护理不良事件管理体系的构建和成效

目的构建一套标准的不良事件管理体系,以提升医院管理水平,保障患者安全。方法成立护理不良事件管理委员会和质量管理小组,完善护理不良事件报告系统,开展全员医护人员不良事件培训,形成一套符合JCI评审标准的不良事件管理体系。结果护理不良事件上报从2014年1月份的80例(6.02%)上升到2014年12月份的142例(10.68%)。不良事件管理系统实施后,医护人员不良事件知识理论知识得分及不良事件督查得分均较实施前提高(P<0.01)。结论护理不良事件管理体系的构建有利于促进医护人员上报不良事件,提高医护人员不良事件管理理论知识水平和督查得分,对维护患者安全和提高护理质量有促进作用,值得进一步推广和应用。     

护理不良事件信息化管理系统的改进与成效

目的探讨护理不良事件信息化管理系统的改进与应用,实现对护理不良管理的效果。方法 2012年采用护理不良事件书面表格形式填写上报,现场追踪,分析整改,2013年构建护理不良事件信息化管理体系,不良事件上报及防治措施执行向导式填报,设定各级护士访问权限及修改权限,自动提取上报数据并进行统计分析,实行实时动态管理。结果比较两年内护理不良事件上报率,发现较改进前有了提高,护理不良事件干预处置时间缩短(P0.05)。结论优化护理不良事件信息化管理系统,有利于实现护理管理部门对不良事件进行全程、高效、动态的管理,有利于提高护理质量,保证患者安全。     

护理不良事件信息处理管理系统的研究现状

文章从组织形式、分析方法、理论框架等方面对国内护理不良事件信息处理管理系统进行讨论,分析了不同护理不良事件信息处理管理系统的优劣,并在此基础上对其研究前景及临床应用进行展望.     

基于信息化的护理不良事件管理

总结基于信息化的护理不良事件管理体会。成立护理安全管理小组,规范不良事件报表与上报制度,护理部专人分析并总结,通过院内网将不良事件信息共享,落实相关制度的监督与检查,同时实施护理不良事件上报奖励机制。通过加强管理,2011年下半年比上半年护理缺陷发生率下降17．4％,一般差错下降13．0%;严重差错下降25．0%;全年无护理事故发生     

运用统计图管理护理不良事件的研究

目的探讨运用统计图管理护理不良事件的作用。方法运用统计图管理我院2011年发生的护理不良事件82例和2012年发生的护理不良事件61例,对发生时段、年度运用直条图进行统计分析;对发生原因运用构成图比较分析;用鱼骨图、根本原因分析法及失效模式和效应分析法查找问题,提出相应改进措施。比较两年发生的护理不良事件。结果 2012年与2011年比较,护理不良事件发生率由17.10%下降到12.66%;毕业5年内护士发生率由70.73%下降到49.18%;最高峰时段发生率由71.95%下降到52.46%,护理不良事件损害级别明显下降。结论运用统计图管理护理不良事件,可降低护理不良事件的发生率。     

运用SHEL模式分析精神科护理不良事件

目的探讨SHEL模式在分析护理不良事件发生原因中的作用。方法对2005--2006年发生的45起护理不良事件运用SHEL模式进行分类及原因分析,提出相应改进措施。结果与软件部分（soft）,即护士业务素质和能力有关的占89％（40例）,与硬件部分（hard）,即护理工作场所有关的占62％（28例）,与临床环境（envimnment）有关的占47％（21例）,与当事人及他人（1itigant）有关的占64％（29例）。在此基础上提出改进措施,2007--2008年共发生24起护理不良事件,与2005—2006年比较,差异有统计学意义（P〈0．01）。结论应用SHEL模式分析及防范护理不良事件有积极意义,能显著减少护理不良事件的发生,促进护理安全。     

护理不良事件计算机网络管理系统的设计与临床应用

目的提高护理不良事件报告的准确性和及时性,为护理不良事件的管理提供依据。方法建立护理不良事件网络上报与监管系统,通过模块分析,找准事件原因、修订制度和流程、强化重点环节及重点人群的管理。结果护理不良事件上报时间缩短、护理不良事件的重复发生率及严重程度降低(P<0.05)。结论护理不良事件计算机系统是实现护理不良事件网络上报和管理的有效手段。     

护理不良事件管理的研究进展

文章综述了护理不良事件的定义、危害、后果及护理不良事件管理机构;国内外护理不良事件事件报告系统、报告流程和报告现状,为完善医疗机构护理不良事件上报管理提供参考。     

不良事件信息化管理在护理安全管理中的应用

为进一步使我院护理安全管理工作更加系统化、科学化、标准化,调动全院护士主动参与识别、上报不良事件,加强安全管理,我院护理部与网络中心合作开发了不良事件信息化管理软件,建立"针对系统+非惩罚性环境"的上报体系,通过网上填报、软件整理信息,专家团队讨论分析及时给予反馈的机制,提高管理工作效率,促使护理安全管理举措落到实处.     

护理不良事件的分析与改进

总结了2010年所有的护理不良事件的收集、统计、分析.经验共享后,护理不良事件逐渐减少.认为通过对护理不良事件的归纳与分析,找出改进的方法,减少了护理不良事件的发生.     

护理不良事件的扁平化管理

护理不良事件是指凡病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、手术部位或病人识别错误、烫伤以及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外事件[1]。扁平化管理是指相对传统的分级负责、多层管理而采取的一种现代组织管理模式。它主要体现在减少中间管理层次,增大管理幅度,从组织结构形态上看呈扁平化模式,因而谓之"扁平化管理"[2]。卫生部     

护理不良事件归因分析

[目的]通过对护理不良事件的归因分析,寻找护理不良事件发生的薄弱环节,为护理管理提供依据。[方法]采用回顾性调查的方法,对某三甲医院2009年1月—2010年12月护理系统上报的护理不良事件进行分类统计,用归因理论对护理不良事件进行分析。[结果]护理不良事件排在前3位的依次为：给药错误20例占24.39%,管道滑脱17例占20.73%,跌倒15例占18.29%。[结论]使用归因理论对护理不良事件进行分析,采取有效的干预措施,减少给药错误、管道滑脱和跌倒的发生,能有效降低护理不良事件的发生。     

护理不良事件归因分析

[目的]通过对护理不良事件的归因分析,寻找护理不良事件发生的薄弱环节,为护理管理提供依据.[方法]采用回顾性调查的方法,对某三甲医院2009年1月-2010年12月护理系统上报的护理不良事件进行分类统计,用归因理论对护理不良事件进行分析.[结果]护理不良事件排在前3位的依次为:给药错误20例占24.39%,管道滑脱17例占20.73%,跌倒15例占18.29%.[结论]使用归因理论对护理不良事件进行分析,采取有效的干预措施,减少给药错误、管道滑脱和跌倒的发生,能有效降低护理不良事件的发生.     

上海市三级甲等医院护理不良事件的调查

目的了解上海市三级甲等医院护理不良事件的现状,分析其深层次原因,以期为改进护理工作流程、管理机制提供现实参考。方法 2014年10月至2015年2月,采用分层随机整群抽样方法,选择上海市4个不同经济水平区的4所三级甲等医院,在内科、外科、专科中随机抽取一个科室的护士及护生,采用基于关键事件技术的开放性问卷进行调查。结果按照不良事件发生频率,从高到低依次为护理操作相关事件(28.80%)、患者身份识别错误(25.28%)、给药错误(23.74%)、意外伤害(14.01%)、非计划拔管(8.17%)。结论通过增加护理人力配置、优化护士弹性排班,加强对低年资护士和实习护生的专业培训,建立无惩罚环境、完善护理不良事件报告系统,从而减少护理不良事件的发生。     

护理不良事件的研究现状及对策

综述了护理不良事件的概念、分类、上报现状以及影响因素,并针对目前存在的问题从信息上报管理、合理原因分析、建立自愿上报系统、鼓励患者参与医疗安全、规范护理行为、建立条码管理等方面提出改进意见,从而达到规范护理管理、营造护理安全文化氛围,提升护理质量及维护患者安全的目的。     

护理不良事件管理系统的临床应用分析

<正>护理不良事件是指与护理相关的损伤,在护理操作过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件[1]。本研究针对我院护理不良事件管理体系完善实施前后护理不良事件发生情况的比较,运用根本原因分析法(root cause analysis,RCA)[2],回溯性分析事件的根本原因,定期分析分享护理不良事件典型案例,学习"错误",提高对错误的识别能力和"免疫"能力,并执行改善措施,     

护理不良事件上报管理的研究进展

通过对护理不良事件的定义和护理不良事件报告系统的分类以及国内外研究现状进行回顾,归纳了护理不良事件上报管理研究中的关键问题,并就如何建立与完善我国护理不良事件报告系统,充分保障患者安全提出了相应措施,为后续开展护理不良事件上报管理研究奠定基础.     

护理不良事件原因分析及对策

患者安全是医院管理和护理管理的重要内容,也是医疗护理质量持续改进的基础.护理人员与患者接触最频繁,稍有不慎即可影响到患者的安全[1].笔者通过对我院2008年1月～2010年12月各护理单元自愿呈报的不良事件相关因素分析,探讨减少护理不良事件发生,提高患者安全的有效方法.     

护理不良事件管理的现状及其存在问题

目的分析护理不良事件的管理现状以及存在的问题。方法回顾性分析2013年成都市妇女儿童中心医院上报的护理不良事件,分析管理中存在的问题。结果护理不良事件管理中存在的问题主要有上报时间不及时、上报表格填写内容不完整、未及时反馈处理结果等。结论护理不良事件应及时报告,归口管理,原因分析到位,整改措施有效。护理管理部门应关注护理不良事件中的隐患事件,对护理不良事件管理进行持续改进。     

精神科护理不良事件原因分析及对策

目的分析精神科发生护理不良事件的原因与特点,并提出相应对策,降低护理不良事件的发生率。方法回顾性调查本院2008年1月～2010年12月发生的139件(共139例患者)护理不良事件,了解其发生原因、分类、损伤结局、发生时间及地点等。结果精神科护理不良事件发生频率前3位依次为跌倒致伤62件(44.6%)、冲动伤人毁物22件(15.8%)及外走10件(7.2%);106件(76.3%)不良事件导致患者不同程度的损伤,排前3位不良事件中跌倒导致患者轻中度损伤发生率最高;不良事件发生率最高两个时间段分别为7:00～10:00时与17:00～18:00时;护理不当是导致不良事件发生的主要原因,其中初级职称护士及低护龄护理人员不良事件发生率最高,护龄在10年及以下的护理人员不良事件发生率为69.8%。结论应加强病房安全管理,规范护理管理流程,合理配置与安排护理人力资源,重视提高低职称、低学历护理人员护理风险防范意识,从而减少护理不良事件的发生。