1559例肝内胆管结石的外科治疗

作者对安徽医科大学附属医院１９８１年１２月至１９９７年１０月期间经手术及胆道镜处理的１５５９例肝内胆管结石病例进行了总结，其中左肝管结石３３２例（占３３．９％），右肝管结石１１１例（１１．３％），左右肝管均有结石５４５例（占５４．７％）。３２４例（３２．３％）合并有胆管狭窄，其中左肝管狭窄１５６例（４８．２％），右肝管狭窄１０７例（３３．０％），肝门胆管狭窄６１例（１８．８％）。手术方式主要有：①肝叶或肝段切除；②高位胆管狭窄切除；③胆肠内引流术；④Ｔ管及Ｕ管外引流以及术后经Ｔ管或Ｕ管瘘道纤维胆道镜取石。作者认为手术术式的选择主要取决于肝内胆管结石类型及其病理分期。该组资料还表明纤维胆道镜在处理肝内胆管结石病例中起到了重要作用。     

肝管低位汇合的解剖学特点及其临床意义(附8例分析)

本文报告肝管低位汇合的胆道先天性变异8例.其中左、右肝管低位汇合5例,叶肝管低位汇合3例.5例病人术后有结石残留,其中2例的结石残留与变异有关.1例术中误将低位汇合的右肝管当作胆囊管切断结扎.作者认为,肝管低位汇合是包括胆总管外科段缺如、胆囊管开口异位的一种复杂变异,是肝内胆管损伤和结石残留的一个少见而重要的原因.     

肝内胆管结石1795例的外科治疗

“目的：探讨外科手术和纤维胆道镜治疗肝内胆管结石并狭窄的疗效。方法：回顾性总结了1982年1月至1999年10月期间经手术及胆道镜处理的1795例肝内胆管结石病例。结果：资料显示左肝管结石368例（占34．7％）、右肝内胆管结石128例（12．1％）,左右肝内胆管均有结石563例（占53．2％）,349例（32．1％）合并有胆管狭窄,其中左肝管狭窄165例（47．3％）,右肝管狭窄114例（32．7％）,肝门胆管狭窄70例（20．0％）。结论：手术方式的选择取决于肝内胆管结石类型及其病理分期,纤维胆道镜在处理肝内胆管结石中起到了重要作用。     

皮下通道型肝胆管狭窄成形术治疗肝内胆管结石的疗效评价

目的探讨皮下通道型肝胆管狭窄成形术治疗肝内胆管结石的疗效。方法回顾性分析1993年1月至2006年8月99例接受皮下通道型肝胆管狭窄成形术患者的临床疗效。其中结石局限于左肝28例（28．3％）,右肝24例（24．2％）,两肝均有47例（47．5％）。肝内胆管结石合并狭窄66例（66．7％）。手术方式为胆囊切除、肝内胆管结石取出、病肝切除、肝管狭窄纠正、肝门部胆管成形、与带蒂游离空肠吻合、盲襻皮下埋置。其中27例（27．3％）胆囊不切除,行成形肝管-胆囊颈部吻合,胆囊底皮下埋置。结果95例获得随访,随访率96．0％。随访时间1个月-13．5年,平均4．2年。术后残石率为23．2％（23／99）,结石复发率20．0％（19／95）,术后胆管炎发生率14．7％（14／95）。其中34例经皮下通道引流或胆道镜取石,结石取净率为91．2％（31／34）。结论皮下通道型肝胆管狭窄成形术可有效降低结石及胆管炎复发,并可简单有效地处理再发结石。     

肝内胆管结石合并肝胆管癌：附24例报告

目的探讨肝内胆管结石与肝胆管癌发生的关系及提高早期诊断的措施。方法回顾性分析近20年收治的24例肝内胆管结石并发肝胆管癌患者的临床资料。结果肝内胆管结石并肝内胆管肿瘤在所有肝内胆管结石的病例中占2．8％（24／860），癌肿均发生于含结石胆管处，部分切片中可见癌与不同程度的胆管上皮不典型增生同时存在。术前B超、CT和MRI／MPCP对肝内胆管结石并发肝占位病变诊断率分别为40．9％（9／22），53．8％（7／13）和66．7％（4／6）；手术切除率70．8％（17／24），根治性切除率为33．3％（8／24）例，姑息切除率为37．5％（9／24）。术后1．3年生存率：根治组为62．5％，25．0％，姑息性组为33．3％，11．1％，活检组为0％。结论长期肝内胆管结石反复发作是引起胆管癌发生的重要原因；结石型肝内胆管癌的延误诊断率高、根治性切除率低、预后差。重视结石型肝胆管癌临床延误诊断的原因并采取相应的避免措施有助于早期诊断。     

左、右肝管低位汇合的临床意义

目的探讨左、右肝管低位汇合的临床意义。方法以４０例胆道造影片为基础,研究左、右肝管低位汇合的类型,并对左、右肝管低位汇合的患者进行病史和手术回顾。结果左、右肝管低位汇合的可分为十二指肠上及十二指肠后汇合两型;左、右肝管低位汇合,术前不易确诊,对术后黄疸的鉴别诊断带来困难。５例左、右肝管低位汇合病例中,右肝管横断伤１例,右副肝管线性裂伤１例,遗漏左肝管结石１例。结论行胆囊切除术时,必须强调左、右肝管低位汇合及副肝管存在的可能;左、右肝管低位汇合及副肝管存在是致右肝管、副肝管损伤和遗漏左肝管病变的解剖学基础。     

肝管的应用解剖研究

目的：探讨肝管的长度，直径及其与周围结构的毗邻关系，为临床肝脏手术提供解剖学资料。方法：用丙烯腈－丁二烯－苯乙烯树脂（ABS）对10例新鲜肝脏进行血管灌注铸型，同时观测副肝管的数目，来源，注入部位和毗邻关系，用游标卡尺测量60例成人尸体肝脏的肝左，右管及肝总管的长度，外径和汇合角度，结果：与右肝管相比，左肝管粗，短，直；副肝管的出现率为15．7％（11／70），左、右肝管在长度，外径方面在差异（P＜0．01），副肝管的出现率高（15．7％），结论：在胆道外科手术时应注意副肝管与周围的胆道和血管的关系，以免损伤。     

53例右肝管狭窄及结石的外科治疗

高位右肝管狭窄及结石手术治疗困难，手术后疗效差，一般多由于未解除肝管狭窄，未去除肝内病灶所致。现报告我院１９９１年１月￣１９９４年４月经手术治疗肝胆管结石８０例，除单纯左肝管结石２７例外，右肝肝管结石及左右肝管结石５３例。本组病例多复杂，４０例既往有１￣４次手术史，影象诊断显示单纯右肝管结石１０例，左右侧肝管结石４３例。合并肝门胆管狭窄３４例，其咕管汇合区狭窄２４例，右肝管狭窄１０例，右肝管异位开     

53例右肝管狭窄及结石的外科治疗

高位右肝管狭窄及结石手术治疗困难,手术后疗效差,一般多由于未解除肝管狭窄,未去除肝内病灶所致.现报告我院1991年1月～1994年4月经手术治疗肝胆管结石80例,除单纯左肝管结石27例外,右肝肝管结石及左右肝管结石53例.本组病例多复杂,40例既往有1～4次手术史.影象诊断显示单纯右肝管结石10例,左右侧肝管结石43例.合并肝门胆管狭窄34例,其中三管汇合区狭窄24例,右肝管狭窄10例,右肝管异位开口左肝管4例.文中讨论了53例右肝管结石的不同术式,术后无死亡,52例经半年～4年随访,优者33例(63.6%),良16例(30%),差3例.对疗效差的原因作分析,强调了右肝管结石的基本治疗原则.     

肝内胆管结石合并肝胆管癌14例分析

目的 探讨肝内胆管结石并发肝胆管癌的诊断和治疗。方法 回顾性分析1994年1月。2004年12月我院14例肝内胆管结石并发肝胆管癌患者的临床资料，并对其诊断、治疗和预后进行总结。结果 14例肝胆管癌的发生率占同期肝内胆管结石患者的2．1％（14／660），均经手术治疗；术前诊断率为42．9％（6／14），术中诊断率为100％；根治性手术率28．6％（4／14），获随访4例，平均生存18个月；姑息性手术率71．4％（10／14），获随访4例，平均生存4个月。结论 必须警惕肝内胆管结石并发肝胆管癌的可能，提高肝内胆管结石并发肝胆管癌疗效的关键是早期诊断，争取根治性手术。     

有胆道手术史肝胆管结石的腹腔镜胆总管切开取石术的应用

目的 探讨腹腔镜胆总管切开取石术在有胆道手术史的肝胆管结石患者中的应用价值。 方法 2009年3月至2013年3月期间,中航工业三六三医院普外科收治的86例肝胆管结石患者接受了腹腔镜胆总管切开取石术,其中26例既往有胆道手术史（PBS组）,60例无胆道手术史（NPBS组）。左肝内胆管结石15例,右肝内胆管结石52例,双侧肝内胆管结石19例。回顾性分析患者围手术期的临床资料。 结果 PBS组与NPBS组手术时间分別为（161.4±31.5） min和（155.7±28.1） min,其差异无统计学意义（P＞0.05）;术中出血量分别为（69.2±50.7） mL及（44.1±27.4） mL,PBS组多于NPBS组（P＜0.05）;PBS组术后并发症发生率为53.8%,尤其是腹腔积液明显多于NPBS组（P＜0.05）;2组总残余结石发生率为15.1%,总结石清除率为98.8%;PBS组术后远期并发症发生率为23.1%,明显高于NPBS组（P＜0.05）。 结论 腹腔镜胆总管切开取石术是有胆道手术史肝胆管结石患者一项安全可行且有效的微创治疗选择,尤其适用于无肝萎缩肝胆管结石、结石弥漫分布合并胆管狭窄的双侧肝胆管结石以及合并胆汁性肝硬变的肝胆管结石。     

超细胆道镜在术中经胆囊管胆道探查的临床应用

目的探索胆道探查手术中应用超细胆道镜的临床价值。方法开腹或腹腔镜手术切除胆囊后保留残留胆囊管0．5～0．6cm,经胆道探条或血管分离钳机械扩张胆囊管,直至CHF—XP20超细纤维胆道镜随意插进胆总管,观察胆总管、肝总管及左右肝管,同时可以经胆道镜活检孔道插入配置的取石网篮取石,或插入配置的活检钳进行组织活检。结果332例胆总管内小结石（0．3～0．5cm）,其中25例合并肝内一级胆管结石,术中经超细纤维胆道镜检查证实后,使用网篮顺利取出;9例胆总管内隆起样病变取组织活检,其中炎性息肉样病变5例,轻一中度不典型增生病变4例;胆总管下端炎性狭窄及乳头肌收缩功能减退24例。365例经胆囊管进行均顺利完成超细纤维胆道镜检查及治疗,术中未出现胆道持续出血、胆道穿孔及术后胆道感染等并发症。295例随访3～12个月（平均7．5月）,未发现术后残余结石,继续随访13～18个月（平均15．5月）,胆总管结石复发12例。结论超细纤维胆道镜经胆囊管进行胆道探查手术有严格适应征,合理、选择性的应用可避免总胆管切开。     

肝内胆管手术入路的解剖及临床应用

目的 探讨显露肝内叶、段胆管的手术入路。方法 研究30例成人肝脏标本的肝内叶、段胆管与血管的毗邻关系。结果 左右肝管均位于肝脏脏面门静脉门静脉左右干的前上缘,左内叶、右前叶胆管位于相应门静脉的前内侧。右后叶胆管位于门静脉右面支或右前叶下段支脏面深侧者占73％（22／30）;位于门静脉右后支脏面深侧或后上缘者占80％（24／30）。左外叶胆管位于门静脉矢状部脏面深侧者占93％（28／30）。选择经肝的脏面显露肝门、左右肝管,经肝的膈面显露肝内叶、段胆管相结合的手术入路,治疗复杂性肝内胆管结石并狭窄患者38例,均获成功。结论 经肝的脏面与膈面相结合的手术入路,比较容易显露和切开肝内胆管及其狭窄段、便于取出结石。     

医源性胆管损伤的外科治疗

目的探讨医源性胆管损伤的外科处理方法及其疗效。方法 1992年1月至2011年12月期间共行胆囊切除术3 714例,发生医源性胆管损伤39例,发生率1.05%。其中术中发现胆总管或肝管部分损伤6例,胆总管或肝管被横断1例,左右肝管汇合部以上损伤2例,右侧副肝管损伤1例;术后发现胆囊管漏14例,胆囊床小胆管漏7例,胆总管或肝管部分损伤2例,胆总管或肝管被横断2例,左右肝管汇合部以上损伤1例,胆管严重狭窄2例,右侧副肝管损伤1例。行胆管修补+T管支撑引流术4例,胆管空肠Roux-en-Y吻合术12例,副肝管空肠Roux-en-Y吻合术1例,B超引导下腹腔穿刺置管引流7例,保留腹腔引流管引流14例,右侧副肝管缝扎1例。结果对术中解剖异常或操作困难的病例行术中胆道造影前后,医源性胆管损伤的发生率分别为2.37%(25/1 054)和0.53%(14/2 660),差异显著(P<0.05)。39例患者经外科治疗后均好转。术后出现的主要并发症为吻合口狭窄,共发生6例,其中术中发现损伤组3例,术后发现损伤组3例,两组比较无统计学差异(P>0.05);其他并发症还包括:切口感染4例(术中发现损伤组2例,术后发现损伤组2例),腹腔脓肿3例(术中发现损伤组1例,术后发现损伤组2例)。术后发现组低于术中发现组,为24.1%(7/29)vs.60%(6/10),有统计学差异(P<0.05)。结论医源性胆管损伤可防可治,具体外科治疗方法因病情而异,但总体来讲,胆管空肠Roux-en-Y吻合术的预后较好。     

腹腔镜在胆道损伤修复手术中的临床应用（附9例报告）

目的探讨应用腹腔镜技术修复肝外胆管不同部位、不同程度损伤的可行性。方法 2001年7月~2010年4月,采用如下三种腹腔镜下胆管修复方法治疗肝外胆管损伤9例：①1例左肝管不完全横断伤、1例右肝管不完全横断伤、2例肝总管横断伤、1例胆总管损伤修复后狭窄,采用对端结节外翻缝合左肝管、右肝管、肝总管或胆总管,T管引流术;②3例高位肝管损伤采用Roux-en-Y胆肠吻合,经左或右肝管或肠管放置T管支撑胆肠吻合口;③1例左、右肝管汇合下方肝管前壁10mm直径缺损,采用转移胆囊管壁瓣修复肝管缺损,T管引流术。结果 9例均获治愈,1例肝管对端吻合病例出现胆漏,腹腔引流管引流20 d后愈合。2例高位肝管损伤者行Roux-en-Y胆肠吻合术后出现应激性溃疡和术后腹腔渗血。全组术后随访1~9年,平均4年,无吻合口狭窄。结论腹腔镜在肝胆管修复中有利于视野观察,并且放大较细的肝管,利于精准的缝合操作,从而可以达到最佳的吻合效果。再加上T管对吻合口的支撑作用,最大限度地避免吻合口狭窄的发生,为肝胆管损伤提供了一种精准的吻合方法。     

Extended liver resection for hilar cholangiocarcinoma

Liver resection for hilar cholangiocarcinoma should be designed for individual patients, based on both precise diagnosis of cancer extent and accurate evaluation of hepatic functional reserve. Therefore we have developed various types of hepatic segmentectomy. Combined caudate lobectomy is essential in every patient with separated hepatic confluence. So-called extensive hepatectomy, resection of 50% or more of the hepatic mass, includes right lobectomy and right or left trisegmentectomy. Right lobectomy with caudate lobectomy is indicated when the progression of cancer is predominant in the right anterior and posterior segmental bile ducts. The plane of liver transection is along the Cantlie line, and the left hepatic duct is divided just at the right side of the umbilical portion of the left portal vein. Right trisegmentectomy with caudate lobectomy is performed in carcinoma which involves the right hepatic ducts in continuity with the left medial segmental bile duct. The umbilical portion of the left portal vein is freed from the umbilical plate by dividing the small portal branches arising from the cranial side of the umbilical portion. Then the left lateral segmental bile ducts are exposed and divided at the left side of the umbilical portion of the left portal vein. Left trisegmentectomy with caudate lobectomy is suitable for carcinoma which involves the left intrahepatic bile duct in continuity with the right anterior segmental bile duct. Liver transection is advanced along the right portal fissure. The right posterior segmental bile duct is usually divided distal to the confluence of the inferior and superior branches.     

医源性胆道损伤52例报告

目的:总结医源性胆道损伤的经验教训。方法:对过去33年间5 2例医源性胆道损伤进行回顾性分析。结果:肝外胆道手术所致4 8例,胃大部切除术及肝脏手术所致各2例。损伤部位在肝总管与胆总管交界处34例,肝总管6例,胆总管6例,左右肝管汇合部4例,左、右肝管各1例。胆管完全性损伤30例,部分性损伤2 2例。结论:要警惕医源性胆道损伤的发生,及早诊断并修复胆道的连续性是提高疗效的关键     

胆道镜在肝内胆道手术中的应用

目的：探讨胆道镜在肝内胆管手术中的应用价值。方法：应用0lympus CHF—P20型纤维胆道镜及FUJINON EO-270F电子胆道镜在581例胆总管探查手术中处理肝内胆管病变。结果：明显减少了胆道术后残留结石的发生率，同时对胆道良、恶性狭窄配合手术治疗达到良好的效果。结论：术中胆道镜检查具有诊断治疗双重作用，可及时发现病变部位、程度，结合活检可对病变做出正确处理；配合器械取石可显著降低残石率的发生。     

Adenomyoma of the Common Hepatic Duct Mimicking Bile Duct Cancer: Report of a Case

We report an unusual case of adenomyoma of the common hepatic duct mimicking bile duct cancer. A 50-year-old woman was referred to our hospital for the investigation of general fatigue. Laboratory data showed abnormal liver test results and computed tomography showed a mass lesion in the hepatic hilum and dilatation of the intrahepatic bile ducts. These findings led to a preoperative diagnosis of hilar bile duct carcinoma, and we performed a left lobectomy with resection of the extrahepatic bile duct. Macroscopically, an elevated lesion was found in the common hepatic duct, which was confirmed histologically to be an adenomyoma. Bile duct strictures are rarely caused by benign tumors of the biliary tract, such as adenomyoma. Surgical resection of the bile duct should be considered for all bile duct strictures because it is often difficult to differentiate malignant from benign lesions in this location preoperatively, and malignant cells may be present in the lesion.     

胆肠吻合术后再手术的原因及处理

目的 探讨胆肠吻合术后再手术的原因及处理方法。方法 回顾性分析1995年6月－1999年6月间28例胆肠吻合术后再手术的临床资料。结果 28例中,吻合口狭窄26例（92．8％）,伴左肝管狭窄9例,肿肝管狭窄3例,左右肝管狭窄5例。钡餐造影9例见胆管内返流,均为胆总管十二指肠吻合者。再手术方法：原吻合口切除再吻合3例,左肝外叶切除、肝门胆管整形与空肠Roux-en-Y吻合8例,左肝管、肝门胆管与空肠双口吻合2例,肝内胆管狭窄切开并整形后与空肠Roux-en-Y吻合15例。26例（92．8％）随访0．5－4年,仅1例（3．8％）间有轻度感染症状。结论 胆肠吻合口狭窄是再手术的根本原因,其次是术式选择不当、肝胆管狭窄未予解除及结石清除不彻底。再手术时应遵循清除结石、解除狭窄及通畅引流的原则,必要时结合肝段（叶）切除、吻合口支撑引流及术中、术后胆道镜处理。