新型鼻咽通气道联合改良通气手法在高体质指数患者中的应用

目的 探究新型鼻咽通气道联合改良通气手法在高体质指数患者人工通气中使用的有效性,进而评估此通气策略在该人群人工通气中替代面罩通气的可行性。
方法 择期气管插管全麻手术患者118例,年龄18～55岁,BMI＞26 kg/m ²,ASA Ⅰ 或 Ⅱ 级,Mallampati分级Ⅰ或Ⅱ级。根据通气
方法 随机分为鼻咽通气道组（N组,n=58）和面罩组（M组,n=60）。诱导期患者意识消失后,N组经鼻腔插入新型鼻咽通气道,并使用改良通气手法封闭口腔和另一侧鼻腔,M组行EC手法面罩通气,通气3 min后行气管插管术。记录麻醉诱导前,自主呼吸消失后1、2、3 min,气管插管后即刻的膈肌呼吸运动幅度、HR、SBP、DBP、SpO₂。记录自主呼吸消失后1、2、3 min,气管插管后即刻的P_ETCO₂、Ppeak。记录HR、SBP、DBP波动幅度超过基础值30%或SBP低于80 mmHg、鼻黏膜损伤、呕吐误吸、SpO₂＜90%的发生情况。
结果 自主呼吸消失后1、2、3 min N组膈肌呼吸运动幅度均明显大于M组（P＜0.05）。两组不同时点HR、SBP、DBP、SpO₂、P_ETCO₂、Ppeak差异无统计学意义,HR、SBP、DBP波动幅度超过基础值30%或SBP低于80 mmHg发生率及鼻黏膜损伤发生率差异无统计学意义,两组均未见呕吐误吸、SpO₂＜90%等情况。
结论 新型鼻咽通气道联合改良通气手法在高体质指数患者人工通气中通气效果优于面罩通气,此通气策略为高体质指数患者有效人工通气提供了新的选择。     

不同流速经鼻湿化快速充气通气联合无创通气对肥胖患者全麻诱导期胃进气的影响

目的 通过胃窦超声检查评估不同流速经鼻湿化快速充气通气（THRIVE）联合无创通气（NIV）在全麻诱导时对肥胖患者胃进气的影响。
方法 选择择期全麻手术患者72例,男29例,女43例,年龄18～64岁,BMI 30.0～39.9 kg/m²,ASA Ⅰ或Ⅱ级。随机分为三组：H30组、H50组、H70组,每组24例。三组均行THRIVE 30 L/min预给氧5 min后行全麻诱导。全麻诱导后三组分别接受相应氧流量大小（30、50、70 L/min,FiO₂ 100%）的THRIVE联合NIV（10 cmH₂O）行压力控制给氧。气管插管期,各组继续行对应流速THRIVE以提供窒息氧合。入室时以及诱导通气结束时,采用超声监测患者仰卧位胃窦部进气情况,超声图像出现“彗尾征”则定义为胃进气阳性（GI⁺）。记录全麻诱导期GI⁺的发生情况;记录入室时以及诱导通气结束时的胃窦部横截面积（CSA）;记录插管过程中SpO₂最低值以及诱导通气结束时PaO₂、PaCO₂、P_ETCO₂等呼吸参数;记录术后恶心呕吐、反流误吸、鼻咽部不适和气压伤等不良事件的发生情况。
结果 全麻诱导期H70组GI⁺发生率明显高于H30组、H50组（P<0.05）。与入室时比较,诱导通气结束时H70组胃窦部CSA明显增大（P<0.05）。诱导通气结束时H70组CSA明显大于与H30组、H50组（P<0.05）。插管过程中H50组、H70组SpO₂最低值明显高于H30组（P<0.05）;诱导通气结束时H50组、H70组PaO₂明显高于H30组,PaCO₂明显低于H30组（P<0.05）。三组恶心呕吐发生率差异无统计学意义。三组均无一例反流误吸、鼻咽部不适和气压伤。
结论 THRIVE 50 L/min联合NIV 10 cmH₂O压控给氧能为肥胖患者全麻诱导期提供较好的氧合,且明显降低胃进气发生率。     

经鼻湿化快速充气通气交换技术在住院医师规范化培训纤维支气管镜引导气管插管中的应用

目的 评价经鼻湿化快速充气通气交换技术（THRIVE）在住院医师规范化培训纤维支气管镜（纤支镜）引导气管插管中的应用效果。

方法 选择非麻醉专业学员10名，依据插管期间供氧方式的不同随机分为两组：THRIVE 组（T组）和对照组（C组），每组5名。每名学员需完成经纤支镜引导气管插管随机病例20例，共200例患者，男108例，女92例，年龄18～64岁，BMI 18～24 kg/m²，ASA Ⅰ或Ⅱ级。两组学员独立完成经纤支镜气管插管操作，插管期间T组使用 THRIVE 装置以FiO₂ 100%给氧，70 L/min，C组移开面罩进行插管。记录每例患者插管成功与否。绘制两组学员学习曲线，用累积和（CUSUM）方法建立学习曲线，运用累积和分析法算出掌握相应插管技术所需要的最小例数。记录学习曲线平台期前SpO₂<90%的例数，气道建立过程中是否有鼻出血、口咽腔处损伤、牙齿损伤、心律失常、喉痉挛等明显通气及插管相关不良反应。

结果 与C组比较，T组学员掌握纤支镜引导气管插管操作所需的最少插管例数明显减少（P<0.05），学习曲线平台期前SpO₂<90% 发生例数明显减少（P＜0.05）。两组在围插管期均未观察到明显通气及插管并发症。

结论 住院医师规范化培训行纤支镜引导气管插管的无呼吸氧合期应用THRIVE通气可明显改善学习曲线，降低围插管期患者低氧血症的发生率，且不增加通气相关并发症，适合临床推广应用。     

新型鼻咽通气道在老年患者无痛胃肠镜诊疗气道管理中的应用

目的 评价新型鼻咽通气道在老年患者无痛胃肠镜诊疗中气道管理的安全性和有效性。
方法 选择拟行无痛胃肠镜检查的老年患者96例,男52例,女44例,年龄≥65岁,BMI 18～35 kg/m²,ASA Ⅰ或Ⅱ级,Mallampati分级Ⅰ或Ⅱ级。采用随机数字表法将患者分成两组：鼻咽通气道组（N组）和面罩组（M组）,每组48例。麻醉诱导待患者睫毛反射消失后,N组经鼻腔插入新型鼻咽通气道,尾端连接供氧管路,M组行面罩通气。记录术中HR、MAP和SpO₂。记录麻醉药用量、诊疗操作时间、苏醒时间。记录HR<50次/分、MAP波动幅度超过基础值30%或MAP低于60 mmHg、低氧血症（SpO₂＜92%）、气道干预操作、鼻黏膜损伤等不良反应发生情况。记录患者及内镜医师满意情况。
结果N组在无痛胃肠镜诊疗过程中低氧血症发生率和需要气道干预操作的发生率明显低于M组（P<0.05）。N组内镜医师满意度明显高于M组（P<0.05）。N组有1例（2.1%）发生鼻黏膜损伤。两组HR<50次/分、MAP波动幅度超过基础值30%或MAP低于60 mmHg的发生率、麻醉药用量、诊疗操作时间、苏醒时间和患者满意度差异无统计学意义。
结论 新型鼻咽通气道可有效减少老年患者无痛胃肠镜低氧血症的发生,减少气道干预操作,提高内镜医师满意度,可安全有效应用于老年患者无痛胃肠镜诊疗。     

双气道喉管用于中心气道狭窄气管支架置入术的效果

目的 评价双气道喉管用于中心气道狭窄气管支架置入术的效果。
方法 选择择期行中心气道狭窄气管支架置入术患者42例,男28例,女14例,年龄18~64岁,ASA Ⅱ或Ⅲ级。采用随机数字表法分为两组：双气道喉管组（D组）和普通喉罩组（C组）,每组21例。麻醉诱导后,D组、C组分别置入双气道喉管和普通喉罩,行机械通气。记录麻醉诱导前（T1）、置入喉管/喉罩开始通气时（T2）、手术开始（T3）、支架置入时（T4）及术毕停止麻醉药后5 min（T5）的MAP、HR和SpO₂。分别于支架置入前和置入后抽取动脉血样行血气分析,记录pH值、PaO₂和PaCO₂。记录手术时间和支架置入调整例数。记录气管黏膜损伤、术后声嘶和术后咽痛的发生情况。
结果 T1—T5时两组MAP、HR和SpO₂差异无统计学意义。与C组比较,D组支架置入后pH值、PaO₂明显升高,PaCO₂明显降低,手术时间明显缩短,支架置入调整例数明显减少,气管黏膜损伤、术后声嘶和术后咽痛发生率明显降低（P<0.05）。
结论 双气道喉管用于中心气道狭窄气管支架置入术,可有效减少并发症的发生。     

氟比洛芬酯对胸腔镜右肺叶切除术患者单肺通气期间肺功能的影响

目的： 观察氟比洛芬酯对胸腔镜右肺叶切除术患者采用封堵器行单肺通气期间肺氧合功能、呼吸力学及肺部并发症的影响。
方法： 选择择期全麻下行胸腔镜右肺叶切除术采用封堵器行单肺通气的患者60例,男25例,女35例,年龄35～64岁,BMI 18～28 kg/m²,ASA Ⅰ或Ⅱ级。采用随机数字表法将患者分为两组：氟比洛芬酯组（F组）和对照组（C组）,每组30例。F组在麻醉诱导前15 min静注氟比洛芬酯1.0 mg/kg,C组不予处理。于麻醉诱导前20 min（T₀）、单肺通气30 min（T₁）、单肺通气60 min（T₂）、双肺通气15 min（T₃）时抽取桡动脉血行血气分析,计算氧合指数（OI）并记录SpO₂。记录T₁、T₂时的气道峰压（Ppeak）、气道平台压（Pplat）、肺动态顺应性（Cdyn）和无效腔气量与潮气量之比（V_D/V_T）。记录单肺通气期间低氧血症发生情况、补救例数、术后转ICU例数、术后72 h内肺不张、急性肺损伤和肺炎发生情况。
结果： 与C组比较,F组T₁时SpO₂、T₁—T₃时PaO₂和OI、T₁、T₂时Cdyn明显升高（P<0.05）;T₁、T₂时Ppeak和V_D/V_T、T₂时Pplat明显降低（P<0.05）。两组无一例单肺通气期间发生低氧血症和补救、术后转入ICU、术后72 h内发生肺不张、急性肺损伤和肺炎。
结论： 对胸腔镜右肺叶切除术采用封堵器行单肺通气的患者,麻醉诱导前静注氟比洛芬酯有助于改善单肺通气期间肺氧合功能,优化呼吸力学参数。     

不同通气模式对腹腔镜肝切除术患者出血量和术后肝功能的影响

目的 探讨不同通气模式对腹腔镜肝切除术患者出血量和术后肝功能的影响。
方法 选择择期全麻下行腹腔镜肝切除术患者60例，男35例，女25例，年龄18～64岁，BMI 18.5～24.0 kg/m²，ASA Ⅱ或Ⅲ级。采用随机数字表法将患者分为两组：压力控制通气（PCV）组和容量控制通气（VCV）组，每组30例。PCV组通过调整气道峰压，使术中VT达到理想体重×8 ml，同时调整RR维持P_ETCO₂ 35～45 mmHg；V组VT设定为理想体重×8 ml，同时调整RR维持P_ETCO₂ 35～45 mmHg。记录麻醉诱导后10 min（T₀）、气腹后10 min（T₁）、切肝前10 min（T₂）、切肝后10 min（T₃）、气腹结束后10 min（T₄）吸气峰压（Ppeak）、气道平均压（Pmean）、CVP、PaCO₂和氧合指数（PaO₂/FiO₂）。记录术中胶体液用量和出血量，术后24、48和72 h丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）以及腹腔引流量。
结果 与T₀时比较，T₁—T₃时两组Ppeak均明显升高（P＜0.05）；T₁—T₄时VCV组、T₃和T₄时PCV组CVP均明显升高（P＜0.05）。与VCV组比较，PCV组T₁、T₂时CVP明显降低（P＜0.05），术中胶体液用量和出血量明显减少（P＜0.05）。两组术后24、48和72 h的ALT、AST和腹腔引流量差异无统计学意义。
结论 压力控制通气模式下腹腔镜肝切除术中患者出血量明显减少，可能与术中较低的气道峰压有关，但两种不同通气模式下患者术后肝功能损伤无明显差异。     

肺部超声在支气管封堵单肺通气中对判断肺隔离的影响

目的 探讨肺部超声在支气管封堵单肺通气中判断肺隔离的效果。
方法 选取全身麻醉下左支气管封堵单肺通气下行左肺癌根治术的患者60例，年龄46~68岁，BMI 18~26 kg/m²，ASA Ⅰ或Ⅱ级。采用随机数字法将患者分为三组：听诊组（A组）、纤维支气管镜组（F组）和超声组（U组），每组20例。置入支气管封堵导管后，A组采用听诊器听诊呼吸音，F组采用纤维支气管镜观察套囊位置，U组采用超声观察肺部超声影像判断肺隔离。观察三种方法判断肺隔离时间、肺萎陷满意度和术中封堵导管套囊位置的调整次数，观察三组诱导前（T₀）、诱导后（T₁）、定位时（T₂）、单肺通气时（T₃）、单肺通气 30 min（T₄）时的HR、MAP、CVP。
结果 与A组比较，F组和U组判断肺隔离时间明显缩短（P＜0.05或P＜0.01），肺萎陷满意度明显升高（P＜0.01或P＜0.001），术中封堵导管套囊位置的调整次数明显降低（P＜0.001）。F组和U组判断肺隔离效果时间、肺萎陷满意度、术中封堵导管套囊位置的调整次数差异无统计学意义。与T₀时比较，T₂时F组HR明显增快、MAP明显升高（P＜0.05），与A组和U组比较，T₂时F组HR明显增快、MAP明显升高（P＜0.01或P＜0.001）。
结论 肺部超声用于判断单肺通气肺隔离效果优于听诊法，其判断效果与纤维支气管镜检查相近，且超声对于血流动力学的影响较纤维支气管镜小。     

基于肺超声评分评估压力控制容量保证通气模式对腹腔镜胃癌根治术患者肺通气的影响

目的 探讨基于肺超声评分（LUS）评估压力控制容量保证通气（PCV-VG）模式与容量控制通气（VCV）模式对腹腔镜胃癌根治术患者通气功能及术后肺部并发症（PPCs）的影响。
方法 选择择期行腹腔镜胃癌根治术患者80例,男67例,女13例,年龄45～75岁,ASA Ⅱ或Ⅲ级。采用随机数字表法将患者分为两组：VCV通气模式组（V组）和PCV-VG通气模式组（P组）,每组40例。所有患者常规麻醉诱导,采用保护性通气策略：VT 7 ml/kg,呼气末正压（PEEP）5 cmH₂O,FiO₂ 40%。采用床旁肺超声评估患者双侧肺部共12个区域的LUS。记录入室时（T0）、麻醉诱导气管插管后20 min（T1）、建立人工气腹后30 min（T2）、气管导管拔除后15 min（T5）的LUS评分。行血气分析记录PaO₂、PaCO₂。记录T1、T2、气腹后1 h（T3）、手术结束时（T4）的气道峰压（Ppeak）、平台压（Pplat）、气道平均压（Pmean）、动态肺顺应性（Cdyn）、VT。记录术后3、7 d内PPCs的发生情况。
结果 与T0时比较,T1、T2、T5时P组整体、前部、外侧、后部、左肺、右肺、上肺及下肺LUS明显降低（P＜0.05）;T2时V组整体及部分区域（后部、下肺及右肺）LUS明显降低,T5时V组整体及部分区域（外侧、下肺及左肺）LUS明显升高（P＜0.05）。与V组比较,T1、T2、T5时P组整体及各区域LUS评分均明显降低,PaO₂明显升高,T1、T5时PaCO₂明显降低,T1—T4时Ppeak明显降低,Pmean、Cdyn明显升高,T4时Pplat明显降低（P＜0.05）。术后3 d内P组PPCs发生率明显低于V组［4例（10%）vs 11例（28%）,P＜0.05］。
结论 LUS能够显示手术期间PCV-VG模式和VCV模式下肺通气的非均匀性和体位性变化。肺保护性通气策略下,PCV-VG模式明显改善了腹腔镜胃癌根治术患者术中肺通气及氧合功能。     

肺动态顺应性指导个体化呼气末正压通气对老年患者腹腔镜结直肠癌术中肺功能的影响

目的 观察肺动态顺应性（Cdyn）指导个体化呼气末正压通气（PEEP）对老年患者腹腔镜结直肠癌术中肺功能的影响。
方法选择择期行腹腔镜结直肠癌根治术的老年患者68例，男37例，女31例，年龄65～79岁，BMI<30 kg/m²，ASA Ⅱ或Ⅲ级。采用随机数字表法将患者分为两组：个体化PEEP组（P组）和对照组（C组），每组34例。P组在插管完成即刻、气腹-屈氏体位建立即刻、气腹结束即刻行肺复张及PEEP滴定试验，C组设置固定PEEP 5 cmH₂O。记录P组3次滴定时最佳PEEP和实际V_T。记录气管插管完成后10 min（T₁）、气腹-屈氏体位建立后10 min（T₂）、60 min（T₃）、手术结束拔管前（T₄）PaO₂、PaCO₂、P_ETCO₂，计算氧合指数（OI）、死腔/潮气量比值（Vd/V_T）、肺泡-动脉血氧分压差（A-aDO₂）、驱动压和Cdyn。采用ELISA法测定麻醉诱导前（T₀）、拔管后10 min（T₅）的白细胞介素-8（IL-8）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、肺Clara细胞分泌蛋白（CC16）及肺泡表面活性物质-D（SP-D）的浓度。记录术后肺部并发症（PPCs）的发生情况。
结果 P组滴定最佳PEEP的中位数为4 cmH₂O。与C组比较，P组T₄时PaO₂、OI明显升高，T₁、T₃、T₄时Cdyn明显升高，T₁—T₄时驱动压明显降低，T₅时CC16血清浓度明显降低（P<0.05）。两组T₁—T₄时PaCO₂、P_ETCO₂、A-aDO₂、Vd/V_T差异无统计学意义。两组术后3 d均未发生严重PPCs。
结论 在老年患者腹腔镜结直肠癌根治术中，采用压力控制通气下肺动态顺应性指导个体化PEEP的肺保护通气策略，可提高患者术中肺动态顺应性，降低驱动压，改善手术结束时氧合，降低术后CC16血清浓度，改善术中肺功能。     

Obstructive sleep apnea

Opinion statement Obstructive sleep apnea (OSA) is a major public health problem in the US that afflicts at least 2% to 4% of middle-aged Americans and incurs an estimated annual cost of 3.4 billion dollars. At Stanford, we utilize a multispecialty team approach combining the expertise of sleep medicine specialists (adult and pediatric), maxillofacial and ear, nose, and throat surgeons, and orthodontists to determine the most appropriate therapy for complicated OSA patients. The major treatment modality for children with OSA is tonsillectomy and adenoidectomy with or without radiofrequency treatment of the nasal inferior turbinate. Children with craniofacial anomalies resulting in maxillary or mandibular insufficiency may benefit from palatal expansion or more invasive maxillary/mandibular surgery. Continuous positive airway pressure (PAP) therapy is used in children with OSA who are not surgical candidates or have failed surgery. As a last resort, tracheotomy may be used in patients with persistent or severe OSA who do not respond to other measures. The cornerstone of treatment in adults utilizes PAP: continuous PAP, bilevel PAP, or auto PAP. Treatment of nasal obstruction, appropriate titration, attention to mask-fit issues, desensitization for claustrophobia, use of heated humidification for nasal dryness and nasal pain with continuous PAP, patient education, regular follow-up, use of compliance software (in selected individuals), and referral to support groups (AWAKE) are measures that can improve patient compliance. Adjunctive treatment modalities include lifestyle/behavioral/pharmacologic measures. Oral appliances can be used in patients with symptomatic mild sleep apnea or upper airway resistance syndrome. Patients who are unwilling or unable to tolerate continuous PAP or who have obvious upper airway obstruction may benefit from surgery. Surgical success depends on appropriate patient selection, the procedure performed, and the experience of the surgeon. Phase I surgeries have a success rate of 50% to 60%, whereas phase II surgeries have a success rate greater than 90%.     

Treatment of sleep apnea syndromes

NECESSARY TREATMENT: Sleep apnea syndrome requires treatment because it affects cardiovascular and cerebrovascular morbidity and mortality and has important neuropsychological consequences with the risk of accidents due to impaired wakefulness. The patientís quality of life is greatly altered. GENERAL MEASURES: Patients should be informed of the risk due to the lack of sleep, advised that alcohol tranquilizers and hypnotic drugs are contraindicated, and counseled about loosing weight, the most difficult problem for obese patients. POSITIVE PRESSURE VENTILATION: Continuous positive pressure ventilation with a facial mask acts like a pneumatic prosthesis holding the airways open during sleep. Sleep can be reconstructed by eliminating the recorded pathological nocturnal events and thus reducing diurnal hypersomnia. Quality of life is improved and accidents related to diminished wakefulness are avoided. Death rate in treated patients is significantly lower than in non-treated patients. In France, the national health care system will reimburse positive pressure ventilation for sleep apnea syndromes recognized to cause more than 30 events per hour of recording or fragmented sleep due to respiratory impairment. OTHER TREATMENTS: Indications for other treatments in case of moderately severe sleep apnea syndrome (or if health care benefits are not recognized for positive pressure ventilation) are currently debated. No medication has been proven to be effective. Mandibular advancement ortheses are in the development stage and require multidisiplinary cooperation to verify their efficacy. Velar surgery has been proposed but is usually disappointing except for young patients actively participating in an integrated surgical treatment strategy.     

Pathophysiology of obstructive sleep apnea

This article explores the physiologic basis and symptoms of obstructive sleep apnea--a general term encompassing central sleep apnea and obstructive sleep apnea. The former is relatively uncommon while the latter is much more common. Episodic collapse and blockage of the upper airway occur during sleep despite continuous respiratory effort. Three types of sleep obstructive breathing--apnea, hypopnea, and airway resistance--are associated with respiratory-related arousals from sleep.     

Cardiovascular consequences of sleep apnea

A growing body of epidemiologic, experimental, and therapeutic data supports an association between sleep disordered breathing and cardiovascular morbidity and mortality. Pathophysiologic mechanisms including sympathetic activation, oxidative stress, systemic inflammation, hyperleptinemia, insulin resistance, lipidic peroxydation, may influence the development and progression of hypertension, ischemic cardiopathy, cardiac rythm disturbances, cardiac failure, renal failure and stroke. Treatment of apneas is associated with a decrease in new cardiovascular events. These results support the importance of recognising, treating, and if possible preventing OSA.