以智能体温单为平台构建生命体征观察记录系统

目的：研究设计适用于临床的智能体温单系统,构建病人生命体征、出入量、个性化体征、各种管路、引流量等记录的平台。方法：建立在移动护理工作站、移动手持终端（PDA）和无线网络等硬件设施基础上,设置智能体温单,实现生命体征观察与记录功能,并且比较智能体温单与纸质体温单在护士花费时间、视觉效果和应用功能方面的优劣。结果：智能体温单在以上三个方面均优于纸质体温单,能包含纸质体温单的功能,并且能实现智能化作用,体现数据共享、个性化记录、智能提醒等功能。结论：智能体温单在临床应用具有很强的时间和视觉优势,可以实现智能体温单记录的功能,显示病人的重要和特征性观察指标,为护理管理提供基础数据。     

电子体温单的设计与应用

目前,随着医院信息化的普及,电子体温单的应用也势在必行。为了更好地发挥电子体温单的作用,使体温单上容纳更多的患信息,更大程度地满足医疗护理的需求,我们分析了原手工绘制体温单的不足,在电子体温单上进行了改进。目前,该体温单已在临床正式使用,收到了良好的效果。     

电子体温单应用的优劣势分析

目的探讨临床上电子体温单应用的优缺点。方法将2008年8—12月住院患者658例按入院顺序,前2．5个月入院的患者为观察组320例,后2．5个月入院的患者为对照组338例。观察组采用电子体温单录入生命体征信息,对照组采用传统手绘体温单录入生命体征信息。观察比较两组生命体征录入准确率,并比较两组其中1d所有体温单录入的时间。结果电子体温单的录入准确率高于传统手绘体温单,录入时间短于传统手绘体温单（P〈0．05）。结论电子体温单录入准确率高,录入时间短,版面简洁、清晰,但其安全性能欠佳,体温信息反馈不够及时,管理有一定的难度,查询不够直观。建议医护人员应用电子体温单时要加强法律知识的学习,提高法律意识,保证医疗安全;改进措施方便医生查阅相关信息,完善电子体温单的检测系统和程序设计。     

外科护理电子病历的设计与应用

目的介绍外科护理电子病历设计方法,探讨其应用效果。方法根据广东省《临床护理文书规范》(专科篇)的表格式首次护理记录单(外科)设计并完成外科护理电子病历系统,并应用于临床。结果实施护理电子病历后,护士测量及录入病人生命体征时间为(1.0±0.3)min;完成护理电子病历的时间为(4.0±0.5)min。结论实施护理电子病历规范了护理记录书写形式与记录内容,提高了护理工作效率与护理记录质量。     

输液执行单的设计与应用

根据《医疗事故处理条例》中第十条规定：病人有权复制体温单、医嘱单、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分，病历中所有有关护理文书资料统称为护理记录，护理记录属客观记录，病人可以复印、复制，可以作为护患双方举证的依据。为了保护护患双方合法利益，减少医疗纠纷，避免关键环节无记载的客观现象，根据我院实际情况，因地制宜，制定并实施了输液执行单。经临床使用，深受护士和病人的好评。现介绍如下。     

医院体温记录单的设计与应用

长期以来，住院病人的体温、脉搏、呼吸及其他数据都是每周用1张体温单记录，现在实际上多数病人住院时间往往超过7d。体温单的用量增加，病人生命体征曲线图失去连贯，不能一目了然。鉴此，我们从临床的实践需要构想出《2周式体温记录单》，直接就《体温单》的时间跨度进行改变，由7d一周期改为14d一周期。这样更切合临床的实践应用，现报道如下。     

品管圈活动在降低电子体温单书写缺陷中的应用

目的:探讨品管圈(QCC)管理工具在降低电子体温单书写缺陷中的应用效果。方法:成立QCC,确定以“降低电子体温单书写缺陷”为活动主题,把握现状,制定活动目标,分析要因,拟定对策并实施,效果确认并标准化,分别于活动计划实施前后对降低电子体温单书写缺陷进行比较。结果:电子体温单书写缺陷率由改善前的66.12%降至改善后的12.4%,活动改善前后比较差异有统计学意义(P<0.05)。雷达图显示,圈员积极性、解决问题能力,团队凝聚力、责任心、沟通及协调能力均提高。结论:通过QCC活动可有效降低电子体温单书写缺陷,提高患者满意度,提高护士的综合发展能力。     

电子护理会诊单的设计与临床应用

目的：优化护理会诊单,减少护士书写的时间,完善电子病历中护理措施的落实及动态监控。方法对比采用电子护理会诊单前后会诊单书写时间、护理书写质量评分。结果与使用电子护理会诊单前相比,护士书写耗时明显减少,护理书写质量评分明显提高,差异均有显著意义（P＜0．05）。结论电子护理会诊单书写时间明显减少,护理书写质量不断提高,护理病历资料更趋完善。     

电子病历中体温单缺陷分析及对策

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。2009年6月～2011年3月,我们开始实施电子病历系统,为及时了解书写中存在的问题,组织科室质控小组进行随机抽查,将2000份病历中存在的体温单记录主要缺陷进行分析,并提出相应对策。现报告如下。     

电子病历中护理书写模式的创建与应用

电子病历是医院信息化的发展趋势。我院自1997年起启用医院管理信息系统，医院职能部门和各病区、门诊、收费、药房等均实行了联网。2003年6月起在一个病区试行电子病历。在电子病历的护理系统部分，我们创建了护理记录、危重病人记录、交班报告、长期医嘱执行单、输液巡回单及护理病历质量控制系统等。投入运行后，护理工作在效率及规范化等方面，都取得了事半功倍的效果。现报告如下。     

重症监护室电子体温单缺陷分析及护理对策

目的：探讨避免或降低重症监护室电子体温单缺陷分析及护理对策。方法：随机抽取本院重症监护室2011年7月~2011年12月出院病历共151份作为对照组,同时随机抽取本院重症监护室2012年1月~6月出院病历共154份作为干预组。遵循《护理文书考核标准》、《病历书写基本规范（试行）》要求,查对电子体温单,进行缺陷分析,并制订相应干预对策。结果：2012年1月~6月电子体温单质量缺陷情况比2011年7月~12月电子体温单质量缺陷情况明显好转,有统计学意义（P<0.01）。结论：采取增强法律意识,加强工作责任心,做好监督管理,从而使电子体温单不断完善,有利于临床护理工作的开展,避免由于护理病案书写的缺陷而引发的医疗护理纠纷。     

电子病历中体温单的质量监控

目的提高网上体温单书写的合格率,为医生诊断治疗提供可靠依据。方法依托医院信息系统(军卫一号)高级版电子病历中的病案质量监控系统、患信息查询及综合查询系统,首先在病案质量监控系统维护中录入体温单的检查项目,然后在患信息查询系统中检查体温单,第三步在病案质量监控系统审查选项中将检查结果录入其中,最后通过综合查询系统了解各护理单元现有患数、计算各护理单元体温单合格率。结果实行电子病历的体温单减少了总务护士的工作时间,医务处通过进行网上检查后,能将结果及时反馈给科室,提高了网上体温单的合格率。结论提高了护理质量和护理管理的效率,达到及时正确地为医疗提供患准确的医疗信息,对指导合理治疗起到促进作用。     

护理电子病历的临床应用

护理电子病历是电子病历的重要组成部分，是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始记载，主要包括体温单、医嘱单、护理人院录、首次护程录、一般患者护理记录、特殊患者护理记录等项目。运用护理电子病历可有效提高日常护理工作的效率，规范护程录等的书写、留档、调阅。     

运用电子体温单信息构建护理质量的监控平台

电子病历是医院信息化进程中的必然趋势[1].对护理病历质量的控制,是维护病历作为法律凭证的诚信度和严肃性的保证.是确保法律法规及卫生行政管理部门的有关规定落实的具体体现.     

1336份出院病历体温单缺项分析及对策

从 2 0 0 2年 10月起 ,我院护理部每月组织护士长对出院病历进行抽查 ,现将检查的 13 3 6份病历中体温单记录存在的问题进行分析 ,提出干预对策。1　临床资料抽查 2 0 0 2年 10月～ 2 0 0 3年 8月出院病历 13 3 6份 ,发现体温单记录缺项共 410处 ,见表 1。表 1　体温单记录缺项　　　项　　目缺项处百分比 ( % )入院时间书写格式错误 1 2 2 .93未标页码 81 .95漏划体温、脉搏 76 1 8.54体温、脉搏绘制不清 1 1 2 .6 8体温、脉搏涂改、刮痕 4 6 1 1 .2 2体温连线错连、漏连 1 7 4 .1 5漏填大便次数 76 1 8.53漏写呼吸 81 .95入院时无血压 30 …     

1336份出院病历体温单缺项分析及对策

从2002年10月起，我院护理部每月组织护士长对出院病历进行抽查，现将检查的1336份病历中体温单记录存在的问题进行分析，提出干预对策。     

改良体温单在血液循环观察护理记录中的应用

目的探讨改良体温单在表格式血液循环观察护理记录中的应用效果。方法依据体温单原有项目结构与血液循环观察项目的共同点,设计血液循环观察记录表格;在临床护理工作中应用于86例患者血液循环观察,其中单指（肢／趾）体离断再植23例、多指（肢／趾）体离断再植10例、游离组织瓣移植30例、创伤后指（趾）端血液循环观察23例。结果所有病例均明显节省了护理记录书写时间,尤其单部位血液循环观察记录便捷、明晰,但多指（肢／趾）体血液循环观察记录需多页记录相对比较繁琐。结论改良体温单式血液循环观察护理记录表具有省时省力、清晰明了、利于开发电子记录表单等优点,临床应用效果佳。     

PICC护理电子文书的设计与应用

[目的]探索经外周置入中心静脉导管(PICC)置管和维护过程护理文书的规范化管理方法。[方法]将PICC置管从病人评估、置管过程、维护过程、出院带管和拔管过程设计成规范的护理电子文本,对记录中护士所涉及的各项内容全部列出、归类,用表格打钩方式或电子字典选项方式进行记录。[结果]简化了护理文书,规范了PICC置管记录,增加了护士为病人的直接护理时间,满足了以病人为中心的护理需求。[结论]PICC护理电子文书的应用可提高护理工作效率。