我院纸质病案光盘扫描技术应用的尝试

目的尝试应用光盘扫描技术对我院老旧纸质病案进行现代化管理。方法将所有已归档的死亡病案进行扫描,共有病案约26425份。扫描病案的内容为：首页、出院记录、住院病历、首次病程记录、病程记录、知情同意书、医嘱单、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理报告单、体温单。结果已将所有归档的死亡病案扫描,并刻录制作成光盘。结论⑴改变了病案的阅览方式,方便了病案的复印工作;⑵增加了病案的安全性,减少了病案的磨损和丢失;⑶采用密集架管理,节省了存储空间;⑷光盘保留了原件的历史风貌,能够长期安全保存;⑸与医院HIS系统接连,可以在医院范围内共享医疗数据。     

现代科技与病案管理

病案管理的主要目的是为了医疗、科研和教学等提供宝贵的临床记录。一份完整的病案包含 :病案首页、住院记录、病程记录、术前小结、麻醉记录、手术记录、化验检查、特种检查、护理记录、体温记录及医嘱等几部分共同组成。许多临床重大的新技术、新成果都“潜藏”或首先记录于病案之中。病案信息贯穿医院的整个医疗过程始终。近年来随着我国现代化步伐的不断加快 ,计算机在医学领域的实际应用 ,对提高病案管理水平 ,提高工作效率 ,加速医院现代化建设起了重大作用。1　计算机在病案管理中的应用1.1　电子计算机是当代科学技术发展的重大成就…     

3257份首次病程记录书写内容与内涵质量关系的探讨

目的评估首次病程记录的书写状况,探讨其在诊疗中的重要作用与内涵质量的关系。方法随机检查2012年9月-12月期间,1596份出院病案首次病程记录的书写内容和1661份新入院病案首次病程记录完成时限。结果病例特点中无主诉、无现病史、无"三史"、体格检查不全面、无辅助检查分别占29.55%、18.18%、51.51%、59.85%、22.73%;8小时内未完成首次病程记录占10.48%;结论病例特点书写内容不完整,影响拟诊讨论的内涵质量;首次病程记录在病历中具有承上启下的特殊作用,是体现医疗内涵质量的重要窗口。     

17930份终末病案书写缺陷分析

目的 对终末病案书写质量进行检查,分析病案书写缺陷构成,探索缺陷病案原因,提出针对性解决对策。方法 在医院病案质量控制系统的终末病案检查子系统中,调取时间区间为2021年1月1日-2021年6月30日终末病案,每月按出院科室终末病案的20%-30%进行随机抽取,合计检查17 930份,按照科室、问题类型、检查问题清单三种方式进行统计,信息导入Excel表,对检查情况及缺陷情况进行分析。结果 17 930份终末病案,合格病案17 773份,不合格病案157份,合格率99.12%。主要缺陷情况有出院记录缺陷(31.42%)、入院记录缺陷(24.26%)、授权委托书和知情同意书缺陷(18.29%)、病程记录缺陷(17.27%)、手术及其相关记录问题缺陷(8.76%)。结论 通过加强医师病案书写规范化培训、优化病案系统、强化法律意识、建立奖惩机制等措施,可以提高医师对病案书写的重视,降低病案缺陷率,提高病案质量,提升医院医疗质量和管理水平。     

顺位医疗保险制度的推行深化病案质量管理

社会医疗保险体系的运作对医疗机构形成较大影响,医院为了适应新形势必须为医疗工作注入更多的新思路和对策。我院从一年前就认真研究这项改革的内容及它对医疗工作可能产生的影响,积极采取措施,以强化病案个人质量观念,病案质量的环节控制和检查,重点检查《出院记录》及《病程记录》的终未质量,树立病案效益观念为病案质量管理思路。顺应医保要求,把我院病案质量推向新台阶。     

119份死亡病案中急诊、门诊病历缺陷分析

目的检查死亡病案的急诊、门诊病历终末质量,找出这些病案存在的缺陷,总结经验,吸取教训,提高急诊医疗质量。方法参照江苏省卫生厅下发的《病历书写规范》第四版急诊、门诊病历的规则、要求,对2004年我院的119份急诊、门诊病历中死亡病案出现的主要问题归纳为病程记录的完整性、病史、体检、辅助检查、诊断、治疗、医生履行告知义务及其他方面八个部分,逐份逐项进行质量缺陷检查。结果119份死亡病案中门诊病历存在着不同程度的缺陷,以医生履行告知义务、病程记录不完整、病史缺陷问题较为突出。对策急诊门诊病案不光是医疗文书,同时也是法律文书,应站在法律的高度来增强自我保护意识,遵循及时、真实、全面、准确、完整的原则,以严谨的态度认真书写急诊门诊病历。     

临床用血相关记录缺陷分析及管理

目的分析临床输血相关记录的缺陷,提高临床用血医疗文书的完整性和内涵质量。方法对1252份归档输血病案的病案首页填写、临床输血治疗知情同意书、输血前检验项目报告单、医嘱、输血病程记录、输血记录单、术中输血麻醉和护理记录进行检查,对缺陷次数和存在的问题进行分析。结果缺陷率最高的是输血病程记录（43.1%）,其次分别是临床输血治疗知情同意书（36.7%）、病案首页（21.8%）、医嘱（28.0%）,输血前传染病检验报告单缺陷率为0。主要存在的缺陷问题是病案首页填写内容与实际输血量或输血成分不一致、临床输血治疗知情同意书中未记录输血成分、输血医嘱中未注明输血成分或不准确、无输血病程记录或记录不完整、输血记录单不全。结论医疗机构要充分发挥部门职能,加强输血知识培训和各质控环节的监督作用,进一步强化医护人员对临床用血医疗文书内涵质量的重视程度,促进临床用血医疗文书书写质量与管理标准化、规范化。     

单病种付费病案的质量管理

医疗保险机构实施单病种付费结算方式,病案成为单病种准入和医疗保险机构支付医院费用的重要依据,也关系到对实施单病种结算科室的考核评价。通过对单病种结算病案的审核,发现病案中存在诊断缺陷、病程记录中对病情分析、治疗等记录的不完整性,不能充分反映医疗诊治的过程。因此,医院需要不断加强病案书写质量的提高,这不仅是医疗质量和医疗安全的体现,也是医保部门监督审核医疗费用的客观依据。     

病案信息在医疗保险中的作用

医疗保险机构实施诊断相关分组（DRGs）付费改革后,病案也是医疗保险机构支付医院医疗费用的重要依据,直接关系到医院的经济利益。实现病案首页、主要诊断、病程记录的书写质量及病案的完整性在医疗保险中具有重要作用。在医保管理及医疗活动中应强化病案质量意识,协调好医院、患者、医疗保险机构三方的利益,才能保证医疗质量和医疗安全。     

2303份产科病案病程记录缺陷分析与对策

目的探讨某医院产科病案病程记录书写存在的主要问题,分析原因,制定对策。方法回顾性分析2007年某医院产科出院病案2303份病程记录书写质量,并对缺陷进行统计剖析。结果检查病案中共有1417份病程记录存在缺陷,占病案数的61．5％,共1527项。结论加强住院医师病历书写的培训,举行专题讲座,提高医务人员法律意识是保证病历书写质量的对策之一。     

影响病案统计资料准确性的因素及管理对策

目的 探讨影响病案统计资料的准确性因素及管理方法.有利于服务于临床、医疗、教学、科研、保险、咨询、法律等.国际疾病分类是以编码的形式对医院所收治病人的疾病按编码分类的原则给予分类.因此,疾病编码的正确与否直接影响医疗质量的评估和医疗资源的利用,影响着医疗统计报表的准确性,也影响医教研的检索利用.笔者从事病案工作多年,对常见的影响病案统计资料准确性的因素有了一定的体会.病案是病人在医院诊断、治疗全过程的原始记录,它包含有首页病程记录、检查与检验结果、医嘱、手术、护理记录等.它服务于临床、医疗、教学、科研、保险、咨询、法律等各个领域.     

254份死亡病案质量缺陷及对策

目的了解死亡病案存在的质量缺陷,寻求提高质量的措施。方法对某院2011年下半年的254份死亡病案存在的缺陷进行回顾性分析。结果质量缺陷主要表现在病程记录内容缺陷,其次为入院记录不规范和死亡讨论记录过简等,其缺陷比率病程记录和入院记录分别为28.49%、21.99%。结论死亡病案的质量缺陷分析,易于发现医疗工作中的薄弱环节,有利于采取针对性的措施,以达到提升医院管理水平的目的 。     

病案质量与医保拒付问题的分析及对策

病案是医疗保险机构支付医疗费用的重要依据,针对医保拒付的病历进行分析,发现存在着病历首页、入院记录、诊断证明书缺乏真实性;病程记录、手术麻醉记录单、医嘱单、自费协议记录不准确;检验单、辅助检查报告单及大型耗材条形码缺乏,未及时归档的问题。需要我们提高对病案重要性的认识,提高病案质量,加强病案的真实性、完整性及准确性;加强医务人员的岗前培训及继续教育;规范三级医师查房制度;建立系统的奖惩制度;提高病案质量及医保管理内涵;加强信息化依托;从而有效地减少医保拒付。     

有关医疗保险的病历书写质量检查要点

随着我国经济体制和医疗体制的改革,传统的就医模式正在改变,医院作为提供医疗服务的市场单位,正在从卖方市场向买方市场转变。而参加医疗保险的人员日益增多,因此,将有关医疗保险的医疗记录纳入病历质量检查中,不仅是医疗工作的需要,也是争取医院合法利益,提高医院两个效益的重要保障。医疗保险病人的病历检查主要围绕病案首页、住院志、病程记录、知情同意书、医嘱、体温单以及针对医疗保险规定,检查病历书写的准确性、完整性、合理性和连续性。     

病案质量时间——行为程序考核监控的研究

本文是关于病案质量考核监控的研究.病案是医生从事临床活动的客观记录,是医生诊断、治疗、病程观察能级的文字表达;反映着医疗活动的质量.对病案的考核实质是对医疗质量的考核.     

1358份病案首次病程记录缺陷分析及策略

目的首次病程记录是医疗记录中的精华,是临床医生诊疗水平的集中体现,本文探讨目前首次病程记录书写中存在的问题,寻找改进策略,进一步提高病案的内涵质量。方法按照卫生部《病历书写基本规范》的相关要求,对1358份内科、外科出院病案中的首次病程记录常见问题进行分析。结果共发现缺陷首次疗程记录995份,占73．3％,共存在缺陷项目1732项,其中主要的缺陷项目为病例特点不突出占46．2％,诊疗计划不具体占44．5％。结论提高临床医师对首次病程记录书写重要性的认识,增加院内相关专题培训使其掌握首次病程的书写技能,加强科室自身的环节质控,对于培养医师临床思维及提高医疗水平具有重要的现实意义。     

重庆市乡镇卫生院病案书写质量调查

目的加强和规范乡镇（中心）卫生院病案书写质量,提高医疗技术水平。方法随机抽查34所乡镇（中心）卫生院出院病案共340份,按2010年卫生部《病历书写基本规范》内容对照检查。结果病案书写缺陷率较高,其中病程记录缺陷率达63.53%、手术记录缺陷率40.88%。结论应加强乡镇（中心）卫生院院、科、室三级病案质量管理体系建设,提高病历书写质量管理,确保医疗安全和医疗质量。     

加强法律观念是提高病案质量的关键所在

病案是有关医疗记录的案卷,是患者接受检查、诊断、治疗、护理及记录疾病发生、发展全过程的原始记录。住院病案是永久保存档案,是司法诉讼中司法鉴定的原始法律依据,具有重要的法律价值。面对病历公开化和医疗纠纷增多现状,提高医疗病案的质量已是当务之急。     

浅析医院病案及医疗环节的质量管理与措施

病案内涵质量控制与医疗环节质量管理是医院医疗质量管理的一个核心问题 ,而病案内涵质量控制则是贯穿于系列医疗质量的主要环节 ,系列医疗环节质量管理的好坏直接影响到一个医院的生存与发展。本文根据我院近几年来病案质量管理与医疗环节质量管理实践 ,重点讨论病案内涵质量和医疗环节质量的管理与措施。1　病案内涵质量控制内容1 1　病案记录的准确性和及时性 :病案质量不仅要求书写形式和格式有一定的规范 ,更重要的是其深层次的内涵 ,也就是病案记录的准确性、及时性。尤其是病程的长短一定要准确客观 ,这不仅是医疗的需要 ,同时也与医…     

骨科医院特色病案质量管理

天津医院共有17个病房,其中骨科病房15个.病人多、手术多,骨科医师超负荷工作,在书写病历时常出现疏忽大意、记录不全、书写格式不合标准的情况.为此,我院除对病案质量进行全面检查管理外,重点抓骨科特色管理环节,我们深刻地认识到在临床实践中,许多医疗纠纷、医疗事故等重大问题都反映在病案书写问题上,诸如术前讨论、术前小结、手术记录、术后病程的不完整、不合格等等.为确保医疗质量,杜绝医疗事故的发生,我们意识到病案书写的法律的重要性,在抓以骨科专科特色为主的几大环节中,要求必须写好术前讨论、术前小结、手术记录、术后病程记录.填写病人知情的手术同意书及病人或家属的签名.