电子病历档案与纸质病历档案双轨道管理机制的探讨

现代医院管理发展的趋势要求医院实现病历档案的电子化,以方便患者医疗资料的整理与传输。国外发达国家电子病历档案的起步较早,并且应用广,极大地方便了医院管理及患者个人医疗资料的整理和利用。但我国大部分医院纸质病例档案与电子病历档案并存,需要医院开展合理规范的双轨制档案管理,本文分析双规制档案管理的重要性及其目前存在的问题,以指导医院档案管理工作的合理化进行。     

无纸化电子病历档案管理模式的研究与实施

目的通过对无纸化电子病历档案管理模式的研究,探索先进、科学、可行和实用的电子病历档案管理手段和方法。方法提出规范的流程管理模式:①建立规范的电子病历质控模式;②建立规范的病案室对出院电子病历的处理模式;③建立规范的电子病历档案的保管模式;④建立规范的终末电子病历的使用模式。结果通过上述各方面的探讨和实践,构建一体化、无纸化的电子病历档案管理新模式。结论无纸化电子病历档案管理模式与传统纸质病历相比较,真正实现降低人力、物力、财力成本,取得了明显的管理效益、经济效益和社会效益。     

我院病历档案的利用情况分析

目的：了解病历档案信息资源的开发、利用情况,并探讨在网络环境下如何提高其使用率,从而在更高层次上提高病历档案管理水平。方法：查阅2004～2008年各类病历档案使用情况登记表,计算相关统计指标,并分类统计不同目的的病案使用情况。结果：利用病历档案最多的是各类保险,其次是科研教学、医院管理,等等。结论：病历档案的总利用率逐年提高。病历档案管理人员应加强服务意识,开展更深层次的病历档案开发与利用。做好病案管理工作。     

新时期病历档案的利用初探

随着信息时代的到来,病历档案作为医院的一种信息资源,具有非常重要的利用价值。在新形势下切实加快医院病历档案信息化管理的建设步伐,着实提高医院病历档案管理人员的综合素质,进一步完善医院病历档案的利用机制,来更好地挖掘病历档案的利用价值对改善当前医院的管理现状及其医疗服务质量,具有非常重要的意义。本文从新时期进一步加强病历档案利用的迫切性谈起,然后详细剖析了医院病历档案的价值,最后就如何实现医院病历档案的有效利用作了具体的分析和说明。     

病历档案资源的开发与利用

通过分析我院2008~2012年病历档案的利用情况,发现病历档案利用率逐年提高,其中利用最多的是各类保险,其次是医院管理、科研活动等。随着病历档案信息资源的广泛利用,病案管理人员应该通过转变病案管理模式,提升服务意识,为病历档案资源宝库建立各类索引,定期开展病案利用宣传活动等方式更好地挖掘病历档案的价值。     

病历档案延迟归档的原因分析

目的:通过对医院病历档案归档情况进行回顾性分析,找出病历档案延期归档的原因,从而采取相应措施以提高出院病历档案的及时归档率。方法:从系统抽取2013年出院病历档案信息,按月份分层,对该信息进行回顾性分析。结果:此次调查共收集54794份出院病历档案的信息,普通病历档案及时归档率41.8%,死亡病历档案及时归档率46.0%。及时归档率与病历档案数量不成比例关系。结论:优化病历档案管理流程,建立病案回收系统是促进病历档案及时回收的关键。     

利用病历档案信息提高其质量及管理水平

在病历档案信息利用日渐增多和利用范围不断扩大的形势下,要求提高病历档案质量和管理水平显得十分重要,希望广大医务工作者和病历档案管理人员具有较强的责任心,不断提高自己的业务能力和素质,转变观念,增强法律意识,才能从根本上提高病历档案质量和管理水平,更好地为病历档案需求者服务。     

我院病历档案综合管理体会

病历档案质量直接反映医院的诊疗水平和管理水平。临床医师应对病人进行及时、正确的诊断，而详细、准确、如实的记载是病历档案基本的质量要求。为此，多年来我院一直重视抓病历档案质量，尤其在新形势下，在提高全院医务人员的素质、中间环节、终末监控、法律意识、病历档案管理全程上采取一系列行之有效的措施，大大提高了病历档案质量，甲级病历档案率达90％以上，消灭丙级病历档案，具体做法介绍如下。     

注重病历档案的＂及时性＂促进解决医患纠纷

病历档案是医院在接受患者并对其进行治疗的原始档案,同时也是解决医患纠纷的主要凭证.加强对于病历档案的管理有利于患者的治疗,更利于公正的解决医患纠纷.在医患纠纷中常会出现由于病历档案的记录时间与发生事故时间冲突,导致医患双方纠缠不清,因而注重病历档案的及时性就成为关键.本文将对如何加强病历档案的及时性管理来促进解决医患纠纷,进行探讨.     

医院病历档案信息的利用与保密

病案具有卫生档案和法律效力两个特性，目前有些医院在提供利用病历档案时，重视病历档案的开放与利用，忽视病历档案的保密性，造成机密材料泄露。因此，要正确认识和处理病案开放利用和保密的关系问题，充分重视医院病案信息保密工作．保守国家秘密。维护集体利益，保护科研人员的知识产权，保护病人隐私，防止医疗信息被非法窃取。是当前开展病案开放利用工作需要认真对待和解决的问题。     

我院急诊病历书写质量分析

目的总结分析本院急诊病历书写质量,针对问题缺陷提出管理对策,确保临床医疗安全。方法抽检本院2011年6月～2012年12月1872份急诊病历,对书写质量问题及缺陷进行统计分析。结果急诊病历书写质量不乐观,1872份急诊病历存在相关质量问题缺陷3189条。结论急诊病历是医院诊断、抢救、处置水平的综合体现,也是规避医疗风险的重要一环,医院各级管理人员应重视急诊病历质量管理,加强法律教育及专业理论及技能的培训,不断提高责任意识及书写急诊病历水平。     

特殊病案数字化管理的临床意义

目的 探讨特殊病例的数字化管理的临床意义。方法 利用口腔内窥镜、数码相机、摄像机及微机,通过特定的端口设计与自行研制病例管理软件相结合,对40例临床特殊少见病例进行文字与图像的共同存储,其内容包括病因、临床表现、治疗过程、治疗效果以及历次就诊的情况。结果 数字化管理对40例病例以图文并茂的形式进行的详细记录,实现了全程无纸化管理,各科室资源共享,患者能直观病情及治疗过程,提高了椅旁工作效率。结论 特殊病例数字化系统对文字、图像、影像进行共同存储与管理,可提高临床医生的诊治效率,为临床教学与科研提供宝贵的、直观的真实资料。     

4858份病历单项否决项目的分析

目的通过对单项否决为乙级或丙级病历的项目进行分析,揭示病历质量中重大缺陷之所在,针对主要问题的原因,提出对策和建议。方法抽查住院电子病历4858例,分为非手术科室和手术科室两组,两组之间非甲级病历率、缺陷出现率的差异性对比用x。检验。结果手术科室的乙级病历率2．58％、丙级病历率0．99％,分别高于非手术科室的1．37％、0．04％;手术科室和非手术科室乙级项目最主要缺陷都是缺各类同意书或有效签名（缺陷出现率分别为1．31％和0．64％）,以上差异有统计学意义;手术科室丙级项目主要集中在缺麻醉记录单（0．79％）,其次是缺手术记录（0．16％）。结论只有各级医务人员、医院管理者对病历质量给予充分的重视,才能减少或杜绝重大缺陷项目,提高病历质量,保障医疗安全。     

网络模式在病历归档规范化管理中的应用

目的通过百泰网络探讨病历归档规范化管理的模式。方法通过网络对归档的病历进行快速、便捷的核查病历、化验单等页数,然后提交病案室,病案室及时记录科室病历归档的时限、病历的页数同时进行优化病历统计工作。结果规范了医院工作中病历归档便捷管理的工作流程,形成了医疗部门对归档病历质量实时的监控、检查、评价的基础依据,充分发挥了网络化管理的优势,加大了质量监管力度,全面提升了医院病案质量,缩短了医护工作量。结论通过网络进行病历归档,保证了病历的完整性、真实性、归档的及时性、规范性,方便了病历管理者的质控性,提升了全院医务人员病历书写的整体素质,提高了归档管理的现代化水平。     

实施运行病历质量监控对终末病案质量的影响分析

目的我院自2006年起开始实施运行病历质量监控,通过比较2006年前后三年的终末病案质量指标,分析实施运行病历质量监控对终末病案质量的影响。方法随机抽取病案,专家分组,根据《中山大学住院运行病历评价标准》对环节病历进行评分,计算合格率,提取终末甲级病案率、病案回收率、病案缺陷率等统计数据,采用SPSS13.0统计软件进行分析。结果 2006年前后三年各科室的平均终末甲级病案率、病案缺陷率、病案回收率的差值有统计学意义;2006～2008年终末甲级病案率、病案回收率呈逐年递增曲线,并且与同期环节病历合格率递增趋势一致。结论实施运行病历质量监控对终末病案质量的提高有促进作用。     

基于JCI国际医院认证理念探讨临床药学监护报告纳入医院病案管理的意义

目的：用国际联合委员会（JCI）国际医院认证理念,探讨临床药学监护报告纳入医院病案管理的意义。方法：通过JCI国际医院认证基本理念,阐述了临床药师药历是临床药师分析、评估病人用药的原始医疗文件,其核心是药学监护报告。通过临床实例说明药学监护报告在病人安全、合理、有效、经济用药过程中的重要性,进而提出药学监护报告纳入医院病案管理的意义。结果：药学监护工作是临床工作重要的组成部分,药历及其监护报告是重要的医疗文件,应当纳入医院病案管理范畴。结论：药学监护报告纳入医院病案管理对于规范医生与临床药师交流、提高病人用药质量具有重要作用。     

药历相关法律问题探讨

目的:为临床药历书写和药历规范管理提供参考。方法:分析药历与病历的关系、药历与患者权利的关系、药历的证据作用、药历书写的责任风险等相关法律问题,并提出对策和建议。结果与结论:药历与病历具有相同的法律属性,具有法律上的证据作用,同时,书写药历可能有一定的责任风险。应当提高对药历的法律意义的认识,提高书写药历的实际操作能力,并加强对药历的管理。     

归档病历管理面临的问题与对策

本文阐述了病历档案管理在医院的医疗、教学、科研、管理等方面的重要性,分析了医院病历档案管理的现状和存在的主要问题,提出了有效处理病历档案管理问题的建议和对策,尤其是探讨了在当今信息化高速发展时期,如何利用信息技术来管理医院的病案。     

2001至2008年医院病案利用与医学科研产出的调查分析

目的探讨近8年某三甲医院病案利用与医学科研产出的关系。方法统计医务人员2001至2008年利用病案资料用于医学科研情况。结果近8年来医务人员借阅病案用于科研用途比例为40.56%,其中医师借用病案比例及其科研产出比例明显高于护理人员。成为中山大学附属医院后病案借阅与论文写作明显增多。结论病案利用与科研产出关系密切,完善的病案管理可更好地为医学科研服务。与高等院校的合作能促进科研的发展,相应的增加病案的利用。     

借助药历提高我国社区零售药店药学服务水平的策略分析

目的:为我国社区零售药店开展药历管理与提高药学服务水平提供建议。方法:介绍药历的涵义与作用,分析社区零售药店开展药历管理的现状,进而提出建议。结果:我国药店建立药历才刚刚起步,为推广药历管理,社区零售药店应树立药历管理与药学服务的意识,提高药师的药学服务专业知识与技能,探索创新药历记录与管理的技术与方式。结论:社区零售药店可以借助药历大力提高药学服务水平。