病案首页缺陷对医疗信息质量的影响

目的通过分析病案首页存在问题,进一步提高病案信息质量。方法按2001年卫生部颁发的病案首页填写标准,对某院病案首页信息填写质控、检查分析。结果检查3864份病案首页,323份存在缺陷,归纳出影响病案首页填写质量的因素。结论通过医院管理部门、病案管理人员和临床医师的共同努力,确保病案首页的准确性,才能保证医疗信息的质量。     

诊断符合情况指标抽检质量分析

目的指导临床医师正确填写病案首页,为医疗质量控制提供依据,从而提高医院的诊疗水平。方法在病案首页库中有针对性的检索3000份病案,通过筛选,抽取100份进行检查。结果 5项诊断指标在病案首页的填写中均存在程度不等的缺陷。结论加强对病案首页的质量监控,对真实反映医疗统计指标,切实提高医疗质量管理水平具有重要意义。     

武汉市某二级公立医院住院病案首页质量分析

目的 调查某二级公立医院住院病案首页质量,分析住院病案首页问题原因并进行对策研究。方法 成立以编码员和终末病案质控员为核心的住院病案首页专项检查小组,对某二级公立医院2022年1月1日至2022年12月31日的9947份住院病案首页基本信息、住院过程信息、诊断信息和手术信息进行检查,计算住院病案首页缺陷率。结果 缺陷病案1267份,住院病案首页缺陷率12.74%,缺陷项目1683项;诊断信息缺陷病案457份,其中其他诊断缺陷194份,主要诊断缺陷103份,缺陷项目包括诊断遗漏、诊断依据不足和诊断编码高编等;手术信息缺陷病案332份,核心问题集中在遗漏手术或有创操作、住院病案首页手术与手术记录不相符、主要手术错误等;基本信息和住院过程信息缺陷478份,缺陷项目均为完整性和逻辑性问题。结论 医院应建立完善的住院病案首页三级质控体系,实现良性的住院病案首页闭环管理流程;通过培训提高临床医生住院病案首页填写能力;加强医院信息化建设,减少住院病案首页中的逻辑性和完整性缺陷。     

谈老年病区病案首页中疾病诊断相关项缺陷管理

对2013年3月304份住院病案首页中的疾病诊断相关项进行检查,发现病案首页填写的主要缺陷以出院主要诊断选择错误、出院诊断和医院感染漏填为主。增强医师责任心、加强医师主要诊断选择原则及病历书写的培训、加强编码员与临床医师的沟通,充分利用三级查房制度及病历质量监控等措施,才能提高老年病区病案首页填写的质量。     

病案首页书写缺陷分析及对策

目的：规范病案首页的正确书写,提高病案书写质量。方法：由病案室及转科医师随机抽取出院病案3 046份进行首页内容专项检查。结果：3 046份被查病案中,病案首页填写存在问题的共748份,占所查病案的24.56%。结论：为提高病案首页书写质量,应不断加强对医务人员责任心、工作素质的培养,提高病案质量意识及法制观念,强化医院三级质控。     

某医院2016年住院病案首页离院方式填写缺陷情况分析

[目的]分析某医院2016年住院病案首页离院方式填写缺陷情况.[方法]收集某医院2016年度的住院病案首页信息47 562份,对离院方式填写缺陷情况进行统计分析.[结果]47 562份住院病案首页中离院方式填写有缺陷的为496份,占1.04%,其中非医嘱离院填写缺陷最多见,为435份,占总缺陷的87.70%.[结论]某医院2016年住院病案首页离院方式填写缺陷情况较普遍,应重视离院方式填写规范和质量.     

11297份住院病案首页缺陷分析及对策

目的 回顾性分析西藏自治区某院住院病案首页填写缺陷,以进一步提高住院病案首页数据质量。方法 采取整群抽样法,对某医院2019年1月1日-12月31日全年出院病案共11297份进行住院病案首页检查,发现缺陷问题进行统计分析。结果 住院病案首页中有4437份存在缺陷,总缺陷率39.28%。缺陷共发生频次6146次,缺陷率中基本信息占4.56%、诊断信息占42.34%、手术及操作信息占31.01%、医疗信息占22.10%。发生缺陷率的科室由高到底依次为ICU、外科、全科、妇产科内科、干部保健科和儿科。结论 住院病案首页缺陷率最高的是诊断和手术操作信息填写不全,重点缺陷是主要诊断选择错误。应加强住院病案首页填写的培训、完善奖惩制度和信息化建设,提高住院病案首页数据质量。1     

智能化质量控制模式下住院病案首页填写缺陷分析

目的 应用住院病案首页质控系统智能化质量控制模式,分析住院病案首页填写缺陷,提高住院病案首页填写质量,也为住院病案首页填写的准确性和完整性提供可靠的数据依据。方法 选取使用住院病案首页质控系统前5个月的7068份住院病案首页做对照组,使用住院病案首页质控系统后5个月的6376份住院病案首页做观察组,对两组的缺陷率进行统计分析。结果 对照组缺陷率为36.23%,观察组缺陷率为26.22%,与对照组相比下降10.01%,两组缺陷率相比差异有统计学意义(P<0.05)。前20项的缺陷项目中有9项缺陷的缺陷率下降有显著性差异,分别为缺签名、漏填手术与操作、填错输血反应、填错输血三项检查、填错实施临床路径、漏填出院日期、填错护理天数、填错药敏、漏填出院情况。结论 应用住院病案首页质控系统智能化质量控制模式进行住院病案首页的精准管理和有针对性的培训,同时强化智能化管理后,可以有力辅助临床医师更加完整地、准确地填写住院病案首页诊疗部分的各项信息,大大减少了人工漏填、错填的情况,并保证了住院病案首页诊疗信息的完整性、准确性和合理性,提高了住院病案首页诊疗信息的质量。     

病案首页填写缺陷分析及建议

目的针对病案首页填写缺陷内容及原因进行分析,提出相应的病案首页规范化管理建议。方法对2005年6月至2006年10月出院归档并进行质控的12,787份病案统计、分析。结果12,787份病案首页中有1205项缺陷,缺陷率为9.4%。结论加强各级医师认识病案首页填写的重要性,坚持三级质控是确保病案质量的关键。     

病案首页填写缺陷分析及对策建议

目的通过抽查2013年1月至2014年9月出院归档的病案首页1663份,进行质控统计、分析,找出缺陷原因,为医院病案信息质量管理与医疗安全提出改进措施。方法依据原卫生部《病历书写基本规范(2010版)》、军区卫生部病案质量检查标准及病案首页质量检查标准细则,抽查1663份出院病案首页质量进行质量检查。结果病案首页质控检查出基本信息缺陷837频次(17.02%)、诊断信息缺陷2111频次(42.92%)、手术信息缺陷394频次(8.01%)以及其它信息缺陷1577频次(32.05%)等四个部分共29项4919频次缺陷;并对内、外科系统各科病案首页缺陷分布进行了统计。结论病案首页质量缺陷令人堪忧,应采取各种方法加强医务人员培训、提高病案首页填写知识培训入手,修炼临床基本功、促进病案首页质量提升,确保医疗信息质量与医疗安全。     

某院2013年住院病案首页质量问题的分析与对策

目的通过对某院2013年病案首页的书写缺陷情况进行分析并提出对策,为医院的病案质量管理和医疗安全提供参考。方法按照卫生部《病历书写基本规范》,对某院2013年2261份出院病案首页进行质量检查,分类统计各类缺陷。结果病案首页有21个项目存在缺陷,空项率为62%,其中主要以诊断信息和手术信息漏填、错填的比例最高,外科的缺陷病案最多,为263份。结论提高病案书写质量与监控质量,要强化培训、加强继续教育、完善信息化、提高各环节质量监控效率。     

病案首页疾病诊断缺陷分析

目的 调查病案首页疾病诊断存在缺陷,以提高疾病诊断规范性,保障疾病诊断相关分组（DRGs）系统顺利实施.方法 专业病案人员对某三甲医院2012年8月2日至8月8日所有出院病案进行调研分析,根据北京市卫生局京卫医字[2007]17号《关于规范住院病案首页填报工作的通知》的相关要求,找出临床疾病诊断书写中的缺陷.结果 共调研916份出院病案,存在书写缺陷主要为主要诊断错误,诊断名称不规范,漏诊及手术及操作错误.其错误的原因：其一是DRGs对于诊断书写有自己的规定和特点,医生还没有深入了解,造成主要诊断选择等问题存在;其二是医师填写不认真,没有统一的书写规范.结论 应该采取规范临床诊断和加强DRGs的宣讲等措施,可以使DRGs更客观对医院管理和医疗质量进行评价.     

正确填写病案首页 有效利用病案信息

目的寻找提高病案首页质量的方法及监控措施,使病案信息能有效利用。方法根据《住院病案首页填写的要求》,对病案首页质量管理进行分析。结果病案首页错误多由录入员责任心不强、医师对病历书写规范不熟悉、科室质控流于形式、病案管理岗位人员缺乏所致。加强维汉双语宣传、强化医师培训、把好信息录入关、解决病案管理人员短缺、提升病案管理人员素质等是有效提高病案首页质量的方法及监控措施。结论临床医师、病案管理人员及医院管理部门的共同努力,才能显著提高病案首页的正确性,是有效利用病案信息的保障。     

病案信息在医疗保险中的作用

医疗保险机构实施诊断相关分组（DRGs）付费改革后,病案也是医疗保险机构支付医院医疗费用的重要依据,直接关系到医院的经济利益。实现病案首页、主要诊断、病程记录的书写质量及病案的完整性在医疗保险中具有重要作用。在医保管理及医疗活动中应强化病案质量意识,协调好医院、患者、医疗保险机构三方的利益,才能保证医疗质量和医疗安全。     

病案首页信息填写存在问题分析

病案首页信息不仅是医院开展医疗统计工作的基础,也是医院进行科学管理的客观依据。病案首页信息填写常见错误有主要诊断、确诊日期、诊断符合情况、抢救次数和成功次数填写错误。这些病案首页信息填写错误将会对疾病分类统计分析、病种管理、三日确诊率、危重病人抢救成功率等造成不同的影响。病案首页信息与医疗质量管理密不可分,建议：（1）将国际疾病分类列入医学生的基础教育教材;（2）将病案首页填写作为新进人员、进修生岗前培训的必备内容,并纳入等级医院评审标准;（3）在医疗质量管理过程中不断改进、提高病案首页的填写质量;（4）加强编码员培训学习、考核持证上岗,（5）将病案首页填写说明中有关“临床与病理符合”的内容重新定义。     

中医电子病案首页质量缺陷分析与对策

目的为了促进中医电子病案首页质量的提高,对某院中医电子病案首页填写质量存在问题进行分析。方法对2010年出院中医病案18,320份进行书写质量检查,分析存在问题根源。结果发现出院的中医电子病案首页18,320份,其中存在使用西医诊断、中医治疗类别填写错误问题的有1726份,占出院中医电子病案的9.42%。结论问题存在根源主要是对中医病案首页资料的重要性认识不足,对病历书写基本规范不了解,相关业务知识匮乏。针对问题,采取强化中医诊断相关业务培训,反复强调病案首页填写的重要性,改进制约措施后,中医病案首页填写质量有明显提高,缺陷病案首页由原来的9.42%降低到4.6%。     

病案首页与单病种管理

目的病案首页是病案的窗口,是病案的精髓;是信息交流的枢纽。方法查找病案首页信息中存在漏填、错填和填写不规范的问题影响了单病种标准化管理。结果通过对单病种的质量控制,对病案首页存在的缺陷进行核查,提出改进建议,提高了病案首页的书写的质量,保证单病种的标准管理。     

病案书写质量对疾病编码的影响

目的探讨病案书写质量对疾病编码正确性的影响。方法总结分析病案书写质量缺陷造成疾病编码错误的原因,提出有效改正措施。结果病案首页疾病诊断名称书写不统一、不标准,病史内容和体格检查书写不准确,病程记录、手术记录、医嘱内容不完整,根本死亡原因选择错误或不填写,特殊检查操作名称填写不全,辅助检查报告单不归入病案等是导致疾病编码和手术操作编码错漏的重要因素。加强病历书写人员的培训,提高病案质量检查人员和编码人员的自身素质,加强ICD-10及ICD-9-CM-3知识的学习,争取计算机软件的支持是提高编码质量的有效措施。结论病案书写质量是疾病准确编码的基础,疾病编码是病案质量的表现。     

某市三级医院住院病案首页质量改进对DRGs绩效评价的影响

目的研究北京市某医院住院病案首页质量,探讨住院病案首页质量改进对DRGs绩效评价的影响。方法收集北京市某区域医疗中心综合三级医院2017年2月1日-2018年1月31日的住院病案首页数据,应用BJ-DRGs分组软件和Epidata软件收集原始数据,通过对医师书写及编码专业培训,将2017年2月1日-7月31日出院病案做为对照组,2017年8月1日-2018年1月31日出院病案做为研究组,分析2组数据对DRGs绩效评价的影响变化,从医疗服务产出、医疗服务效率、医疗服务质量3个维度进行住院医疗绩效评价。结果通过住院病案首页规范管理培训,住院病案首页在入院诊断、主要诊断、手术操作、其他诊断等几个方面填写的错误率明显下降。其中入院诊断错误率从24.00%下降到9.33%;主要诊断错误率从28.00%下降到10.67%;手术操作错误率从5.67%下降到0;其他诊断错误率从89.33%下降到18.67%;改进前后住院病案首页数据比较,DRGs组数从391增加到423;总权重数从5893.12增加到6238.32;CMI值从0.89提升到0.93;低风险组死亡率由0.20%降低为0;时间效率指数从0.89降低到0.82;费用效率指数从0.98下降到0.96,综合分值从1.32上升到1.36。住院病案首页错误率与综合分值呈负相关,相关系数r=-0.991,回归系数b=-1.602,P<0.05。结论住院病案首页质量的提高在一定程度上影响了DRGs的绩效评价,为了客观的评价DRGs绩效,通过对病案首页主要诊断、手术操作等的质控,提升了住院病案首页的质量,使病案首页数据更能客观地评价DRGs绩效。