主要诊断与主要手术操作选择及填写缺陷分析

目的规范病案首页的填写,提高病案首页主要诊断与手术操作填写质量。方法提取2012年2万份病案,其中疾病诊断与手术操作各1万份,了解主要诊断与主要手术操作的填写情况。结果 1万份住院病案的首页中主要诊断填写的缺陷率为12.5%;主要手术操作填写的缺陷率为21.6%。主要问题是名称书写不规范:包括英文缩写、笼统的名称、分解书写、主要诊断与主要手术操作的选择错误等。结论加强对临床医师进行ICD-10知识的普及、健全监督检查制度、加强病案管理人员把关作用等措施是提高病案首页质量的有效方法。     

正确书写疾病诊断与疾病分类原则的学习

病案首页疾病诊断和手术,操作名称填写错误,会导致疾病和手术、操作分类编码错误,国家卫生信息库茫总形成的数据就不会准确。其原因之一是国际疾病分类主要针对病案管理人员培训学习和应用,忽视了对医师的培训,导致医师群体此类知识缺如。应加强临床医师正确书写疾病诊断与疾病分类原则的学习,改进由于诊断书写错误导致的统计数据失真。     

临床医师学习ICD提高疾病分类的准确性

临床医师准确书写疾病诊断是保证疾病分类正确性的基础。没有正确的诊断名称就没有准确的疾病分类,诊断名称填写不规范,必然影响对疾病正确分类编码。因此,临床医师在疾病分类中起着关键的作用。然而在实际工作中临床医师由于对国际疾病分类(ICD)不了解,在书写诊断名称中存在许多问题,经常出现的问题有:(1)疾病主要诊断填写错误;(2)手术名称填写不确切;(3)损伤与中毒外部原因描述笼统;(4)病理诊断书写错误。我们针对上述问题,采取如下对策:(1)定期检查反馈;(2)加强普及国际疾病分类知识的教育;(3)加强病案人员的专业培训。综上所述,医师了解ICD基础知识,熟悉撰写疾病诊断以及主要诊断选择规则,病案人员加强专业培训,从而提高了疾病分类的准确性,确保病案统计的内涵质量,为医院管理提供科学的信息及优质的服务。     

病案首页主要诊断填写缺陷分析及对策

目的规范病案首页的填写,提高病案首页主要诊断填写质量。方法回顾性调查并分析2007年6月至2011年6月病案首页主要诊断填写情况。结果13,920份住院病案的首页中主要诊断填写缺陷率为14．5％,主要问题是诊断名称书写不规范或缩写、诊断术语不规范、主要诊断资料不完整或选择错误、相关诊断分解书写等。结论加强对临床．医师进行ICD-10知识的普及、健全监督检查制度、加强病案管理人员把关作用等措施是提高病案首页质量的有效办法。     

产科病历书写质量对疾病编码准确性的影响

产科疾病情况复杂,疾病编码的准确性需依赖于临床医师规范化的病历书写。通过结合某院产科住院病案首页诊断填写、既往史、现病史、流产个人史、病程记录、手术操作记录以及各种体格检查的量化程度等内容描述不详尽、书写不规范等病历书写缺陷情况,分析病历书写质量对产科疾病编码以及对病案数据信息上报准确性造成的影响,产科疾病编码的准确性不仅取决于编码员、病历书写质量,而且也是影响编码准确性的主要因素。要落实产科病历规范化书写的知识培训,加强产科医师对ICD-10疾病分类知识的了解,及时将病历书写质量问题向临床医师反馈,以促进病历书写质量提升,不断提高产科编码准确性。     

肾小球疾病ICD-10编码质量分析

目的通过调查我院肾小球疾病的ICD-10编码质量,进一步加强我院病案出院诊断书写的规范化和科学化,提高我院ICD-10编码的准确性。方法回顾性对我院2003年1月1日至2008年12月31日所有出院的肾小球疾病病案的主要诊断及其分类编码进行核查。结果调查主要编码4071个,错误编码3260个,错码率高达80.1%,错误编码原因多由于出院诊断书写不规范,太笼统,编码人员对专科知识掌握不够,没有先仔细查阅病案后编码,分类原则及方法不熟练等原因。结论加强临床医师的分类知识及诊断书写标准培训,提高编码人员的专业知识水平及加强责任心,方能提高ICD-10编码的准确性。     

基于DRGs的歧义病案分析与改进

目的 分析歧义病案发生原因,制定有效改进措施,以减少歧义病案的发生,从而提高住院病案首页编码质量及DRG付费的支付标准。方法 通过菏泽市CHS-DRG医保支付平台中查询某三级医院2021年7月1日-2021年12月31日期间543份歧义病案,组织临床医师及病案专家查阅电子病历、手术记录、住院病案首页诊断和手术选择原则、DRG分组规则等,分析歧义病案原因。结果 543份歧义病案中,主要诊断和手术编码填写错误236份、转科治疗两种以上疾病造成歧义11份、DRG分组规则原因296份。其中236份诊断手术编码填写错误中主要诊断填写错误147份,主要手术操作填写错误77份,主要诊断与主要手术操作均错误12份。结论 歧义病案填写错误最常见的是主要诊断和主要手术操作性错误,应加强诊断和手术规范选择知识的培训。     

对临床医师国际疾病分类知识培训的现状研究

通过对国际疾病分类ICD-10和手术操作分类（ICD-9-CM-3）的基础知识培训,有利于临床医师掌握疾病诊断与手术名称书写的规范化,以提高病案首页疾病诊断与手术的编码准确性。在一定程度上提高了病案首页的书写质量,使临床医师掌握正确书写疾病诊断和手术操作名称,为今后科研资料的准确查询奠定坚实的基础。     

12367份病历首页 HQMS 网络直报的质量分析简

目的规范病案首页填写,提高HQMS网络直报信息质量。方法依据国际疾病分类第十版（ICD-10）的疾病主要诊断填写要求及选择原则。按照《广西病历书写规范》标准进行首页质量分析,根据HQMS的上报病案首页数据的要求。本文分析了目前信息网络直报病案首页填写的质量。结果12367份病案中,有缺陷的病案首页累计2819例,占22．80％。缺陷包括基本情况16．99％、出院诊断填写20．01％、手术、操作填写21．67％、疾病和手术操作分类8．90％、三级医师签名不及时28．80％、其他错误3．62％。结论采取对临床医生、病案编码人员等相关人员进行规范化岗位培训、建立院科两级病案首页质量监控体系、增设病案质量控制岗位等措施,可以提高病历首页质量。     

呼吸介入手术操作编码易错点分析

目的 通过分析呼吸病介入中心住院病案首页,探讨ICD-9-CM-3手术编码疑点和易错点,提高编码的正确率。方法 从病案系统检索某三甲专科医院2021年1月1日至2021年12月31日从呼吸病介入中心出院的1365份病案,筛选呼吸内镜入路的手术操作编码共1671条。根据编码细目进行分层抽样,质控核查编码问题,分析原因。结果 呼吸介入手术或治疗性操作占比不高,但是编码分布范围广。抽查的290条编码中,医师填写错误共185条,编码员审核质控后编码错误148条,主要的错误内容是手术操作的解剖部位错误和内镜检查、活组织检查、内镜下治疗混淆不清。结论 医师和编码员对呼吸介入手术操作编码的填写不够重视,编码员对呼吸介入手术操作相关临床知识欠缺,应开展医师和编码员的相关培训,加强医师与编码员的有效沟通,提高编码员的专业素养,从而提高手术操作编码的准确性。     

病历书写质量对疾病与手术分类的影响

目的探讨病历书写质量对疾病与手术分类影响的问题。方法分析病历书写质量对疾病与手术分类的影响。结果病历书写质量对疾病与手术分类的准确性影响较大。结论编码员应经常与临床医师沟通,相互学习。编码时必须详细、准确、全面的阅读病历,才能确保编码的准确性。     

提高病案管理及病历书写质量的思考和实践

实行出院病历收集“对接”制度、病案编码“复核”制度、病案“封闭式”供应制度、病案复印“预约”邮寄模式、提升“人性化”服务理念;坚持学习培训长效机制、落实病案三级质控机制、建立病历书写激励机制,有效提高了病案管理和病历书写质量。     

烧伤外科疾病的诊断和ICD-10编码探讨

规范烧伤疾病诊断和编码是提高烧伤病案质量的有效方法.本文根据烧伤外科疾病的特点,提出了烧伤疾病诊断应由烧伤诊断、烧伤并发症诊断和并存疾病诊断三部分组成,并结合实例对如何进行烧伤疾病的诊断书写、主要诊断的选择、ICD-10编码方法进行了详尽说明.     

正确书写疾病诊断对ICD编码的影响

目的规范疾病诊断书写,提高编码的准确性,充分发挥病案信息资源作用。方法根据疾病诊断正确书写方法及ICD-10编码要求,对临床疾病诊断书写存在的问题及其对编码准确性的影响进行分析。结果准确的编码首先来源于疾病诊断的正确书写,其次是编码员医学知识水平、掌握编码原则和方法的程度。结论加强临床医师ICD-10分类知识及诊断书写培训,提高编码人员医学知识、专业知识水平及加强责任心,才能确保编码准确。     

病案首页主要诊断选择的个案分析

列举编码工作中的实际案例,以讨论的形式分析临床医师在病案首页中填写主要诊断对疾病分类工作的影响,同时作为编码人员通过提高专业水平和不断学习临床知识,审核和监督病案首页中临床医师主要诊断的填写,最大限度减少疾病诊断填写错误,保证病案信息资料的准确性。总结出科学、准确的疾病编码有赖于临床医师和病案编码人员的共同努力及规范的管理。     

恶性肿瘤病案专项质控的对比性分析

目的 通过对恶性肿瘤病案的质控,了解病历书写及诊疗中存在的问题,查找原因,制定改进措施,促进恶性肿瘤的诊疗规范化.方法 随机抽取我院2012年6-8月和2013年6-8月各500份恶性肿瘤出院病案,病案质控专家组使用“恶性肿瘤专项质控表”进行质控、统计分析.结果 经过专项病案质控后,恶性肿瘤病案中：诊断依据、疾病诊断名称、治疗方案、病理报告、影像报告、知情同意书、出院医嘱、疾病编码等八项内容的缺陷率与质控前比较均明显降低（P=0.00）.结论 通过对恶性肿瘤病案的专题质控,缺陷病案明显减少,恶性肿瘤诊疗更加规范化.     

1600份病案质控管理前后对比分析

目的了解临床科室病历书写质量存在问题的主要因素及质量控制在病历书写中的重要作用。方法根据中国病案管理专业委员会《住院病历质量检查评价标准》的要求对抽取的病案进行评价、分析。结果质控后病案缺陷数和病案首页、病程记录、出院记录、手术相关记录、检查报告单、护理文书的缺陷率较质控前明显减少。结论病案管理是一项需要长期、持久、有计划的管理,一刻都不能松懈,必须建立一套严格的质量管理机制,才能取得良好的成效。     

病历书写质量调查分析

目的 了解终末病历质量现状,探讨提高病历书写质量的方法,防范医疗纠纷的发生.方法 将本院2012年全年23,154份归档病案按照卫生部颁布的〈病历书写基本规范〉和〈河北省病历书写规范细则〉进行质控后做统计、分析,找出存在的问题.结果 甲级病案22,957份,占99.15%;乙级病案197份,占0.85 %;无丙级病案出现.有缺陷病案共1191份,缺陷项共56项,涉及到医疗纠纷的缺陷项目有24项,外科系统缺陷病案明显多于内科.结论 规范病历书写质量管理,加强环节病历质量控制,使病案管理科学化和规范化,从整体上提高病历书写质量,是有效降低医疗风险的关键.     

病案首页应用中存在的问题及措施简

按照《卫生部关于修订住院病案首页的通知（卫医政发[2011]84号）》和上海市《关于本市医疗机构使用新版《住院病案首页》的通知（沪卫医政[2012]78号）》的要求,自2013年1月1日起,本院开始使用新版病案首页.就上半年使用过程中,我们对部分病历随机抽样调查,发现病案首页上疾病诊断填写不完整的有18.88％,诊断编码和手术编码空缺的有57.34％,首页其他信息缺失或错误的占14％.病案首页上的内容填写不完整,甚止有误,成了现阶段工作中存在的主要问题.就此,我们提出了提高病案首页书写质量、建立信息共享平台和完善信息导人等措施,来提高病案管理的质量和效率.