卫生部印发《病历书写基本规范》的通知

为规范我国医疗机构病历书写行为,提高病历质量,保障医疗质量和医疗安全,卫生部对2002年印发的《病历书写基本规范（试行）》进行了修订和完善,制定了《病历书写基本规范》,并于2010年1月22日印发各省、自治区、直辖市卫生厅局和新疆建设兵团卫生局,要求从2010年3月1日起施行。《病历书写基本规范》共分五章三十八条。     

遵照执行《病历书写基本规范》提高医疗质量确保医疗安全

2010年1月22日卫生部印发了《病历书写基本规范》（自2010年3月1日起施行）取代2002年8月16日制定的《病历书写基本规范（试行）》（2002年9月1日起施行）,新《病历书写基本规范》（以下简称“新《规范》”）结合了当前医疗机构和医疗质量管理面临的新形势和新特点,对医务工作者的病历书写提出了新的要求和更高的标准,医务工作者必须认真遵照执行。与试行版相比,新《规范》有以下特点和要求：     

解读《病历书写基本规范》

卫生部制定的《病历书写基本规范》是我国最高卫生行政部门首次专门就病历书写问题制定的规范。其目的是规范医务人员的病历书写工作,化解医患矛盾,保护医患双方的合法权益,最终保障医疗安全,提高医疗质量。近来,本刊陆续收到不少读者的来信,对病历书写提出种种问题,为此,我们请北京协和医院病案室副主任王怡就读者实际工作中最需要注意的几类问题进行了阐述。     

卫生部印发《电子病历基本规范（试行）》

第一章 总则 第一条 为规范医疗机构电子病历管理,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规,制定本规范。     

《病历书写基本规范》新旧比较

通过对《病历书写基本规范》与《病历书写基本规范（试行）》的对比分析,归纳出《病历书写基本规范》的主要变化,其在要求上更加详细;对时间、手术安全、知情同意书等要求更加规范;同时提出了计算机打印病案的要求等。内容更具科学性、规范性和指导性,操作性也更强,进一步强化了病历的法律效力。通过分析对比,找出共性与特性内容,使医师更快掌握新规范。     

病历书写规范等法律法规实施

2010年3月1日,卫生部最新出台的《病历书写基本规范》（下称《规范》）开始实施,于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》同时废止。它明确规定：“病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确”,并对病历书写过程中出现错别字如何修正做了详细规定。同时,修订后的规范第10条规定,为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,     

卫生部出台电子病历基本规范

本刊讯(记者李晓雅)卫生部日前发布《电子病历基本规范(试行)》(以下简称《规范》),对医院电子病历的建立、使用、保存     

关于病历书写管理与规范的基础理论研究

《病历书写基本规范》是对住院病历质量进行规范管理和书写指导的标准文件。在医院的独特管理作用和应用指导性能非其他文件可以替代。制定和完善《病历书写基本规范》不能仅仅局限于文字或内容的增减,要研究管理理论,明确管理标准,完善管理细节。这是医院基础医疗管理的重要内容。本文围绕这一话题提出几点讨论意见。     

《病历书写规范》管理和应用需求的调查与讨论

对616所百姓放心示范医院进行了与《病历书写规范》有关问题的开卷调查;了解该文件在医院的使用情况和需求问题;提出需要解决和改进的初步意见。作者认为,2002年,卫生部、国家中医药管理局颁发的《病历书写规范》是指令性工作文件,但在本次调查发现,该文件在实际应用过程中存在一些问题,没有在全国医疗系统广泛应用和真正起到统领全国医疗卫生系统的作用。以至出现多版本的＂病历书写规范＂问题,值得反思。     

规范病历书写 提高护理病历质量

《医疗事故处罚条例》及相关文件的颁布，确立了护理病历的法律责任，为了适应新形势下的质量管理要求，强化全院护理人员认识到护理记录的重要性，针对目前护理病历中存在的问题，我院护理部落实《病历书写规范》采取了积极有效的前馈控制措施。探讨确保护理病历内容较完整的规范模式，特别对防止重点、关键点内容遗漏所造成的医疗、护理纠纷起到防范作用，使全院护理病历质量得到全面的提高，取得了良好的效果，现介绍如下。     

规范病历书写保证医疗安全

目的规范病历书写,保证医疗安全。方法本文通过对缺陷病案的特征进行分析,找出存在的问题,提出改进的措施。结论病案书写的好坏,将直接影响医疗责任的认定。规范病案书写,将有效保护医患双方的合法权益,为医疗安全提供保证。     

病历书写要达到基本规范的探讨

本文在认真学习《医疗事故处理条例》卫生部全面启动医院评审工作，及配套文件的基础上，总结了多年来的实践经验，提出了病历书写应达到规范性、时限性、科学性、道德性和责任性的要求是实现《病历书写基本规范（试行）》的基本要求。对临床医师书写好医疗文件具有指导性和可操作性。     

浅论新病历书写基本规范颁布实施的医学伦理学意义

从医学伦理学的视角来看,新的《病历书写基本规范》的颁布实施,不仅能够更好地提高医务人员病历书写的质量与水平,而且对更好地提高医疗服务的质量,更好地保障医疗安全,更好地促进医学新人的培养,更好地提高医院管理的质量与水平。更好地建立与维护和谐医患关系,对更好地推进我国医学科学的发展与进步以及对推进整个和谐社会的建设与发展都将具有十分重要的意义。     

为了保护我们自己而规范病历书写

书写病历是我们临床医师每天上班必须做的事情,提高病历质量也是我们耳边不断听到的话。我们不能等到发生医疗纠纷时才想到我们当时怎么没有认真按照规范书写病历,以致存在那么多隐患却已无补救的可能了。原因就在于有的医师认为重要的是提高自己的医疗水平,忽视了病历书写规范的重要性。在日益增多的医疗纠纷中,因为病历的问题使我们处于被动的情况时常发生。     

卫生部发布《电子病历基本规范（试行）》的通知

为加强我国医疗机构电子病历管理,规范电子病历临床使用,促进医疗机构的信息化建设,保证医患双方合法权益,2月22日,卫生部发布了《电子病历基本规范（试行）》（以下简称《规范》）的通知.     

病历书写要达到基本规范的探讨

本文在认真学习《医疗事故处理条例》卫生部全面启动医院评审工作,及配套文件的基础上,总结了多年来的实践经验,提出了病历书写应达到规范性、时限性、科学性、道德性和责任性的要求是实现《病历书写基本规范(试行)》的基本要求。对临床医师书写好医疗文件具有指导性和可操作性。     

规范书写病历是减少医疗纠纷的重要一环

在发生医疗纠纷时，病历是判定双方责任的重要依据，所以，规范病历的书写是减少医疗纠纷的重要环节之一，要防范医疗事故，减少医疗纠纷，维护合法权益，必须自觉地运用法律、法规来约束自身行为，对病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。规范的病历是公正判定医疗事故责任的保障，它使医患双方的权益都得到法律保护，也能促使我们的医疗服务水平提高，使卫生事业健康发展。     

规范病历书写，提高病案质量

病案质量集中反映一所医院的基础医疗质量和医疗水平的高低,临床医师的医疗业务水平和业务素质高低。通过规范病历书写,病案质量明显提高。     

树立以人为本、以科学为本的病历书写观

病历是记录医疗活动最重要的文书,又是医疗质量评定、医疗质量监督管理的重要依据,它既具有科学价值,同时又有法学意义.故此卫生部、国家中医药管理局颁发了<医疗机构病历管理规定>和<病历书写基本规范(试行)>.省也据此作出了具体细则性规定来规范病历书写.在执行过程中仍存有较大偏差,为什么会出现这种情况?     

规范病历书写 确保病案内涵质量

根据前卫生部《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》的要求,病案内涵质量的关键是真实性、基础是准确性、保障是及时性。提高病案内涵质量的方法从健全科室监督、完善考评制度、加强环节质控、定期法律培训入手,提高病案内涵质量的根本在于临床医师,最大限度的挖掘各级医师的管理职能。病案内涵质量的改善需要终末质量监控人员内外联合,最终实现医务人员法律与服务意识的整体提升。