危重患者护理记录书写存在问题的改进与效果

目的探索提高危重患者护理记录书写质量的方法,减少护理记录书写缺陷的发生,保障护理安全。方法随机抽取2007年1月～12月280份出院病历中的危重患者护理记录进行审阅,根据发现问题,制定改进措施为：简化护理记录表格和书写内容,编写专科护理记录模板,定期举行书写规范及法律知识讲座,实行护理文件书写专家指导,四级质控管理体系和三级护理人员调配制度。2008年运用改进后的措施书写危重患者护理记录,将2008年与2007年危重患者护理记录缺陷进行比较。结果2008年危重患者护理记录书写缺陷与2007年比较差异有显著性意义泸〈0．05）。结论通过实施一系列的改进,危重患者护理记录的书写质量得到了明显的提高,未发生因书写不当导致的纠纷,保障了临床护理安全。     

护理文书书写缺陷分析及对策

护理文书书写主要包括体温单、医嘱单的记录和一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术患者护理记录等。2007年4月至2008年4月,我们对全院960份护理病历进行了检查,现将书写缺陷原因分析如下。     

护理文书书写缺陷分析及对策

护理文书书写主要包括体温单、医嘱单的记录和一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术患者护理记录等。2007年4月至2008年4月,我们对全院960份护理病历进行了检查,现将书写缺陷原因分析如下。     

危重患者护理记录缺陷分析及对策

危重患者的病情危重、变化快，治疗护理措施多，医疗纠纷发生率高。为进一步提高护理记录书写质量，减少医疗纠纷的发生，笔者随机抽查了鹤壁市第二人民医院2007年1～11月住院的危重患者护理记录100份，共计1855页，查找其中存在的问题，进行认真分析，并提出相应的对策。     

484份死亡病案中危重患者护理记录缺陷分析与对策

目的通过分析死亡病案中危重患者护理记录单存在的缺陷,探讨改进对策。方法对2012年484份死亡病案中危重患者护理记录进行终末质量检查。结果危重患者护理记录中主要缺陷为:护士对主观、客观的概念与判断有混淆(37.6%);病情描述不准确,记录不及时,缺乏连续性(29.7%);抄袭医师的病程记录或医护记录不一致(21.6%);忽视对患者的整体评估等(11.1%)。结论护理管理者应重视和加强危重患者护理记录的检查与质控,注重专科业务素质的培养,规范危重患者记录的书写与培训,以提高护理记录书写质量。     

危重患者护理记录缺陷分析及管理对策

<正>危重患者护理记录是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录,是护理文件的重要项目之一。新的医疗事故处理条例实施后,护理记录已成为举证的重要客观资料。因此,把好记录质量关,规范危重患者护理记录,意义重大。现对我院归档病历80份的危重患者护理记录单进行检查,对存在的问题进行原因分析,并提出相应对策,以提高护理记录书写质量。     

护理记录中存在的问题及对策

20 0 2年 8月 ,卫生部护理中心在《医疗事故处理条例》学习班中 ,对规范护理文书书写进行了专题讲座 ,特别讲解了护理记录在法律举证中的重要性 ,将护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。危重患者护理记录只是针对危重和抢救病人 ,它只涉及少数患者。而新增的一般患者护理纪录指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。其对象是除危重和抢救以外所有的一般住院病人。危重患者护理记录多年来长期应用于临床 ,每个护理人员都熟知它的重要性及书写方法 ,而一般患者护理记录是针对《医疗事故处理条例》中的反举证…     

儿科危重患儿护理记录缺陷分析及对策探讨

为了提高儿科危重患儿护理记录的书写质量，选择我科50份危重患儿护理记录进行质量分析，找出了书写中存在的护理记录缺陷，并提出了相应的改进措施，对提高护士观察疾病的能力和护理记录的书写能力起到了积极的推动作用。     

对影响危重患者护理记录质量相关因素的分析

[目的]探讨影响危重患者护理记录质量的相关因素,提高危重护理记录书写质量。[方法]随机抽取笔者所在实习医院2005年危重患者病历100份,对危重患者护理记录中出现的问题及所作记录的护士进行分析。[结果]100份病历中,出现问题482处(次),其中主要问题有:医护记录不一致(占13.1%)、漏记项目(占18.0%)、涂改(占27.8%)、护理记录内容缺乏连续性(占15.8%)、护理记录前后不一致(占6.8%)、未签名(占5.0%)、改错不规范(占7.3%)、页码未标注或错误(占1.9%)、其他(占4.3%)9类。[结论]危重患者护理记录质量主要与护士的年龄、学历、职称及所在科室等有关。建议针对不同护士进行护理文件书写培训,同时应制定统一的护理记录标准。     

内科危重护理记录书写存在问题及改进效果分析

目的规范危重护理记录书写内容、格式,使之动态反映病情变化,为医疗提供依据,提高书写质量,承担起法律上的举证责任。方法于06年选择病例46份,查找存在问题,针对首次护理记录,转科小结,转入记录,出院记录,抢救记录,病情过程记录,进行内容及书写顺序的规范,通过讲座、检查、病历展评等方式促进书写规范化,选择07、08年10月各50份病历进行对比研究。结果 07年度与06年度护理记录质量有显著性差异,08年度与07年度护理记录质量有显著性差异。结论通过明确规范、学习与检查,可有效地提高危重护理记录书写质量,随着时间增加,书写质量可进一步提高。     

100份手术后护理记录内容分析

手术后护理记录是护士对手术后病人进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载。继2002年卫生部、国家中医药管理局出台了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）后，广西壮族自治区卫生厅医政处新编了《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范手册（内部资料）》（以下简称《手册》）。根据其《护理文件书写规范及要求》，我院使用了一般患者护理记录单和危重患者护理记录单。为了解我院外科护士在使用新护理记录单后，手术后护理记录内容是否完整，本文对100份手术后护理记录内容进行了分析，现将结果报告如下。     

危重患者护理记录书写缺陷分析及对策探讨

目的:通过对危重患者护理记录书写过程中出现的缺陷,进行总结分析,采取对策,增强护理人员法律意识,提高危重患者护理记录书写质量。方法:设立三级质控组织,每月对各病区运行和终末的危重患者护理记录进行随机抽查,对记录中存在的书写缺陷进行归纳、分析、总结,制定整改措施,持续改进质量。结果:护理人员的法律意识和自我保护意识明显增强,护理记录书写中缺陷的种类和发生频率明显减少。结论:加强法制教育,加强质量监督,不断提高护士的书写能力和业务水平,确保护理记录书写的规范性,对提高危重患者护理记录的书写质量非常必要。     

危重患者电子护理文书质量研究

危重护理文书是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程客观记录,危重患者护理记录应根据相应专科的护理特点书写。卫生部2010版《病历书写规范》出台,取消了一般护理记录单,而危重护理记录单、体温单、医嘱单仍列入归档护理文书,具有法律效力。我院2010年对住院患者病历应用计算机管理,在实践中发现危重电子护理文书存在书写缺陷质量问题,通过实行加强电子护理文书管理的策略,电子护理文书缺陷减少、质量得到了改善,     

86例危重病人护理记录存在的问题分析

为了提高危重病人护理记录书写的质量,减少医疗纠纷的发生,我们对我院2003年1月至2005年1月共86份危重病人的护理记录分析如下.     

780份护理记录中缺陷的分析

2002年9月1日实施的<医疗事故处理条例>,明确了护理记录是病历的重要组成部分,是以客观资料作为依据的法律性文件[1].它分为一般患者护理记录和危重患者护理记录,二者都是护士根据病情和医嘱对患者住院期间护理过程的客观记录.护理记录在处理医疗纠纷中为护患双方提供有力的法律保护及举证依据[2].因此,我们必须严格执行2004年1月1日起实施的<江西省病历书写规范实施细则(试行)>、<江西省群众满意医院考评细则>,客观、真实、准确、及时、完整的写好护理记录.为提高护士书写护理记录的水平,我院随机抽查2004年6月至2005年6月归档护理记录780份,对其存在的护理记录的缺陷进行分析,查找原因,提出相关对策,以达到提高护理记录的质量和法律效用的目的.     

PDCA循环在护理文书质量持续改进中的应用

目的探讨PDCA循环在护理文书书写质量管理中的应用。方法对2006年1～12月随机抽查的624份护理病历结果进行分析，在此基础上于2007年1月将PDCA循环应用于护理文书书写质量管理之中。结果随机抽查2007年1～12月护理病历624份，对体温单、医嘱单、护理记录单（一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单）的缺陷与2006年624份分别进行x^2检验，均有显著性意义，P〈0．01，应用PDCA循环后护理文书缺陷率明显降低。结论PDCA循环是持续改进护理文书书写质量的有效方法。     

一般护理记录单首页的设计

1　资料[根据卫医发 2 0 0 2 ]90号关于印发《病历书写基本规范 (试行 )》文件中的第三章住院病历书写要求及内容的第十六条第三十二款 ,住院病历内容必须包括护理记录 ,护理记录分为一般患者护理记录和危重患者的护理记录。在此文件发布以前临床上只记录危重患者的护理记录 ,而一般患者没有护理记录 ,根据文件精神笔者以表格形式设计出《一般护理记录单首页》见表 1,发放表格 5 0 0份分别在骨科、外科、内科进行临床实践 ,受到临床护理人员的好评。表 1　一般护理记录单首页　　床号　　　　姓名　　　　　　年龄　　　　　性别　　　　住…     

护理记录中潜在法律问题及防范措施

目的探讨护理记录书写中应注意的法律问题及防范措施,提高书写质量,减少医疗纠纷。方法随机抽取住院病案1560份进行质量评价,重点检查手术护理记录单、体温单、医嘱单、一般患者记录单、危重患者记录单及与护理活动有关的记录单。结果对存在的769处护理记录缺陷进行分类整理,分析书写中的潜在法律问题,并制定相应的防范措施。结论明确记录规范,注入法律意识,维护医患双方合法权益,切实保证护理病历的完整、准确、客观、真实,是每一位护理工作者的义务和责任,需要全体护理人员共同努力。     

护理记录缺陷分析

20 0 2年 9月 1日起实施的《医疗事故处理条例》规定 ,在发生医疗事故争议时 ,患者有权复印或复制客观病历 ,护理记录在鉴定中亦起着至关重要的作用 ,要求护理人员书写病历要严格、认真、字迹清楚、无涂改 ,书写有真实性 ,所以各级医院要加强护理管理和提高护士业务水平 ,掌握对患者病情变化的判断能力 ,做到及时、准确记录。1　对象与方法1.1　调查对象　我们对 2 0 0 3年 2月至 2 0 0 4年 2月病历抽查80份进行评估。1.2　方法　采用系统抽样抽取 ,2 0 0 3年 2月至 2 0 0 4年 2月病历 80份 ,按照本院《护理文件书写质量检查表》的要求 ,逐一进行检查对照 ,找出护理文书中的缺陷 ,分析与法律有关的问题。2　结果护理记录中存在着明显的不足 ,见表 1。表 1　 80份病历中护理记录的书写缺陷缺陷份数发生率 (% )护理记录书写不重视 10 12 .5护理记录不够具体明确 14 17.5缺乏连续性 12 153　原因分析3.1　护士对护理记录书写不够认真　认为动笔杆子是医生的事 ,病历书写等医生写完 ,抄一下就可以 ,并没有认真去观察病情变化 ,及时去记录 ,特别是危重病人变化...     

护理记录书写中存在的问题分析与对策

2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施，护理记录纳入住院患者的病历中。护理记录是对患者住院全过程进行客观、真实、准确、及时、完整的记录；它不仅反映临床护理质量、护理水平，而且也反映出护士观察问题、分析问题及解决问题的能力，为总结临床护理工作经验、护理科研及教学、分析医疗护理事故提供有效的资料；是一份完整病案的重要组成部分。我们随机抽取2007年6月-2007年12月全院6个病区300份护理记录，根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》及北京市护理质量控制与改进中心《护理文件书写规范》的规定，结合本院护理记录书写规范进行检查、分析，以针对存在的问题，寻求改进对策。