德国医疗保险支付方式改革及对我国的启示

研究德国医疗保险(以下简称"医保")支付方式由总额预付制过渡到按疾病诊断相关分组(diagnosis related group,DRG)付费制度的改革历程,深入探讨其驱动因素,为我国医保支付方式改革提供借鉴。德国医保支付方式改革过程较为缓和,各利益相关方参与度较高,这使得医保费用得到控制。我国的医保支付方式改革应借鉴德国经验,把握改革的总体趋向,从后付制向预付制转变,继续以总额预付为基础,逐步推行按DRG付费制度,同时针对医疗卫生机构建立规范合理的激励与约束机制,最终实现全国医保支付方式改革。     

不同医疗卫生机构的基本医疗保险支付方式选择模式探究

基于不同基本医疗保险支付方式的利弊分析、借鉴国外典型国家基本医疗保险支付方式,结合国内医疗卫生机构基本医疗保险支付方式的成功经验,探究不同医疗卫生机构的基本医疗保险支付方式选择模式。建议针对基层医疗卫生服务机构,采用总额预付制或按人头付费为主的方式;针对二级、三级综合医院,采用总额预付制为基础的,按病种付费为主,结合按人头付费、按服务项目付费和按床日付费等支付方式的医保支付模式;专科医院,采用总额控制下按病种付费和按床日付费相结合的支付模式。     

新型农村合作医疗三种管理模式适宜支付方式选择研究

由于新农合不同管理模式所涉及的主要利益相关者及战略利益诉求不同,其支付方式必然有适宜性选择.以利益相关者理论为基础,经对常见五种医保支付方式及新农合3种管理模式涉及的主要利益相关者与利益诉求比较分析,从国家战略诉求及多方均衡利益最大化的视角,研究提出卫生部门主管并经办模式,门诊应选择按人头付费方式,住院按病种付费+服务单元付费组合方式;劳保部门主管并经办模式,门诊应选择总额预付制方式,住院按总额预付制+病种付费组合方式;政府委托商业保险机构经办模式,门诊应选择总额预付制+服务单元付费,住院按总额预付制+服务单元付费的组合方式.     

建立医保激励机制促进社区卫生发展

发展社区卫生服务,要靠机制和制度的激励和引导,特别是建立社会医疗保险对社区卫生服务的医保制度衔接,提高参保人员在社区卫生服务机构就诊的医疗保险待遇,用科学合理的费用支付方式,引导定点社区卫生服务机构建立有效的激励机制。     

云南省某三甲医院心内科医保支付比较分析

目的对云南省某三甲医院心内科现行的总额预付和DRGs-PPS两种医保支付方式进行数据分析,比较运行效果,为医保支付方式的改革完善提供参考。方法以该科室2018年数据为基础,利用SPSS 20.0进行描述性分析和相关性分析。结果DRGs-PPS能较好控制住院天数和住院总费用,平稳地控制出院人数,较好地提高医疗服务质量,医疗总费用与耗材费的相关度较高,省医保患者的平均自付费用较高。结论在总额预付制基础上实行以DRGs-PPS为主的复合医保支付方式,未来云南省DRGs-PPS支付应加强对自付费用和耗材费用的控制,DRGs-PPS操作较为复杂,医疗保险机构应加强培训与监督管理。     

总额预付制下医保基金分配的问题及对策

医保基金分配是总额预付制的核心,包括预算和结算两个关键环节.当前,我国总额预付制的医保基金分配存在一些局限性:总额确定思路与实际所需脱节、测算方法不够科学、分配方式不够合理、监督考核不够透明.对此,应科学测算与调整总额指标,统筹协商额度分配,规范费用结算与支付,探索基于总额预付的医保支付方式改革.     

总额预付制改革对职工医保患者住院服务的影响研究

总额预付,指的是以一定区域范围内参保人数、年均接诊总人次数及次均接诊费用水平为依据,推算出一定区域范围内年度统筹补偿控制总额,然后由经办机构定期预拨,实施总额控制、包干使用及超支分担的支付方式。对于总额预付制来说,其实质为"总额控制,包干使用"。近年来,基于总额预付制改革背景下,对职工医保患者住院服务也产生了较大程度的影响。本课题重点围绕总额预付制改革对职工医保患者住院服务的影响进行分析研究,以期对总额预付制改革的实施价值具备更为深入的了解。     

医保政策对社区卫生服务筹资作用的潜力分析

目的探索医保政策在社区卫生服务筹资方面的作用及潜力。方法采用描述性统计分析的方法对医保在社区卫生服务利用和业务收入方面的作用及情况进行描述和比较。结果 3年间社区卫生服务利用者医疗费用支付方式的构成有显著性差异;参保居民优先选择医保定点机构的比例高于非参保居民;医保定点后社区卫生服务机构收入有所增长;启动医保补偿机构的医保收入占业务收入的比例总体呈上升趋势,但仍较低。结论参保居民就诊比例逐年上升;医保定点是影响参保居民选择就诊机构的重要因素;医保政策筹资效用显现,但仍有较大潜力。     

医保费用总额预付制支付方式的实施效果实证分析

目的:对比分析哈尔滨市在全面实施医保费用年度总额预付制支付方式前后的相关指标变化,评价总额预付制支付方式的实施效果,对医保支付政策的更好实施提出合理化建议。方法:运用SPSS软件进行数据汇总统计,描述性分析比较市医保在医保总额预付制实施前后医保住院患者相关指标的情况。结果:该市在医保总额预付制实施两年后,医保住院患者量,患者的住院次均费用等指标均有明显变化。整体市医保次均住院费用及医保次均支付费用呈负增长。结论:实施医保总额预付制后,患者的次均费用的控制效果显著,但也暴露出了一些问题,需要在政策及方式和方法上有相应的调整,以便适应国家医疗改革的深入开展,缓解人民群众"看病难、看病贵"的现状。     

我国部分地区医联体医保总额预付制改革的比较分析

目的了解我国部分典型地区医联体模式下医保总额预付制度改革的做法及实践中存在的问题。方法采用内容分析法对深圳罗湖、安徽天长、福建尤溪、浙江德清等地医保总额预付制的预付层次、复合支付方式改革、预付标的范围、预付水平设定、结算机制和监督考核等方面的做法进行梳理和深入分析。结果各地区域医联体以人群为总额预算管理单位,对单个供方实行按病种付费、DRG等复合支付方式改革,预付标的范围为医保基金支付费用总额,预付水平主要基于上年度医保基金支出增长、当年医保基金筹资水平或增长率和支出增长率等确定。结论以医联体为单位的总额预付制对供方行为的影响取决于不同管理要素产生的激励约束机制的协同作用,以区域医联体为单位的总额预付制有助于实现整合医疗卫生服务,与国际上基于价值的医保支付制度仍存在一定差距。     

新《医院会计制度》下医疗保险费用结算与管理

医疗保险支付方式是医疗保险制度的核心内容之一,关系到医疗服务体系绩效。通过改变付费方式来规范医疗保险基金使用,控制医疗费用不合理增长,是新医改面临的重要问题。医院应适应医保支付方式改革,加强成本控制,建立信息披露制度,防范费用结算风险。     

医保支付方式对提升医院管理能力的研究

随着国家卫生改革的深入推进,社会保障体系不断完善,全民医保网络已初步建成.医保制度改革目的是不断推进社会保障体系的健康运行,让医疗费用的增长幅度得到有效控制,使群众"看病难、看病贵"问题得以有效解决.医保支付制度的改革促使公立医院发展更规范、更理性,使按人头付费、按预算总额付费、按病种付费及按服务单元付费等多元化、复合式的医保支付方式与现行的医疗保险制度相适应,从而促进医保基金的管理更科学、更有效.     

典型发达国家和地区门诊保障政策比较及经验启示

利用文献综述法梳理典型发达国家门诊保障的相关政策并进行比较分析,为我国构建具有中国特色的门诊保障制度提供参考借鉴。分析认为可供我国借鉴的经验为:门诊统筹是医疗保险发展的必然趋势,是其有机组成部分,原则上不用单独缴费筹资;应该因地制宜制定门诊社区首诊政策;根据门诊服务的提供管理方式来确定供方的补偿方式及门诊待遇目录的详细程度;分类管理门诊服务,并分别制定支付政策;把监管的重点放在对门诊医生的管理上,外部监管应是符合目前我国情况的监管方式;患者也要承担一定的门诊支付责任,但医保支付封顶线不宜过低;对弱势群体实行一定的倾斜政策,可以考虑在统一制度下对其医药费用进行部分减免。     

基本医疗保险对单病种住院费用的影响

目的 通过对医保与非医保住院病人单病种住院费用的比较,探索医疗保险供、需、保三方及相关政策对单病种住院费用的影响,分析基本医疗保险的整体效率及经济效益,为控制医保住院费用过快增长提出相关对策,为实施单病种付费制提供科学依据方法收集广东省湛江市某三级甲等医院2006年5月至2008年6月83 607例出院病人的病案首页资料及住院费用资料,选取住院构成前10位的病种进行研究,最终选择其中基本医疗保险按病种支付费用的7个病种进行分析,采用参数检验与非参数检验的方法,对医保与非医保病人的单病种住院费用及医保支付标准进行比较结果 医保组与非医保组次均住院费用的横向比较发现,同一年度、同一病种,医保组病人的次均住院费用普遍高于非医保组,差异均有统计学意义（P〈0.05）;各病种医保组与非医保组次均住院费用的纵向比较发现,2组病人单病种次均住院费用均有逐年上涨的趋势,但医保组住院费用增长幅度有逐渐减小的趋势;各病种次均住院费用与基本医疗保险按病种支付定额标准进行比较,差异有统计学意义结论 基本医疗保险刺激了医疗需求,减缓了医疗费用的上涨趋势,对医院的经营管理影响较大,医院应加强各病种的成本核算,在保证医疗服务质量的前提下,优化服务流程,规范诊疗行为,提高服务效率,努力控制成本.     

医院内部实施医疗保险混合支付方式

目的探讨医院内部实施医疗保险混合支付方式对医保患者住院费用及其费用构成的影响。方法在某三级甲等医院内部以普外科为研究对象,以次均住院费用、平均住院日、患者满意度、治疗有效率等为评价指标,将混合支付方式实施前后医保患者的住院费用及其费用构成进行比较分析,评价其实施效果。结果实施混合支付方式后医保患者的住院费用降低,费用构成趋于合理化,医疗服务效率得到提高。结论混合支付方式的实施有利于控制医疗费用、减轻患者负担、维持医保基金平衡,能够促使达到多方共赢的局面。     

新医改背景下加强公立医院医药费用控制体系建设的思路探讨

控制医药费用的不合理上涨,缓和“看病贵、看病难”的社会矛盾,一直是卫生政策的重要着眼点。医疗费用快速增长的不合理因素主要是由于医疗卫生机制不完善造成的,如医疗服务补偿机制、医院运行机制、医疗保险付费机制和医疗卫生筹资机制等。因此,体系的建立将对医药费用的控制起到积极作用,控制医疗费用快速增长既要建立新型卫生服务体系,加强政府宏观管理,理顺补偿机制,也要改革医院运行机制。     

城镇医保对口腔医疗卫生服务费用影响因素的探讨

目的通过对城镇医保及非医保居民在口腔医疗卫生服务费用的定量研究,探讨其影响因素,为当前城镇医疗保险制度及口腔医疗费用支付提供科学依据。方法利用2008-2010年在湖南省人民医院口腔科就诊患者的连续性资料按照享有医保及非医保患者分为两类,采用单因素分析比较两者口腔医疗服务费用及多元回归分析法对口腔卫生服务费用影响因素进行分析。结果医保患者在次均口腔医疗费用及年总口腔医疗卫生服务费用均比非医保患者高;是否46-64岁、是否大于65岁、是否科技干部、是否商业服务、是否离退休、文化程度、收入、储蓄、是否拔牙、是否急性牙痛是医保及非医保患者的口腔医疗服务费用的影响因素,其中是否离退休、是否46~64岁、文化程度、是否急性牙痛、患者收入是医保患者口腔医疗卫生服务影响最显著的5个因素;而是否拔牙、是否急性牙痛、是否离退休、文化程度、患者收入是非医保患者口腔医疗卫生服务费用影响最显著的5个因素。结论医保患者的口腔医疗卫生服务费用要高于非医保患者,且费用主要影响因素也不同。本研究结果可为长沙市口腔医疗保障制度及口腔医疗卫生服务费用预测提供一定的参考依据。     

支付方式对住院分娩费用的影响——基于四所县医院的抽样调查

目的：分析不同支付方式对住院分娩服务费用的影响,以及是否可以降低个人自付费用。方法：使用双重差分的方法,以按项目付费为对照组,分析按人头付费、单病种付费一剖官产控制、单病种付费在住院分娩补助项目实施前后对不同分娩方式分娩费用的影响。结果：按人头付费和单病种付费可以有效降低顺产的住院分娩费用和个人自付费用,但按人头付费对剖宫产的住院分娩费用无影响。结论：支付方式改革确实可以控制医疗费用和个人自付费用,但同时必须注意服务类型的影响。     

不同支付方式腰椎间盘突出症患者减压并植骨融合手术住院费用分析

目的对2007—2009年医保与自费接受减压并植骨融合手术治疗腰椎间盘突出症的851例病例的医疗费用进行比较,分析医保病例的费用特点及与之相适应的费用控制办法。方法分析患者住院信息数据,对医保患者的费用特征进行比较分析。结果减压并植骨融合手术治疗腰椎间盘突出症的医保住院患者费用偏高,主要与药费、材料费和住院天数有关。结论付费方式是一个重要影响因素,应合理控制医保患者的医疗费用,从而更合理地利用卫生资源。