Sentinel-Lymphadenektomie beim malignen Melanom

Zusammenfassung. Die Sentinel-Lymphadenektomie/selektive Lymphknotendissektion (SLND) stellt eine der bedeutendsten Entwicklungen in der Melanomtherapie dar. Seit der ersten Publikation durch Morton et al. im Jahre 1992 konnte die Methode wesentlich verbessert und ihre Anwendung deutlich gesteigert werden. Als Alternative zur elektiven Lymphknotendissektion (ELND) beim Melanom eingeführt, hat sie rasch den Weg in die klinische Praxis gefunden. Das intraoperative „lymphatic mapping“ und die SLND erlauben ein pr?zises pathologisches Staging durch Entnahme und Analyse einer limitierten Lymphknotenanzahl (Falsch-negativ-Rate < 2 %). Sie selektionieren Patienten mit klinisch okkultem Lymphknotenbefall von jenen, die eine tumorfreie region?re Lymphknotenregion aufweisen und erspart letzteren somit eine radikale Dissektion. Dennoch stellt die SLND eine Behandlungsstrategie dar, deren Nutzen bislang nicht bewiesen ist. Ihre klinische Bedeutung bleibt somit zun?chst noch fraglich.      

Lymphknotendissektionen beim malignen Melanom

Zusammenfassung. Die Indikation zur elektiven Lymphknotendissektion, ihre evtl. zukünftige Bedeutung als Stagingma?nahme vor adjuvanten Therapieverfahren, die Prognose der therapeutischen Dissektion sowie die Identifizierung des Pf?rtner-Lymphknotens und die daraus sich ergebenden therapeutischen Konsequenzen sind die wichtigsten Aspekte der Lymphknotendissektion beim malignen Melanom. Die Indikation zur elektiven Dissektion orientiert sich nicht nur an der pT-Kategorie, sondern auch an der Tumorlokalisation, dem Tumortyp und dem Geschlecht des Patienten. Ein allgemein akzeptierter Konsens zur Auswahl der in Frage kommenden Patienten besteht noch nicht. Da die ersten Studien mit Chemo-/Immuntherapie bei nodal positiven Patienten eine Prognoseverbesserung zeigen, mu? zukünftig auch die Lymphknotendissektion als Stagingma?nahme diskutiert werden. Neue Anregungen wurden in den letzten Jahren durch die Identifikation des Pf?rtner(„sentinel“)-Lymphknotens eingebracht. Diese Methodik bedarf noch der weiteren Evaluierung, dürfte aber zukünftig einen wesentlichen Einflu? auf die Indikation zur elektiven Lymphknotendissektion nehmen. Mit eingetretener Lymphknotenmetastasierung verschlechtert sich die Prognose des malignen Melanoms global um 20–50 %, abh?ngig vom Ausma? der Metastasierung. Die Thematik wird anhand der eigenen Ergebnisse diskutiert.      

Mammacarcinomstaging mittels Sentinel-Lymphadenektomie

Zusammenfassung. Ziel unserer Untersuchungen ist es, die Wertigkeit und Anwendbarkeit der Sentinel-Lymphadenektomie (SLNE) im Hinblick auf das Staging der region?ren Lymphknoten beim Mammacarcinom zu evaluieren. Wie für das maligne Melanom dokumentiert, stellt der 1. Lymphknoten [Sentinel-Lymphknoten (SLN)] im Lymphabflu?gebiet des Prim?rtumors auch gleichzeitig die zu erwartende 1. Lokalisation einer m?glichen Lymphknotenmetastasierung dar. Die dargestellten Ergebnisse beziehen sich auf 12 Patientinnen, wovon die beschriebene Methodik in 11 F?llen anwendbar war. Nur einmal korrelierte das histologische Ergebnis des SLN und des Axilladissektats nicht miteinander; 3 mal war der SLN carcinompositiv. Nach Vorliegen ausreichend gro?er Patientenzahlen und einer entsprechend langen Nachbeobachtungszeit bietet sich in Zukunft durch die SLNE evtl. die M?glichkeit, die Anzahl der zu Stagingzwecken durchgeführten axill?ren Lymphknotendissektionen beim Mammacarcinom deutlich zu reduzieren.      

Das amelanotische Melanom des Rektums

The amelanotic melanoma of the rectal mucosa is a very rare, difficult to discover tumor.We report on a 65-year-old female patient with an amelanotic melanoma of the rectum who underwent several transanal resections and finally, after an exact histological diagnosis,was treated by abdominoperineal excision.The present case emphasizes the necessity for an obligate histological examination of all suspicious alterations of the anorectum.Even with a very unfavourable prognosis, the amelanotic melanoma of the anorectum should be treated by radical surgical procedures to achieve a significant prolongation of life.     

Postoperative adjuvante Chemoradiotherapie beim Hochrisikomagenkarzinom

Gastric cancer is a common cancer worldwide with a high mortality rate. Despite curative intent resection, locoregional failure as a frequent site of recurrence is responsible in part for this high mortality. Many attempts have been made to decrease the risk of recurrence after resection. Studies involving postoperative chemotherapy as a single modality have not clearly demonstrated benefit. Similarly, most studies of postoperative radiation therapy have not clearly shown an improvement in overall survival. Recently, however, a USA Intergroup study indicated a survival advantage for chemoradiation therapy compared to surgery alone for patients with locally advanced gastric cancer. “Intergroup-116” is a large-scale randomized trial designed to evaluate the role of adjuvant chemotherapy plus radiotherapy following curative intent gastric resection. The data from this study demonstrate a survival benefit with adjuvant chemoradiation that may in large part be due to better locoregional control. While many patients had a less then adequate lymph node dissection, survival was not associated with the type of lymph node dissection performed. Toxicity was acceptable. “Intergroup-116” indicates that postoperative chemoradiation should be considered as a standard care option for patients with locally advanced gastric cancer. Future studies should evaluate potentially more effective systemic therapy, molecularly-directed treatment, and possibly, whether or not more formal lymph node dissections would obviate the need for radiation.     

Verteilungsmuster und Befall regionärer Lymphknoten bei nicht-kleinzelligem Bronchialcarcinom

Despite the important role of lymph node infiltration for the classification and prognosis of non-small-cell lung cancer (NSCLC), no standards exist to evaluate the quality of mediastinal lymphadenectomy. Researches at several centers are not convinced that complete ipsilateral lymphadenectomy is necessary. We investigated 270 consecutive patients undergoing a potential curative operation for NSCLC including complete ipsilateral lymph node dissection in order to ascertain whether or not there is a correlation between tumor localization and lymph node infiltration. Patients were classified into the UICC (1987) stages I (n = 115), II (n = 42), and IIIa (n = 113). In patients with N1-positive lymph nodes (n = 61) we found higher 5-year survival for patients with only intrapulmonary lymph node infiltration (39%) than for patients with hilar infiltration (21%). Patients with N2 disease showed skip metastases in up to 81% of cases. We found that no tumor location predicted the lymph node infiltration. Due to the variability of lymph node infiltration and the frequently occurring skip metastases, complete ipsilateral lymphadenectomy should be the standard for curative operations for NSCLC.     

Der Einfluß der Zahl der dissezierten Lymphknoten auf die Lokalrezidivrate rectaler Carcinome Ein Stagingeffekt

Zusammenfassung. Vom 1. 1. 1985 bis zum 31. 12. 1995 wurde bei 386 Patienten mit einem Rectumcarcinom im UICC-Stadium I–III nach konventionell chirurgischen Eingriffen und R0-Resektion des Tumors der Einflu? der Zahl der dissezierten Lymphknoten auf Tumorstaging und Lokalrezidivrate retrospektiv untersucht. In der univariaten Analyse fanden wir einen signifikanten Zusammenhang zwischen der Zahl der dissezierten und der Zahl der befallenen Lymphknoten, und damit einhergehend eine signifikante Zunahme des UICC-Stadiums III (p = 0,013) und der pTxpN2-Kategorie (p = 0,000). Eine signifikante Senkung der Lokalrezidivrate in Abh?ngigkeit von der Zahl der dissezierten Lymphknoten konnte nur für das UICC-Stadium I und II nachgewiesen werden. Im Gesamtkrankengut und in der multivariaten Analyse hatte die Zahl der dissezierten Lymphknoten keinen Einflu? auf die Lokalrezidivrate. Unsere Ergebnisse zeigen, da? die Senkung der Lokalrezidivrate im UICC-Stadium I und II nicht auf einen therapeutischen Effekt, sondern auf eine Stadienverschiebung im Rahmen eines exakteren Tumorstagings zurückzuführen ist. Dies weist auf den Einflu? anderer chirurgisch beeinflu?barer Faktoren, insbesondere die totale mesorectale Excision für die Entstehung eines locoregion?ren Rezidivs hin.      

Lymphadenektomie beim Schilddrüsencarcinom

Zusammenfassung. Die lange Zeit umstrittene, in den vergangenen zehn Jahren jedoch in den meisten multivariaten Studien nachgewiesene prognostische Bedeutung der Lymphknotenmetastasierung zumindest beim papill?ren und medull?ren Schilddrüsencarcinom stellt die Rationale für ein standardisiertes, an der Lymphknotengruppeneinteilung der UICC (1993) orientiertes Lymphadenektomiekonzept dar. Ausgehend von der H?ufigkeit des Lymphknotenbefalls im ipsilateralen cervicozentralen Compartment von 42–86 %, im ipsilateralen cervicolateralen von 32–68 %, im kontralateral-cervicolateralen von 12–24 % und im mediastinalen Compartment von 3–20 % k?nnen diese Compartments als Lymphknotenstationen 1., 2., 3. und 4. Ordnung angesehen werden. W?hrend die cervicozentrale systematische Lymphadenektomie obligater Bestandteil der En-bloc-Resektion von Prim?rtumor-tragendem Organ und 1. Lymphknotenstation bei jedem Schilddrüsencarcinom sein sollte, werden die cervicolaterale und mediastinale Lymphadenektomie mit Ausnahme des medull?ren Carcinoms befallsorientiert, d. h. bei multiplen Lymphknotenmetastasen systematisch, bei Solit?rmetastasen auch selektiv durchgeführt. Beim nodal-positiven MTC wird die Viercompartment-Lymphadenektomie empfohlen. Unter Anwendung einer schonenden operativen Technik (Lupenbrille, bipolare Coagulation) führt die systematische Lymphadenektomie nicht zu einer Erh?hung der Komplikationsrate, sie senkt die Rezidivrate und kann die überlebensrate verbessern.      

Neue diagnostische Strategien beim Polytrauma

Zusammenfassung. Die diagnostische Strategie beim Polytrauma zielt auf schnellstm?gliche Erkennung von lebensbedrohlichen Verletzungen, Aufdeckung von relevanten organ- und funktionsgef?hrdenden L?sionen und Bilanzierung der systemischen Traumabelastung bzw. der daraus resultierenden Traumareaktionen. Neben strukturellen und organisatorischen Verbesserungen hat die hochentwickelte Bildgebung zu entscheidenden Fortschritten beigetragen. Ein systematisiertes Abkl?rungsprotokoll, integrierte Versorgung im interdisziplin?ren Team und eingespielte Algorithmen für h?ufige Leitsymptome sind die Schlüssel für ein erfolgreiches Schockraummanagement. Auf den aktuellen Stellenwert der g?ngigen diagnostischen Verfahren und ihren Einsatz beim K?rperh?hlentrauma wird besonders eingegangen.      

Die Bedeutung der laparoskopischen Technik beim primären colorectalen Carcinom

Zusammenfassung. Bei Patienten, die wegen eines prim?ren colorectalen Carcinoms elektiv reseziert wurden, wurde in einer prospektiven Studie untersucht, aus welchen Gründen die Operation konventionell durchgeführt wurde, wenn bei allen Patienten die laparoskopische Operation grunds?tzlich angestrebt wird. Damit sollte die gegenw?rtige Bedeutung der laparoskopischen Technik in der elektiven Behandlung des prim?ren colorectalen Carcinoms gekl?rt werden. Von 111 Patienten, die innerhalb von 12 Monaten operiert wurden, wurde bei 22 Patienten der Tumor laparoskopisch reseziert und bei 4 Patienten ein laparoskopisch-assistiertes Verfahren gew?hlt. Alter, Geschlecht und Tumorstadien waren vergleichbar zwischen den Gruppen. Die Operationszeiten waren in der laparoskopischen Gruppe deutlich l?nger, die des postoperativen Ileus und Verweildauer waren kürzer. Die h?ufigste Indikation zur konventionellen Resektion waren Rectumcarcinome (n = 29), gefolgt von Verwachsungen (n = 15), randomisierten Patienten (n = 14) und infiltrierenden Tumoren (n = 12). Allgemeine Risikofaktoren waren weniger bedeutend. Die laparoskopischen Operationstechniken spielen zur Zeit noch eine untergeordnete Rolle in der prim?ren Behandlung des colorectalen Carcinoms (24–37 %). Operationstechnische Gesichtspunkte lassen eine sphinctererhaltende Resektion von Rectumcarcinomen im mittleren und unteren Drittel noch nicht empfehlen. Allgemeine Risiken sind selten eine alleinige Kontraindikation zur laparoskopischen Resektion.      

Chirurgische Therapieergebnisse beim asymptomatischen primären Hyperparathyreoidismus

Zusammenfassung. Die Behandlung des symptomatischen prim?ren Hyperparathyreoidismus ist die Operation. Ein breiter Einsatz labortechnischer Untersuchungen hat zu einer geh?uften Diagnose eines asymptomatischen prim?ren Hyperparathyreoidismus (pHPT) geführt. Bei diesen Patienten wird die Indikation zum operativen Vorgehen kontrovers diskutiert. Ziel der Studie war eine Morbidit?tsanalyse sowie die potentielle Identifikation prognostischer Parameter in der Gruppe der asymptomatischen Patienten. Im prospektiv erfa?ten HPT-Krankengut unserer Klinik wurden zwischen Januar 1988 und August 1995 243 Patienten an einem pHPT operiert. 76 Patienten erfüllten die Kriterien eines asymptomatischen pHPT. 75 % der Patienten waren weiblich, das Durchschnittsalter lag bei 62 Jahren. Die fakultativ eingesetzte cervicale Sonographie wurde bei 87 % der Patienten zur Lokalisationsdiagnostik durchgeführt. Vor cervicalen Reeingriffen erfolgte eine selektive Halsvenenkatheterisierung zur stufenweisen Parathormonbestimmung. Eine univariate statistische Analyse zur Identifikation von Risikofaktoren für postoperative Komplikationen wurde erstellt. Chirurgisch wurden 68 singul?re Epithelk?rperchenadenome, 3 Doppeladenome und eine prim?re Hyperplasie erfolgreich therapiert (94,7 %). Vier Patienten verblieben hypercalci?misch, die Persistenzrate betrug somit 5,2 %. Eine korrekte Lokalisationsdiagnostik fand sich bei 58 % der cervicalen Sonographien und bei 77 % der selektiven Venenkatheteruntersuchungen. Postoperativ waren eine permanente Recurrensparese und zwei Nachblutungen, welche durch einen Reeingriff kontrolliert werden konnten, zu verzeichnen. 18 Patienten wiesen einen passageren Hypoparathyreoidismus auf, bei einem Patienten erfolgte auch nach zwei Jahren noch eine Medikation zum Ausgleich einer Hypocalci?mie. Eine postoperative Letalit?t trat nicht auf. Die Analyse potentieller Risikofaktoren wies nur für den cervicalen Reeingriff nach vorausgegangener Epithelk?rperchenrevision ein erh?htes operatives Risiko nach (p = 0,02). Die Operation beim asymptomatischen HPT ist von einer geringen Morbidit?t begleitet. Cervicale Reeingriffe bedürfen einer kritischen Indikation bei nachweisbar erh?hter Morbidit?t, abgesehen von dieser kleinen Gruppe aber sollten alle Patienten mit einem asymptomatischen pHPT für eine Operation evaluiert werden.      

Laparoskopische Resektionen bei malignen Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts

Zusammenfassung. Die Bedeutung der laparoskopischen Chirurgie zur operativen Behandlung benigner gastrointestinaler Erkrankungen nimmt immer mehr zu, wohingegen diese operative Vorgehensweise bei malignen Erkrankungen weiterhin sehr umstritten bleibt. Obwohl die Lokalisation von Tumormetastasen im Bereich von Wundr?ndern an sich nichts Neues darstellt, so ist doch das m?gliche Auftreten von Metastasen im Bereich der Trokareinstichstelle der Haupteinwand gegen das laparoskopische Operieren von Malignomen. In diesem Zusammenhang ist es notwendig, Indikationen und Kontraindikationen sowie das standardisierte laparoskopische Procedere genau zu definieren. Alleinige laparoskopische Techniken oder kombiniert laparoskopisch/offene Verfahren bieten jeweils Vor- und Nachteile, die der Chirurg in seine therapeutische Entscheidung mit einflie?en lassen sollte. Die individuelle Erfahrung des Operationsteams und die Ausdehnung der malignen Erkrankung legt die Grenzen des laparoskopisch Machbaren fest. Nur durch eine Fortführung der Forschungsaktivit?t, der Entwicklung „intelligenter“ Instrumente sowie der Etablierung standardisierter Techniken kann die laparoskopische Chirurgie einen klaren Stellenwert bei der Behandlung maligner gastrointestinaler Tumoren erhalten.      

Laparoskopische Cholecystektomie bei einer isolierten Gallenblasenmetastase eines malignen Melanoms

Zusammenfassung. Das metastasierte maligne Melanom kann alle Organe des menschlichen K?rpers befallen, die isolierte Metastasierung in die Gallenblase stellt allerdings eine Rarit?t dar. Wir behandelten 2 asymptomatische Patienten mit einem prim?r kurativ entfernten Melanom, die w?hrend der Nachsorgeuntersuchungen durch tumorverd?chtige Strukturen in der Gallenblase aufgefallen waren. Zur Kl?rung der Dignit?t wurden beide Patienten laparoskopisch cholecystektomiert. Histologisch handelte es sich jeweils um eine Metastase des malignen Melanoms. Die Indikation zur Operation im Stadium IV bei einer isolierten Gallenblasenmetastasierung ist gegeben, um Beschwerden oder Tumorkomplikationen zu vermeiden. Da die überwiegende Anzahl der Melanommetastasen der Gallenblase intraluminal lokalisiert sind und eine Lymphadenektomie im Bereich des Ligamentum hepatoduodenale nicht sinnvoll erscheint, sollte der Eingriff laparoskopisch erfolgen. Der Wert einer postjuvanten Chemoimmuntherapie nach Metastasenentfernung wird gegenw?rtig in zahlreichen Studien untersucht.      

Ein- und mehrzeitige Eingriffe beim Dickdarmileus wegen Carcinom

Zusammenfassung. Beim Ileus durch ein colorectales Carcinom handelt es sich nach wie vor um eine Erkrankung mit hoher Letalit?t, die derzeit bei 15–20 % liegt. Es dominieren fortgeschrittene Tumorstadien. Es werden heute einzeitige Verfahren bevorzugt, obwohl ein eindeutiger Vorteil hinsichtlich Letalit?t oder Langzeitprognose bisher in keiner Studie bewiesen werden konnte. Wir empfehlen ein fallbezogenes Konzept, abh?ngig von Lokalisation, Allgemeinzustand und Tumorstadium. Bei sehr schlechtem Allgemeinzustand ist die prim?re Stomaanlage auch heute noch eine gute Option, bei gesch?digtem Darm ist entweder ein zweizeitiges Verfahren mit prim?rer Resektion und Stomaanlage und sekund?rem Stomaverschluss oder die subtotale Colektomie bei sehr gutem Allgemeinzustand anzustreben. Bei sehr gutem Allgemeinzustand sollte heute ein einzeitiges Verfahren angestrebt werden, wobei wir die Resektion mit On table-Lavage bevorzugen.      

Diagnostik und Therapie des Hypothenar-Hammer-Syndroms

Zusammenfassung. Arterienverletzungen als direkte Traumafolge führen meist zur Blutung oder Isch?mie. Im Bereich der durch 2 Arterien versorgten Hand kann die akute Isch?mie fehlen. Das Hypothenar-Hammer-Syndrom stellt einen Verschlu? der distalen A. ulnaris als Folge eines Traumas dar. Abh?ngig von der Verletzungsart ist der klinische Beginn meist schleichend und erst eine gezielte duplexsonographische oder angiographische Untersuchung führen zur Diagnose. Bew?hrte Therapieempfehlungen gibt es nicht. Die Diagnostik des Verschlu? der Arteria ulnaris als Unfallfolge ist für den Patienten wichtig und macht einen Therapieansatz erst m?glich.      

Lymphadenektomie beim colorectalen Carcinom

Zusammenfassung. Bei ca. 50 % der Patienten mit lokalisiertem colorectalem Carcinom werden im Verlauf der Erkrankung Rezidive gesichert. Diese Rezidive werden als Manifestation von, bei der Erstoperation nicht entfernten, regionalen oder extraregionalen Mikrometastasen aufgefa?t (peripheres Blut oder Knochenmark). In unserer Arbeitsgruppe wurde ein Verfahren zur Entdeckung nicht sichtbarer, abdomineller Metastasen entwickelt. Dazu wird vor der Operation ein radioaktiv markierter Antitumorzellen-Antik?rper injiziert („radioimmunoguided surgery“, RIGS). Trotz Einsatz fortschrittlicher Technologien ist es nicht m?glich, im Falle einer h?matogenen Dissemination alle Mikrometastasen zu entfernen. Ausgehend von dem Wissen um die gest?rte humorale Immunantwort, die gegen die freigesetzten tumorassoziierten Antigene (TAA), gerichtet ist, haben wir eine neue Methodik entwickelt, um die Immunantwort der B-Zellen und die Rekrutierung aller B-Zellen, verursacht durch die chronische TAA-Immunkomplexpr?sentation auf den follicul?ren dentritischen Zellen, zu reduzieren und zu korrigieren („immune corrective surgery“, ICS). Diese Methode basiert auf einer selektiven Lymphadenektomie. Die Ziellymphknoten sind die, welche mit TAA-Immunkomplexen beladen sind. Als Detektionsmethode w?hlten wir die Injektion von radioaktiv markierten Antik?rpern, die f?hig sind, die Immunkomplexe zu erkennen. Von 20 Patienten (Stadium I, II und III), die mit ICS therapiert wurden, überlebten 17 mehr als 5 Jahre. Wenn diese Patientengruppe mit einer historischen Gruppe verglichen wird, zeigt sich ein signifikanter überlebensvorteil. Zusammenfassend zeigen diese Daten, da? die Chirurgie des colorectalen Carcinoms selektiv auf spezifische anatomische Regionen ausgedehnt werden sollte, um bisher verborgen gebliebene Mikrometastasen zu entfernen. Ein weiterer, noch wichtigerer Vorteil ist es, da? die postoperative Immunantwort korrigiert wird, die die T-Zellantwort gegen residuale Tumorzellen supprimieren k?nnte.      

Routineeinsatz von Abdomensonographie und Oberbauch-CT beim PolytraumaAnalyse der Therapierelevanz bei 105 Patienten

INTRODUCTION: A prospective analysis was done to determine the frequency of therapy relevance of abdominal computed tomography (CT) in multiple trauma patients in comparison to abdominal ultrasound (US). METHODS: We recorded all multiple trauma patients in the emergency room (n = 248) from August 1996 to July 1997 with an evaluation form and performed abdominal CT subsequent to US whenever the patient was hemodynamically stable and not in need of immediate surgery (n = 105). We documented the results of both methods and their impact on acute therapy. RESULTS: In 27 of 105 patients (25.7%) therapy management was influenced by both either US or CT. 76 patients (72.4%) showed normal US findings, followed by a CT which showed additional findings with therapeutic relevance in five patients (6.6%). Twenty-nine patients (27.6%) showed abnormal US findings. Compared to the therapeutic procedures proposed after the use of US the subsequently performed CT led to a change in therapy in 12 patients (41.4%). CONCLUSION: We conclude that if US is normal, additionally performed CT of the abdomen provides information of therapeutic relevance in only a limited number of cases. If US is abnormal, CT will have an important impact on therapy in a high number of patients.