用达尔文医学防治儿童直立不耐受

直立不耐受(orthostatic intolerance,OI)是指因直立而发生的一系列不良症状,表现为头晕、头痛、胸闷、心悸、面色改变、冷汗、黑矇、肌无力,以致意识丧失、晕厥等,平卧后症状可以缓解[1].根据循环参数的改变直立不耐受主要包括血管迷走性晕厥、体位性心动过速综合征、直立性低血压、直立性调节障碍及自主神经功能障碍等[2,3].     

儿童直立不耐受

直立不耐受（onhostatic intolerance，OI）是指因直立而发生的一系列症状，平卧后症状可以缓解。直立不耐受主要包括血管迷走性晕厥（vasovagal syncope，V、喁）、体位性心动过速综合征（postural tachycardia syndrome,POTS）、自主神经功能障碍及直立性低血压（onhostatic hypotention，OH）等。本文拟从发病机制、临床表现、诊断及其治疗四方面来阐述直立不耐受的研究进展。     

盐酸米多君治疗儿童体位性心动过速综合征疗效观察

体位性心动过速综合征（postural orthostatic tachycardia syndrome,POTS）是一组病因不明的临床 综合征,又称特发性直立不耐受综合征、直立性心动 过速综合征,特征性的临床表现是当患者由卧位快 速变换为直立体位或持久站立时出现直立不耐受 （orthostatie intolerance,OI）症状,并且患者在直立试 验或直立倾斜试验（head-up tilt test,HUT）时,于 10min内心率比卧位时增加≥35次/min,或心率最大 值≥120次/min[1]。POTS是成人OI最常见的一种类 型,多无生命危险,但反复发生的OI症状对患儿的身 心健康具有比较严重的影响[2],因此,对POTS患儿进 行治疗是必要的。β受体阻滞剂治疗POTS具有一定 的效果,但部分患儿难以耐受药物副作用[3]。盐酸米 多君（midodrine）临床常用于治疗体位性低血压和神 经源性直立性低血压,以及其他多种原因导致的低 血压。笔者使用盐酸米多君治疗POTS,取得较好临 床疗效,现报道如下。     

不断提高儿童直立不耐受的诊治水平

1 直立不耐受 直立不耐受(orthostatic intolerance,OI)的定义为因直立而发生的一系列症状,平卧后可以使症状缓解.直立不耐受可以发生于身体处在直立体位的情况下,此时会出现血流分布、心率及血压的异常,但是,这些症状还可以见于任何体位[1].根据OI的临床表现,可将OI分为急性和慢性2种类型,急性OI通常表现为晕厥,即因脑血流灌注不良引起的短暂意识丧失和肌张力不能维持,而导致晕厥发作,即为血管迷走性晕厥(vasovagal syncope,VVS);慢性OI表现为经常发生的头晕、疲乏、视物模糊、眼前发黑、心悸、胸闷等.大部分患儿同时伴有头痛、发抖、长出气、大汗、面色苍白及其他与血管舒缩有关的症状.     

小儿精神发育迟滞与食物不耐受的关系

目的:探讨小儿精神发育迟滞与食物不耐受的关系。方法:选取精神发育迟滞患儿97例设为观察组,选取同时期进行体检的健康儿童90例设为对照组,采集两组儿童的血液样本,检测十四种食物特异性Ig G抗体水平,采用随机数字表法将观察组分为禁食亚组(n=48)与非禁食亚组(n=49),禁食亚组患儿进行剔除过敏食物的针对性食谱12个月,非禁食亚组患儿予以常规食谱,采用Gesell量表评估两组患儿干预前后精神发育迟滞严重程度,分析精神发育迟滞与食物不耐受的关系。结果:观察组不耐受比例最高的食物是鸡蛋,为67.01%,其次是牛奶和大虾,分别为49.48%和45.36%,对照组不耐受比例最高的食物为鸡蛋,为15.56%,对照组对各食物不耐受比例均明显低于观察组(P<0.05);轻度患儿以1种食物不耐受(44.44%)为主;中度患儿出现2种食物不耐受比例(46.15%)最高,重度患儿出现3种及以上食物不耐受比例(61.29%)最高;随患儿病情严重程度升高,食物不耐受数量明显升高(P<0.05);干预前禁食亚组与非禁食亚组患儿Gesell量表评分差异无统计学意义(P>0.05),干预后Gesell量表评分均明显升高(P<0.05),且禁食亚组明显高于非禁食亚组(P<0.05)。结论:小儿精神发育迟滞与食物不耐受有一定关系,且精神发育迟滞程度与食物不耐受程度呈正相关。     

早产儿喂养不耐受的临床特征及其危险因素

目的：探讨住院早产儿喂养不耐受(feeding intolerance,FI)的临床特征及其危险因素,为临床早期识别及有 效防治FI提供实证依据。方法：选择2016年7月至12月入住四川大学华西第二医院新生儿科符合纳入标准的116例早产 儿作为研究对象。采用自行设计的《早产儿喂养不耐受临床观察表》,观察早产儿FI的临床特征,寻找早产儿发生 FI的主要危险因素。结果：1)共62例发生FI,发生率为53.45%(62/116),男婴发生率为44.93%(31/69),女婴发生率为 65.96%(31/47),差异有统计学意义(P<0.05);极低出生体重儿FI发生率为48.57%(34/70),超低出生体重儿FI发生率为 88.89%(8/9),差异有统计学意义(P<0.05)。FI主要发生在开奶48~72 h内,以腹胀、胃潴留、呕吐和胃内咖啡色样物为 临床表现,其中腹胀为最主要的临床表现。2)logistic 多因素回归分析显示：出生体重<1 000 g(P<0.05)、使用枸橼酸咖 啡因(P<0.05)和配方奶喂养(P<0.05)是FI发生的主要危险因素。结论：FI在早产儿中发生率高。出生体重<1 000 g以及 使用枸橼酸咖啡因和配方奶开奶是早产儿发生FI的主要危险因素。     

儿童青少年直立不耐受不同亚型临床特征及血流动力学分析

【摘要】目的 探讨直立不耐受（OI）患儿不同亚型的临床特征及直立倾斜试验（HUTT）中血流动力学特征。方法 采用回顾性分析方法,收集2014年9月～2016年3月在浙江大学医学院附属儿童医院心血管内科和陕西省人民医院儿科就诊的363例疑似OI患者病历资料,根据血流动力学改变分型分为体位性心动过速综合征（POTS）组、血管迷走性晕厥（VVS）组、直立性高血压（OHT）组、体位性心动过速综合征合并直立性高血压（POTS合并OHT）组、体位性心动过速综合征合并血管迷走性晕厥（POTS合并VVS）组、直立性低血压（OH）组和正常血流动力学反应（阴性）组。比较分析各亚型临床及血流动力学特征。结果 不同亚型OI患者在发病年龄、晕厥先兆出现时间上差异无统计学意义（P＞0.05）,性别、HUTT试验中阳性体征出现时间、血流动力学参数变化差异有统计学意义（P＜0.05）。各亚型HUTT试验中心率、血压变化差异均有统计学意义（P＜0.05）：POTS组以心率增加为主,但血压变化不大;VVS组以血压下降为主;OHT组以血压尤其舒张压增加为主;POTS合并OHT组心率、血压均上升且幅度较大。此外,阴性患儿占比14.9%,在HUTT试验前后心率、血压变化均有统计学意义（P＜0.05）。结论 直立不耐受儿童青少年以VVS、POTS类型居多,两型中又以女孩居多。不同亚型在临床特征、血流动力学方面存在差异。疑似POTS、OHT和POTS合并OHT儿童青少年可先行直立倾斜试验,若耐受可适当增加观察时间来区分单一型和合并型。部分筛检阴性的儿童青少年不排除VVS的可能性。     

体位性心动过速综合征

1993年由Schondoff和Low首先提出儿童体位性心动过速综合征（postural orthostatic tachycardia syndrome，POTS）的概念，2005年北京大学第一医院儿科在国内首先报道我国儿童POTS，提出其临床特征。POTS是慢性直立不耐受的表现之一，目前其患病率没有确切的统计。     

132例儿童食物不耐受情况分析

目的：分析132例儿童对14种食物的不耐受情况。方法采用ELISA法检测132例儿童血清中14种食物过敏原特异性IgG抗体。结果132例儿童对14种食物不耐受率最高的是蛋黄/蛋清(63.64%),其次是牛奶(41．67%),最低的是虾(0%);婴儿组、幼儿组和童年组对蛋黄/蛋清、牛奶、西红柿、小麦的不耐受率比较差异有统计学意义(P<0．05);儿童只对蛋黄/蛋清不耐受强度分级差异有统计学意义(P<0．05)。结论132例儿童中食物不耐受以蛋黄/蛋清、牛奶为主;儿童食物不耐受主要受食物种类、年龄等因素影响。     

直立不耐受患儿生活质量及影响因素研究

目的　描述直立不耐受患儿生活质量现状,并分析其影响因素,为提高患儿生活质量的干预措施提供理论依据.方法　纳入74例直立不耐受患儿作为病例组,74例与患儿人口统计学资料相匹配的健康儿童作为对照组,采用直立不耐受症状严重程度评分表、特质应对方式问卷、家庭关怀度指数问卷以及儿少主观生活质量问卷等工具,对两组儿童及家长进行调查与访谈.结果　直立不耐受患儿总体满意度:16.2%(12例)为不太满意及以下,52.7%(39例)为一般满意,31.1%(23例)为比较满意及以上,与对照组比较差异有统计学意义(Z=-3.375,P=0.001);且总体满意度得分为(62.39±14.82)分,显著低于对照组儿童(72.49±17.31)分(t=-3.811,P＜0.01).单因素及多元回归分析表明,患儿的疾病严重程度、应对方式、父亲的教养方式与家庭功能总分等是其生活质量总体满意度的影响因素.结论　直立不耐受患儿生活质量低于健康儿童,受疾病、自身特点和家庭因素的影响.医护人员应关注直立不耐受患儿的生活质量.     

儿童血管迷走性晕厥和体位性心动过速综合征共患过敏性疾病的临床特征分析

目的 探讨儿童血管迷走性晕厥(vasovagal syncope,VVS)及体位性心动过速综合征(postural tachycardia syndrome,POTS)共患过敏性疾病的临床特点。方法 回顾性分析67例VVS及POTS儿童的临床资料,比较共患过敏性疾病与非共患过敏性疾病患儿的一般情况、症状评估、过敏指标以及直立试验或直立倾斜试验中的血流动力学特点,组间比较采用独立样本t检验或秩和检验,组成比比较采用χ²检验。采用双变量相关分析检验嗜酸性粒细胞百分比及计数与症状评分/晕厥发生频率的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。结果 67例患儿中(VVS 43例,POTS 24例)共有21例(31%)共患过敏性疾病,伴随的过敏性疾病包括过敏性鼻炎、支气管哮喘、变应性皮炎及食物过敏,其中以过敏性鼻炎最为常见。过敏组与非过敏组患儿在就诊年龄、性别比例、基础血压方面差异无统计学意义。与非过敏组相比,过敏组的起病年龄(月)较大[11±2 vs. 9±3],病程(月)偏短[8.0(0.1,24.0) vs. 12.0(0.1, 144.0)]。在VVS患儿中过敏组晕厥发生频率(次/月)较非过敏组高[2.50(0.08,30.00) vs. 0.25(0.03,5.00)]。过敏组嗜酸性粒细胞百分比(%)[3.50(0.70,5.90) vs. 1.65(0.30,6.20)]及计数(×10⁹)[0.18(0.05,0.71) vs.0.10(0.02,0.38)]较非过敏组更高,P均<0.05。VVS患儿中,过敏组与非过敏组相比直立倾斜试验阳性反应时间差异无统计学意义。在POTS患儿中,过敏组与非过敏组患儿在直立不耐受症状评分及直立试验中心率增加最大值方面差异无统计学意义。结论 过敏性疾病是VVS及POTS儿童常见的共患病,其中过敏性鼻炎最为常见;具有过敏性疾病的患儿出现直立不耐受表现的起病年龄较大,更可能因短期内发作较为频繁而就诊;VVS合并过敏性疾病时晕厥发生频率更高。     

血清铁在鉴别儿童血管迷走性晕厥和体位性心动过速综合征中的意义

目的：分析血清铁在儿童血管迷走性晕厥（vasovagal syncope,VVS）和体位性心动过速综合征（postural orthostatic tachycardia syndrome,POTS）鉴别诊断中的意义。方法：2009年8月至2012年9月间就诊于北京大学第一医院儿科晕厥专业门诊或住院的年龄4~17岁的患儿共57例,其中确诊为POTS的患儿40例,VVS患儿17例。采用血清铁及其受试者操作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲线分析不同血清铁值对鉴别儿童VVS和POTS的预测价值。结果：POTS患儿血清铁值中位数为17.4 μmol/L（四分位数间距13.5~21.8 μmol/L）,VVS患儿血清铁值中位数为8.9 μmol/L（四分位数间距7.5~17.6 μmol/L）,两组间比较差异有统计学意义（P<0.01）。以血清铁11.8 μmol/L作为界值对VVS和POTS患儿进行鉴别的灵敏度为92.5%,特异度为64.7%。结论：血清铁可能作为临床上鉴别VVS和POTS的初步方法。     

盐酸米多君对儿童血管迷走性晕厥的干预效果

目的 探讨盐酸米多君对儿童血管迷走性晕厥(VVS)的干预效果.方法 2007年4月至2008年10月在中南大学湘雅二医院儿童晕厥专科就诊或住院的6～17(11±3)岁48例不明原因晕厥或晕厥先兆、直立倾斜试验(HUTT)阳性的VVS患儿,分健康教育组(n=10)、口服补液盐组(n=23)、盐酸米多君组(n=15)3组,根据HUTT结果评价疗效.治疗6个月后,如没有晕厥或晕厥先兆发作则停药并继续随访,评价患儿晕厥及晕厥先兆复发率、药物不良反应及干预前后血流动力学变化.数据统计用SPSS 11.5软件.结果 ①HUTT总转阴率在健康教育组、口服补液盐组及盐酸米多君组分别为20.0%(2/10)、60.9%(14/23)及80.0%(12/15),其中盐酸米多君组及口服补液盐组均明显高于健康教育组(均P<0.05),盐酸米多君组及口服补液盐组差异无统计学意义(P>0.05).②随访6～12个月,晕厥及晕厥先兆复发率在健康教育组、口服补液盐组、盐酸米多君组分别为60.0%(6/10)、52.2%(12/23)及13.3%(2/15),盐酸米多君组明显低于前两组(P<0.05),健康教育组和口服补液盐组差异无统计学意义(P>0.05).③3组在干预前、后平卧位血压和心率差异无统计学意义(P>0.05);盐酸米多君组干预后心率及血压差值在倾斜起始较基础平卧位显著缩小(均P<0.05).结论 健康教育和补液补盐是治疗VVS儿童的基本措施,盐酸米多君能增加其干预效果,且安全有效.     

Body mass index is a promising predictor of response to oral rehydration saline in children with vasovagal syncope

Background:Vasovagal syncope (VVS) greatly impairs quality of life. The therapeutic efficacy of oral rehydration saline (ORS) for unselected VVS patients is not satisfactory due to the diverse mechanisms of the disease. Body mass index (BMI) was demonstrated to reflect blood volume to a certain extent. Therefore, the present study explored the capability of BMI to predict the therapeutic response of children with VVS to ORS treatment.Methods:Seventy-four children with VVS who visited the Syncope Unit of Pediatrics at Peking University First Hospital from November 2010 to June 2019 receiving ORS treatment were enrolled for this retrospective case-control study. A comparison of demographic, clinical, and hemodynamic characteristics was performed between responders and non-responders. The correlation between baseline BMI and response time was analyzed. To determine the value of baseline BMI in predicting the therapeutic efficacy of ORS in children with VVS, a receiver operating characteristic curve analysis was performed.Results:Fifty-two children were identified as responders, and the remaining 22 children were identified as non-responders. The baseline BMI of the responders was much lower than that of the non-responders (16.4 [15.5, 17.8] kg/m²vs. 20.7 ±e6 kg/m², P < 0.001), and baseline BMI was positively correlated with response time in the head-up tilt test after adjusting for sex (r = 0.256, 95% confidence interval [CI]: 0.067–0.439, P = 0.029). The area under the receiver operating characteristic curve of baseline BMI was 0.818 (95% CI: 0.704–0.932, P < 0.001), and an optimal cut-off value of 18.9 kg/m² yielded a sensitivity of 83% and a specificity of 73% to predict the efficacy of ORS in VVS.Conclusion:Prior to treatment, baseline BMI is a promising predictor of response to ORS in children with VVS.     

RBC volume deficiency in patients with excessive orthostatic decrease in cerebral blood flow velocity

BackgroundOrthostatic intolerance (OI) is common but heterogeneous. There is a subgroup of OI patients who have excessive decrease in cerebral blood flow velocity (CBFV) of bilateral middle cerebral arteries (MCAs) during head-up tilt without systemic blood pressure change. This study evaluated the role of blood volume reduction in such patients.MethodsPatients with idiopathic OI who had excessive orthostatic decrease (>20% of the supine level) in mean CBFV of bilateral MCAs and who also received blood volume determination were collected. The chromium (⁵¹Cr) dilution method was used for red blood cell (RBC) volume determination in these patients. The blood volume was expressed as a percentage of the expected volume. These patients were further divided into two groups, those with postural tachycardia syndrome (POTS group) and those without (non-POTS group). The data of RBC volume were compared between the two groups. Besides, we used multivariate linear regression to evaluate the factors that predict RBC volume.ResultsTwenty-five patients (13 females, median age = 28 years) were enrolled in this study. Nine of these patients had POTS (5 females, median age = 26 years) and 16 did not (8 females, median age = 29.5 years). Compared with the expected volume, the RBC volume was significantly reduced in all patients (median = 82% of the expected volume). Moreover, the RBC volume was significantly lower in the POTS group than that in the non-POTS group (78% vs. 85% of the expected volume, p = 0.013). The orthostatic decrease of MCA flow velocity was 28.3% in the POTS group and 32.5% in the non-POTS group (p = 0.140). The orthostatic pulsatility index increment was 15.4% in the POTS group and 20.5% in the non-POTS group (p = 0.438). Moreover, basic demography and hemoglobin levels were not different between the two groups. After multivariate linear regression (dependent variables including age, sex, body surface, and groups), only the presence of POTS significantly predicted the RBC volume (p = 0.006).ConclusionThe results of our study indicated that low RBC volume may play an important role in the pathophysiology of OI in this group of patients. Moreover, its role seems even more relevant in patients with POTS than in those without. Further studies for mechanistic evaluation are needed in the future.     

体位性心动过速综合征儿童及青少年在直立试验中血流动力学变化

目的 分析体位性心动过速综合征(postural tachycardia syndrome, POTS)儿童及青少年直立试验过程中血流动力学变化及不同心脏指数(cardiac index, CI)患者血流动力学指标的差异。方法 回顾性分析26例POTS患者与12例健康对照者间直立试验过程中总外周血管阻力指数(total peripheral vascular resistance index, TPVRI)、心率和血压的变化,并比较两组间各指标变化趋势。根据每位POTS患者直立试验过程中CI变化趋势将患者分为CI降低组(14例)与CI未降低组(12例), 分析两组患者在直立试验过程中CI、TPVRI、心率、血压变化,并比较两组间各指标变化趋势。结果 POTS患者在直立试验过程中CI显著下降(F=6.936, P=0.001), 心率明显增快(F=113.926, P <0.001),收缩压明显降低(F=6.049, P <0.001),而TPVRI (F=2.031, P=0.138)和舒张压(F=2.018, P=0.113)无明显变化。健康对照组CI在直立后显著升高(F=3.646, P=0.016),同时心率明显增快(F=43.970, P<0.001),收缩压(F=4.043, P=0.020)和舒张压(F=8.627, P<0.001)均明显升高,TPVRI (F=1.688, P=0.190)无明显变化。POTS患者与健康对照组比较,CI (F=6.221, P=0.001)、心率(F=6.203, P<0.001)和收缩压(F=7.946, P<0.001)随时间变化趋势显著不同,而TPVRI和舒张压在两组间的变化趋势差异无统计学意义(P>0.05)。CI降低组与CI未降低组POTS患者在直立试验中CI变化趋势差异有统计学意义(F=14.723, P<0.001), 前者直立后收缩压明显降低(F=8.010, P<0.001),而后者却无明显变化(F=0.612, P=0.639), TPVRI、心率和舒张压在CI降低组与CI未降低组间随时间变化趋势差异无统计学意义(P>0.05)。年龄是POTS患者直立后CI呈下降趋势的独立影响因素(P=0.013, OR=2.233; 95% CI:1.183~4.216)。结论 POTS患者在直立试验过程中存在明显的血流动力学变化,不同患者心输出量变化可能不同,年龄是心输出量下降的独立影响因素。     

小剂量红霉素治疗早产儿喂养不耐受疗效观察

目的探讨小剂量红霉素治疗早产儿喂养不耐受的疗效。方法将54例出现喂养不耐受的早产儿随机分为治疗组31例和对照组23例。对照组,常规处理,治疗组在常规冶疗基础加小剂量红霉素3-5mg/kg.d,静脉滴注,1次/d,疗程5-7d。结果治疗组总有效率为83.87%,较对照组总有效率43.78%高（P〈0.01）,差异有统计学意义。结论小剂量红霉素治疗早产儿喂养不耐受有显著疗效,未见不良反应发生。     

慢性咳嗽患者的食物不耐受检测

目的：探讨慢性咳嗽患者的食物不耐受情况，对疾病的诊治与预防提供依据。方法：选取门诊慢性咳嗽患者92例，正常对照72例，采用酶联免疫吸附法（ELISA）法检测血清中14种食物过敏原IgG浓度并加以比较。结果：患者组食物过敏原特异性IgG抗体浓度明显高于对照组，排列在前几位的分别是虾（50％）、蟹（45．7％）、鸡蛋（41．3％）、牛奶（34．8％）。结论：忌食不耐受食物后，患者症状明显好转，说明食物过敏原特异性IgG抗体测定有助于及早发现慢性咳嗽患者的病因，为诊治和预防提供依据。     

食物不耐受检测在儿童哮喘中的临床意义

目的研究食物不耐受检测在儿童哮喘中的临床意义。方法我院门诊及住院确诊的哮喘患儿106例作为观察组,非哮喘但有肺炎或腹泻的门诊儿童71例作为对照组。所有患儿血清ELISA方法检测14种食物的IgG抗体,设置〈50U／mL为阴性,〉50U／mL为阳性,进行统计学分析。结果观察组食物不耐受率为95．3％,而对照组仅为31％,两组比较差异有统计学意义（P〈0．05））。不耐受食物分布高低依次为：鸡蛋、牛奶、虾、蟹、鸡肉、牛肉、大豆、玉米、鱼、小麦、大米、西红柿、猪肉、蘑菇。食物不耐受与食物、呼吸过敏原检测比较在两种检测中完全一致的占66．0％（70／106）,不一致的占34％（36／106）,食物、呼吸过敏检测阴性的34例中,食物不耐受阳性32．1％,差异有统计学意义（P〈0．05）。结论食物不耐受作为食物、呼吸过敏原检测的有力补充,在儿童哮喘方面的诊断治疗中起到了重要作用,对哮喘患儿的饮食情况有更加全面的指导意义。     

食物不耐受和青少年腺周口疮的相关性

目的 探讨青少年腺周口疮与食物不耐受之间的关系。 方法 调查2008年到2014年45例腺周口疮患儿饮食习惯,ELISA法检测患儿血清中14种食物特异性IgG抗体,同时进行免疫学检测。选取20例轻型复发性口腔溃疡患儿作为对照。 结果 青少年腺周口疮好发年龄为6~12岁,男性患儿明显多于女性,好发部位为舌尖及颊脂垫尖。溃疡体积大,凹陷深,无明显充血,痛感明显。患儿均有偏食习惯。腺周口疮患儿和轻型复发性口腔溃疡患儿食物不耐受总阳性率分别为90.6%和45%,均为鸡蛋阳性率最高,其中腺周口疮患儿食物不耐受总阳性率明显高于轻型复发性口腔溃疡患儿(P<0.05),且腺周口疮患儿与轻型复发性口腔溃疡患儿对鸡蛋不耐受差异具有统计学意义(P<0.05)。腺周口疮患儿免疫功能基本正常,CD4⁺ T细胞低于正常的占55.6%。其病理表现为:固有层慢性炎细胞浸润,部分血管壁增厚。经过饮食调整及药物辅助治疗,44例患儿病情得到控制,治疗总有效率为97.8%。 结论 青少年腺周口疮与食物不耐受有密切关系,不耐受食物以鸡蛋、牛奶为主,禁食不耐受食物及药物辅助治疗可改善大部分患儿病情。