创伤休克液体复苏现状及进展

创伤休克的评估主要包括失血量、失血速度、心肺储备功能及是否并存肝肾功能不全等。失血量估计：单侧血胸3 000ml,膨隆状腹腔积血2000～5000ml,骨盆骨折1500～2 000ml,股骨骨折800～1200ml,全层软组织缺损500ml/ 5cm~3。休克救治的主要目的是终止出血、补充血容量及增加组织氧输送(液体复苏)。本文拟对创伤体克液体复苏的现状及进展作简要综述。     

骨盆骨折大出血的急诊介入治疗

骨盆骨折往往由严重创伤造成,休克的发生率高达30%或更多[1],且伤后血流动力学不稳定的患者更可能死亡.Starr曾报道[2],重度骨盆骨折伴休克患者的死亡率高达57%.大约10%～20%的病人可有大的动脉和静脉损伤,可通过栓塞治疗[3].本院自2003年3月起,对急诊处理抗休克治疗无效的合并大出血的骨盆骨折患者进行介入治疗,取得了满意疗效.现报告如下.     

创伤失血性休克限制性液体复苏的治疗进展

<正>创伤已成为人类一大公害,严重失血是创伤死亡的主要原因,大约占创伤死亡者中的1/3。创伤患者中有大约45%的院前死亡率和55%的住院死亡率[1],造成其死亡的主要原因是失血性休克。液体复苏治疗是重要的治疗手段,近年来随着对失血性休克病理生理过程的深入研究,人们对液体复苏策略的观点从大量液体复苏逐渐转变为早期限制性液体复苏。创伤失血性休克进行液体复苏,早期、大量输注液体,以尽快恢复血流动力学,是传统临床上救     

丙戊酸钠对无液体复苏时致死性失血性休克犬平均动脉压和死亡率的改善作用

目的：研究丙戊酸钠对致死性失血性休克犬平均动脉压（MAP）和失血后72 h死亡率的影响.方法：成年雄性Beagle犬15只,先期无菌手术行颈总动脉、颈外静脉及膀胱置管,24 h后按全身血容量的40%放血制作失血性休克模型.按失血后 24 h内处理不同随机分为休克对照组（n=8）和丙戊酸钠组（n=7）.休克对照组失血24 h内无治疗;丙戊酸钠组于失血后1.5 h静脉注射丙戊酸钠（100 mg/kg）.失血后24 h起两组犬均实施静脉补液.测定犬失血前和失血后2、4、8、24、48和72 h非麻醉状态下的MAP和心率（HR）,记录每24 h尿量和失血后72 h死亡率.结果：休克对照组MAP失血后4 h达最低,仅为失血前水平的38.4%;HR失血后2 h最高,为失血前的175.8%.失血后,丙戊酸钠组MAP高于休克对照组,4、8和24 h差异显著（P＜0.05或P＜0.01）;失血后2 h起HR始终低于休克对照组（P＜0.05或P＜0.01）.失血后48 h丙戊酸钠组MAP和HR均恢复至失血前水平.丙戊酸钠组失血后8～24 h 休克对照组5例无尿;丙戊酸钠组2例无尿.丙戊酸钠组0～24 h、24～48 h和48～72 h尿量均显著多于休克对照组（P＜0.05）,但两组48～72 h尿量仍显著低于失血前水平.丙戊酸钠组失血后72 h死亡率（28.6%,2/7只）显著低于休克对照组（62.5%,5/8只,P＜0.05）.结论：犬40%血容量失血后静注丙戊酸钠能有效提高MAP,增加尿量,降低早期死亡率;丙戊酸钠有潜力成为无液体复苏条件下（战争或突发事故及灾害时）救治低血容量休克的有效药物.     

36例围手术期大出血患者的液体治疗研究

目的：探讨围术期大出血危重患者的液体治疗。方法：采用回顾性研究方法,选取2001年8月-2005年7月我院外科重症监护科收治的36例收容时累计出血量大于5000ml的危重患者为研究对象,将抗休克治疗分为两个阶段。第一阶段为出血期,继续失血量〉100ml／h,血压依靠大剂量升压药物维持,少尿或无尿;第二阶段为稳定期,引流量〈100ml／h,血压依靠小剂量升压药物维持,尿量增加。比较两阶段液体复苏的补液量、补液成分以及血流动力学、血气分析和血液生化指标等变化。结果：36例患者无一例死亡。第一阶段的失血量为（310．3±158．9）ml／h,平均治疗达标时间为（7．2±3．3）h,血液制品用量为（181．1±99．9）ml／h,胶体用量为（39．8±4．6）ml／h,与第二阶段[失血量（60．3±58．9）ml／h;平均治疗达标时间（14．3±6．7）h,血液制品用量（31．1±15．6）ml／h;胶体用量（58．8±14．6）ml／h]比较均有明显差异（P〈0．05）。36例患者均在约20h达到稳定循环,停用升压药物。平均SICU住院时间（5．5±1．8）d。结论：大出血患者抗休克治疗不同治疗阶段补液成分和数量存在明显差异,应结合病情进行调整。     

腹腔内血管损伤的合理治疗

【绪言】腹部穿透性损伤或钝性损伤导致的腹腔内大出血,死亡率非常高.Ekborn等(1981年)报告,如仅有1条或2条腹腔内血管损伤,死亡率为29%;如血管损伤数目增加至4条或更多,死亡率可达100%.伴发其他脏器损伤,也直接影响死亡率,如有5个或更多的伴发损伤,死亡率为100%.膛枪损伤的死亡率为70%,钝性损伤为50%,子弹损伤32%,刺伤23%.要成功地抢救伴有低血容量休克的腹腔血管损伤的患者,必须早期转运病人、迅速估计损伤情况和积极有效地进行复苏和控制腹腔内大出血.【处理】复苏和估计患者的伤势应同时进行.必     

输液与肺水

一:失血与输液时体液的变化正常人体液的总量为体重的60～70%。2/3存在于细胞内,1/3于细胞外。血浆内水份占总水量的4.5%,组织间液占16.5%,其中部分在胶原组织中的组织间液为4.5%。含有水、电解质和代谢产物的间质液包绕着细胞膜,它有很大的活动性,称为有功能性液体。当失血量翘过总血容量的25%时导致出血     

老年人营养状况对股骨颈骨折术前隐性失血的影响

[目的]明确老年股骨颈骨折患者入院时营养状况对术前隐性失血的影响。[方法]纳入345例获得完整随访的股骨颈骨折患者进行分析,平均年龄77.71岁,均为新鲜初次股骨颈骨折;根据MNA评分分为营养正常组、潜在营养不良组和营养不良组,根据身高、体重、入院时和术前红细胞压积,计算术前血容量和隐性失血量,按照术前隐性失血量占术前血容量比例将患者分为低和高隐性失血量组。比较两组间术前隐性失血量及其占术前血容量的比例和术前高隐性失血发生率是否有差异,分析术前营养状况与术前高隐性失血之间的关系。[结果]共90例患者发生高隐性失血,术前隐性失血量平均166.40 ml,术前隐性失血量占术前血容量的平均比例为4.04%。其中营养正常组术前隐性失血量及其占术前血容量的比例分别为120.10 ml和2.87%,高隐性失血发生率为14.13%(13/92例);潜在营养不良组为158.98 ml和3.86%,高隐性失血发生率为25.62%(31/121例);营养不良组为200.41 ml和4.92%,高隐性失血发生率为34.85%(46/132例)。营养不良和潜在营养不良患者术前隐性失血量及其占术前血容量比例和高隐性失血发生率均明显高于营养正常患者,各分组两两间比较,差异均有统计学意义(P0.05)。[结论]老年股骨颈骨折患者术前隐性失血量及其占术前血容量的比例和高隐性失血发生率均随着营养状况的恶化而逐渐升高;营养状况是术前隐性失血发生的重要影响因素,可作为判断高隐性失血和预后的重要指标。     

骨盆型严重多发伤的损伤控制复苏

目的:探讨骨科损伤控制复苏(damage contral resuscitation,DCR) 在救治骨盆型严重多发伤中的临床疗效。方法:回顾性分析2009年3月至2013年9月收治的28例骨盆型严重多发伤患者的临床资料。其中男19例,女9例;年龄21～51岁,平均32.5岁。骨盆骨折Tile分型:B型16例,C型12例;ISS评分32.0±3.4.采用骨科损伤控制手术的同时应用DCR策略救治。即入院时迅速采用小容量平衡盐液维持收缩压80～90 mmHg,同时急诊Ⅰ期简易清创、外固定支架或捆绑带固定骨盆,优先处理胸腹部合并伤。四肢骨折临时骨牵引或石膏外固定等。手术控制出血后快速容量复苏,按照悬浮红细胞(RBC):血浆(FFP)=2 U:1 U～3 U:2 U的比例给予血浆综合救治。记录休克纠正前的平衡盐液用量及输血量,观察血清乳酸和凝血功能恢复时间。结果:5例入院后4～15 h抢救无效死亡(严重创伤失血性休克3例,急性呼吸窘迫综合征2例).23例休克均在伤后1.6～4.3 h纠正,平均2.4 h.Ⅰ期手术持续时间(78.2±10.3) min.平衡盐液平均用量(3 798±340) ml,输入悬浮红细胞14～18 U,新鲜冰冻血浆(FFP)(1 267±58) ml(1U FFP=100 ml);9例输注血小板(PLT) 8～12 U.乳酸清除时间(11.4±2.1) h,PT、APTT恢复时间(4.3±0.8) h.监测电解质及酸碱无失衡。复苏成功率约82.2% (23/28).结论:DCR整合了损伤控制性手术、允许性低血压(或限制性液体复苏)和止血性复苏等主要环节,是骨盆型严重多发伤早期救治的有效措施。     

大鼠小肠缺血性休克后的存活率——复苏液林格乳酸液盐溶(RL)与RL中加入3％白蛋白的比较

取175只大鼠作实验,行小肠外置,并阻断上肠系膜血管75分钟诱发休克。然后注入白蛋白(ALB)10ml/kg和林格液(RL)44 ml/kg,可使血容量上升至休克前水平的80～90％,给与ALB(20 ml/kg),可使血容量上升至高于休克前水平。而未治疗休克组则出现血浓缩(Hct=58％),其血容量相当于休克前56％,而且动物于24 h内全部死亡。RL44ml/100g不能使血容量上升至休克前水平,24h存活率为32％。约占RL1/5的ALB剂量(10 ml/100g)时,24h存活率为46％,而当ALB剂量加大至20ml/100g时,血容量上升至休克前水平的115％,24h存活率为76％,高于小剂     

骶骨肿瘤术中失血控制的研究进展

骶骨组成骨盆的后壁,由于其血供非常丰富,主要来自髂内动脉、骶正中动脉及腹主动脉、髂外动脉的侧枝循环,且与周罔的血管、神经及盆腔脏器紧密相连,所以骶骨手术常发生难以控制的出血,平均出血量可达3500～5000ml[1,2],严重时甚至超过10000ml[3-5].大出血不仅可以导致手术视野不清、神经损伤及肿瘤切除不彻底等,而且还可能引起严重的失血性休克甚至死亡.目前,如何控制出血已成为提高骶骨疾患手术疗效、降低手术风险的关键.本文对骶骨肿瘤术中失血控制的研究进展作一综述.     

创伤感染并发症免疫功能障碍及其诊治的若干问题

感染(infection)不仅是严重创伤、烧伤最常见的并发症(发生率为35%～70%),而且也是导致伤员死亡的主要诱因之一.尽管早期液体复苏、新颖抗生素治疗、代谢支持及重要器官支持性治疗已取得显著进展,但严重感染并发症[主要包括脓毒症(sepsis)、脓毒性休克(septic shock)和感染所致多器官功能障碍综合征(MODS)]的病死率仍居高不下(30%～80%),成为进一步提高急危重症救治成功率的最大障碍;开展和加强其研究具有重要的理论意义和实用价值[1].     

不同液体腹腔复苏对失血性休克大鼠肠道炎性反应的影响

目的 探讨不同液体腹腔复苏对失血性休克大鼠肠道炎性反应的影响.方法 清洁级健康雄性SD大鼠50只,体重200～250 g,随机分为5组(n=10):假手术组(S组)仅行手术操作,不制备失血性休克模型;采用股动脉置管放血法制备大鼠失血性休克模型,常规静脉复苏组(CVR组)失血性休克1 h后,经左侧股静脉匀速回输自体血及相当于2倍失血量的生理盐水行常规静脉复苏;不同液体腹腔复苏组(DPR1～3组)行常规静脉复苏,同时分别腹腔输注生理盐水、6%羟乙基淀粉130/0.4、2.5%腹膜透析液20 ml行腹腔复苏.输注时间均为30 min.右颈总动脉连接多功能监测仪持续监测平均动脉压;于复苏后2 h时股动脉采血,测定乳酸浓度,取小肠组织检测髓过氧化物酶(MPO)活性,采用免疫组化法检测小肠组织肿瘤坏死因子α(TNF-α)表达水平,光镜下观察小肠黏膜组织形态,计算小肠黏膜上皮损伤指数.结果 与S组比较,其余各组大鼠复苏后平均动脉压差异无统计学意义(P>0.05),动脉血乳酸浓度、小肠组织MPO活性、TNF-α表达水平及小肠黏膜上皮损伤指数升高(P<0.05或0.01);与CVR组比较,DPR3组动脉血乳酸浓度、小肠组织MPO活性、TNF-α表达水平及小肠黏膜上皮损伤指数降低(P<0.05).结论 采用2.5%腹膜透析液20 ml行腹腔复苏可有效抑制肠道炎性反应,从而对失血性休克大鼠产生保护作用.     

低血容量休克大量输液问题

我院外科自1974年11月至1983年5月共收治低血容量性休克81例,应用大量晶体液为主复苏,现就复苏过程中遇到的问题及其处理讨论如下。资料分析1.病例特点:19～52岁71例,7～17岁10例。创伤休克62例,手术和疾病出血性休克19例。62例创伤休克中,多系统脏器伤44例,单一脏器伤18例。创伤、手术和疾病所致的出血量能准确算出者(体腔内吸出量)45例,出血4000～8000ml 5例,2000～3900ml     

库血储存中的变化和大量输库血的不良反应

外科手术的不断扩大和意外创伤、急病的救治以及换血疗法的开展,大量输血已成为保证病人手术成功和抢救生命的重要措施。倘若大量输的血液是库血,也会给病人带来严重的不良反应,甚至危及生命。一小时内输入的血量相当于或超过病人体内血容量1/2,或在20分钟内输血速度超过1.5ml/kg/min 为大量输血。Miller 认为,一次输血总量达到病人总血容量1～1.5倍时属大量输血。本文所提的大量输库血的不良反应,系指血型鉴定没有错误,采血和储血中血液亦     

创伤脓毒症早期病理生理过程的探讨

目的:探讨创伤脓毒症早期病理生理变化.方法:Wistar大鼠造成失血性休克(维持血压在30～35mmHg)持续2小时,休克末快速经颈静脉回输(15分钟内)失血和等量的林格氏液;复苏后6小时,以蠕动泵经尾静脉输入大肠杆菌内毒素2 mg/kg.实验分成5组,分别观察致伤前、创伤失血休克末、复苏后及输注内毒素后2小时和24小时各器官功能的变化.结果:动物在创伤休克末和缺血再灌注后即有全身炎症反应出现,心、肝、肾、肺、肠等器官功能指标出现变化,创伤休克末ALT和AST较伤前增加1倍;心肌酶谱在输内毒素2 h后大于正常值的3倍以上;病理学观察显示各器官组织出现不同程度的实质性损伤;实验动物总死亡率为39.6%,单个器官功能障碍发生率为64.7%,二个或二个以上器官功能不全为23.5%.结论:本实验较好地重现了创伤后脓毒症发生的诱因和临床特点;SIRS发生率较高,符合MODS标准的仅为23.5%,是较好的创伤脓毒症模型.     

经胸、胸膜外Ⅰ期手术治疗食管闭锁

食管闭锁(esophageal atresia,ET)是以食管连续性中断为特征的先天性发育畸形,可伴有或不伴有气管食管瘘,ET最常见的类型是近段食管闭锁并远段气管食管瘘,占总数的86%[1].食管闭锁的发生率为2500～4500个活产儿中1个[2].其严重危及患儿生命,需要急诊手术矫治.自1943年Haight和Towsley报告了第1例Ⅰ期食管吻合成功的病例至今已有近70年.早期的手术死亡率高达30%～50%.由于手术技术、麻醉和新生儿监护水平的不断提高,死亡率越来越低.Spitz[3]报告体重>1500g,不存在严重心脏畸形的患儿如今的手术成活率达到98%.     

羟乙基淀粉130/0.4和羟乙基淀粉200/0.5对患者肾小球和肾小管功能影响的比较

羟乙基淀粉(HES)可迅速恢复机体有效循环血容量、维持心脏功能、减轻组织水肿,广泛用于临床创伤及失血性休克患者的早期液体复苏.羟乙基淀粉200/0.5(HES 200/0.5)的体内降解速度和经肾脏排泄速度较慢,因此每日推荐用量不超过33 ml/kg[1].HES 130/0.4分子量和取代级较HES 200/0.5低,具有较好的药代动力学特性.     

低分子肝素使用时机对关节置换手术失血量和DVT发生率的影响

目的 探讨全髋和全膝置换手术使用低分子肝素预防深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)的时机对手术失血量和术后DVT发生率的影响.方法 单侧初次关节置换262例中全髋关节置换179例,术前开始使用低分子肝素82例,术后开始使用97例;全膝关节置换83例,术前开始使用低分子肝素44例,术后开始使用39例.根据患者身高、体重及手术前后红细胞压积和输血量,计算两种给药时机的总失血量、隐性失血量及其占原血容量的比例,并比较DVT发生率.结果 (1)全髋关节置换患者术前开始使用低分子肝素组总失血量平均为1638ml,占原血容量的38.1%;术后开始使用低分子肝素组1425ml,占原血容量的34.2%.全膝关节置换患者术前使用低分子肝素组1569ml,占原血容量的37.4%;术后开始使用低分子肝素组1319ml,占原血容量的31.6%.全髋和全膝置换术前开始使用与术后开始使用低分子肝素比较总失血量与其占原血容量比例的差异均有统计学意义.(2)全髋关节置换DVT的发生率为16.2%,全膝关节置换为25.3%,差异无统计学意义.结论 术前使用低分子肝素可增加全髋和全膝关节置换手术的总失血量和隐性失血量,使用低分子肝素的时机对术后DVT的发生率无影响,术后再使用低分子肝素更安全.     

肝肺撞击伤伴失血后CO2气腹对兔肺血流量的影响

目的 探讨肝肺撞击伤伴失血后CO22气腹对兔肺血流量(PBF)的影响及其机制.方法 制作创伤性失血兔模型,按不同失血量(6、12、22 ml/ks体重)及CO2腹压(5、10、15 mm Hg)将新西兰大白兔按随机数字表分为9组(Ⅰ～Ⅸ,n=6).采用彩色微球法观察建立气腹前、气腹0.5、2 h及撤去气腹后0.5 h肺血流量的变化和死亡率.结果 未建立气腹时,随失血量的递增,肺血流量持续下降显著(P<0.05).建立15mm Hg气腹压下实验组PBF下降明显,5 mm Hg腹压下实验组PBF增加显著,而在10 mm Hg腹压下,6 ml/kg体重失血量时PBF增加,当失血量达12 ml/kg体重失血量时,PBF下降.随着气腹时间的延长,能存活组PBF均下降(P<0.05).撤除气腹后,6 ml/kg体重失血量组PBF与气腹前无统计学意义(P>0.05),而12 ml/kg体重失血量组PBF低于气腹前水平(P<0.05).结论 一定气腹压力(<10mm Hg)对创伤伴失血性(<12ml/kg体重)自主呼吸兔的肺血流量的影响是可逆的;但过高气腹压力(15 mm Hg)以及重度失血(40%)建立气腹将导致致死性后果.