浅谈如何提高中专护生护理病历书写能力

护理病历的书写要求记录详细、重点突出、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。然而中专护生在护理病历书写中遇到了许多困难也出现了很多问题,如病史采集不完整、护理措施针对性不强、语句不连贯等。因此,在中等护理职业教学中加强护理病历的书写练习,提高中专护生的护理病历书写质量,是护理教学的重要任务之一。笔者通过分析中专护生护理病历书写中存在的问题及原因,探讨提高中专护生护理病历书写能力的方法和对策,以培养高素质的中专护生,同时也可以间接降低护理纠纷和护理事故的发生率。     

提高护生护理病历书写质量的做法与体会

目的:培养护生护理病历采集和书写技能,提高护生培养质量。方法:强化护生学习动机,开展案例教学,病历书写竞赛等教学活动,加强护生护理病史采集和病历书写培训。结果:与传统带教模式下护生病史采集与病历书写成绩、临床思维能力考试成绩对比,差异有统计学意义(P<0.001)。结论:多样化病史采集和病历书写培训以及强化护生主动学习动机,可有效提高护生护理病史采集和病历书写质量。     

加强护生护理病历书写培训提高护理病历书写质量

目的探讨实习前培训对提高实习护生护理病历书写质量的影响。方法对大专护生进行护理病历书写培训。并将其实习期间书写的护理病历与往届进行比较分析。结果2006届同学完全使用实习医院护理病历比例。护理病历不完整以及书写不工整的比例均有明显下降（P〈0．006）。护理诊断书写的正确率,护理计划与记录符合率以及及时评价率差异有统计学意义（P〈0．001）。结论加强护生护理病历书写的培训,能够提高护生护理病历的书写质量。     

提高护生护理病历书写能力的探讨

目的：探讨实习护士护理病历书写较差的原因，提高护生护理病历书写的能力。方法：发放自制的护生护理书写较差的原因调查表，对我院30名护生进行问卷调查。结果：护生对护理书写认识不够，带教不够，学习资料欠缺。结论：应提高护生对护理书写的重视，将护理书写纳入考核内容，加强书写的临床带教。     

护理文书书写的缺陷分析与对策

目的通过对我院护理文书书写质量的调查、分析，提高我院护理文书书写质量。方法采用对运行中病历和入档病历进行抽查的方法进行分析总结。结果检查发现护理文书中存在不可忽视的缺陷和问题，增加了护患纠纷的潜在隐患。结论对护理文书书写中存在的问题采取了改进措施，提高了护理文书书写质量，有效降低了护理纠纷隐患。     

护生护理病历书写存在问题分析与对策

护理病历是医疗文件的组成部分,也是医疗举证的重要资料.近年来,我院将护生护理病历书写成绩列入实习考核指标,大大提高了护生的护理病历书写能力.现将2002届和2003届我院毕业实习护生书写的护理病历进行分析,为教学、科研提供必要资料,促进教学相长.     

护理文书书写中的缺陷及对策

目的 探讨护理文书书写中存在缺陷的对策,预防护理差错事故及纠纷的发生。方法 采用重点患者每日查,在架病历每周查,出院病历全面查的方法 ,统计发现全年护理文书书写质量缺陷集中领域。结果 通过统计发现,护理文书书写质量缺陷集中在：护理书写涂、刮现象;护理书写缺项;三测单与重护单生命体征不一致及病情观察记录不全、不使用医学术语等方面。结论 加强医疗法律法规学习是提高护理文书书写质量的基础和前提;实施护理文书书写质量检查责任制,是提高护理文书书写质量的关键;制定和落实护理文书书写质量缺陷管理制度,是提高护理文书书写质量的保证。     

探讨护生临床书写护理记录能力的培养

护理记录是护理工作文件的重要组成部分,它具有法律效力。正确书写护理记录是培养护生护理思维和评估护理技能的重要手段,护理记录的书写过程能够使护生将所学的理论知识融汇贯通于临床实践中。在临床带教过程中要注意培养护生书写护理记录的能力,做好实习培训,强化护理病历书写方法和要求,训练书写护理记录的技能,是培养合格的执业护士的基础。     

在举证责任倒置下如何提高转科护理文书的相符性

目的探讨在举证责任倒置下如何提高转科护理文书的相符性。方法随机抽查2007年5～6月归档病案中115份转科病人的护理病历，对书写存在的缺陷进行了分析。结果转科护理文书的相符性较差。检查的115份转科护理病案中，存在缺陷病历18份，占检查病案数的15．6％，共出现缺陷次数37次。结论在举证责任倒置下，加强法律的学习和自我保护意识、加强病历书写的规范化教育、加强工作责任心、加强医护间、护护间的密切合作和沟通、加强护理文书的质量检查是提高转科护理文书相符性的良好对策。     

如何带教护生实习责任制护理

我科自实行责任制护理以来,共接收19批64名护生的临床实习,现将带教方法和体会介绍如 下。 一、方法 1.成立带教小组,由护士长任组长,组员有责任护士2名。 2.每批护生到科第一天听取护士长介绍本科实行责任护理情况和排班方法,提出实习要求: (1)要适应功能制护理向以病人为中心的责任制护理转换,勤巡视,做好心理护理。(2)执行 好责任护士制定的护理措施。 3.责任护士带教方法:①向护生介绍责任护士职责:②带教收集资料、护理查体、书写护理 病历方法,指定书写一份质量较好的完整病历,使护生能掌握本科常见病的护理问题、护理措施 及依据;③带护生落实护理措施;④审阅修改护生书写的护理病历;⑤带护生做病员的心理护 理。     

精神科护理记录书写中存在的缺陷及防范措施

目的分析精神科护理记录中存在的缺陷,探讨提高护理记录书写质量的方法。方法抽查精神科护理病历398份和终末护理病案300份,对精神科护理记录中存在的缺陷进行总结、归类、分析。结果护理病历中存在缺陷156件次。结论对护理记录的规范化书写的重要性认识不足、对病历书写基本规范掌握不透;护理人员专业理论水平不高;护士工作繁忙,个别护士责任心不强。并针对原因提出提高护理人员对护理记录单书写质量的具体对策。     

护理文件记录常见缺陷的分析及对策

目的分析护理文件记录中常见的缺陷,探讨其原因及提高护理记录书写质量的对策。方法抽查运行护理病历100份,终末护理病历400份,对护理记录书写中存在的缺陷进行总结、归类、分析。结果护理文件记录中存在各类缺陷215件次。结论护理文件记录中存在各类缺陷的原因：护理人员对护理记录的规范化书写的重要性认识不足、对病历书写基本规范掌握不透;护理人员专业理论水平不高;护士工作繁忙,责任心不强。并针对原因提出提高护理人员对护理记录单书写质量的具体对策。     

外科护理记录书写缺陷原因分析研究与干预对策

目的分析护理文件中护理记录书写存在的问题,并提出对策,以提高护士的护理文书书写水平,减少护理记录书写缺陷的发生。方法对2003年1-12月抽检130份病历发现问题进行分析。结果 130份病历中存在各种缺陷的病历合计为106份,占82%;护理记录书写合格的病历为24份,占18%。结论护理管理者应加大护理记录书写质量的检查,规范护理记录书写质量质控方法,提高护理记录书写的终末质量。     

2511份儿科归档病案住院首次护理记录单缺陷分析与对策

目的分析儿科归档病案住院首次护理记录单存在缺陷，探讨提高儿科住院首次护理记录单质量的方法。方法回顾性分析我院儿科（包括小儿内科和小儿外科）2006年7月～12月归档病案2511份中的住院首次护理记录单的书写质量，对存在的缺陷进行总结、归纳、分析。结果检查的2511份护理病历中，共有96份住院首次护理记录单存在缺陷问题，占病案数的3．8％，共出现缺陷次数164次。结论应加强护理人员依法维权意识、增强护士的工作责任心、加强医护沟通及病历书写的标准化意识，以保证医疗护理活动中，护患双方的合法权益。     

护理记录存在的问题与对策

目的提高护理记录书写质量,减少护理记录缺陷。方法通过对320份病历的检查,发现存在的问题,进行原因分析,制定干预对策。结果320份病历中,护理记录存在缺陷较多。结论提高护理记录书写质量,减少缺陷,应加强书写的规范性。     

护生护理病历书写水平偏低原因分析与对策

护理病历是医疗文件组成部分，它是医疗举证的重要资料。近年来，我院将护生护理病历书写成绩列入实习考核指标，提高了护生的护理病历书写能力。现将2002届和2003届我院毕业实习护生的护理病历进行分析，为教学、科研提供必要资料，促进教学相长。     

护理电子病历书写缺陷分析及质控对策

目的：分析并总结护理电子病历存在的书写缺陷,并提出相应的质控对策。方法在我院2014年1月—2015年1月的病历中抽查1180份电子护理病历进行各项护理内容记录的系统评定分析,分析其主要存在的缺陷问题。结果经过检查发现在环节护理文件和终末护理文件上,护理记录内容缺陷324次、体温单内容缺陷17次、医嘱内容缺陷55次,出入量记录缺陷133次,电子护理评估缺陷71次。结论护理电子病历书写环节存在着一定的问题,需要对其进行各相关环节的质量控制,规范电子病历的书写,进一步提高护理电子病历的实际应用价值。     

归档护理病案存在缺陷分析与干预措施

目的分析归档护理病历存在缺陷,探讨提高护理病历质量的方法。方法检查我院5个科室7个护理单元归档的病案3286份的书写质量,对存在的缺陷进行总结、归类、分析。结果体温单存在的缺陷共计207件次,护理记录单存在的缺陷320件次,医嘱单存在的缺陷数176件次。结论应重视病历的规范化书写,以保障医疗护理活动中,患者和护士双方的合法权益。     

将整体护理教学贯穿于护生生产实习中

为了探讨护生在生产实习中贯彻整体护理教学．培养护生应用护理程序能力，提高整体护理质量，笔者指导护理中专试验组的护生在生产实习中应用整体护理。结果显示，护生的病历书写、操作技能、健康教育、应变能力、素质修养等方面都明显提高。     

护理病历书写缺陷与干预措施

目的 针对护理病历存在的缺陷，探讨干预措施，提高护理病历书写质量，为处理医疗纠纷提供有力的法律依据。方法 随机抽取2007年1月-12月全院住院病历720份，对照《广东省病历书写规范》标准要求和我院制订的《护理病历书写质量检查评分标准》进行质控，对其存在的书写缺陷进行总结、分析。结果 发现248份护理病历存在不同程度的缺陷。占抽查病历总数的34．44％。结论 护理病历质量有待提高。提高护理病历书写质量的重点在于强化护理人员的法律意识。提高护理人员的业务水平，加强护理病历质控力度。