潜江市新农合支付方式改革探索

潜江市开展了新农合医疗费用支付方式改革,在加强供方医疗机构服务行为监管的同时,通过实行总额预算、按病种付费等综合改革,促进了定点医疗机构加强自律管理,将住院例均费用增长控制在9%以内,确保了新农合基金安全运行,提高了基金使用效益。     

实施临床路径管理推进医保支付制度改革

我国的医保制度的医疗保险模式和发展情况面临着一个难题,就是医疗保险支出的过快增长,给社会经济带来了巨大的压力。医疗保险基金快速增长的一个重要原因就是原有的按项目付费的支付制度。为了保证医保制度的可持续发展,国家把完善支付制度作为今后改革的重要方向。医保的支付方式基本分为两类：预付制和后付制。预付制主要有总额预付制、按人头支付和按疾病诊断相关分组支付（按病种支付）等,后付制主要有按服务项目支付和按服务单元支付等。目前我国大多实行的是按项目付费,其缺点是医疗收入与服务费用支出直接挂钩,易诱导医院提供过度的医疗服务;对医疗保险机构来说,医疗支出不可预计,医疗服务项目繁多,     

医保支付方式改革的国际实践及对我国的启示

目前全国各地积极探索多种形式的医保支付方式，合理有效的医保费用支付方式是医药卫生体制改革的重点内容和关键环节，也是控制医疗费用快速增长和科学有效地使用医保资金的关键所在。研究通过分析对比我国目前已经开展的按项目付费、按单元付费、按人头付费、按疾病病种付费（diagnosis related groups,DRGs）、总额预付费等医保费用支付方式的不同特点和政策要求，同时对比分析欧美西方发达国家的医保支付管理经验，以求探索、总结先进管理经验，为我国的支付方式改革提供可参考的样本。通过国内外医保付费方式的对比分析发现对我国的启示主要包括探索实施多元复合式医保支付制度、根据病种和诊疗特点实行不同支付方式、实施全面总额控制下的医保支付方式、全面推行以按疾病诊断相关分组（diagnosis related group,DRG）/病种分值付费（diagnosis intervention packet,DIP）为主的多元付费方式。通过对国际改革的政策及实践经验总结分析，进而对我国深化医改和推进医保费用支付方式改革的管理实践起到促进作用。     

南昌市总额控制下按病组分值付费医保支付方式改革实践

医保支付方式改革是深化医改的重要环节。南昌市于2020年开始实行总额控制下按病组分值付费的医保支付方式改革，取得良好成效。医保统筹基金支出运行平稳，定点医疗机构医保资金略有盈余，对定点医疗机构约束效果明显，人均住院费用和平均住院天数均不同程度下降，引导医疗机构主动合理控费。后续需要精细化设置质量系数考核指标，制定激励措施鼓励医疗新技术新项目的开展。     

医疗保险总额预付效果评析

医疗保险支付方式通过经济激励,从微观层面调控服务供方的行为,影响诊疗服务的数量、质量、成本和效率;从宏观层面影响医疗费用和卫生资源配置状况,进而影响整个卫生服务体系的运行。医保支付制度改革所取得的效果最终将通过医疗机构作为载体来实现,支付方式及其支付水平将直接影响卫生服务提供者的行为和卫生服务成本。本期特别策划通过对上海市三级医院在医保总额预付制改革下受到的影响进行评估,对医保总额预付制下上海市三级医院应对行为理论、医院医疗服务行为变化和医疗收入结构的影响进行分析,以为医疗保险付费方式改革和完善提供参考。     

支付改革双城记

2011年5月底,人社部颁布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》,首次给出了一个医保付费方式改革目标的官方纲要：结合基金收支预算管理加强总额控制,探索总额预付。在此基础上,结合门诊统筹的开展探索按人头付费,结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。10月底,人社部再发通知,在重申这一改革目标的同时,圈定了包括北京在内的40个首批医保付费方式改革的试点城市。     

重庆市医保总额控制考核结算指标体系研究

2012年,《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(人社部发[2012]70号)要求进一步深化医疗保险付费方式改革,开展基本医疗保险付费总额控制,并提出要逐步建立以保障质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监督体系,提升基本医疗保险保障绩效.针对总额控制实施后可能出现的推诿拒收患者、分解住院、虚报服务量、降低服务标准等行为[1-2],必须要提高医疗保险付费方式的科学性,提高基金绩效和管理效率.一套科学、公平的考核结算指标体系是医保总额控制付费制度的基础内容,更是医保经办机构支付医疗机构医疗费用的重要依据.当前我国对医保结算指标的研究还没形成完整的体系[3],如何科学、公平地进行考核结算是摆在医保行政部门面前的难题.因此,本研究从医保患者利益出发,制订一套科学、公平、可操作的医保总额控制考核结算指标体系,为医保行政部门提供管理依据.     

关于合理选择医疗费用支付方式的分析与思考

在整个医疗保险体系中,作为医疗保险费用管理和控制的关键环节,如何选择适当的医疗费用支付方式是一个重要内容?为兼顾效率与公平这一双重目标,作者提出:一是要以总额预算付费方式作为医保费用支付体系的基础;二是要实行多元化?混合式的费用支付方式;三是结合中国国情有选择性的?分阶段的实施按病种付费方式?     

“请客看病”:镇江医保定点医院为“超总控”改革买单

“2004年镇江市第一人民医院的医保基金补偿额度在当年10月份就全部用完了,由于镇江市从1997年开始对定点医疗机构实行‘总额控制、超支不补’的结算办法,超额部分就只能由医院自己来承担。”镇江市第一人民医院院长朱夫对记者说。同样,镇江市第二人民医院和镇江市第四人民医院等市直医保定点医院也都连续几年出现医保费用超总额的情况。镇江市第一人民医院院长朱夫分析说,镇江城市医保基金的总额难以满足城市居民不断增长的基本医疗费用,镇江现有的医疗费用结算办法需要及时调整和完善。医改10年间,镇江市医疗费用结算办法也经过了从“按服务单元付费”、“总额控制”、“个人帐户按实支付、统筹基金总额控制”到现在的“总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费相结合”四个阶段。据了解,目前镇江医保改革做到了三有利:一是对参保单位有利;二是对参保个人来说减轻了通筹支付;三是政府的负担减轻了。与此同时,医院的支出增多了,而每年地方财政对医院的补偿有限。因此,医保定点医院为医保“请客看病”的说法在镇江医疗界广为流传。超总控问题严重目前,镇江公立医院的体制弊病可谓是计划经济时代的收入和市场经济时代支出的矛盾。朱夫说,政府对基本医疗保险的概念没有一个明确...     

门诊医疗费用总额预付制下的医保管理方法探讨

自从对三级定点医院的费用支付实行城镇职工医疗保险门(特)诊总额预付管理以来,笔者医院作为定点医院,在医保管理、医疗质量、内部运行管理、医保基金控制及社会满意度等方面都带来了很大挑战.在门诊总额预付管理应对中,针对医保支付要求,应积极做好医保发生费用数据统计监测与调控工作,重点对药品及检查的使用进行管理,建立门诊医师绩效管理机制.在做好医疗服务的同时,控制医保费用,积极主动与医保管理部门进行沟通,使医保管理工作尽量得到完善.     

医保费用结算方式对医院的影响分析

医保费用结算方式在医疗保险制度中具有重要的杠杆作用和主导地位,是医疗保险制度的关键系统之一.结算方式的合理性直接决定了医疗保险制度的效果,也决定了医疗卫生服务的供方-医院的改革与发展方向[1].龙岩市于2001年1月起正式实施城镇职工基本医疗保险制度改革,实行按住院人头付费与部分专科疾病按病种付费相结合的支付方式,有效地控制了医保统筹基金的浪费,较好地运用经济杠杆的作用规范了医院的医疗服务,发挥了结算方式在医保管理中的作用,使医院的各项工作在医保和医改的进程中保持蓬勃发展.     

三部委要求医保基金发挥控费作用医疗机构医保结余自用

<正>2月20日,财政部、人社部、国家卫生计生委联合印发的《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》公布。该《意见》明确,建立健全结余留用、合理超支分担的激励约束机制,激励医疗机构提高服务效率和质量。实行按病种付费、按人头付费、按床日付费等支付方式的地区,医疗机构实际发生费用低于约定支付标准的,结余部分由医疗机构留用;实际费用超过约定支付标准的,超出部分由医疗机构承担,对于合理超支部分,可在协商谈判基     

总额预付制下长春市三级公立医院的可行性对策建议

<正>医保总额预付改革,是在国家和吉林省新一轮医药卫生体制改革和公立医院改革试点的宏观环境下推出的重大改革举措。根据国家医保结算试点城市意见和《关于改革医疗保险付费方式有效控制医疗费不合理增长的意见》,依据2012年医保就诊情况,结合全市住院率、自付比例、次均增长率和考核分数比等宏观调控指标,确定各定点医疗机构月均总额     

医疗保险基金支付方式对医院管理的影响

城镇职工基本医疗保险基金的筹集、管理、支付是各级社会保险经办机构的重要业务内容，要提高医疗保险水平，规避医疗保险基金管理风险，保障参保人员的切身利益，就必须制定科学合理的费用结算方式，加强医疗保险基金支出的管理。而医疗保险基金支付方式的改革和完善，是加强医疗保险基金管理最有效、最重要的手段之一。而不同的医保基金支付方式对定点医疗机构在内部管理、医疗服务等方面的影响也不同。     

三部委要求医保基金发挥控费作用医疗机构医保结余自用

<正>财政部、人社部、国家卫生计生委联合印发的《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》公布。该《意见》明确,建立健全结余留用、合理超支分担的激励约束机制,激励医疗机构提高服务效率和质量。实行按病种付费、按人头付费、按床日付费等支付方式的地区,医疗机构实际发生     

我国几种医保付费方式的特点和问题研究

深化医保付费方式改革，提高医疗保障基金使用效率，保障医、保、患权益是医保改革重中之重。目前，我国医保基金收支不平衡、医疗费用增长过快、医疗质量难以保证。为此，我国试图通过医保付费方式这个杠杆保障三方权益。本文总结我国主流的医保付费方式（如按项目付费、按人头付费、按服务单元付费、按病种付费）的特点并提出了解决当前医保付费方式困境的建议，为推广多元复合式的医保付费方式提供理论依据。     

医疗保险总额预付制对医院的影响分析

目的为解决我国现在医疗资源分布不均,经济能力差的家庭看病困难的问题,本文探讨医疗保险总额预付制对患者、医疗保险机构以及医院的影响。方法为了应对医保方式的变化支付方式,本次研究针对实施医疗保险结算总额预付制的医院进行调查。通过查阅相关相关报道和对实施相关制度的医院有关人员访谈,了解医疗保险总额预付制的具体作用和影响。结果总额预付制对医保机构、医院以及患者有一定积极影响,但还因为应用经验不足存在着若干问题,造成了在某些时候医患关系更加紧张。结论医疗费用的控制通过医疗保险总额预付制得到了初步改善,但医患关系依然因为费用而变得紧张,应充分推动支付制度改革,实施良好的监督、预警管理机制,充分适应现代社会,支持多种支付方式结合。     

支付改革促公立医院转型

支付方式是指购买方将费用支付给提供方的方式。从医保购买服务的角度来说,医保支付方式改革是一种价格的改革,涉及4个价格要素：计价单位、付费标准、质量标准和支付先后时间。而相关改革的实质是改变4个价格要素,即计价单位从按项目付费为主,转变为按结果付费;付费标准从国家的医疗服务定价,转变为依据医疗机构的服务成本和历史数据;质量标准更加规范;支付时间从后付制转为预付制。     

医保支付改革 复合付费方式将成“重头戏”

<正>医保支付方式改革已从零星探索逐步走向全面推开。记者获悉,2017年将全面推进医保支付方式改革,在县级公立医院和试点城市公立医院全面推进按病种付费、按人头付费和总额预付等复合付费方式改革。根据财政部公布的数据,2016年,全国财政医疗卫生支出13154亿元,比2015年决算数11953亿元增长1201亿元,增长10%,比全国财政支出增幅6.8%高出3.2个百分点,占全国财政支出的比重从2015年的6.8%     

内刊

要想降低药品费用（不是药价）,消除以药养医,唯有一途：放开医疗服务价格!按人头付费、按病种付费、总额预付等医保打包付费方式,实质是改变医疗医药定价,实质是只管医药最高零售价。F放开医疗服务定价!所以效果类似!