我国三种基本医疗保险支付方式的改革与探索

1城镇职工基本医疗保险支付方式改革与探索我国1998年开始实施城镇职工基本医疗保险。从全国范围内支付方式的构成看,城镇职工基本医疗保险一般门诊费用多采取建立个人账户,以个人账户基金按实支付,对部分门诊费用较高的病种,用统筹基金给予适当比例的补偿。     

喝彩：退休人员“看病钱”随人走

日前广东省劳动和社会保障厅、财政厅联合发出《关于加强和完善城镇职工基本医疗保险个人账户管理有关问题的通知》，对全省城镇职工基本医疗保险个人账户管理问题明确规定，在若干特殊情况下，医疗保险经办机构应及时处理个人账户资金。     

关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见

为加强城镇职工基本医疗保险基金支出管理,规范社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店的结算关系,指导各统筹地区制定基本医疗保险费用结算办法,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号),现提出以下意见: 一、加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理,是为了有效地控制医疗费用,保证统筹基金收支平衡,规范医疗服务行为,保障参保人员的基本医疗,提高基本医疗保险的社会化管理服务水平。 二、各统筹地区要根据当地实际和基本医疗保险基金支出管理的需要,制定基本医疗保险费用结算办法。结算办法应包括结算方式和标准、结算范围和程序、审核办法和管理措施等有关内容。     

湖北省城镇职工基本医疗保险基金运行现况分析

目的:对湖北省城镇职工基本医疗保险基金运行现况进行分析,发现存在的问题,提出相应的政策建议。方法:采用描述法对湖北省2010—2014年城镇职工基本医疗保险基金运行数据进行分析。结果:湖北省城镇职工基本医疗保险基金连续3年赤字,且赤字规模不断扩大,同时个人账户沉淀过多。结论:为城镇职工基本医疗保险的可持续发展,后续改革应深化医保支付方式改革、改革个人账户制度、推进医疗服务网络监管及推动分级诊疗制度建设。     

城镇职工基本医疗保险个人账户改革现状及机制分析

目的:描述城镇职工基本医疗保险个人账户改革现状并进行机制分析。方法:通过文献评阅和政策分析对23个样本地区的城镇职工基本医疗保险个人账户原有功能和改革现状进行梳理总结,并结合实地和电话访谈获取个人账户改革情况及存在问题。结果:针对于个人账户功能有限导致基金沉淀浪费等问题,17个地区进行了改革,主要采取筹资改革、支付拓展以及现金提取三种模式,以支付拓展为主。结论:通过对不同改革模式及其具体措施进行了利弊机制分析后,认为个人账户改革可优先采用支付拓展改革模式,并以基本医保范畴内的支付拓展为主,在加强对个人账户使用监管的同时,全面推行普通门诊统筹以实现门诊费用的互助共济。     

医保卡余额可抵住院押金

新疆参加城镇职工基本医疗保险的人员住院时，可用医保卡内的余额抵顶住院押金。前提条件是：医保卡内余额须在3000元以上。记者日前从自治区劳动和社会保障厅了解到，新疆维吾尔自治区劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅近日联合印发了《关于扩大城镇职工基本医疗保险个人账户支付范围的办法》，明确了新疆扩大城镇职工基本医疗保险个人账户支付范围。     

浅谈医疗保险的起付线与封顶线

医疗保险是社会保障的重要组成部分，也是其中最复杂的部分。我国的城镇职工基本医疗保险制度是我国医疗保险制度的核心，其基本思想是“基本保障、广泛覆盖、双方负担、统账结合”。从制度设立的初衷来看，城镇职工基本医疗保险制度旨在改变传统医疗保障制度中国家包揽过多、财政不堪重负的状况，因而以设立起付线、封顶线以及个人账户和统筹基金相结合的方式来保证医保基金的安全，通过控制需方来达到控制医疗费用的目的。可是制度实施的效果不尽如人意。笔者试从医保基金支付政策的角度来分析其中的原因。     

设立基本医疗保险个人账户的利弊分析

对城镇职工基本医疗保险制度中设立个人账户的做法进行利弊分析.认为其“利”在于平衡了社会心理和社会预期,在一定程度上减轻了个人医疗费用负担.但其带来的“弊”,即高昂的管理成本和不合理医疗费用支出,以及管理中出现的种种不和谐因素等异常突出.权衡利弊之后,认为：应该取消个人账户,同时解决好个人账户余额和个人医疗费用负担的补偿机制问题.     

枣庄市市中区城镇职工基本医疗保险个人帐户运行情况

在实行城镇职工基本医疗保险制度之初,个人账户对枣庄市顺利启动基本医疗保险制度改革起到了较好的促进作用。但是,随着社会经济发展和医疗保险制度改革的深入,个人账户金额比重逐年加大,暴露出许多问题。本文就现状进行分析,并提出相应的对策,为以后工作的开展提供依据。     

城镇医保病人住院费用的影响因素动态分析

通过对兰州市第三人民医院2003～2005年3年来的147例城镇职工基本医疗保险病人的住院费用进行统计,分析影响城镇职工基本医疗保险病人住院费用的各种因素,找出降低医疗费用的途径,为控制医疗费用的不合理增长提供依据。     

城乡居民医保普通门诊补偿：政策变迁与模式总结

对城乡居民医保普通门诊补偿政策的总结能够为城乡居民医疗保险的一体化建设提供借鉴。通过分析各地城乡居民医保普通门诊补偿政策的演变过程,将政策变迁划分为三个阶段:家庭账户的建立及拓展阶段、由家庭账户向门诊统筹过渡阶段和门诊统筹方式主导下的多元化阶段。而当前城乡居民医保普通门诊补偿政策可划分为门诊统筹、医保统筹、"家庭账户+门诊统筹"和个人账户等4种模式。各地补偿政策普遍存在目标定位不明确、资金来源单一、保障水平低和支付方式不合理等问题,应该从推进门诊统筹、增加政府门诊补贴、合理设计报销方式并严格实行按人头付费等方面完善城乡居民医保普通门诊补偿政策。     

江苏省三种基本医疗保险支付方式改革与探索

对江苏省3种基本医疗保险支付方式改革探索作出分析。分别介绍了在城镇职工基本医疗保险支付方式上．淮安市实行的“病种分值结算办法”、镇江市实行的“总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费”：在城镇居民基本医疗保险支付方式上,南京市实行的部分病种定额指标结算,住院医疗费用控制指标结算、连云港实行的问题控制结算办法：在新型农村合作医疗支付方式上,积极探索单病种定额付费等,并对支付方式改革取得的效果作了比较深入的分析。     

三种个人医疗账户的比较研究

文章对已实行的三种个人医疗帐户的定义和个人帐户不够应急时的处理方法进行比较分析,推荐“个人帐户主要用于门诊”的医疗保险模式,并建议对于没有公费医疗和劳保医疗的社会成员只搞住院或大病保险。     

沈阳市城镇参保职工个人账户认知及使用调查

目的 了解辽宁省沈阳市城镇职工医疗保险个人账户认知情况及使用中存在问题并提出建议。方法 采用多级随机抽样方法抽取沈阳市7 087名城镇参保职工进行问卷调查。结果 参保职工对个人账户相关信息知晓率不高,不知道医疗保险个人账户能用来缴纳住院门槛费的占58.66%,不知道医疗保险个人账户可以累积并计息的占71.65%,不知道医疗保险个人账户可以继承的占73.15%;个人帐户使用情况较好,购药的总体经常使用率达到62.42%,只有14.72%的人在医院看病时基本不用,8.54%的人在药店购药时基本不用;改革意愿方面,39.18%的人认为应降低个人缴费比例,仅6.62%的人赞成取消个人账户。结论 普及医疗保险个人账户相关知识和政策,加强管理和监督,进一步扩大个人账户使用范围。     

深化上海市职工医疗保障制度改革的主要措施和步骤

介绍上海市职工医疗保障制度改革在实行医疗保险费用社会统筹、建立个人医疗帐户、完善老年医疗保障制度、调整企业医疗机构、推动多层次的医疗保障等方面的措施以及坚持由国家、单位和个人合理分担医疗费用,增加个人自我保障责任;实行社会化管理;理顺医院经营机制,提高医院服务质量的改革步骤。     

天津市基本医疗保险制度公平性评价

目的:对天津市基本医疗保险制度的公平性进行评价,分析公平性方面存在的问题。方法:从横向和纵向两个方面评价天津市基本医疗保险制度的公平性,横向采用参保、筹资、医疗服务利用公平性等指标评价,纵向分析人口老龄化和现收现付制,以及个人账户对医疗保险公平性的影响。结果:参保机会、城乡居民筹资较公平;不同收入人群间的基金筹集、职工实际筹资负担率、城乡居民医疗服务利用、代际之间以及个人账户方面存在一定的不公平。结论:继续扩大医保覆盖范围,根据收入差异制定不同的缴费额、起付线和封顶线,完善社区卫生服务体系,逐步建立和完善老年护理保险制度,取消退休人员的基本医疗保险个人账户。     

医疗保险参保状况对就诊意愿与行为的影响——基于江苏五市农民工的实地调查

[目的]了解农民工在三大主干医疗保险上的参保分布以及对其就诊意愿和就诊行为的影响。[方法]通过在江苏五市进行偶遇抽样获得样本共639个,运用描述统计和相关分析获得农民工基本情况、参保状况及就诊意愿和行为。[结果]农民工主要以参加新农合和城镇职工医保为主,其是否参保以及参加何种保险对其就诊意愿及行为都产生显著影响。[结论]应从健康教育、基层医疗服务供给、医疗保险制度完善等多方面保障农民工获得基本医疗卫生服务。     

广西城镇职工生育保险费用结算管理模式现状分析

目的本文通过对2005～2009年广西城镇职工生育保险费用的分析,了解广西城镇职工生育保险现有制度、资金收缴和利用以及面临的主要挑战,为广西社会保障体系建设提供科学依据。方法对2005～2009年广西城镇职工生育保险费用缴交、利用情况进行横向及纵向对比。结果广西城镇职工生育保险管理模式面临的主要问题是生育保险统筹层次低、基金结余率高及生育医疗费用比例偏高。结论建议根据广西经济发展水平和医疗保障水平,探索符合广西区情的城镇职工生育保险单病种定额结算管理模式。     

不同基本医疗保险类型对中老年人口健康状况的影响及其变化趋势研究

目的分析不同的基本医疗保险类型对于中老年人健康状况的影响的差异并随着时间变化的趋势。方法基于CHARLS数据2011、2013和2015年3次调查都包括的中老年人样本,采用描述性统计、有序Logistic回归、混合面板数据回归的方法的进行分析。结果在基本生活活动能力(BADL)评分上:城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本保险对于BADL评分影响的差异波动较小,而新农合与城镇职工基本医疗保险对于BADL影响的差异呈现逐步缩小的趋势,但仍存在较大差距。在自评健康状况上:城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险在自评健康状况影响的差异无统计学意义,但是新农合与城镇职工基本医疗保险在自评健康状况影响的差距有进一步拉大的风险。结论基本医疗保险制度在发展完善的同时,居民的健康公平性仍面临着严峻的挑战。逐步整合城乡医疗保险制度,并适时推进与城镇职工基本医疗保险合并,提升基本医疗保障制度的统筹层次,是从制度上缩小不同医疗保险制度健康效果差异行之有效的策略。     

医疗保险制度对老年群体死亡风险的影响——基于CLHLS的生存分析

目的:探讨医疗保险制度对老年群体死亡风险的影响,为我国医疗保障制度的改革与完善提供参考依据。方法:基于中国老年健康影响因素跟踪调查(CLHLS)2011—2014年的追踪数据,以添加脆弱因子的Weibull模型与Gompertz模型进行生存分析,并且分年龄组进行异质性分析。结果:相对于无医保的老人,有医保老人的死亡风险随医保制度的不同而发生不同程度的变化,具体而言,新农合、城镇居民基本医疗保险以及城镇职工基本医疗保险分别降低了约20%、25%以及31%的死亡风险。通过分年龄组进一步分析发现,医疗保险对高龄组老人死亡风险有显著影响,而对低龄组老人的死亡风险的影响不显著。结论:医疗保险制度有助于降低老年群体的死亡风险,但影响程度各异,表现为城镇职工医疗保险最高,城镇居民医疗保险次之,新农合最低。基于此,我国医疗保险制度改革的重点方向在于继续扩大医保覆盖面,并弥合不同医保之间的待遇差异,在统筹城乡居民医疗保险的基础上,进一步推进城镇职工医疗保险与居民医疗保险的整合,最终实现城乡医疗保险制度的一体化发展。