出院病历体温单14 095份缺项分析

我院自 1992年成立护理文书终末质量控制小组 ,按卫生部统一下发的《医疗护理技术操作常规》(简称《常规》)要求 ,制定了护理文书书写规范 ,对全院所有出院病历中的护理文书 (包括体温单、医嘱单及护理记录单等 )进行终末质量控制。发现问题及时反馈给临床科室 ,加以纠正 ,对医院综合质量管理达标起到了监督作用[1 ,2 ] 。现将 14 0 95份出院病历中体温单存在问题加以分析 ,以便指导今后的工作。1　资料来源通过查阅护理文书缺项登记本 ,对 14 0 95份出院病历进行统计 ,发现体温单所出现的缺项总共 76 5处 ,其中未按《常规》要求绘制体温、…     

出院病历体温单1560例质量调查分析及对策

体温单是护理表格的主要组成部分,能了解患者的全部概况[1]。体温单填绘质量直接反映护士的工作责任心和业务水平,也是衡量医院护理工作与护理质量、护理管理水平的重要标志。我院自1998年成立护理文书终末质量监控小组,按卫生部统一下发的《医疗护理技术操作常规》(简称《常规》)要求,制定了护理文书书写规范,对全院所有出院病历中的护理文书进行终末质量控制。发现问题及时反馈给临床科室并予以纠正,对医院综合质量管理达标起到了监督作用[2]。现将随机抽查的2005年3~12月1 560例体温单的质量问题进行统计分析,并提出质量干预对策。1资料与方法1.1临床资料对我院10个病区共1560例体温单进行分析,其中内科474例、外科481例、妇产科170例、儿科165例、五官科140例、皮肤科130例。1.2方法以《常规》中体温单的记录方法和体温单质量检查项目及评分标准为依据,对1 560例出院病历中体温单进行统计分析。2结果1 560例出院病历中体温单缺项583处;体温、脉搏曲线绘制缺项352处。3问题分析3.1存在的问题①漏测,多见于轻症新入院患者漏测生命体征、体重;密切观察血压时,粗心大意极易漏测;肥胖、糖尿病、水肿等患者定...     

85份护理病历的质量分析

通过对护理病历分析 ,进一步完善护理程序 ,使护理病历更趋合理化、科学化。1　资料来源2 0 0 1年 8～ 10月对全院护理病历随机抽查 5次 ,每次 17份共抽取 85份 ,按照护理病历书写标准进行质量评价。2　 85份护理病历质量评价结果 (见表 1～ 4)表 1　护理病历书写质量评价例 (%)项目 完整性完整　　缺如准确性准确　不准确连贯性连贯　不连贯入院评估表 80 (94 .2 ) 5(5.8) 76(89.4 ) 9(10 .6) 75(88.2 ) 10 (11.8)护理计划单 70 (82 .4 ) 15(17.6) 68(80 .0 ) 17(2 0 .0 ) 72 (84 .7) 13 (15.3 )健康教育单 68(80 .0 ) 17(2 0 .0 ) 65(76.5…     

1336份出院病历体温单缺项分析及对策

从2002年10月起，我院护理部每月组织护士长对出院病历进行抽查，现将检查的1336份病历中体温单记录存在的问题进行分析，提出干预对策。     

PDCA循环在护理记录书写质量管理中的应用

目的探索PDCA循环在护理记录书写质量管理中的应用效果。方法随机抽查2002年11月-2003年8月出院病历1 213份进行分析,在此基础上于2003年11月将PDCA循环运用于护理记录书写质量管理之中。结果随机抽查2004年1-9月的出院病历1 213份,对体温单、住院首次护理记录单、护理记录单、医嘱单记录缺陷与2002年11月-2003年8月出院病历1 213份分别进行2χ检验,均有显著性差异,P<0.01,管理后护理记录缺陷率明显降低。结论PDCA循环是提高护理记录书写质量的有效方法。     

13150份住院病历护理文书缺陷分析

为提高病历质量 ,我们对医院年度内全部出院病历的护理文书进行了检查统计 ,并作简要分析 ,现报告如下。1　资料与方法1.1　资料来源　所检病历为我院 1999年 9月 1日至 2 0 0 0年 8月 31日全部出院病历 (科室已评审后上交病案室 ) ,共 13 15 0份。其中内科病历 3 374份 ,外科病历 3 40 9份 ,妇产科病历 46 6 2份 ,儿科病历 170 5份。1.2　方法　以山东省卫生厅编的《医疗护理文书规范》为标准 ,对病历中有护理缺陷者分为排列顺序、医嘱单、体温单、特护单及其他缺陷 4项进行归类统计。2　结　果1315 0份病历中 ,护理文书有缺陷的 1396份 ,…     

护理病历书写的缺陷与持续改进

现将2005年1月-2006年4月出院病历中763份护理文件书写缺陷进行分析,查找原因,提出持续改进措施. 存在的缺陷 1.护理病历书写不规范.在763份护理病历中,其中体温单:缺填写大便次数156份,入院日期与住院时期不符96份;点、圆、线不规范178份;手术前准备记录单:手术时间填写不正确78份;一般患者护理记录单:没按护理级别漏记录23份,创伤性操作后未及时记录43份.     

护理文件中潜在的法律问题与对策

《医疗事故处理条例》规定 ,在发生医疗事故争议时 ,患者有权复印客观性病历资料[1] ,而体温单、医嘱单、护理记录单、特护单等护理文件均属客观性病历资料范围。护理文件无疑在医疗事故处理中起着举足轻重的作用。因此 ,探讨存在于护理文件中潜在的法律问题 ,分析护理文件书写质量与法律责任的关系 ,提高广大护理人员的法律意识及在护理工作中防范风险的能力 ,是摆在广大护理管理工作者面前亟需解决的问题。1　临床资料我院护理文件质控组抽查了 2 0 0 2年 4月至 6月全院病历 40 6份 ,其中在院病历 176份 ,出院病历 193份 ,死亡病历 3 7份…     

视网膜脱离手术患者出院指导存在问题及对策

护理病历是护士实施整体护理的重要体现[1] ,出院指导则是护理病历的重要组成部分。据报道 ,双眼视网膜脱离(ＲＤ)发生率是 10 % ,亦有报道是 30 % [2 ] 。笔者随机抽取我科 1997年 10月～ 2 0 0 0年 10月 5 0份ＲＤ手术患者的护理病历 ,对其出院指导进行了分析、总结 ,现报告如下。1　资料与方法随机抽取我科 1997年 10月～ 2 0 0 0年 10月 5 0份ＲＤ手术患者的护理病历 ,对其出院指导中的 6条指导措施进行分析、统计。2　结果6条出院指导措施存在问题统计结果见表 1。表 1　 6条出院指导措施存在问题统计表　　　　存在问题数量发生率 (% …     

妇产科护理病历缺陷分析及防范对策

目的探讨妇产科护理病历书写缺陷的原因,提高护理病历书写质量。方法随机抽查720份护理病历,根据广东省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》评分标准进行评价。结果体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单和出院评估单发现缺陷各占3.6%、4.4%、5.8%、6.4%和5.0%。结论加强护理记录书写的培训,增强护士的法律意识,提高护士的综合素质和加强监控可以提高护理病历书写质量。     

护理记录中存在的纠纷隐患及对策

护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对患者实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。《医疗事故处理条例》规定病人有权复印体温单、护理记录单、医嘱单等病历资料。因此，不客观、不准确、不及时、不真实、不完整的护理记录就成为纠纷隐患。本文随机抽查了三级医院和二级医院2004年4至6月正在住院的病历150份并进行分析如下。     

46份危重病人护理记录中潜在的法律问题

目的 分析危重病人护理病历中存在的法律问题,探讨提高护理记录书写质量的方法.方法 抽查全院同一时段出院的危重病人病历,下病危时间大于7d,每个科室抽2份,共46份.对护理记录中存在的问题进行总结、归类、分析.结果 危重病人护理记录单中存在执行时间与医嘱时间不一致,医护记录不一致,护理记录单缺乏客观性、真实性、准确性、完整性,体温单绘制失真.结论 危重病人护理病历书写记录中存在的法律问题,应针对出现的原因,加强护士培训,增强法律意识,提高护理病历书写质量.     

体温测量中存在的问题及对策

体温测量是护理工作的重要组成部分，在实际工作中，多种因素常导致体温测量不准确，不能真实反映病情。我院1998年5月13日随机抽查200位住院病人的体温测量情况，并进行调查分析，总结出测温不准的原因，提出相应的护理对策，现报告如下。1材料和方法从我院内、外、妇、儿四个病区中，于1998年5月13日，随机抽查200位住院病人的体温测量情况。通过询问病人，检查体温单原始记载及体温单上实际绘制的体温，进行调查分析。2调查结果2．1漏测有体温记录而未测温，共15处。往往是由于病人外出检查等，病人未测温，而护士在绘制体温时，记录成正…     

1419份归档病历的院内感染调查分析

为了掌握我院目前住院病人的院内感染发病情况,我们调查了1990年第一季度的全部入档病历1680份,实查1419份,现调查分析如下。一、调查方法根据病历材料中的有关记录,如病历首页上的入、出院诊断,院内合併症及院内感染栏目的填写、体温单上体温曲线的变化,大小便次数记录、医嘱单上抗菌素的更改与增添、病程记录以及各种有关检验、检查报告单等,找出医院内感染的诊断依据。二、医院内感染诊断标准根据江苏省卫生厅颁发的“院内感染诊断标准”。三、调查结果见表1、2。由表1可以看出,我院目前的院内感染发生率为     

护理记录书写缺陷分析与对策

2005年2月~2007年2月,我们随机抽查出院病历100份,对其护理记录书写质量进行检查,以减少因护理记录缺陷引发的纠纷。现将护理记录缺陷分析与对策报告如下。1临床资料随机抽查出院病历100份,其中肺结核患者病历32份,肝炎病历10份,流行性出血热病历8份,流行性感冒病历32份,其它传染病病历18份。由护理部主任、病区护士长和高年资技术骨干组成的质检小组按照《护理病历评分标准》对抽样病历进行质量检查,对发现的问题分类统计分析。100份护理记录中共检出“问题病历记录”48份。2护理记录书写缺陷分析2.1护理记录不全面,缺乏准确性2.1.1护理操…     

神经内科收集资料单的应用对护理记录质量的影响

目的探讨神经内科收集资料单的应用对护理记录质量的影响。方法根据神经内专科疾病特点,自行设计收集资料单,并在神经内科三个病区内设置对照组使用,观察护理记录缺陷率。结果两组各被抽检护理病历672份,对照组存在护理记录缺项156处,观察组存在护理记录缺项41处。结论神经内科收集资料单科学、实用,提高了护理记录的质量。     

急性颈髓损伤患者体温和脉搏改变

本文仅对骨科近1年收治的15例急性颈髓损伤病人体温和脉搏的改变做以回顾性研究,旨在探讨急性颈髓损伤病人体温和脉搏的变化规律,以指导临床护理。资料与方法临床诊断为急性颈髓损伤的病人15例,其中男性13例,女性2例;年龄为18-63岁,临床治疗后好转出院7例,死亡8例(其中有3例于入院当日死亡)。全部资料分为治疗好转组和死亡组,好转组(7例)随机选取连续4天的体温(腋窝温度)和脉搏记录(每天上下午各1次);死亡组)5例)选死亡前4天至死亡当日的体温和脉搏记录(每天上下午各1次),比较好转组与死亡组以及死亡前4天至死亡当天的体温和脉搏变化。结果以t检验进行统计学处理。结果一、好转组病人的体温和脉搏好转组连续4天的体温和脉搏记录结果见表     

护理记录缺陷分析与干预对策

我院护理部对2007年1-12月全院出院病历进行抽查,对其存在的护理记录缺陷进行分析,找出原因,提出干预对策,提高护理质量,避免了因记录缺陷引起的纠纷,现报道如下. 资料来源 随机抽查2007年1-12月全院6个病区1000份出院病历护理记录,按照<医疗事故处理条例>及<病历书写基本规范>的有关规定,以诊疗护理规范、常规作为检查标准,找出护理记录缺陷,并在检查过程中及时进行反馈,有针对性地组织培训.     

规范护理文件管理保证护理安全

护理文件一般包括体温单、医嘱单、一般护理记录单、危重护理记录单、手术护理记录单等[1],是医疗文件的重要组成部分,是医疗事故处理中的法律依据,是对病人救治过程的真实反映,在临床护理、护理科研、护理教学、护理行政管理中均有重要价值.特别是<医疗事故处理条例>出台后,护理文件成为医疗纠纷的重要法律依据,随着数字化记录文件或称机打病历的逐渐推广与广泛应用,2009年4月我院护理部推出护理文件展评活动,通过随机抽查和科室推荐的方法,发现文件书写中存在的缺陷,为数字化模版病历奠定了基础,也为有效规避法律风险,提出相应的对策.活动重点分析2009年1月1日入院、2009年2月28日出院的归档护理病历68份,重点是体温单、医嘱单和一般护理记录单,现总结如下.     

护理记录的质量分析与管理对策

目的分析现有护理记录质量,规范临床医疗护理行为,保障护理安全。方法抽查我院2006年1月-2007年11月住院、归档病历共1183份,对护理文件记录进行评分。结果①各项护理文件记录的质量分析,扣分率以医嘱单和一般患者护理记录最高,危重患者护理记录为最低;缺陷率以一般患者护理记录和体温单最高,危重患者护理记录最低。②一般患者护理记录中各类记录的质量分析,扣分率是一般护理记录最高,入院护理评估表最低;缺陷率是一般护理记录最高,入院护理评估表为最低。结论加强护理文件书写规范与质量标准的培训学习,对提高护理文件记录的质量内涵、维护医患双方权益均起着重要的作用。