3所医院内外科护理记录缺陷原因分析与干预措施

目的报道护理记录中存在客观、真实、准确、及时、完整等"五性"缺陷,分析原因,主动干预,回避医疗风险.方法普法及护理记录书写规范教育培训,增强对护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识,规范医疗护理行为;管理者把护理记录质量监控的重点放在具体护理工作上,分层把关,全程质控.结果护士的法律法规和自我保护意识增强,诊疗护理常规落实,护理记录基本功、规范化记录水平提升,体现了护理记录的客观、真实、准确、及时和完整,提高了医疗质量.结论主动负责的干预措施能有效地预防医疗纠纷.     

3所医院内外科护理记录缺陷原因分析与干预措施

笔者报道护理记录存在客观、真实、准确、及时、完整等“五性”缺陷。分析其原因是护士法律观念淡薄，自我保护意识不强；缺乏书写记录基本功；分层把关、全程质控脱节；诊疗规范、常规不到位；为此．采取干预措施：进行普法及护理记录书写规范教育培训，增强护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识，规范医疗护理行为；管理者把护理记录质量监控的重点放在具体护理工作环节上；加大执行常规、制度的力度。认为主动负责干预护理文书缺陷，有效地增强了护理记录的客观、真实、准确、及时和完整等“五性”，提高了病历书写规范水平。     

危重患者护理记录缺陷原因分析与干预措施

目的：报道危重患者护理记录中存在涂改、语法错误、及时性、连贯性、准确性、专科特点等缺陷，分析原因，主动干预，回避医疗风险。方法：护理记录书写规范教育培训，增强对护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识，规范医疗护理行为；管理者把护理记录质量监控的重点放在具体护理工作上，分层把关，全程质控。结果：护士的法律法规和自我保护意识增强，诊疗护理常规落实，护理记录基本功、规范化记录水平提升，体现了护理记录的客观、真实、准确、及时和完整，结论：主动负责的干预措施能有效地预防医疗纠纷。     

分享护理记录缺陷与减少护理纠纷探讨

为适应新的医疗法规的要求，避免因护理记录不规范引起的医疗纠纷，我院自2002年起对护理记录书写不断进行改进、完善，努力使护理记录中的缺陷降低到最低程度，确保了护理记录内容的客观、真实、准确、及时、完整，并将分享护理记录缺陷，作为互通信息的平台，使大家正视缺陷，主动报告不良事件，为避免类似事件的再次发生，敲响了警钟，有效的避免了护理纠纷的发生。     

护理记录存在的问题对举证倒置的影响及干预

目的 减少护理记录中存住的问题，为医疗举证责任倒置提供客观、真实资料。方法 分析护理记录中常见的问题，提供防范问题出现的应对措施。结果 客观、连贯、完整的护理记录可为医疗举证倒置提供有利的证据。结论 医疗举证倒置的出台，明确了护理记录在医疗纠纷处理中的重要作用，要求护理记录必须客观、连续完整。     

1200份透析护理记录质量分析

透析护理记录是医院血液透析病人医疗文书中的一个重要组成部分，是血液透析专业护士记录病人血液透析过程中生命体征、病情观察、执行医嘱及护理措施的客观资料，它记载了血液透析病人治疗、护理的全过程，反映了病人病情的演变，是血液透析护理质量控制的重要部分。根据广西壮族自治区卫、生厅实施的《中医、中西医结合病历书写规范》，按照病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整的基本要求，我们在实践中不断完善血液透析护理文书书写质量标准和三级质控检查制度，对血液透析护理记录书写进行了改进并应用于临床，取得了良好效果。现将我院2004年抽查1200份血液透析护理记录质量检查结果进行分析，以探讨提高血液透析护理记录质量的方法与改进措施，现介绍如下。     

护理记录质量影响因素及改进措施

护理记录不仅充分反映各级医院医疗护理质量，技术业务水平和相应的管理制度、管理水平，同时也为医疗方案的制定修改提供依据，对相关教学活动提供基础资料，如若再涉及医疗纠纷，还会是重要的举证资料，是法律责任判定的重要依据。但现实情况中还存在护理记录书写不规范，记录不及时，内容不完整，存在一些缺陷，现就其影响因素及改进措施报告如下。     

护理记录中存在的潜在法律问题

护理记录反映了护士在观察、处置患者过程中的行为，是检查和衡量护理质量的重要原始文字记载。是解决医疗纠纷，处理保险赔付的重要法律依据，因此护理记录不仅要求文字清晰，表达准确，还要求能真实、客观、清楚地反映患者病情的发生、发展与治疗护理活动的全过程。同时，也要反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程。护理记录作为客观资料必须客观、真实、准确、及时、完整。     

实时动态护理记录在防范医疗纠纷中的效果观察

目的:强化责任护士实时动态书写护理记录的重要性,增强护士在医疗纠纷中自我保护法律意识。方法:通过落实三级质控网,实施自下而上的三级质控:责任护士→护理组长→护士长,选择交接班、患者病情变化、转科等不同的时机床边质控责任护士动态书写的护理记录,培养责任护士养成床边实时动态书写护理记录的习惯,能客观、真实、准确、及时、完整反应患者的病情。结果:护理记录能更客观、真实、准确、及时、完整反应患者的病情变化,为防范医疗纠纷提供有效的法律依据。结论:实时动态护理记录扭转了举证乏力的困局,有力保障了医护人员的合法权益,可有效防范医疗纠纷的发生。     

护理记录缺陷分析与干预对策

目的 报道护理记录中存在的缺陷，分析原因，提出干预对策。方法 随机抽取本院100份住院病历，按照湖南省《护理文书书写规范及管理规定》，发现护理记录存在客观性、真实性、准确性、及时性和完整性等“五性”缺陷。结果 护士的法律法规和自我保护意识增强，护理记录的书写质量得到了提高。结论 主动负责的干预措施回避了医疗风险，提高了护理质量。     

改革护理记录模式 全面提升护理质量

护理记录是指在病人入院至出院期间，护士按照护理程序及医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。为了使护理记录达到客观、真实、准确、及时、完整的目标，并且具有法律意义，根据浙江省护理记录书写规范及医疗事故处理条例，参考日本的护理记录书写方法，结合国情，改革了护理记录书写模式。于2002年6月开始采用“S(subiective)、O(objectvity)”记录模式，收到了理想效果。现将做法报告如下。     

护理记录单的综合管理

护理记录单是医疗文书的重要组成部分，是临床护理工作过程的文字记录，也是病人就医的全部护理记录档案。如何确保护理记录书写准确、客观、真实、及时、完整，不至于引起护患纠纷，已成为护理管理人员目前最关心的问题。现将我们的管理方法和体会介绍如下。     

规范护理文件书写，应对举证责任倒置

护理件是护士对病人实施全面护理过程的真实记录，规范护理件书写不但能真实地反映医院的护理管理水平、护理质量和护理人员的工作态度及责任心，在《医疗事故处理条例》(下称《条例》)颁布和实行“举证责任倒置”的今天，它更是一个重要的法律依据。怎样客观、真实、准确、及时、完整地做好护理记录，规范护理件书写，为医疗纠纷提供真实、有效的证据，应对举证责任倒置，是一个值得护理管理高度重视的问题。我院护理部在充分学习理解《条例》及相关的法律法规知识和本省护理件书写规范新规定的基础上，针对护理件记录中存在的问题，采取相应的整改措施，规范护理件书写，以适应新形势下的护理管理要求。     

神经外科护理记录缺陷分析及对策

护理记录在临床护理、教学科研及处理医疗纠纷中的重要性和特殊性不言而喻,且神经外科病人大多数病情危重、变化快,损伤累及中枢神经系统,护理记录书写水平要求更高.因此,如何提高神经外科病人护理记录质量,使记录更客观、真实、及时、准确、完整,是护理管理者要解决的一个重要问题.     

精神科护理文件中存在的纠纷隐患及对策

目的 为提高精神科的护理记录质量，使之适应新的《医疗事故处理条例》实施的要求，减少护理记录缺陷引起的纠纷，加强护理人员自我保护的意识。方法 通过对本院2003年5月～2004年4月出院患者的护理记录书写质量的评审。结果 分析护理记录存在的缺陷有5类：1）护理记录与医疗记录不一致；2）未能科学客观地记录病情或护理记录前后不一致；3）护理记录不准确、不及时、不完整、表达不清；4）记录欠连续性和护理效果评价不及时，存在可能引起争议的记录；5）忽视了患者及家属的知情权。结论 针对存在问题，提出相应的干预对策：1）护理记录内容要准确，与医疗病历记载及客观实际一致；2）认真观察，准确记录。3）加强对护士的业务培训，提高书写质量；4）强化护理行为中的法律意识，加强自我保护；5）尊重患者及家属的知情同意权；6）实施全程、全员参与质控。     

护理文书书写中存在的问题及对策

护理文书是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,无论在临床医疗与护理、护理科研与教学、护理管理及法律上均有重要价值。如发生医疗纠纷或病人涉嫌刑事案件时,完整、可靠的护理记录可提供当时诊治的真实经过,使其成为重要的法律证据或线索。因此,护士应及时、准确无误、完整地书写好护理记录,以保证其法律的严肃性。如何提高护理文书书写质量,使记录更及时准确、完整,现结合我院护理文书书写中存在的问题提出自己的看法。1护理文书记录中存在的问题1.1重操作轻记录或记录不及时对于病情较稳定的病人,医护人员易麻痹大意…     

护理记录缺陷分析与干预对策

病案中护理记录的质量评价是医院服务质量的重要信息来源。为了配合《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范(试行 )》的要求 ,通过对护理记录写作质量的检查 ,分析护理记录写作中违反科学精神的缺陷 ,探讨护理记录缺陷的成因与干预对策。提出 :提高护理记录写作质量迫在眉睫。通过对护理记录缺陷进行反馈 ,针对性地举办讲座 ,提高护理记录写作的科学性 ;通过普法教育 ,增强护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识 ,规范医疗护理行为。提高护理群体对护理记录的原始性、科学性、完整性的主动负责精神和自觉维护意识。     

临床护理记录存在的问题及应对措施

总结了临床实施护理记录存在的问题，包括记录内容不突出、有涂改、记录不准确、不及时、不完整、不客观、量的概念不具体，认为提高护士整体素质是保证护理记录质量的关键。     

精神科护理记录中常见的问题与对策

随着2002年9月新的《医疗事故处理条例》的颁布实施，护理文件被作为客观资料的一个重要组成部分，是在发生医疗纠纷时，家属随时可以复印和复制的客观资料，是医疗单位进行“举证倒置”的重要依据，而护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，护士记录时必须做到客观、准确、真实、及时、完整、重点突出、层次分明。而作为精神科患者的特殊性，一是无家属陪伴，二是精神病患者由于精神症状的作祟，没有正确的主诉，而需要护士严密的临床观察，将患者的病情、治疗与护理正确无误的在护理记录中反映出来。而在实施工作中，精神科的护理记录中存在着许多问题。现针对我院精神科护理记录中常见的问题和采取的对策报告如下。     

加强运行病历质量控制 提高护理管理质量

病历是医疗护理过程的真实记录，是发生纠纷时的重要依据，具有重要的法律意义，也是决定医疗赔偿、官司胜负、医疗过失鉴定的重要依据。运行病历主要是指正在住院诊疗的病人病历，它处在整个质量管理路径的中间环节，是非常重要的质量控制关节点。如何提高护理病历书写质量，减少因护理病历书写不正确、不规范、不及时等引起医疗纠纷，是每位护理管理者关注的问题。本院2006年1月起对运行病历中护理病历实施质量控制以来，护理病历的书写质量有了明显提高。现介绍如下。