住院费用单病种结算在医疗保险中的应用

牡丹江市在医改试点工作中,自1997年1月起实行住院费用按单病种结算办法。办法规定:同一病种在不同等级的医院治疗,执行不同的收费标准,二级医院较三级医院病种费用标准平均低30％左右。 按疾病的临床疗效,同一病种分治愈、好转、未愈或死亡三个付费等级,每个付费等级费用差异为20％左右。对心、脑血管疾病和恶性肿瘤,临床未愈和死亡的,均执行“好转”等级的付费标准。办法要求:住院病人出院     

按病种分值付费对医院管理的影响

目的分析探讨按病种分值付费对医院管理的影响。方法以广东省医疗机构病案统计管理系统为查询软件,按条件检索出该院2017年11-12月(32例)和2018年11-12月(30例)乳腺恶性肿瘤行乳房切除术住院医疗费用,利用Excel2007对比这两时间段人均住院医疗费用。结果按病种分值付费实施以来,该院根据按病种分值付费的优缺点,采取相应对策管理,乳腺恶性肿瘤行乳房切除术人均住院医疗费用2018年11-12月(30例)比2017年11-12月(32例)减少8.45%。结论按病种分值付费是时代产物,各个医院首先应清楚按病种分值付费的定义,综合分析按病种分值付费的优缺点,然后医院进行宏观调控,最后各个部门积极采取相关对策,努力规范医务人员的医疗行为的同时加强医院的精细化管理从而取得"医、保、患"三方共赢。     

服务补偿机制与医疗费用增长的关联性研究

目的 探讨控制医疗费用不合理上涨的服务补偿机制。方法 在对医疗服务收费方式和付费方式分析的基础上，进一步分析现行补偿机制的种类及其在控制医疗费用不合理上涨中的作用。结果 病种成本付费法(DRGs)能有效地控制医疗费用不合理上涨。结论 随着医改的不断深入，政府对医院的服务补偿应结合我国的实际情况，建议应充分考虑病种成本付费法(DRGs)，采用合同定额结算方式对医院的服务进行补偿。     

“按病种付费”控制医药费过快增长的探讨

按病种分组(DRGs)付费,是一种打包付费制度,也是国际公认的较为科学合理的医疗费用支付方式。目前,美国、德国、澳大利亚等30多个国家和地区采用这种付费方式。按病种分组(DRGs)付费主要是根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素,将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者,分入若干病组予以定额付费。按病种付费意在控制医药费用不合理增长,是国际上较为认可的付费机制,但在我国仍处在探索阶段。     

实施按病种分值付费后心力衰竭的ICD编码浅析

目的探讨在某院实施按病种分值付费后病种"心力衰竭"在医院运行的情况,了解按病种分值付费的优缺点,以及对编码的影响。方法通过分析4个典型案例,归纳出临床医师诊断不规范、编码员没有仔细阅读病案导致编码错误、临床医师迎合病种付费需要而书写诊断等分析病种分值付费下的疾病编码。结果按病种分值付费对于医院的运营管理和控制费用有一定成效,但在ICD编码应用中,存在某些临床医师的诊断和编码规则产生矛盾现象。结论在ICD编码应用中,应准确分析病案数据,准确编码,最大限度减少国家社保和医院运营成本,减轻患者看病的成本和负担,也为以后全面实施DRGs提供重要的基础数据。这对于提高医疗服务标准水平和医疗管理效率,促进诊疗信息有效互联互通有积极意义。     

以临床路径为基础的单病种定价方法研究

目的探索在保证医疗服务质量、有效控制医疗费用的基础上,合理的单病种付费标准制定方法。方法采用回顾性调查和分层随机抽样的方法,将实际发生的病种平均费用、临床路径下病种费用与病种成本进行综合比较。结果临床路径通过降低住院日、规范诊疗行为,有效地控制了不合理的医疗费用。结论病种付费标准的制定应以临床路径为基础,以社会平均的项目成本计算病种成本,以此成本作为病种付费的制定标准更具有合理性、科学性。     

儿科DRG病种组成本比价关系研究

目的:测算样本医院儿科109个DRG病种组成本,根据核算结果开展病种组比价研究,以期理顺病种组比价关系。方法:收集儿科2020年病种费用与成本相关数据,利用费用成本转换法测算儿科病种成本,采用统计描述方法分析儿科病种组费用、成本及比价关系。结果:58.71%的儿科DRG病种组呈现不同程度亏损;儿科DRG病种组费用与成本之间存在偏离;儿科DRG病种组比价关系尚未理顺。结论:建议有针对性地调整儿科医疗服务价格,突显儿童医疗服务价值,同时秉持比价合理的原则,推行以成本为基础的DRG病种组定价制度。     

剖宫产术住院费用分析

目的 :探讨剖宫产术单病种住院病人的费用。方法 :利用陕西综合医院的年度报表 ,统计分析住院手术者的费用及构成。结果 :同一病种在不同医院间的费用却截然不同 ,最高与最低平均相差 3 .2 1倍。结论 :提示剖宫产手术时 ,应多了解医疗价格信息 ,以根据需要和可能选择医院 ,这样可以大大降低医疗费用     

某三甲医院实施DRG付费对医院病种付费的影响

目的 对按某三甲医院项目付费和单病种付费(DRG付费)的患者平均住院时间、住院医疗费用及费用结构进行分析,为医保支付改革和医院运营管理提供参考。方法 以某三甲医院老年性白内障、甲状腺恶性肿瘤和不稳定型心绞痛3个病种为研究分析对象,将3个病种按DRG付费的患者分为DRG组,按项目付费的患者分为传统组,分析3个病种2种付费方式在平均住院时间、平均住院费用与医疗费用结构等方面的差异,了解2种付费方式的具体情况及影响。结果 老年性白内障DRG组平均费用为5 987.48元,住院时间和医疗总费用均低于传统组(P<0.001);甲状腺恶性肿瘤DRG组平均费用为12 599.47元,医疗总费用低于传统组(P<0.001),住院时间无统计学意义(P>0.05);不稳定型心绞痛DRG组平均费用为11 972.42元,医疗总费用和住院时间高于传统组(P<0.001)。结论 DRG付费方式对常见病种诊疗费用控制及提升服务效率具有积极意义,对急危重症疾病则应建立动态DRG付费标准并进行定期评估,强化政策引导和监管。     

医疗服务提供方对按病种定额付费政策的认知现状——以四川省成都市为例

目的：了解医疗服务提供方对按病种定额付费政策的认知现状,为进一步完善相关政策提供依据。方法：采用半结构式访谈方法,对9家医院38名工作人员和患者进行深入访谈。结果：各级医院积极执行按病种定额付费政策,并制定了相应的费用控制和管理措施,但各医院按病种定额结算的病例比例较低,在执行过程中存在着对病例纳入依据认识不一致、医疗服务提供方认为费用标准制定较为笼统等问题。结论：成都市按病种定额付费取得了一定成效,但也存在一些问题,需根据病种费用信息测算标准费用,完善按病种定额付费结算方式;进一步明确按病种定额付费病例的纳入依据和原则;逐步增加按病种定额付费疾病的种类;加强对医疗服务提供方的监管力度;引导医疗服务提供方建立有效的激励机制。     

医保DRGs与公立医院管理的价值协同机制探析

目的：通过整理和分析H医院DRGs付费方式改革与成效,尝试构建DRGs与医院管理的协同理论模型。方法：通过对H医院的管理文件进行梳理,理清DRGs与医院内部管理改革的逻辑关系;调取医院2017年9月-2018年12月的运行数据,选择发生占比前五位疾病为目标病种,通过医疗费用等指标评估改革成效。结果：临床路径人次覆盖率由45.32%上升到了60.74%,病案首页填报完整率由95.31%提升至99.01%,住院人次增长16.28%,医务人员人均绩效工资涨幅23.19%;排除医疗服务价格调整的影响,代表性疾病次均费用波动性下降,降幅为100~300元。结论：通过医保DRGs与医院协同管理系统环,H医院以效率提升、质量维持和成本降低验证了DRGs能够协同医院管理实现价值共创。     

四川省三甲综合医院住院医疗服务DRGs绩效评价

[目的]对四川省37家三甲综合医院2017年住院医疗服务进行DRGs绩效评价。[方法]利用四川省DRGs平台,从医疗服务能力、医疗服务效率、医疗质量与安全3个维度展开评价。[结果]2017年四川省三甲综合医院DRGs组数多集中在600~700组;CMI指数主要分布于0.8~1.2;时间、费用消耗指数多分布于第一象限和第四象限;20家中低风险组病死率低于或等于均值0.81‰,19家标准化病死率低于或等于均值6.61‰。[结论]四川省三甲综合医院医疗服务能力整体发展较好,但地区发展不平衡,住院医疗服务效率普遍偏低,部分医院中低风险病死率偏高。     

运用DRGs工具对老年医院诊治能力及效率进行评价的探讨

目的 应用DRGs评价系统对老年医院诊治能力及效率进行评价,提升医院的管理水平。方法 以2018年15 096份住院病案首页数据为研究对象,使用“北京版诊断相关组(BJ-DRGs)”作为风险调整工具,从病例组合指数（CMI）、时间消耗指标、费用消耗指标、住院例均费用和医疗安全等方面进行分析,探讨DRGs工具对老年医院诊治能力及效率的评价效果。结果 老年医院MDC为22个,DRGs组数为437组, CMI、时间消耗指数和费用消耗指数分别超过老年病专业和北京市医院平均水平,低风险死亡率为0,中高组和高风险组病例数占比高于全市水平,死亡率低于全市水平。结论 通过DRGs数据分析能够发现老年医院、老年医学专业与综合医院专业科室在收治常见疾病上的差异,优化老年医院资源配置,改进医疗服务质量和水平。建议在使用DRG工具评价老年医学专业时,应考虑老年患者年龄、多病共存等因素影响,完善老年医学专业的医疗效率绩效指标个性化设定。     

基于成本核算的公立医院补偿机制改革——美国经验及对我国的启示

长期以来,我国公立医院财政补助不以成本核算为基础,主要按人员编制、床位数为标准进行补偿.本文介绍了美国结合成本核算进行公立医院补偿机制改革的主要历程：从以实际成本为基础获得适当补偿,发展为按标准临床项目诊疗分组预付费.我国公立医院补偿机制出现以下问题：财政补偿没有以医院成本核算为基础,医疗服务收费普遍低于成本,技术劳务价值在收费价格上未得到合理体现,存在“以药补医”现象.美国经验启示我国应当以成本为基础,理顺医疗服务比价关系,建立科学合理的医疗服务价格体系;借助全成本信息,合理制定财政补偿政策;依托病种成本核算和DRGs,参与定价和谈判,确定支付标准.     

建立符合中医药服务运行特点的中医医院补偿机制

本文分析了中医医院经济运行特点,与综合医院相比,中医医院诊疗服务依赖于医务人员的知识和经验,对检查、化验设备利用较少;药品服务成本高、损耗大,收入结构中药占比高;医疗服务价格偏低,治疗同一种疾病与西医治疗手法相比次均费用低。根据这些特点,部分省市探索采用基于编制人数、服务量或绩效考核结果等增加中医医院财政投入,调整医疗服务价格,扩大中医药服务报销范围和比例等方式完善中医医院补偿机制。通过比较这些改革措施的优劣及其带来的效果,提出了通过价格调整增强中医医院自偿能力;提高医保总额预付总额和支付比例,加快按病种付费进程;提高中医的财政投入比例等政策建议。     

基于DRGs的临床医疗质量评价体系

目的按照DRGs的分组统计理论,结合医院实际情况,构建一套全面可行的医疗质量评价体系,让医疗服务水平得以可信性评价。方法利用DRGs分组工具,将某院收治病种分组,与国内排名前38位的三级综合医院相应疾病组进行核心指标完成情况比对,获得各科室各疾病组的多项指标O/E值,分析O/E值能真实评价医疗服务效能。结果运用DRGs系统,每月能准确抓取不同科室、不同疾病组和不同医师的临床诊治信息,通过横纵向对比分析,有利于找出科室质量管理缺陷,促进临床重点专科打造。结论DRGs是一种高效的医疗管理工具,基于DRGs系统构建的临床医疗质量评价指标体系能有效推动医院精细化质量管理的落实,提升医院质量管理内涵。     

基于DRGs的深圳市医疗服务质量与绩效评价研究

利用DRGs评价体系,探讨深圳市综合医院服务质量情况,为改善医疗服务整体水平提供借鉴。方法以深圳市2017年度 140万份住院病案首页为数据基础,借助DRG分组从医疗服务能力、服务效率、服务安全与学科发展均衡性四个方面综合评价。结果37家公立综合医院中服务能力最强的是1号医院（96.01分）,服务效率最好的是27号医院（90.63分）,4家医院安全得分为100分,不存在专科缺失的情况。综合得分最高的是1号医院（85.46分）。结论深圳市三级医院应着重提高医疗服务效率,二级医院应提升医疗服务能力。利用DRGs可以对医院服务绩效进行较客观、全面的评价,从而实现对医院的精细化管理。     

基于DRGs的医疗服务绩效差异分析:以二级综合医院为例

目的对成都市二级民营综合医院与公立综合医院住院医疗服务绩效进行DRGs分析和比较,找出差异,提出建议。方法收集2019年成都市二级民营综合医院和二级公立综合医院住院病案首页数据,利用四川省DRGs应用平台进行分组计算,使用SPSS 20.0软件进行指标分析。结果成都市二级民营综合医院与二级公立综合医院2019年住院医疗服务绩效在医疗服务（总权重、覆盖DRGs组数和CMI值）、医疗效率（时间消耗指数、费用消耗指数）上并无显著差异,但在医疗质量与安全（中低风险及以下组病死率、标化病死率）上差异明显。结论二级民营综合医院与二级公立综合医院整体医疗服务差距逐渐缩小;二级民营综合医院内部发展不均衡,医疗质量与安全水平低于二级公立综合医院。建议持续提升民营综合医院服务能力,加强民营综合医院医疗质量与安全管理,同时政府须对民营医院强化监管。     

医院常用绩效评价方法分析

随着新医改不断深入推进,绩效评价在医院管理体系中发挥的作用日益凸现。为进一步提高医护人员工作积极性,优化人才结构,客观评价医护人员的劳动量和劳动所得,医院需要不断探索和完善绩效评价方法。而以资源为基础的相对价值比率(resource based relative value scale,RBRVS)和(疾病)诊断相关分类(diagnosis related groups,DRGs)作为以工作量为基础的绩效评价方法,对正在进行的医院绩效改革具有一定的借鉴意义。前者以资源投入为基础,以相对价值为尺度,依据医师消耗的资源成本测算工作量,最初是美国用于合理支付医师服务费用的评价体系,这种评价体系有效解决了美国医疗服务市场失灵问题,使医疗收费价格趋于正常化;后者侧重通过制定统一疾病诊断分类标准,评价医疗技术水平,实现医疗资源利用标准化。该文主要对上述两种方法和现阶段医院常用的绩效评价方法进行对比,明确相关方法的应用优势,从理论和实践层面为制定基于医护人员工作量的奖金分配方案提供参考依据。     

DRGs在某三甲医院外科中心绩效评价中的应用

探索疾病诊断相关组(DRGs)评价指标在某三甲医院外科中心医疗绩效评价体系中的应用。方法提取该院外科中心2018年 1月-12月出院病案首页,通过“BJ-DRGs”分组器对之自动化分组,从医疗服务的“能力”“效率”和“医疗安全”等方面进行绩效评价。结果该中心收治疾病大类（MDC）组数为18组,DRGs组数为95组,病例组合指数（CMI）为0.697,处于全院较低水平;时间消耗指数、费用消耗指数均接近1,处于全院平均水平。治疗疾病范围最广的是A病区,DRGs组数为68组;C病区技术难度最高,CMI指数为0.718;A病区住院时间消耗最短,费用消耗最低,效率分数为1.305。TOPSIS综合评价显示,A病区绩效最优,C1医师绩效最优。结论DRGs 评价指标既能够评价科室综合服务能力、服务效率和服务质量,又能够针对不同级别的医师进行综合评价。