不同右心室心尖部起搏百分比对心功能的影响

目的 探讨在不同心室起搏百分比(CUM%VP,即起搏心室率占总心室率的百分比)时长期右心室心尖部起搏(RVA)对基础心功能正常患者心室结构和心功能的影响.方法 选取安装起搏器时基础心功能正常、因行起搏器更换和门诊复诊起搏器的患者为研究对象,CUM%VP≥85%组78例,CUM%VP≤40%组63例.以新发心力衰竭、死亡及左心室重构、功能受损为终点,比较2组之间的发生率;同时观察左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室射血分数(LVEF)、室间隔厚度(IVS)从基线至随访结束时的改变(ALVEDD、△LVEF、△IVS).结果 两次评估相隔的平均时间CUM%VP≥85%组为7.4年,CUM%VP≤40%组为7.7年.起搏前2组患者年龄、性别、总起搏时间、起搏模式、基础疾病及心脏超声指标等情况基本相似,差异无统计学意义(P均＞0.05);随访结束时,CUM%VP≥85%组与CUM%VP≤40%组△LVEDD分别为(3.8±0.5)、(1.4±0.4)mm(t=4.540,P＜0.01),△LVEF分别为(-6.5±1.2)%、(-3.3±1.0)%(t=2.578,P=0.011),而△IVS比较差异无统计学意义;随访结束时2组均无死亡,CUM%VP≥85%组和CUM%VP≤40%组左心室重构、功能受损发生率分别为25.6%(20/78)、6.3%(4/36),差异有统计学意义(x2=9.183,P=0.002);新发心力衰竭发生率分别为10.3%(8/78)、1.6%(1/36),2组比较差异有统计学意义(x2=4.383,P=0.036).结论 基础心功能正常患者长期右心室心尖部起搏(RVA)存在发生心室重构、功能受损和心力衰竭的可能,起搏时间越长、CUM%VP越高其发生风险越大.

Abstract：

Objective To evaluate the effect of permanent right ventricular apical (RVA) pacing in different cumulative percent of right ventricular pacing( CUM% VP) on the heart function and cardiac ventricle structure in subjects with normal basic heart function. Methods Patients who had implanted pacemaker when heart function was still normal were recruited in the study while they revisited for replacement or examinations of implanted pacemaker at outpatient. According to different CUM% VP, patients were divided into group A ( CUM% VP≥85% ,n =78) and group B( CUM% VP≤40% ,n =63) . The primary composite endpoint was defined as new-onset heart failure, death, left ventricular ( LV ) dysfunction and remodeling. The occurrence of endpoints were compared between the two groups. The left ventricular end-diastolic diameter (LVEDD), left ventricular ejection fraction (LVEF) and interventricular septum(IVS) were measured through baseline and follow-up, their absolute alterations ( △ LVEF, △ LVEDD and △ IVS ) were observed. Results The mean duration of two assessment was 7.4 years in group A and 7.7 years in group B, respectively. Before pacemaker implantation,there were no differences in age, sex, basic diseases, cardiac function and constituent ratio of pacemakers between the two groups. By comparing the outcomes of group A with those of group B at the end of follow up, we found that: △ LVEDD in group A was significantly larger than that in group B ( [3. 8 ± 0. 5] mm vs [1.4 ± 0. 4] mm,t = 4. 540,P ＜ 0. 01 ), △ LVEF was ( - 6.5 ± 1.2) % and ( - 3.3 ± 1.0) % in group A and B, respectively,with significant difference between the two groups(t = 2. 578 ,P ＜0. 01 ). There were no significant difference in AIVS between the two groups. No death occurred in both group at the end of follow up. The incidence of LV dysfunction and remodeling was 25.6% (20/78) in group A,which was significantly higher than that of 6.3% (4/63) in group B( x2 =9. 183 ,P =0. 002). and the incidence of new-onset heart failure was 10. 3% (8/78)in group A,which was significantly higher than that of 1.6% (1/63) in group B (x2 =4.383,P =0.036).Conclusion Among patients with normal basic LV function who underwent permanent RVA pacing,there are potential risk in developing LV remodel, function damage and heart failure. The risk increases with the pacing time getting longer and CUM% VP getting higher.     

右心室起搏比例和不同部位起搏对老年患者心功能的影响

目的：探讨右心室起搏比例和不同部位起搏对老年患者心功能的影响。方法回顾性分析92例植入体内埋藏式双腔心脏起搏器（DDD）的老年患者的临床资料,根据术后1年起搏器程控仪获取的右心室起搏比例,将右心室起搏比例≥50%患者纳入A组,右心室起搏比例＜50%患者纳入B组,比较两组术前和术后1年彩色多普勒心脏超声的变化。同时,将A组分为右室心尖部（RVA）起搏者和右室间隔部（RVS）起搏者进行亚组分析。结果 A组术后1年左房内径（LAD）较术前增大,左室射血分数（LVEF）较术前和B组降低,差异均有统计学意义（t分别=2.43、4.20、6.37,P均＜0.05）;B组术后1年LAD、左室舒张末期内径（LVEDD）、LVEF和术前比较,差异均无统计学意义（t分别=0.73、0.78、1.16,P均＞0.05）。亚组分析结果显示两亚组术前LAD、LVEDD、LVEF比较,差异均无统计学意义（t分别=0.77、0.35、1.32,P均＞0.05）,两组术后LVEDD、LVEF比较,差异均有统计学意义（t分别=2.86、4.62,P均＜0.05）,RVS组术后LAD、LVEDD、LVEF与术前比较,差异均无统计学意义（t分别=1.45、0.14、0.48,P均＞0.05）;而RVA组术后LAD、LVEDD均较术前明显扩大,LVEF较术前明显下降（t分别=2.20、3.13、4.31,P均＜0.05）。结论老年患者中右室间隔部起搏与右室心尖部起搏相比更有利于保持患者心功能的稳定,但同时应尽量减少不必要的右心室起搏。     

右心室不同起搏部位对起搏依赖性患者心功能的影响

目的:观察右心室不同起搏部位对起搏依赖性患者心功能的影响。方法:将56例需行心脏起搏器治疗的缓慢性心律失常患者随机分为RVS组与RVA组。RVS组右心室起搏部位为右室间隔部,RVA组右心室起搏部位为右室心尖部。观察及对比两组治疗前及治疗后6、12个月的QRS波时限,左心室射血分数、心输出量、心脏指数、左室舒张末期内径、6 min步行试验的变化。结果:RVA组治疗后6、12个月的QRS波时限较同期的RVS组长;治疗后6个月及12个月RVS组的LVEF、CO、CI、6MWT较RVA组高,LVEDd较RVA组低,差异均有统计学意义(P0.05或P0.01)。结论:右心室起搏部位为右室间隔部起搏对心功能的影响较右心室起搏部位为右室心尖部小。     

DDD模式下右心室心尖部起搏与右心室流出道间隔部起搏的临床对比研究

目的 DDD模式下比较右心室心尖部（RVA）起搏与右心室流出道（RVOT）间隔部起搏对患者左心室重构及心功能的影响。方法回顾性分析2009年1月至2012年12月期间我院行永久起搏器（双腔DDD）植入治疗的患者219例,根据心室电极植入部位的不同分为A组（RVA起搏）、B组（RVOT起搏）,每组再根据患者术前左心室射血分数（LVEF）的不同分为两个亚组。调取患者12个月的随访资料,分析两组患者术后LVEF、左心房内径（LAD）、左心室舒张末期内径（LVEDD）及起搏治疗前后各项起搏参数、起搏QRS波群时限和术后并发症等。结果两组在手术成功率、术后并发症等方面的比较无显著差异。术后12个月,A组起搏阈值、电极阻抗较术中均有回落,LVEF较术前降低,LAD、LVEDD较术前增大,差异均有统计学意义（P〈0.05）;B组电极阻抗较术中有回落（P〈0.05）,起搏阈值、R波振幅与术中比较差异无统计学意义,LVEF、LAD、LVEDD与术前相比差异无统计学意义。B组的起搏QRS波群时限较A组显著缩短[（145.09±4.96）ms vs.（157.40±12.44）ms,P〈0.01]。对亚组进行分析发现：术前LVEF≥50%的患者,A、B两组仅LVEDD较术前有增大（P〈0.05）,LVEF和LAD与术前相比差异无统计学意义。术前LVEF〈50%的患者,A组患者的LVEF较术前降低,LAD、LVEDD较术前增大,差异均有统计学意义（P〈0.05）,而B组患者的LVEF、LAD、LVEDD与术前比较差异无统计学意义。结论运用主动固定电极行RVOT起搏在临床应用中是安全、可行的。经过12个月的起搏治疗,对术前心功能不全的患者,RVOT起搏能提供接近生理性的心室激动顺序,维持心室肌电-机械活动同步化,对患者心功能的损害小;对术前心功能正常的患者,虽然RVOT起搏提供了更为协调的心室收缩,但在保护患者左心室收缩功能及阻止左心室重构方面并未显示出优于RVA起搏的证据。     

右心室间隔部起搏与心尖部起搏对起搏依赖患者心功能的长期影响

目的:通过超声心动图评价右心室间隔部起搏与右心室心尖部起搏对起搏依赖患者心功能的长期影响.方法:56例行DDD永久起搏器植入的Ⅲ度房室传导阻滞患者,根据右心室电极植入部位随机分为右心室间隔部起搏组29例(RVS组),心尖部起搏组27例(RVA组).平均随访(22.64±4.29)个月,通过超声心动图比较术前和随访时的左室舒张末内径(LVEDD)、射血分数(LVEF)、短轴缩短率(FS)、每搏输出量(SV)的变化.结果:术前基线RVS组与RVA组年龄、LVEDD、EF、FS、SV无差别;RVS组术前与随访时比较LVEDD、EF、FS、SV无差别,RVA组术前与随访时LVEDD、EF、FS、无差别.SV降低(P<0.05);随访时两组间各指标之间无明显差异(P均>0.05).结论:对于完全依赖右心室起搏的患者,在左室收缩功能方面,右心室间隔部起搏并不优于传统的心尖部起搏.     

右心室间隔部起搏对血流动力学的影响

目的 评价在房室顺序起搏治疗中,右心室间隔部起搏对血流动力学的影响.方法 20例植入双腔起搏器的患者,高度房室传导阻滞6例,完全性房室传导阻滞14例,按照心室电极的位置分为右心室心尖部起搏(RVA)组和右心室间隔部起搏(RVS)组.对2组患者术前、术后3个月随访时的QRS波形态和宽度、左心室射血分数(LVEF)、心室间机械运动延迟(IVMD)和血脑钠肽(BNP)水平进行比较.结果与术前相比,RVA组起搏心电图QRS时限增宽[(187.00±15.67)ms与(94.00±9.17)ms,t=15.98,P＜0.05],LVEF下降[(53.70±1.34)%与(58.60±1.65)%,t=7.30,P＜0.05],IVMD延长[(43.20±6.79)ms与(15.00±4.08)ms,t=7.75,P＜0.05],BNP升高[(89.70±8.30)ng/L与(40.00±4.73)ng/L,t=16.44,P＜0.05],而RVS组无明显变化(P均＞0.05);术后和RVA组相比,RVS组QRS时限缩短[(119.00±7.38)ms与(187.00±15.67)ms,t=12.42,P＜0.05],LVEF增加[(57.00±2.00)%与(53.70±1.34)%,t=4.09,P＜0.05],而IVMD缩短[(19.00±4.59)ms与(43.20±6.79)ms,t=7.94,P＜0.05],BNP降低[(44.加±9.18)ng/L与(89.70±8.30)ng/L,t=11.62,P＜0.05].结论 和传统的RVA起搏相比,RVS起搏尽可能地维持了双心室的正常激动顺序和双心室的同步性,对血流动力学的影响较小,RVS起搏比RVA起搏更接近生理性起搏.     

右心室不同部位起搏对心功能的影响

目的研究右心室不同部位起搏对患者心功能的影响,探求最有利的永久性右心室起搏部位。方法 54例Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞行永久性起搏器的患者,按起搏部位分为右心室心尖(RVA)组、右心室流出道(RVOT)组、右心室流入道(RVIT)组,分别观察三组术前及术后6个月QRS间期(QRSd)、左心室射血分数(LVEF)、每搏输出量(SV)、每分输出量(CO)、左心室收缩末内径(LVESD)、左心室舒张末内径(LVEDD)的差异,并比较三组间术后6个月上述参数的差异。结果与术前相比,三组起搏术后6个月QRSd均显著增加(P<0.01);RVA组起搏术后6个月LVEF、SV、CO均显著降低(P<0.05);RVOT组与RVIT组起搏术后6个月LVEF、SV、CO均无显著变化(P>0.05);三组起搏术后6个月LVESD、LVEDD均无显著变化(P>0.05)。三组间起搏后6个月QRSd有统计学差异,QRSd依次为RVA组>RVOT组>RVIT组(P<0.01);而三组间起搏后6个月LVEF、SV、CO、LVESD、LVEDD无统计学差异(P>0.05)。结论右心室流入道起搏QRSd最小,可能是理想的右心室起搏部位。     

右心室不同部位起搏对心脏结构和左心功能的影响

[目的]对比研究右心室不同部位起搏对患者心脏结构和左心功能的影响.[方法]90例Ⅲ度或高度房室传导阻滞患者, 随机分为三组, A组行右室流入道（RVIS）间隔部起搏,B组行右室流出道（RVOT）间隔部起搏,C组行右心室心尖部（RVA）起搏. 观察三组手术中情况,监测术中血流动力学变化及手术曝光时间,比较三组术后随访的起搏器工作情况,心电图QRS波宽度,左心功能及血浆中B型钠尿肽（BNP）的差异.[结果]术中监测血流动力学,A组及B组明显优于C组.术后随访观察,A组及B组心电图QRS波宽度明显窄于C组,A组及B组具有更好的心脏功能.[结论]右心室间隔部起搏无论右室流出道起搏还是右室流入道间隔部起搏都是安全,有效的,比右室心尖部起搏更有利于双心室电激动的同步性,且长期对心脏结构及心功能影响也较少.     

实时三维超声心动图评价右心室心尖部起搏对左心室收缩同步性的早期影响

目的 评价右心室心尖部起搏(RVAP)对左心室收缩同步性的早期影响.方法 53例起搏器植入(均为RVAP)的患者和30位正常人,在术前及术后1个月采用实时三维超声心动图(RT3DE)检测左心室16个心肌节段达收缩末最小容积时间的差值(Tmsv 16-Dif) 和标准差(Tmsv 16-SD)作为同步性参数,同时测量左心室射血分数(LVEF).结果术后Tmsv 16-Dif和Tmsv 16-SD 显著延长(P＜0.001),20.75%～22.64%患者出现左心室收缩不同步,而LVEF呈减低趋势(P＞0.05).Tmsv 16-Dif和Tmsv 16-SD与LVEF负相关(r=-0.40和r=-0.52).结论 RVAP早期即可导致左心室收缩不同步,且其可能是收缩功能减低的主要原因.RT3DE可准确评价左心室收缩同步性.     

右心室不同部位起搏对左心室重构的影响

右心室不同部位起搏产生非生理性的电机械不同步,影响左心室结构和功能,有可能会产生心肌重构.长期右心室心尖部(RVA)起搏产生病理性左心室重构,而右心室流出道(RVOT)及双部位右心室起搏对左心室重构的影响仍有待进一步研究.左心室重构为一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化,临床上可见心肌重量和心室容量的增加,以及心室形状的改变,横径增加呈球状.心肌重构是导致心力衰竭发生发展的基本机制,是影响多种心脏疾病预后的重要因素.而随着对生理性起搏的认识,长期右心窒不同部位起搏其电机械激动顺序、血流动力学不同,对左心室结构和功能产生影响,有可能会导致左心室重构.现对右心室不同部位起搏对左心室重构的影响综述如下.     

实时三维超声心动图评价右室不同部位起搏对左室收缩功能及同步性的远期影响

目的 探讨右室不同部位起搏对左室收缩功能及同步性的远期影响.方法 回顾性分析49例植入DDD起搏器术后2年的患者及20例正常人的RT-3DE图像,得到左心室舒张末期容积(LEDV)、左心室收缩末期容积(LESV)、每搏量(SV)、左室射血分数(LVEF)、左室16节段达最小收缩容积所用时间的最大差值(Tmsv16-Dif)及平均时间标准偏差(Tmsv16-SD).结果 A方案:病例组间各参数比较差异无统计学意义.B方案:近心尖组LEDV (P＜0.05)及SV、LVEF (P＜0.01)均小于高位间隔组,Tmsv16-Dif、Tmsv16-SD均大于高位间隔组(P＜0.01).结论 右室高位间隔部起搏的优势显著,是较好的右室起搏部位.     

二维斑点追踪成像评价长期右心室心尖部起搏对左心室心肌收缩功能的影响

目的 采用二维斑点追踪成像(STE)检测长期右心室心尖部起搏(RVAP)对左心室(LV)心肌收缩功能的影响.方法 行DDDR模式起搏器植入的高度或Ⅲ度房室传导阻滞患者47例,均为RVAP,在术前3d及术后1年采用STE检测左心室收缩同步性指标TAS-POST、左心室射血分数(LVEF)、心肌纵向二维应变(LS)和径向应变(RS).将TAS-POST≥130 ms定义为左心室收缩不同步.62例年龄和性别匹配的正常人作为对照组.结果 术后TAS-POST延长,心肌LS减低,RS则无显著变化.9例患者TAS-POST＞130 ms,长期RVAP导致左心室收缩不同步的发生率为19.15％.结论 长期RVAP可导致左心室心肌局部纵向收缩功能减低,且收缩同步性下降,STE 可以准确评价左心室心肌收缩功能和收缩同步性.     

组织多普勒成像评价DDD型右室心尖部起搏的左室收缩同步性和收缩功能的关系

目的 采用组织多普勒成像(TDI)检测右室心尖部起搏(RVAP)对于左室同步性和收缩功能的影响,并探讨两者的关系.方法 57例因病窦综合症(SSS)行RVAP治疗患者,在术前及术后(17±6)个月采用TDI检测左室12节段收缩期达峰时间的标准差(Ts-SD)作为同步化参数,并测量左室收缩功能.结果 根据术后TDI结果,分为同步组(36例)和不同步组(21例).同步组左室收缩末容积小于不同步组,射血分数则大于不同步组.且Ts-SD和射血分数显著负相关.结论 长期RVAP可导致左室收缩不同步和收缩功能减低,且前者是后者的主要原因.TDI技术可以准确评价左室收缩同步性.     

速度向量成像评价右室不同部位起搏对左心房收缩功能及同步性的影响

目的利用速度向量成像(VVI)评价右心室心尖部起搏(RVAP)和流出道起搏(RVOP)对左心房收缩功能及同步性的影响。方法分析57例起搏器植入术后2年的患者及35例正常人的心尖四腔心二维图像,得到左房峰值应变(Ss)、舒张晚期峰值应变(Sa)、收缩期应变率(s-SR)、舒张晚期应变率(a-SR),以及收缩期、舒张晚期应变达峰时间标准差(SDs、SDa)。结果与对照组比较,起搏器组的Ss、s-SR、a-SR减低,SDs、SDa增大(P<0.05),Sa两组间差异无统计学意义;流出道起搏组的Ss、s-SR、a-SR均大于心尖部起搏组(P<0.05);RVOP组术后2年SDs、SDa小于RVAP组(P<0.05)。结论持续RVOP和RVAP均可导致缓慢性心律失常患者左房储器功能及泵功能减低,收缩运动失同步化,但RVOP的不良影响较小,VVI可以灵敏地发现起搏器患者的左房功能变化。     

二维斑点追踪成像评价右室心尖部起搏对左室收缩同步性和功能的影响

目的 采用二维斑点追踪成像(STE)检测右室心尖部起搏(RVAP)对左室(LV)收缩同步性和收缩功能的影响.方法 行DDDR模式起搏器植入的病窦综合征(SSS)患者64例,均为RVAP,在术前及术后(19±6)个月采用STE检测左室短轴乳头肌水平心肌节段收缩期达峰值径向应变的时间(TRS),并将前间壁/间壁和后壁/侧壁TRS的差值(TAS-POST)≥130 ms定义为左室收缩不同步.结果 根据术后STE结果,分为同步组(42例)和不同步组(22例),RVAP导致左室收缩不同步的发生率为34%.同步组左室射血分数(LVEF)无明显变化,不同步组LVEF则显著减低,且TAS-POST和LVEF呈负相关(r=-0.81).结论 长期RVAP可导致左室收缩不同步和收缩功能减低,STE是准确评价左室收缩同步性的新方法.     

Impact of Temporary Interruption of Right Ventricular Pacing for Heart Block on Left Ventricular Function and Dyssynchrony

Background: The increasing data suggest an association between chronic right ventricular (RV) and left ventricular (LV) dysfunction. We sought to determine the effect of temporary interruption of long-term RV pacing on LV function and mechanical dyssynchrony in children and young adults with complete heart block.
Methods: Twelve patients aged 20.0 ± 7.4 years with congenital heart block (group I) and six patients aged 22.7 ± 11.0 years with surgically acquired heart block (group II) with RV pacing were studied. The pacing rate was reduced to less than patient's intrinsic heart rate and maintained for 5 minutes. The LV ejection fraction (EF), three-dimensional systolic dyssynchrony index (SDI), two-dimensional global longitudinal strain and strain rate, and Doppler-derived isovolumic acceleration before and after interruption of RV pacing were compared.
Results: The LVEF and GLS increased while QRS duration decreased after the pacing interruption in both the groups (all P < 0.05). While SDI decreased in both groups I (6.8 ± 2.3%– 3.8 ± 0.8%, P = 0.001) and II (9.2 ± 4.1 %– 5.0 ± 1.6%, P = 0.032), it remained higher in group II than in group I (P = 0.046) after the pacing interruption. The prevalence of LV dyssynchrony (SDI > 4.7%) decreased in group I (83 %– 25%, P = 0.006) but not in group II (67 %– 50%, P = 0.50). The %increase in LVEF correlated positively with %reduction of LV SDI (r = 0.80, P = 0.001).
Conclusions: Temporary interruption of chronic RV pacing acutely improves LV dyssynchrony and systolic function in children and young adults, the magnitude of which is greater in patients with congenital than those with surgically acquired heart block. (PACE 2010; 41–48)     

Effects of Different Pacing Modes on Left Ventricular Relaxation in Closed-Chest Dogs

Ventricular relaxation is an important determinant of ventricular filling; impaired relaxation may decrease cardiac output and stroke volume. Relaxation hos been shown to occur more quickly following beats with an increased extent of systolic fiber shortening. Since cardiac output and stroke volume are greater during atrioventricular (AV) sequential pacing than during ventricular pacing at identical heart rates, we reasoned that AV sequential pacing would improve relaxation. To assess this hypothesis we studied 11 dogs with chronic (1-3 months) complete heart block (CHB) induced by radiofrequency catheter ablation of the His bundle. Right and left heart pressures, thermodilution cardiac output, und single plane ventriculography were recorded during baseline rhythm (CHB), and VVI, and AV sequential pacing at a heart rate greater than the sinus rate. None had ventriculoatrial conduction. During AV sequential pacing, the AV interval was set at 150 msec. Cardiac output and stroke volume were significantly increased in the AV sequential compared to the VVI pacing mode. Left ventricular pressures, maximal positive and negative dP/dt, and the time constant (T) of isovolumic pressure decay were not different in the two modes. We conclude that despite increased stroke volume in the AV sequential pacing mode, relaxation is unchanged. We believe the lack of change in relaxation is due to nonuniform ventricular activation when depolarization is initiated at the right ventricular apex.