腹腔镜直肠癌腹会阴联合切除术的三大难题及其解决方案

目的探讨腹腔镜直肠癌腹会阴联合切除术（APR）中的三大难题（腹部无切口的前提下完成腹膜外乙状结肠造口、缝合封闭盆底腹膜和预防术后会阴切口感染）及其解决方案。方法回顾性分析2010年9月至2013年5月间在北京协和医院基本外科接受择期腹腔镜APR手术60例低位直肠癌患者的临床资料。术中在完成淋巴结清扫及肿瘤切除后,以左下腹穿刺点为中心行腹腔镜下腹膜外乙状结肠造口术：并借鉴经肛门内镜微创手术（TEM）独特的腔内缝合技术,使用TEM持针钳,用可吸收线连续缝合关闭盆底腹膜;对成功关闭盆底腹膜的患者于术后第3天开始行骶前间隙持续灌洗预防会阴切口感染。结果计划实施腹腔镜APR的60例患者中,除1例（1．7％）中转开腹外,59例（98-3％）顺利完成腹部无切口的腹膜外乙状结肠造VI术,造口并发症发生率3．4％（2／59）。56例（94．9％）成功缝合关闭盆底腹膜,中位缝合耗时为15min,术后无一例出现会阴疝、腹内疝或粘连性肠梗阻。57例（包括中转开腹1例）成功关闭盆底腹膜后行骶前间隙持续灌洗者,骶前引流管留置的中位时间为7．8d;术后未并发粘连性肠梗阻：会阴切口甲、乙和丙级愈合率分别为87．7％（50／57）、8．8％（5／57）和3．5％（2／57）。盆底腹膜缝合失败、骶前间隙自然引流的3例患者术后1例发生粘连性肠梗阻,1例会阴切口丙级愈合。结论腹腔镜APR手术中腹膜外乙状结肠造口可行且安全;采用TEM腔内缝合技术关闭盆底腹膜便捷而有效;术后持续骶前灌洗对预防会阴切口感染的作用值得深入探讨。     

改良式柱状APR术患者的围术期护理

对27例低位直肠癌患者行改良式柱状腹会阴联合直肠癌根治术(APR),其中切口感染合并裂开2例,切口延迟愈合6例,盆底小肠疝1例,输尿管梗阻1例,引流管拔除时间平均(13.9±4.6)d,平均住院18.0d出院.提出术前配合医生完善术前检查;术后注重骶尾部切口护理,引流管护理,造口护理及并发症的观察是其护理重点.     

TEM缝合技术关闭盆底腹膜在腹腔镜直肠癌腹会阴联合切除术中的应用

目的探讨经肛门内镜微创手术(transanal endoscopic microsurgery,TEM)缝合技术关闭盆底腹膜在腹腔镜直肠癌腹会阴联合切除术(abdominoperineal resection,APR)中应用的可行性和有效性。方法回顾性分析2010年9月～2012年7月间在我院接受择期腹腔镜APR手术的低位直肠癌患者32例。术中在完成淋巴结清扫及肿瘤切除后,借鉴TEM独特的腔内缝合技术,使用TEM持针钳,用可吸收线连续缝合关闭盆底腹膜,两端分别用Hemo-lock夹锁定。分析盆底腹膜缝合的成功率、会阴切口感染与肠梗阻的发生率。结果本组32例患者中29例术中成功关闭盆底腹膜,成功率为90.6%。缝合关闭盆底腹膜所用的时间平均为15(10～30)min。盆底腹膜缝合成功的29例患者,会阴切口感染和肠梗阻的发生率均为3.4%(1/29);而盆底腹膜缝合失败的3例患者,会阴切口感染和肠梗阻的发生率则均为33.3%(1/3)。结论腹腔镜直肠癌APR手术中关闭盆底腹膜是必要的,采用TEM腔内缝合技术关闭盆底腹膜是可行的、有效的。     

直肠癌柱状经腹会阴切除术6例

目的:介绍直肠癌柱状经腹会阴切除术(柱状APR)的应用体会.方法:山东大学齐鲁医院普外科2009年2月-2009年5月采用柱状APR治疗6例低位直肠癌患者.采用Holm等描述的手术过程,按TME技术要求游离直肠系膜,向下游离到肛提肌的起点处停止,结肠造瘘,关闭腹部切口.翻转患者置于俯卧位,实施扩大的会阴部切除,沿外括约肌、耻骨直肠肌、肛提肌外表面游离到肛提肌的盆壁起始处,即腹部向下游离的终点下方,后方自尾骨骶骨连接处切开,进入骶前,然后由后至前,将肛提肌自起始处离断.结果:柱状APR切除更多远端直肠周围组织,所有患者无直肠穿孔,会阴刀口均一期愈合,1例患者出现会阴血清肿,1例患者出现盆底腹膜疝.结论:柱状APR可以切除更多的低位直肠癌瘤周组织,减少术中穿孔,降低环周切缘阳性率.     

关闭盆底腹膜联合骶前冲洗负压引流用于机器人直肠癌腹会阴联合切除术疗效分析

目的 探讨关闭盆底腹膜联合骶前冲洗负压引流用于机器人直肠癌腹会阴联合切除术（APR）的可行性和有效性。方法 回顾性分析2014年12月至2016年4月南昌大学第一附属医院行机器人APR的59例低位直肠癌病人的临床资料,其中术中关闭盆底腹膜并行骶前冲洗负压引流31例（关闭组）,未关闭盆底腹膜且采用常规重力引流28例（未关闭组）。比较两组病人术中及术后情况。结果 两组均无中转开放手术病例,关闭组病人均成功关闭盆底腹膜。关闭组和未关闭组手术时间分别为（186.6±23.0）min 和（176.9±19.4）min,差异无统计学意义（P=0.088）。在并发症方面,关闭组会阴部切口感染发生率低于未关闭组（6.5% vs. 32.1%,P=0.011）,二者肠梗阻发生率（3.2% vs. 10.7%,P=0.337）和会阴疝发生率（0 vs. 7.1%,P=0.221）差异无统计学意义。两组术中出血量、淋巴结清扫数、环周切缘阳性率及引流管放置时间差异均无统计学意义（P>0.05）。未关闭组出现1例肿瘤复发。结论 机器人直肠癌APR术中关闭盆底腹膜并联合骶前冲洗负压引流可明显降低会阴切口感染发生率。     

柱状经腹会阴切除术治疗直肠癌15例

目的 介绍直肠癌柱状经腹会阴切除术(cylindrical abdominoperineal resection,CAPR)的应用体会.方法 2009-2010年采用柱状经腹会阴直肠癌切除术治疗低位直肠癌15例.采用Holm等描述的手术方法.按TME技术要求游离直肠系膜,向下游离至肛提肌的起点处,结肠造口,关闭腹部切口.将患者置于俯卧位,实施扩大的会阴部切除,沿外括约肌、耻骨直肠肌、肛提肌外表面游离至肛提肌的盆壁起始处,即腹部向下游离的终点下方,后方自尾骨骶骨连接处切开,进入骶前,由背侧至腹侧,将肛提肌自起始处离断.结果 柱状经腹会阴切除术切除更多远端直肠周围组织,15例均无直肠穿孔,会阴切口均Ⅰ期愈合,1例发生会阴血肿,1例发生盆底腹膜疝,1例发生下肢深静脉血栓形成;术后平均随访6个月,1例发生盆腔腹膜后淋巴结转移,1例发生肝肺转移.结论 柱状经腹会阴切除术可以切除更多的低位直肠癌周组织,有利于减少术中穿孔发生率和环周切缘阳性率,进一步降低术后局部复发率.     

腹腔镜直肠癌经腹会阴联合切除术中盆底腹膜重建对术后并发症的影响

目的探讨腹腔镜直肠癌经腹会阴联合切除术盆底腹膜重建的必要性、安全性及临床意义。方法回顾性分析我院2013年7月至2016年1月期间收治入院的37例低位直肠癌患者的临床资料,根据盆底腹膜是否重建分为盆底腹膜重建组(n=15)和盆底腹膜未重建组(n=22),比较未行盆底腹膜重建和行盆底腹膜重建两种治疗策略在术后相关并发症方面的差异。结果所有患者均顺利完成腹腔镜手术,无中转开腹者。手术时间(以超声刀切开乙状结肠和直肠系膜中线侧黄白交界处的右侧腹膜为开始,至完整切除直肠癌标本结束)为(173.6±18.3)min,盆底腹膜缝合关闭时间为(28.6±7.5)min。术后随访3~24个月,盆底腹膜未重建组共发生5例(22.7%)并发症,其中出现粘连性肠梗阻2例,盆腔积液并感染1例,会阴部切口疝1例,术后放疗引起放射性肠炎1例;盆底腹膜重建组仅发生1例(6.7%)粘连性肠梗阻并发症。2组术后总并发症发生率比较,差异无统计学意义(χ~2=2.367,P=0.096 1)。结论腹腔镜直肠癌经腹会阴联合切除手术中行盆底腹膜重建非必须,但对于术后需再次手术者可明显降低再次手术难度,尤其术后需放疗的患者,可预防放射性小肠炎的发生,因其更加符合开腹手术的原则仍有必要,用Hem-o-lok夹或3-0 Angiotech Quilltm倒刺缝线关闭盆底腹膜,技术上安全、可行。     

直肠癌柱状经腹会阴切除术中俯卧折刀位的安置

目的探讨俯卧折刀位在低位直肠癌柱状经腹会阴切除术(柱状APR术)应用的优越性,介绍手术巡回护士在安置俯卧折刀位时的方法和技术。方法对15例低位直肠癌患者采用柱状APR术游离直肠系膜,向下游离到肛提肌的起点处停止,行乙状结肠单口造口术,关闭腹部切口。巡回护士协助术者翻转患者置于俯卧折刀位,实施扩大的会阴部切除。结果15例患者均顺利完成手术,无一例因手术体位导致皮肤受损或压疮,术后1~3d恢复胃肠功能,住院8~10d,会阴切口均Ⅰ期愈合。结论柱状APR术采用俯卧折刀位能充分暴露手术视野,有利于手术的顺利进行,降低相关并发症。     

腹腔镜微创技术施行直肠癌腹会阴联合切除手术的体会

目的:总结腹腔镜微创技术施行腹会阴联合切除术(abdom inal pelvic resection,APR)治疗低位直肠癌的手术体会。方法:2003年1月至2006年12月,我院为17例低位直肠癌患者行腹腔镜微创APR根治术。其中男10例,女7例,45~82岁,平均72岁。腹部手术在腹腔镜下完成,会阴部手术按常规手术进行。结果:17例中14例(82.4%)采用完全腹腔镜术式,3例(17.6%)采用腹腔镜辅助术式。手术中均未行盆底腹膜关闭和结肠造口旁间隙关闭。平均手术时间为(166.2±42.7)m in,全组无手术死亡病例。术后早期并发症有会阴部切口感染2例(11.8%),不全性肠梗阻1例(5.9%)。术后随访2~48个月,平均26个月,最长无瘤生存期48个月,造口旁疝1例(5.9%),远处转移1例(5.9%),无局部复发,无戳口和切口肿瘤种植以及肠梗阻发生。结论:腹腔镜微创技术用于APR手术具有患者创伤小的优势;术中造成的系膜裂孔和盆底腹膜均无缝合关闭的必要,但结肠造口必须严密缝合腹膜防止造口旁疝形成;会阴部手术必须严格无菌操作预防感染。腹腔镜微创技术是APR手术的较好方式。     

腹腔镜与开腹直肠癌腹会阴联合切除术后并发症比较

探讨腹腔镜与开腹直肠癌腹会阴联合切除(APR)术后并发症发生状况。将2012年2月—2013年1月行直肠癌APR手术的78例患者分为腹腔镜组(47例)和开腹组(31例),比较2组患者在术后切口疼痛耐受率、会阴部切口感染发生率、肠道功能恢复时间、骶前引流量和肠梗阻发生率等方面的差异。腹腔镜组较开腹组在会阴部切口感染发生率、肠道功能恢复时间、骶前引流量方面差异无统计学意义(P0.05);在术后切口疼痛耐受率及肠梗阻发生率方面,差异有统计学意义(P0.05)。腹腔镜直肠癌APR术后肠梗阻的发生率与术中未关闭盆底腹膜密切相关;患者对切口疼痛的耐受性明显高于开腹手术。     

膝关节后交叉韧带断裂治疗临床分析

目的 对35例膝关节后交叉韧带断裂治疗进行临床分析,重点探讨了有关交叉韧带断裂的治疗问题。方法 经明确诊断后,分析采用胫骨附着处撕脱骨折复位固定手术治疗26例、早期髌韧带中1／3移植重建3例、单纯长腿石膏固定6例。结果 本组病例全部进行随访,随访时间13个月－5年,胫骨附着处撕脱骨折复位固定及髋韧带中1／3移植重建29例为优良、单纯长腿石膏固定6例为差。结论 后交叉韧带断裂后应该及时给予手术修复;膝后外侧手术入路,操作简单,暴露充分;少于3个月的陈旧性病例仍适应手术治疗。     

不同方法重建指尖离断静脉回流的疗效分析

目的：探讨不同方法重建指尖离断静脉回流的疗效。方法：2008年3月-2013年2月收治指尖离断患者80例,38例吻合指侧方静脉重建回流,术中吻合动静脉比例1：1或1：2或2：2,平均1：2;22例吻合指腹静脉重建回流,术中吻合动静脉比例1：1;20例未吻合静脉,术中仅吻合1条动脉,行侧切口或甲床放血。观察各组治疗效果。结果：吻合指侧方静脉组手指全部成活,无一例发生回流障碍;吻合指腹静脉组19例发生静脉危象,其中4例手指坏死;未吻合静脉组20例均发生回流障碍,其中6例手指坏死。58例获随访,随访时间6~28个月。吻合指侧方静脉组32例,指尖外形佳、指腹饱满;吻合指腹静脉组14例,指体轻度萎缩,指甲生长不平整;未吻合静脉组12例,指体萎缩明显。吻合指侧方静脉组指甲生长近平整,长度长于其他两组[（14.4±3.2）mm比（12.5±2.3）mm和（12.2±2.2）mm],远侧指间关节活动度大于其他两组[（63±5）°比（48±3）°和（45±7）°],两点分辨觉小于其他两组[（4.6±0.4）mm比（7.1±1.2）mm和（7.3±0.6）mm],感觉级别高于其他两组[S（3.45±0.39）级比S（2.57±0.42）级和S（2.55±0.49）级],差异均具有显著性（P〈0.05）。吻合指腹静脉组和未吻合静脉组在指甲长度、运动和感觉方面差异无统计学意义（P〉0.05）。结论：吻合指侧方静脉能有效解决指尖再植静脉回流问题,可避免回流障碍,成活率高,促进指甲生长,可恢复 DIPJ 活动度及感觉。     

胫骨干骨折的手术治疗对策

目的：明确不同固定器械在胫骨干不同骨折类型固定中的特点，以指导临床应用。方法：68例胫骨干骨折，行加压钢板螺钉、交锁髓内钉、单侧外固定架固定后，作临床疗效分析。结果：加压钢板固定组42例，感染5例，骨不连1例，平均愈合时间3．8个月；交锁髓内钉固定组13例，无感染及骨不连，平均愈合时间5．4个月；单侧外固定架组13例，骨不连1例，踝关节背伸受限3例，平均愈合时间4．5个月。结论：胫骨骨折交锁髓内钉固定并发症少，功能恢复好，适用范围广，但要注意及时进行动力加压。加压钢板及外固定架固定应选择各自的最佳适应证，以达到理想的疗效。