弊端讨论

目的 倡导使用ICD编码工具书编码模式,提升编码准确性.方法 对563例心血管介入手术ICD编码进行回顾性分析.结果 经核对185例偏差手术编码中181例为直接套用ICD字典库中类似名称的编码模式造成.结论 一味套用字典库中类似名称的初级编码模式易导致编码偏差,通过各种学习途径充分了解疾病与手术操作方式内涵并使用ICD编码工具书以实现精准ICD编码.     

国家军用标准《疾病和有关健康问题分类和代码》字典库的建立

目的建立国家军用标准《疾病和有关健康问题分类和代码》字典库,修订国家军用标准GJB3128—1997《疾病诊断名称与代码》。方法通过各种途径征求各驻京医院临床科室意见,向全军64家医院发送《征求意见稿》,举办全军病案管理学习班以及通过邮箱、电话等方式,广泛征求《字典库》使用意见,及时解答反馈问题,修改补充和完善字典库。结果截止2012年底编制组共解答反馈修改意见169条。逐条反复讨论并及时修改完善军标草案,形成军标送审稿,经审查委员会审查,最后修订标准疾病诊断编码共计15674条。结论字典库的建立,规范了军队医疗机构疾病诊断和有关健康问题的名称,颁布后将为军队卫生系统疾病和有关健康问题的信息和数据标准化提供重要依据,满足军队卫生系统医疗、教学、科研和管理的需要。     

某三甲医院国际疾病分类编码的质量分析

目的 依照国际疾病分类ICD-10的编码原则对病案首页疾病诊断的编码进行质量分析,以提高编码的准确性.方法 对近2011年-2012年出院的108363份病案进行随机抽样,得到病案4335份,对疾病编码进行逐一核查.结果 4335份病案中有261份存在编码错误,按病案份数计算的错误率为6.0%.结论 编码人员应加强医学知识和国际疾病分类ICD-10相关知识的学习,不断拓宽广度与深度,增强其工作的责任心,提高疾病编码的准确性.     

中国临床科研数据西医疾病诊断规范的研究分析

目的：通过西医疾病诊断与标准诊断的吻合程度比较,分析目前中医临床住院病历诊断的现状。方法：选取行业专项参研单位所在的全国23家医院的34个临床科室电子病历采集数据中具有完整西医疾病诊断的数据,以国际疾病分类第十次修订（ICD-10）为标准,在数据库中初步对原始诊断进行规范,通过语句建立比较,得出结论。结果：西医疾病诊断和ICD-10的符合程度是36．57％。结论：针对符合率较低的情况,进一步加强临床医务人员对ICD-10的学习和熟悉是正确书写病历西医诊断的前提。     

慢性肾功能衰竭ICD-10编码质量调查分析

目的通过调查我院慢性肾功能衰竭的ICD-10编码质量,提高我院ICD-10编码的准确性。方法根据慢性肾衰竭的临床分期,结合ICD-10编码规则,回顾性对我院2009年1月1日至2011年12月31日所有出院的慢性肾衰竭病例编码质量逐一调查分析。结果调查的慢性肾衰竭病例有495例,编码错误149例,误码率30.1%。错误编码原因由于出院诊断太笼统,编码人员对专科知识掌握不够,对慢性肾衰竭的临床分期不清楚,没有仔细查阅病案,只笼统地根据出院诊断编码,分类原则不熟练等原因。结论加强临床医师的国际疾病分类知识及诊断书写标准培训,提高编码人员的专业知识水平及加强责任心,方能提高ICD-10编码的准确性。     

手术后食管心包瘘的ICD-10编码

手术后食管心包瘘没有专门的疾病命名,而疾病命名是ICD-10编码的基础,没有命名的疾病编码需要查找出归类的依据,方能准确编码.依据手术后食管心包瘘的相关医学文献,学习其病因、病理、临床表现及解剖,综合分析此病例属于迟发型医疗并发症,按照ICD-10相关知识及医疗并发症编码原则：迟发型医疗并发症、有明确的临床表现且可归入某一个疾病编码者,此时要按临床表现归入身体系统章中的某一个疾病,编码为I31.9.作为编码员不仅需要加强ICD-10分类知识的学习,还需要加强相关知识的学习,不断提高医学知识水平,提高ICD-10分类技能,查找准确的编码,提高编码的准确率.     

临床医师填写病案首页编码的可行性分析简

目的分析医师填写病案首页疾病诊断和编码的情况,探讨医师进行疾病编码方法的可行性。方法回顾性调查和分析我院2012年1月至2013年6月病案首页医师填写疾病名称和疾病编码的状况。结果22035份住院病案首页中疾病名称填写不规范、主要诊断选择和疾病编码错误比例为7．8％。结论目前情况下暂不适宜临床医师承担疾病编码工作;an强临床医师了解ICD-10知识,促进病案编码员掌握ICD-10编码原则,确保疾病编码的准确性。     

基石—国际疾病分类编码准确性

本文总结了ICD-10编码的基本原则，讨论了常见错误编码的原因。规范临床诊断，提高编码员的ICD分类技能，对解决疑难编码，提高ICD分类水平有积极的推动作用，同时，对改进病历中书写质量及提高编码准确性提供了有益的建议。     

脑栓塞ICD-10编码辨析

目的探讨和规范脑栓塞ICD-10的正确编码。方法详细阅览35例脑栓塞病案,根据脑栓塞临床诊断标准、依据ICD-10分类要求予以分析讨论。结果正确的脑栓塞ICD-10编码是I63.4。结论编码员不但要掌握ICD编码知识,还要不断学习积累相关的医学知识、仔细阅读病案,才能做到编码准确。     

关于医疗过程中疾病诊断自动编码的探讨

目的：医生从对照表中选择常用诊断名称,实现带有标准编码的疾病诊断名称惯穿病人医疗全过程。方法：医生手工书写疾病诊断名称后,病案统计人员对照编码,将生成的对照表再提供给医生与统计人员使用,形成一个良性循环。结果：通过测试,发现经过一段时间的循环累积,确实可以生成常用诊断与标准ICD-10的对照表。结论：通过对生成的对照表分析以及和临床、病案统计部门工作人员讨论,得到了对照表积累到一定程度后,确实能满足临床医生书写诊断的需要,能方便病案、统计等部门的工作。这种在医疗过程中实现疾病自动编码的方案值得深入研究和推广。     

侵袭性血管瘤病ICD-10编码探讨

在对一例侵袭性血管瘤病ICD-10编码的过程中,除了要掌握国际疾病分类的原则外,还必须对疾病临床资料认真学习,并结合多学科医学知识,多思路分析,才能给予正确的编码D18.0 M9120/0.对于一些罕见疾病,不能只根据诊断名称涵盖的主导词直接查找编码,而需要灵活变换主导词,认真阅读和分析病案,虚心向临床医师及资深编码员请教,积极查找相关的医学书籍和文献,确保罕见疾病编码的准确性.