181. Zur Primärsanierung beim perforierten Gastroduodenalulcus

Zusammenfassung Die chirurgische Behandlung der Magenperforation besteht in erster Linie im sicheren Verschluß der Perforationsöffnung. Wünschenswert ist eine gleichzeitige Therapie der Ulcuskrankheit durch SPV bei jüngeren Patienten mit rezidivierenden Ulcera duodeni und mit einer weniger als 12 h alten Peritonitis. Berichtet wird über 95 Patienten. 63,8% hatten keine Ulcusanamnese oder eine über 12 h alte Peritonitis und wurden daher durch einfache übernähung versorgt. Die niedrige Rezidivquote (8,6% in 1–5 Jahren) rechtfertigt dieses Vorgehen. Die Letalität (22,1%) war vor allem beeinflußt vom Alter der Perforation, die bei 22% der Patienten über 24h zurücklag.     

Neun Jahre Implantation von endovaskulären Aortenstentprothesen

Zusammenfassung Seit 9 Jahren stellt in unserer Klinik die Therapie von Aortenaneurysmen mit Hilfe von endovaskulären Prothesen die Therapie der ersten Wahl beim morphologisch geeigneten Patienten dar.Bis zum 20.05.2003 wurden 759 Patienten mit 10 verschiedenen Systemen behandelt. Bei 745 Patienten erfolgte die Implantation der Prothese infrarenal. Bei den anderen 14 Patienten wurden thorakale Prothesen implantiert. Über 90% der Patienten waren symptomfrei.Die Therapie erfolgte im Sinne einer prospektiven Beobachtungsstudie. Alle Patienten waren mit der Anwendung des endovaskulären Verfahrens einverstanden. Die Probleme waren ihnen bekannt und über alternative Verfahren der Therapie (offene Operation, konservative Behandlung) wurde aufgeklärt.Die primäre Ausschaltungsrate der Aneurysmen liegt bei weiter Indikationsstellung inzwischen bei 93%; anfänglich lag sie bei 88%. Nach Korrektureingriffen oder durch Spontanabdichtung liegt sie bei 96%. Die primäre Konversionsrate lag ursprünglich bei 2% und liegt jetzt bei 0,5%. Die perioperative Mortalität betrug 4,4% bei den ersten 300 Patienten und liegt jetzt bei 2,6% für die letzten 300.Bis auf 3% können alle Patienten nachverfolgt werden. Von den 745 behandelten Patienten sind im Follow-up 128 verstorben, davon 16 im Zusammenhang mit einem Problem, das durch den Eingriff entstanden ist (Ruptur, Niereninsuffizienz, Infektion). 30% aller Patienten bedurften mindestens eines sekundären Eingriffes.Ingesamt waren bisher 52 Konversionsoperationen zum offenen Verfahren notwendig, 90% bei Stentor- und Vanguardprothesen. Die Letalität hierbei lag bei 2% für elektive Eingriffe (1 Patient).Die zwei großen Problemgruppen des Langzeitverlaufes sind sekundäre Leckagen und Prothesenschenkelokklusionen. Wegen des unterschiedlich langen Follow-up der Prothesen ist ein Vergleich alter und neuer Prothesen schwierig: Die Rate an Typ-I- und Typ-III-Leckagen nimmt um etwa 50% ab. Die Rate der Typ-II-Leckagen liegt nach wie vor bei etwa 9%. Die Zahl der Okklusionen innerhalb des 1. Jahres ist um 80% gesunken, was zum Teil auf verbesserte Prothesen, zum Teil auch auf eine bessere "Primärprävention" zurückzuführen ist.Bei den neueren Prothesen "schrumpfen" über 60% der Aneurysmen im 1. Jahr, während es bei den alten nur 37% waren.Auch mit einer großen Menge an eigenen gut untersuchten Patienten sind nur wenige definitive Aussagen möglich: Die besten Ergebnisse sind bei endovaskulären Rohrprothesen mit der Indikation eines sacciformen Aneurysmas zu beobachten.Neuere, steifere Prothesen zeigen nach 2 Jahren bessere Ergebnisse, erweitern aber auch die Indikation (kürzere infrarenale Hälse, Einbeziehung der Nierenarterien, Iliaca interna) und führen damit auch zu neuen Problemen.Nach 9 Jahren einer konsequenten Anwendung des endovaskulären Verfahrens und in Kenntnis vieler Detailprobleme erscheint die in Deutschland derzeit geübte überkritische Zurückhaltung gegenüber dieser Therapieform in unseren Augen nicht gerechtfertigt. Die Betrachtung der vielen Komplikationen nach Implantation der Stentprothesen der 1. Generation trübt den Blick für die inzwischen eindeutig erzielten Fortschritte und Verbesserungen.

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Überleben, Komplikationen und Risikofaktoren von rupturierten abdominalen Aortenaneurysmen

ZusammenfassungEinleitung Die Letalität von rupturierten abdominellen Aortenaneurysmen (rAAA) ist hoch. In der vorliegenden Studie wurden Risikofaktoren im Hinblick auf Morbidität und Letalität am Würzburger Krankengut eruiert.Patienten und Methoden Von 8/1990 bis 12/2000 wurden retrospektiv 52 Patienten mit rAAA ausgewertet. 46 Patienten wurden von 12 Chirurgen operiert. Neben vorgegebenen Prognosefaktoren wurden erkrankungsunabhängige Faktoren und der Einfluss des Operateurs auf die Letalität untersucht.Ergebnisse Die 8 weiblichen und 44 männlichen Patienten waren durchschnittlich 72,0 Jahre alt (SD±10,2). Die häufigsten Begleiterkrankungen waren Hypertonie (n=32), KHK (n=21), pAVK (n=12) und Niereninsuffizienz (n=9). Akutes Nierenversagen (34,8%), Nachblutungen (23,9%), Sepsis (15,2%) und periphere Ischämien (5%) komplizierten den Verlauf. Die 30-Tage-Letalität bei infrarenalen rAAA lag bei 42,1% und bei interrenalen rAAA bei 50,0%. Einfluss auf das Überleben hatte ein Alter über 75 Jahre (p=0,042) und intraoperative Kreislaufschockzustände (p=0,018). Ein zusätzlicher Einflussfaktor war der Operateur (p=0,023).Schlussfolgerung Die Prognose des rAAA ist innerhalb der Klinik nur in geringen Grenzen beeinflussbar. Die zügige Versorgung durch erfahrene Chirurgen spielt eine zentrale Rolle.Prof. Dr. S. Franke zum 60. Geburtstag gewidmet     

116. Indikation und Ergebnisse der chirurgischen Behandlung des kleinzelligen Bronchialcarcinoms

Zusammenfassung Im Zeitraum von 1973-1983 wurden 170 Patienten mit kleinzelligem Bronchialcarcinom einer Resektionsbehandlung unterzogen. 2/3 der Patienten wurden durch Lobektomie bzw. Bilobektomie einschließlich broncho- und gefäßplastischer Maßnahmen operiert, 1/3 mußte pneumonektomiert werden. Innerhalb 30 Tagen verstarben 26 Patienten (15 %), wobei die Letalität der Pneumonektomie doppelt so hoch wie jene der Lobektomie war. In den letzten Jahren sind die Letalitätsraten von 20 % auf 7 % gesunken. Die nach Kaplan und Meier berechneten Überlebenswahrscheinlichkeiten haben sich unter Polychemotherapie signifikant verbessert, die 3-Jahres- bzw. 5-Jahres-überlebenswahrscheinlichkeit betrug in den letzten Jahren 31% bzw. 20%.     

158. Proximal-selektive Vagotomie beim perforierten Gastroduodenalulcus

Zusammenfassung 64 unselektionierte konsekutive Patienten mit perforiertem Gastroduodenalulcus wurden mit einer PSV behandelt. Die Letalität betrug 8% (5 Patienten) und betraf nur über 65jährige. Postoperative Komplikationen waren häufig (34%). Die Nachkontrollen erfaßten 86%. der Überlebenden, die Beobachtungszeit war 4 Jahre (Median). Rezidive traten in 10%, beim Ulcus duodeni in 7%, auf. Eine Pyloroplastik wurde selbst bei Perforation im Pylorus nur bei 20% durchgeführt. Die PSV erweist sich als sicheres definitives Verfahren mit ungleich besseren Spätergebnissen als die Übernähung.     

Arterielle Rekonstruktion zum Extremitätenerhalt bei Dialysepatienten

ZusammenfassungEinleitung Dialysepatienten sind häufig von einer schweren extremitätenbedrohenden arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) betroffen. Die gefäßrekonstruktive Behandlung dieser zumeist schwerkranken Patienten mit reduzierter Lebenserwartung stellt eine konzeptionelle und technische Herausforderung dar. Zur Einschätzung der gefäßchirurgischen Vorgehensweise und aufgrund einer begrenzten Datenlage wurde das eigene Patientengut analysiert. Wir berichten über die Prognose, den Gliedmaßenerhalt, die Morbidität und Letalität in dieser selektiven Hochrisikogruppe.Patienten und Methoden Eingeschlossen wurden 36 konsekutive Dialysepatienten, die wegen 50 amputationsgefährdeten unteren Extremitäten (pAVK Stadium III und IV) stationär im Zeitraum von 1999 bis 2001 behandelt wurden. Gefäßrekonstruktive Maßnahmen umfassten die Bypassanlage, Endarteriektomie und endovaskuläre Eingriffe (Angioplastie mit/ohne Stenteinlage, Thrombektomie und Lyse). Die Nachbeobachtung erfolgte in Zusammenarbeit mit dem Nephrologen, dem Hausarzt oder über die gefäßchirurgische Spezialsprechstunde. Die Datenanalyse erfolgte computergestützt (SAS^®), und die Überlebenswahrscheinlichkeiten wurden nach Kaplan-Meier geschätzt.Ergebnisse Ursachen der terminalen Niereninsuffizienz waren vornehmlich diabetische, glomerulonephritische und polyzystische Nierenerkrankungen. 64% der Patienten wiesen einen Diabetes mellitus auf. Die Letalität der extremitätenerhaltenden Behandlung lag bei 11%. Die Morbiditäts- und Reoperationsraten betrugen 32% und 18%. Die mediane Nachbeobachtungszeit lag bei 27 Monaten (interquartiler Bereich, 17–34 Monate). Das kumulative 1- und 2-Jahres-Überleben betrug 66% und 44%. 13 Majoramputationen wurden im Verlauf durchgeführt. Der kumulative 1- und 2-Jahres-Extremitätenerhalt betrug 77% und 65%. Die unter Beobachtung befindlichen Patienten wiesen eine Extremitätenerhaltungsrate von insgesamt 82% auf. Bei den unter Beobachtung verstorbenen Patienten lag der Extremitätenerhalt bei 63%.Schlussfolgerung Die periphere arterielle Gefäßrekonstruktion (chirurgisch, endovaskulär oder kombiniert) ist mit einer vertretbaren Morbidität und einer erkrankungsspezifisch erhöhten Letalität beim Dialysepatienten mit extremitätenbedrohender pAVK durchführbar. Bei der Mehrzahl der Patienten kann eine Majoramputation vermieden werden. Mit Hinblick auf die Letalität der primären Amputation verdeutlichen die eigenen Ergebnisse den hohen Stellenwert der arteriellen Rekonstruktion beim Dialysepatienten mit extremitätenbedrohender pAVK.     

Ergebnisse der Behandlung von 170 Knochen- und Weichteilsarkomen

Zusammenfassung Es werden die Erfahrungen bei der Behandlung von 170 Sarkomerkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates mitgeteilt. Bei 90 Knochen- und 80 Weichteilsarkomen betrug der Altersdurchschnitt der Patienten etwa 45 Jahre, das männliche Geschlecht war geringgradig gegenüber dem weiblichen bevorzugt. Nach der Häufigkeit stehen Schädel und Becken beim Befall von Knochensarkomen und die untere Extremität beim Auftreten von Weichteilsarkomen an der Spitze. Histologisch handelte es sich am Knochen überwiegend um osteogene Sarkome (periostale Fibro- und Spindelzellsarkome) und an den Weichteilen um Fibro- und Spindelzellsarkome. Bei drei Patienten trat nach der Sarkomerkrankung ein Carcinom auf.Die Rezidivfreudigkeit der Weichteilsarkome zeigte sich an 35 von 80 Fällen. Einmal wurden zehn Rezidive beobachtet; ein Rezidiv trat nach 16 Jahren auf. 36 der 170 Patienten konnten geheilt werden, was einer 5-Jahresheilquote von 23,5% entspricht (22% Knochensarkome, 25% Weichteilsarkome). Die kombinierte Therapie der Radikaloperation und Röntgennachbestrahlung brachte die besten Resultate.Mit 3 Textabbildungen     

122. Ergebnisse nach operativer Thrombektomie der iliofemoralen Thrombose

Zusammenfassung In den letzten 4Jahren wurden 100iliofemorale Thrombosen bei 98 Patienten operativ nach dem Vorgehen von Brunner, jedoch in Allgemeinnarkose behandelt. Das Durchschnittsalter unserer Patienten betrug 55Jahre, wobei der jüngste Patient 17 und der älteste 87 Jahre alt waren. Postoperativ ist keine tödliche Lungenembolie aufgetreten. Die Letalität betrug 2 %. Von 70 Patienten, deren Eingriff mehr als 6 Monate zurücklag, sind 70 % klinisch beschwerdefrei, 28 % klagen über leichte Beschwerden im Sinne einer Schwellneigung und nur 2 Patienten haben ein schweres postthrombotisches Syndrom.     

209. Ist die Lysetherapie der reinen Unterschenkelvenenthrombose gerechtfertigt?

Zusammenfassung 32 Patienten mit reiner Unterschenkelvenenthrombose wurden nach durchschnittlich 4,5 Jahren nachuntersucht. 20 Patienten waren heparinisiert, 12 mit Streptase behandelt worden. Die Nachbehandlung war identisch. Die Phlebographie zu Therapieende ergab bei 9/12 der gelysten Patienten keine oder geringe Residuen. Überraschenderweise hatten trotzdem 7/12 bei der Nachuntersuchung starke Beschwerden oder Hautveränderungen und pathologische LRR-Werte; nur bei 4/12 waren keine Spätfolgen feststellbar. Demgegenüber waren bei 17/20 der Heparingruppe keine Spätfolgen nachweisbar. Die Lysetherapie der reinen Unterschenkelvenenthrombose ist somit fragwürdig.