核酸干扰药物在抗肿瘤领域的机遇和挑战

随着核酸干扰机制的发现及一系列技术难题的逐步攻克，非肿瘤领域的多款核酸干扰药物在国外获批上市，其以特异性高、疗效持续时间长、研发成功率高等优势，成为令全球瞩目的新兴领域。在肿瘤领域尚未有此类新药上市，人们对这一领域的突破寄予厚望。本文阐述核酸干扰药物的特点、潜在抗肿瘤机制、递送系统的难点及在抗肿瘤领域的进展，分析其在非肿瘤领域的成功难以在肿瘤领域被简单复制的潜在原因，为研发及临床转化提供参考。     

境外授权许可引进抗肿瘤新药临床研发策略的审评考虑

随着我国创新药产业的蓬勃发展，授权许可引进逐渐成为创新药企的重要研发模式。不同研发阶段引进的药物，在中国的研发策略有所不同。企业需全面整理药物已产生的境外临床数据，对临床药理学、安全性、有效性和种族敏感性进行详细的分析。应基于上述数据和分析的结果制定合理的临床研发策略。我们鼓励引进中国境内真正未满足临床需求的优质药物，尽可能在研发的早期阶段引进，以实现国内外的同步研发。新药引进后的临床研发策略对于药物能否顺利上市尤为重要，企业应遵循国家药品监督管理局已发布的指导原则和相应的临床指南进行临床试验设计，积极与监管部门进行沟通。     

Optimisation de l’« involved-node radiotherapy » par l’utilisation de la modulation d’intensité dans le lymphome hodgkinien localisé : expérience de l’institut Gustave-Roussy

Purpose

To assess the clinical outcome of the involved-node radiotherapy concept with the use of intensity modulated radiotherapy (IMRT) in patients with localized supradiaphragmatic Hodgkin lymphoma.

Patients and methods

Patients with early-stage supradiaphragmatic Hodgkin lymphoma were treated with chemotherapy prior to irradiation. Radiation treatments were delivered using the involved-node radiotherapy (INRT) concept according to the EORTC guidelines. Intensity modulated radiotherapy was performed free-breathing.

Results

Forty-seven patients with Hodgkin lymphoma (44 patients with primary Hodgkin lymphoma and three patients with recurrent disease) entered the study from January 2003 to December 2010. The median age was 31 years (range 17 to 62). Thirty patients had stage I-IIA, 14 had stage I-IIB disease and three had relapse. Forty-two patients received three to six cycles of adriamycin, bleomycin, vinblastine and dacarbazine (ABVD). The median radiation dose to patients was 36 Gy (range: 20–40). Protection of various organs at risk was satisfactory. The median follow-up was 57.4 months (range: 5.4–94.3). For patients with primary Hodgkin lymphoma, the 5-year survival and 5-year progression-free survival rates were 96% (95% confidence interval: 80–99) and 92% (95% confidence interval: 78–97), respectively. None of the three patients with recurrent disease has relapsed. Recurrences occurred in three patients: one was in-field relapse and two were visceral recurrences. Grade 3 acute lung toxicity (transient pneumonitis) occurred in one case.

Conclusion

Our results suggest that patients with localized Hodgkin lymphoma can be safely and efficiently treated using the involved node irradiation concept and intensity modulated irradiation.     

Hématopoïèse extramédullaire : à propos de deux cas

Extramedullary haematopoiesis is a physiologic response to chronic anaemia, commonly observed in various haematological disorders. This phenomenon is habitually asymptomatic but it may induce compression of adjacent organs such as the spinal cord. We present the cases of two patients suffering from chronic anaemia, who developed foci of ectopic hematopoiesis, and we discuss through a review of literature, the presentation and the management of this disease, with focus on the role of decompressive radiotherapy.     

组蛋白去乙酰化酶抑制剂联合免疫检查点抑制剂治疗肿瘤的研究进展

免疫治疗是目前抗肿瘤治疗的主要策略之一，其中免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors, ICIs）是研究应用最为广泛的一类药物。ICIs耐药由多种细胞因子及免疫细胞介导，机制复杂，是造成癌症患者免疫治疗失败的主要原因。组蛋白去乙酰化酶抑制剂（histone deacetylase inhibitor, HDACi）作为一类表观遗传调控药物，在调控细胞周期、增殖分化及活性中发挥重要作用。近年来，研究发现HDACi不仅能够调节细胞生物学特征，还与肿瘤ICIs耐药的改善密切相关。因此，HDACi提高ICIs疗效的相关机制研究对肿瘤免疫治疗具有重要意义。本文将对HDACi联合ICIs治疗恶性肿瘤及相关机制的研究进展做一综述。     

抗血管生成药物联合免疫检查点抑制剂治疗晚期非小细胞肺癌的研究进展

肺癌是中国乃至全世界发病率和死亡率最高的癌种，其中非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）约占85%。肿瘤的生长和转移依赖于肿瘤新生血管的形成，抗血管生成治疗的地位日益显著，但仅接受抗血管生成单药治疗无法使患者预后明显改善。近年来，免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor, ICI）的应用显著地改善了部分肺癌患者的预后，但接受ICI单药治疗人群的缓解率较低，而抗血管生成药物和免疫检查点抑制剂均能调节肿瘤微环境、有潜在协同作用机制，联合应用于抗肿瘤治疗有较好前景。本文将就抗血管生成药物联合免疫检查点抑制剂在晚期NSCLC中的研究及应用进行综述。     

胸腺恶性肿瘤术后静脉血栓栓塞症的影响因素分析

背景与目的胸外科术后静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）的发生率高，本研究旨在分析胸腺恶性肿瘤术后VTE的发生率及相关危险因素。方法本研究为单中心研究。收集2017年12月-2021年2月在首都医科大学附属北京同仁医院胸外科接受胸腺恶性肿瘤切除手术治疗的患者资料。除术前常规检查以外，所有患者于手术前后行下肢多普勒超声以明确有无下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT）。患者术前术后均未接受任何形式抗凝治疗。全部患者接受改良Caprini风险评估。根据术后是否发生VTE将患者分为VTE组和对照组，比较两组间的临床资料，统计术后VTE的发生时间、可能的高危因素等。结果共纳入169例接受胸腺恶性肿瘤切除手术的患者，男性94例，女性75例，年龄范围：22岁-76岁。本研究共95例患者选择胸腔镜手术，74例选择正中劈胸骨手术。全组共21例发生VTE，VTE的总发生率为12.4%。诊断VTE的中位时间为术后4 d（2 d-15 d）。根据改良Caprini评分分组，低危组（≤4分)发生率为0%（0/7），中危组（5分-8分）为7.0%（8/115），高危组（≥9分）为27.7%（13/47）（Z=1.670, P=0.008）。单因素分析结果显示VTE组年龄、手术方式、手术时间、留置中心静脉导管、术后卧床时间超过72 h均与对照组有显著差异（P < 0.05）。多因素分析结果显示年龄≥60岁、手术方式、手术时长是胸腺恶性肿瘤术后发生VTE的独立危险因素。结论年龄≥60岁、手术方式、手术时长是胸腺恶性肿瘤患者术后发生VTE的独立危险因素，改良Caprini评分可有效筛选高危患者。     

癌相关成纤维细胞来源的外泌体在肺恶性肿瘤中的研究进展

肿瘤微环境（tumor microenvironment, TME）是分布在肿瘤细胞周围的动态网络，癌相关成纤维细胞（cancer-associated fibroblasts, CAFs）作为肿瘤微环境中的一部分，不但与正常成纤维细胞密切相关，而且可以分泌多种物质（包括外泌体）参与肿瘤微环境的调控。外泌体不仅与肺恶性肿瘤微环境形成密切相关，同时其可增加肺癌细胞侵袭与转移能力，对肿瘤免疫抑制有介导作用，还参与肺癌患者接受放化疗后耐药的机制中。本文就CAFs来源相关外泌体在肺癌中的研究现状和进展做一综述。     

非小细胞肺癌免疫检查点抑制剂治疗相关外周血生物标志物研究进展

以免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors, ICI）为代表的免疫治疗改变了非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）的治疗模式，标志物指导下的免疫治疗是精准治疗的关键。基于组织的程序性死亡受体配体1（programmed cell death ligand 1, PD-L1）和肿瘤突变负荷（tumor mutational burden, TMB）是临床上广泛接受的用于指导免疫治疗的生物标志物，然而组织标本不易获取且难以克服肿瘤的时空异质性。外周血标志物作为组织检测的补充，具有取材方便、无创等优势，同时可涵盖肿瘤和宿主免疫状态两方面的信息，在NSCLC免疫治疗疗效预测及治疗反应动态监测方面的价值日益凸显。本文总结NSCLC免疫检查点抑制剂治疗相关外周血生物标志物的研究进展，旨在为开发新型的生物标志物提供参考。     

新辅助免疫治疗联合化疗在可手术的非小细胞肺癌的初步疗效评估

背景与目的初步研究证实新辅助免疫联合化疗对可手术非小细胞肺癌近期疗效显著，但国内相关临床试验较少。本研究回顾性分析应用新辅助免疫治疗联合化疗的可手术Ib期-IIIb期非小细胞肺癌的临床病理资料，初步评估新辅助免疫治疗联合化疗的疗效及安全性。方法回顾性分析2019年11月-2020年12月期间于首都医科大学附属北京胸科医院胸外科治疗的临床分期Ib期-IIIb期的非小细胞肺癌患者20例，术前应用免疫联合化疗新辅助治疗，根据影像学和病理学方法分别评估疗效。结果全组患者新辅助治疗后影像学评估疗效，客观有效率（objective response rate, ORR）为85.0%（完全缓解4例，部分缓解13例），疾病稳定1例（5.0%），疾病进展2例（10.0%）。其中17例后续接受手术治疗，16例达到R0（no residual tumor）切除，1例R1（microscopic residual tumor）切除。术后病理评估：主要病理缓解率（major pathologic response, MPR）为47.1%（8/17），其中完全病理缓解率（complete pathologic response, CPR）为29.4%（5/17）。主要不良反应：免疫相关性肺炎（Ⅳ级）1例，Ⅲ级及以上血液学毒性9例（45.0%）。结论新辅助免疫联合化疗对于可手术的非小细胞肺癌近期疗效显著，具有一定的安全性及有效性。但新辅助免疫联合化疗的远期疗效、最佳周期数以及理想预测免疫治疗效果的标记物仍有待研究。     

鞘内合成的肿瘤标志物与血脑屏障完整性在肺癌软脑膜转移诊断中的价值

背景与目的脑脊液(cerebrospinal fluid, CSF)中肿瘤标志物(tumor markers, TM)对软脑膜转移(leptomeningeal metastasis, LM)具有诊断意义，但因TM在CSF中浓度很大程度上取决于血清水平以及血脑屏障(blood brain barrier, BBB)的状态，因此，CSF中TM诊断LM的价值常常被忽视。明确鞘内TM合成、BBB的完整性可为LM临床诊断提供帮助。因此，本研究从BBB完整性和鞘内TM合成角度出发，进一步探讨CSF中TM对肺癌LM诊断的临床价值。方法收集2016年12月-2020年3月于南京鼓楼医院治疗的肺癌伴LM的患者25例，另选本院同期治疗的57例非恶性神经系统疾病(nonmalignant neurological diseases, NMNDs)患者为对照组，分析比较BBB完整性和鞘内TM合成的差异，评估LM组CSF中TM检出阳性率与鞘内TM合成的相关性，并动态监测1例LM患者脑室内化疗过程中CSF细胞学、BBB完整性以及鞘内TM合成的变化。结果LM患者中94%存在BBB破坏。所有LM患者CSF中至少存在一项TM的鞘内合成，其中1例患者，首次CSF细胞学阴性，但是存在鞘内TM合成，重复腰穿CSF细胞学阳性确诊为LM。LM组CSF中TM检出阳性率与TM鞘内合成不一致。对照组中仅3.5%(2/57)NMNDs患者有BBB破坏，且未在鞘内合成TM，差异有统计学意义(P < 0.05)。另外，动态监测CSF细胞学、BBB完整性和CSF鞘内合成的TM与疗效评价一致，且鞘内TM合成的变化早于细胞学。结论BBB的评估及鞘内TM合成的分析可为LM患者提供一个早期辅助诊断的工具，动态监测TM可能有助于疗效评估，值得临床推广应用。     

小分子抗血管生成药物在非小细胞肺癌中的研究进展

肺癌是世界上发病率最高的癌症之一，且尚无二线进展后的标准治疗方案，而肿瘤血管生成目前已被确定为恶性肿瘤的重要治疗靶点，小分子多靶点血管激酶抑制剂可通过抑制血管生成相关信号通路，抑制肿瘤血管的生成。目前已开展多项小分子抗血管生成药物治疗非小细胞肺癌的临床试验，且已有部分血管内皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（vascular endothelial growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitors, VEGFR-TKIs）获批治疗晚期非小细胞肺癌，本文基于国内外多项小分子抗血管生成药物治疗非小细胞肺癌的发展现状，归纳了多个VEGFR-TKIs及成纤维细胞生长因子受体（fibroblast growth factor receptor, FGFR）-TKI单药或联合[包括分别与化疗、表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor, EGFR）-TKIs、免疫治疗、放疗等联合）]治疗非小细胞肺癌的疗效与安全性研究，同时探讨了VEGFR-TKIs可能存在的耐药机制及疗效预测指标等，并对未来抗血管治疗非小细胞肺癌的发展趋势以及存在的潜在问题进行展望，同时为肺癌后续的精准治疗及个体化治疗提供新的思路。     

研究者发起的临床研究用于支持新药研发面临的挑战

在我国开展的大量研究者发起的临床研究（Investigator-initiated clinical trials, IIT），其中部分应该可以为新药研发起到重要的支撑作用。但由于我国IIT尚存在数量多、规模小、质量参差不齐等问题，特别是在方案设计、质量管理以及伦理审查能力等方面与制药企业发起的注册临床试验还存在不小的差距，导致很多IIT还不能用于支持新药研发。因此需要监管部门、申办方、研究机构、伦理委员会和研究者共同提高对于IIT用于支持新药研发作用的认识。只有加强监管，建立有效的质量管理体系、强化对研究者的培训并切实提升伦理审查能力，才能用高质量的研究者发起的临床研究支持新药研发。     

非小细胞肺癌新辅助免疫治疗的研究进展、获益人群、治疗周期和疗效预测

免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors, ICIs）的出现极大程度上改变了非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）患者的治疗前景，术前新辅助免疫治疗方案作为一种有效、安全的治疗方案逐渐受到重视。然而，新辅助免疫治疗方案相关的研究起步时间较晚，研究成果相对较少且主要集中于样本量较小的Ⅰ期、Ⅱ期研究，治疗方案本身存在也许多尚不明确的地方，在获益人群的筛选、治疗周期的选择和疗效预测等方面也尚未达成广泛的共识。本文综述了与新辅助免疫治疗相关的重要研究和新近成果，旨在以这些研究的成果为基础，从获益人群、治疗周期和疗效预测三个方面全方位探讨该类治疗的流程及存在的问题。     

PD-1单抗导致免疫检查点抑制剂相关肺炎1例——吡非尼酮治疗的安全性和有效性

背景与目的免疫检查点抑制剂相关肺炎（checkpoint inhibitor pneumonitis, CIP）是严重的免疫检查点抑制剂副反应，急性期治疗手段已有共识，但急性期之后的肺间质纤维化治疗手段仍是临床需要解决的问题。方法回顾性分析了青岛市中心医院立体定向放疗科收治的1例细胞程序性死亡受体1（programmed cell death1, PD-1）单抗导致免疫检查点抑制剂相关肺炎的非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）患者的诊断、治疗过程，并文献复习。结果患者男性，70岁，初始诊断：左肺低分化鳞癌T3N3M0 Ⅲc期纵隔淋巴结转移表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor, EGFR）/间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase, ALK）/原癌基因1酪氨酸激酶（C-ros oncogene 1 receptor tyrosine kinase, ROS1）/RAF阴性PD-L1（22C3）阴性。一线化疗进展后纳武利尤单抗单药二线治疗过程中确诊为免疫检查点抑制剂相关肺炎3级。初始大剂量糖皮质激素冲击治疗后患者肺部计算机断层扫描（computed tomography, CT）影像学和临床症状部分缓解，随后给予吡非尼酮口服（300 mg tid）11个月余，治疗过程中患者CT影像学和临床症状明显好转，除1级恶心外无其他不良反应。期间吡非尼酮与化疗、安罗替尼联合应用安全性好。结论本病例报道为目前吡非尼酮治疗CIP的第1例报道，为CIP治疗的临床实践和临床研究提出了新的思路。