肝切除术中肝血流阻断方法的选择

为了减少肝切除术中出血和避免术中手术风险,目前仍在不断研究各种肝切除术的血流阻断方法,肝血流阻断方法繁多,合理、正确、个体化地应用于各种肝切除术中,可有效地减少和控制出血,确保患者术中的安全和术后顺利恢复,还能降低恶性肿瘤医源性复发和转移的发生率。笔者就各种肝切除术中如何选择合理的肝血流阻断方法进行了讨论。     

促肝细胞生长素对慢性肝损伤鼠肝部分切除术后肝细胞的影响

目的　 研究促肝细胞生长素 (主要成分为肝细胞生长因子 )对慢性肝损伤时肝部分切除术后肝再生和肝功能的影响。 方法　 以四氯化碳和乙醇联合诱导大鼠的慢性肝损伤模型 ,对其行 30 %肝部分切除术 ,术后 10d经腹腔注射促肝细胞生长素 (分对照组、小剂量组、大剂量组 ) ,同时建立正常对照组。观察不同剂量促肝细胞生长素对肝再生、肝功能和肝储备功能的影响。 结果　 小剂量组与对照组的总蛋白、白蛋白、谷丙转氨酶 (AST )、谷草转氨酶 (ALT)、总胆固醇、动脉血酮体比比较 ,差异无显著性 ( P >0 .0 5 )。大剂量组与对照组的AST ,ALT ,总胆固醇、动脉血酮体比的比较差异显著 ( P <0 .0 1)。电镜和光镜观察显示 ,大剂量的促肝细胞生长素能促进肝再生。 结论　 应用大剂量促肝细胞生长素可明显改善肝功能和肝储备功能 ,促进肝细胞再生     

terlipressin对肝大部切除术后早期门静脉高灌注综合征的保护性治疗研究

目的：探讨terlipressin对大鼠肝大部切除术后再灌注早期门静脉高灌注综合征的保护性治疗作用及其机制。方法：将36只大鼠随机分为特利加压素(terlipressin)治疗组（Th组,n=18）及生理盐水治疗对照组（Ch组,n=18）。两组大鼠分别在给药前及再灌注后30 min,1 h,2 h 4个时点进行血流动力学观察,并依此各再分为3亚组：Th1/2,Th1,Th2及Ch1/2,Ch1,Ch2组,每亚组6只大鼠。另20只大鼠随机分为特利加压素治疗存活组（Ts组）10只及生理盐水治疗存活对照组（Cs组）10只。采用肝大部切除术（90%）加肝门阻断（30 min）动物模型,将Th组及Ts组大鼠在肝门阻断前通过阴茎背静脉注射terlipressin,Ch组及Cs组用同法在相同的时间给予同等体积的无菌生理盐水。观察terlipressin对小体积肝大鼠生存率及血流动力学的影响。结果：所有大鼠存活超过24 h;Ts组10 d存活率（80.0%）明显高于Cs组（30.0%）（P＜0.05）。Th1/2亚组门静脉压力［（13.21±0.32）cm H2O］明显低于Ch1/2亚组的［（16±1.03）cm H2O］（P＜0.05）;Th1亚组门静脉压力降到最低,达（11.52±0.17）cm H2O,明显低于Ch1亚组的（13.5±0.18）cm H2O（P＜0.05）。与相对应组基础门静脉压力比较,Ch1/2亚组显著性增加（P＜0.05）。Th1/2亚组门静脉血流［（7.21±0.21）mL/min］与Ch1/2亚组［（9.50±0.35）mL/min］比较, Th1亚组［（6.11±0.28）mL/min］与Ch1亚组［（6.99±0.19）mL/min］比较,差异均有统计学意义。同时,与相对应基础门静脉血流量比较,Ch1/2亚组显著增加（P＜0.05）。Th1/2［（88.12±1.28）mmHg］,Th1［（80.83±1.79）mmHg］及Th2［（76.29±0.89）mmHg］亚组平均动脉压明显高于相对应的Ch1/2［（57.97±2.01）mmHg］,Ch1［（59.86±1.75）mmHg］及Ch2［（63.71±1.37）mmHg］亚组（均P＜0.05）。Th1/2,Th1,Th2亚组亦显著高于相应的基础平均动脉压（均P＜0.05）。两组各亚组之间及各组内每个亚组与基础中心静脉压比较差异无统计学意义。结论：肝大部切除术后肝门静脉高灌注状态属一过性改变。terlipressin能有效缓解门静脉高灌注状态,可以降低门静脉压力及血流量,能显著提高肝大部切除术后小体积肝存活率。     

肝细胞生长因子对慢性肝损伤时肝部分切除术后肝细胞影响的实验研究

目的：研究肝细胞生长因子对慢性肝损伤时肝部分切除术后肝再生和肝功能的影响。方法：本实验以四氯化碳和乙醇联合诱导慢性肝损伤模型,行30%肝部分切除术,术后10d,经腹腔注射肝细胞生长因子（分对照组、小剂量组、大剂量组）,同时建立正常对照组。观察不同剂量肝细胞生长因子对肝再生,肝功能和肝储备功能的影响。结果：①小剂量组与对照组的总蛋白、白蛋白、AST、ALT、总肝固醇、动脉血酮体比进行比较后,P＞0.05,小剂量的肝细胞生长因子无明显改善肝功能的作用。②大剂量组与对照组的AST、ALT、总胆固醇、动脉血酮体比进行比较后,P＜0.01,大剂量的肝细胞生长因子能显著改善肝功能。同时通过电镜和光镜观察,大剂量的肝细胞生长因子能促进肝再生。结论：①正常肝脏,或伴有慢性肝损伤的肝脏行部分肝功除术后,肝功能及肝储备功能,均有一定程度的,肝脏再生亦有障碍。②应用大剂量外源性肝细胞生长因子,维持一段时间,可明显改善肝功能和肝储备功能,促进肝细胞再生。     

肝巨大血管瘤手术切除可行性分析

目的:探讨巨大肝海绵状血管瘤的诊断手段和外科治疗的可行性。方法:对31例巨大肝海绵状血管瘤的临床资料进行回顾性分析。术前影像学检查行B超＋MRI 16例,B超＋CT 11例,B超＋CT＋MRI 4例; 诊断为肝血管瘤29例（93.6%）,误诊肝癌2例（6.4％）; 均行根治性手术切除。结果:全组均获完全切除,无手术死亡。术中出血平均量800 mL（400～2 000 mL）,自体血回收平均600 mL（250～1 500 mL）。术中发生胆道损伤2例; 术后发生胸腔积液18例,膈下积液6例,肺炎4例,均治愈出院。结论:B超＋MRI是肝巨大血管瘤手术前最合适的检查,术前应仔细分析肝血管瘤影像学表现、设计合理手术方案、术中精细操作是手术成功的关键。     

CGRP对内皮素-1诱导肝细胞损伤的保护作用

目的：探讨内皮素1（ET-1）对人肝细胞的损伤作用及降钙素基因相关肽（CGRP）的保护作用与机制。方法：外科切除肝组织分为：正常对照组（D-Hanks液灌注）;ET-1（10-7M）灌注损伤组;CGRP（10-6M,10-7M,10-8M）干预组。采用胶原酶灌注法分离肝细胞,检测肝组织中肿瘤坏死因子α（TNF-α）及丙二醛（MDA）含量,台盼蓝检测新鲜分离肝细胞成活率,并体外培养肝细胞。用MTT 法观察肝细胞活力,收集细胞培养上清检测谷丙转氨酶（ALT）、白(清)蛋白（Alb）,尿素（Urea）和乳酸脱氢酶（LDH）水平。结果：与对照组比较,ET-1组肝细胞成活百分率及活力,ALB合成及Urea代谢显著减低（P<0.05）;肝组织中TNF-α及MDA含量,LDH及ALT释放增加（P<0.05）;而CGRP（10-6M,10-7M,10-8M）能显著减轻ET-1诱导的肝细胞损伤,使肝细胞成活率及活力、Alb分泌及Urea代谢均显著增加（P<0.05）,使LDH及ALT,TNF-α及MDA显著减少（P<0.05）。结论：CGRP对ET-1诱导的肝细胞损伤具有保护作用,其机制与MDA和TNF-α释放减少有关。     

肝动脉化疗栓塞联合门静脉免疫化疗对预防肝癌切除术后复发的价值

目的：探讨肝动脉化疗栓塞联合门静脉免疫化疗对预防原发性肝癌切除术后复发和延长患者生存期的价值。方法：对3年间收治的168例原发性肝癌,按治疗方法不同分为4组：(1)手术切除并行肝动脉化疗栓塞联合门静脉免疫化疗47例（A组）,(2)手术切除+单纯肝动脉化疗栓塞52例（B组）,(3)肝切除+门静脉免疫化疗42例（C组）,(4)肝切除+全身静脉化疗27例（D组）。回顾性分析对比各组的治疗效果。结果：A,B,C,D组患者术后平均复发时间分别为(18.1±9.5),(15.2±7.6),(13.3±5.4)和(10.0±3.7)个月(P<0.001);术后生存期分别为(24.8±10.2),(19.6±6.8),(19.0±5.5)和(14.4±3.7)个月（P<0.001）;从确认复发至研究终点的时间分别为(12.6±7.7),(6.8±2.4),(7.7±3.8)和(5.2±2.9)个月（P<0.001）。结论：肝癌切除术后联合行肝动脉化疗栓塞和门静脉免疫化疗较任何一种单一途径更能有效地降低复发率,延长患者生存时间。     

线粒体融合素基因2对肝癌细胞的增殖及对化疗敏感性的影响

目的：探讨线粒体融合素基因2(mfn2)对肝癌细胞的增殖及对化疗敏感性的影响。 方法：实验分3组：重组质粒pEGFPmfn2转染HepG2细胞为实验组,空质粒pEGFP–N2转染HepG2细胞为阴性对照组,HepG2细胞为空白对照组。RT-PCR和Western Blot 分别检测转染后各组细胞mfn2 mRNA和蛋白水平的表达。采用细胞计数法和MTT法检测mfn2基因对肝癌细胞增殖的影响;流式细胞术检测转染后细胞周期的分布情况;MTT法检测转染mfn2基因对化疗敏感性的影响。 结果：转染48 h 后,转染mfn2组细胞生长开始受到明显抑制,明显低于空白对照组和转染空载体组,差异均有显著性(P< 0.05);转染pEGFPmfn2组G0/G1期所占比例为(83.2±1.5)%,明显高于转染空质粒pEGFP组与空白对照组G0/G1期所占比例,差异均有显著性 (P<0.05)。实验组HepG2细胞对化疗药物5-氟尿嘧啶的敏感性增强。 结论：mfn2对肝癌细胞具有增殖抑制作用,其机制可能与细胞周期阻滞有关;mfn2可增强化疗药物的敏感性。     

skp2,C-myc在肝细胞肝癌中的表达及其意义

目的: 研究skp2和C-myc在肝细胞肝癌组织中的表达及其与临床病理指标的关系。方法:用免疫组化PV9000二步法检测skp2和C-myc蛋白在48例肝细胞肝癌、20例肝硬化患者和16例正常肝组织中的表达。结果:肝细胞肝癌组织中skp2的阳性表达率（33.3%）显著高于肝硬化组织(均为阴性表达)(P=0.008)和正常肝组织(均为阴性表达)（P=0.020）。skp2在肝细胞肝癌中的表达与组织分化程度及转移有关（P<0.001及P=0.017）,但与肿瘤大小无关(P=0.058)，skp2在高分化肝细胞肝癌中无表达。肝细胞癌组织中C-myc 蛋白的的阳性表达率为58.3%，显著高于肝硬化组织的15%（P=0.001）和正常肝组织(阴性表达)（P<0.001）。C-myc 蛋白阳性表达与组织分化程度、转移及肿瘤大小有关，组间差异依次为P<0.001,=0.023及=0.007。肝细胞癌中skp2蛋白的表达与C-myc的表达呈正相关（r=0.508,P<0.001）。 结论:C-myc可能与肝细胞肝癌的发生发展有关。Skp2的表达提示预后不良。C-myc可能对skp2的表达起正性调节作用。     

去铁敏预处理对移植供肝保护作用的研究

目的：探索去铁敏对移植供肝的保护作用及可能机制。方法：SD大鼠,随机分为假手术组（S组）、自体肝移植组（AT组）、自体肝移去铁敏预处理组（DP组）与自体肝移植去铁敏灌肝组（DI组）。检测各组术后24 h血清中谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）和碱性磷酸酶（ALP）,观察肝组织形态学改变并检测肝组织中低氧诱导因子-1（HIF-1α）及丙二醛（MDA）的含量。结果：与S组相比,AT组、DP组和DI组术后血清ALT,AST和ALP明显升高;但DP组、DI组较AT组血清ALT,AST和ALP明显降低,肝形态异常变化减轻,肝组织中HIF-1α蛋白含量升高,MDA含量下降(P﹤0.05)。结论：在肝移植术前行去铁敏预处理或术中行去铁敏溶液灌肝,对供肝有保护作用,且前者优于后者。其机制可能与提高组织HIF-1α含量及减轻脂质过氧化有关。     

肝癌术后肝再生状态与肝癌复发关系的初步研究

目的:探讨肝癌肝切除术后再生激素的变化，以评估肝再生激素与肝癌复发之间的关系。方法:收集2年内确诊为原发性肝癌行手术治疗的患者129例的临床资料，将小肝癌及大肝癌术后复发患者分别分为术后1，6个月，1年复发组，并以肝癌TAE治疗患者40例作为对照组。分别于术前1d与术后1, 3, 7, 10, 14 d清晨抽取静脉血检测血清肝细胞生长因子(HGF)，观察其在手术前后HGF的变化。手术中切取癌及癌旁组织为标本分别采用半定量RT-PCR及Western Blot法检测HGF受体c-met的mRNA及蛋白表达，比较复发时间早晚与表达量的差别。将所得结果与病理检查发现的脉管癌栓发生率对照。结果:肝切除后，患者血清HGF水平升高，术后约10 d达高峰期，14 d 开始降低。大肝癌组的HGF升高水平明显高于小肝癌组(P<0.05)。大、小两肝癌组的c-met mRNA及蛋白的水平变化均显示肿瘤复发时间越早，c-met水平越高，脉管癌栓发生率越高。结论:肝癌患者肝部分切除术后血清HGF水平明显增高及肿瘤本身c-met 蛋白过度表达可能与术后早期复发有关。     

重组Akt腺病毒的构建及其在肝硬化大鼠肝脏中的表达

目的:探讨持续活化Akt且带有HA标签(myr-HA-Akt)基因的重组腺病毒在肝硬化大鼠肝脏中的表达特性。方法:酶切正向插入目的基因的真核表达载体pcDNA3.1-myr-HA-Akt,获得myr-HA-Akt cDNA后，将其定向克隆到穿梭质粒pDC316中,然后将重组质粒与病毒骨架质粒pBHGloxΔE1,3Cre共转染293 细胞,获得复制缺陷型重组腺病毒Ad-myr-HA-Akt,并进行扩增、纯化。通过观察腺病毒感染293细胞后是否出现细胞病变效应;PCR和基因测序方法对所构建病毒进行鉴定，并采用TCID50法检测病毒滴度。自尾静脉注射重组腺病毒Ad-myr-HA-Akt感染肝硬化模型大鼠。免疫印迹法检测大鼠肝组织内Akt 和p-Akt蛋白的表达。结果:感染的293 细胞出现明显的细胞病变效应，PCR产物电泳证实重组腺病毒的存在，基因测序证实myr-HA-Akt的cDNA正确插入穿梭质粒且与pBHGloxΔE1,3Cre正确同源重组;病毒滴度为5.5×1011 vp/mL。从蛋白水平证实感染病毒的肝硬化模型大鼠有外源性Akt基因的表达。结论:构建的重组腺病毒Ad-myr-HA-Akt能有效地感染肝硬化模型大鼠,并可在模型大鼠中正确转录和翻译，为进一步研究腺病毒介导的Akt基因对肝硬化的治疗奠定了实验基础。     

胃癌合并肝硬化的外科治疗和围手术期处理

目的探讨胃癌合并肝硬化的手术方式和围手术期处理方法。方法回顾性分析7年间手术治疗的28例胃癌合并肝硬化患者的临床资料。术前进行各项检查,积极改善患者的营养状态和肝功能、凝血机制等,预测切除肿瘤的可能性。行根治性近端胃次全切除术7例,同时行脾切除＋贲门周围血管离断术4例;全胃切除5例,同时行脾切除＋贲门周围血管离断术3例;根治性远端胃次全切除术12例,同时行脾切除和贲门周围曲张血管缝扎术5例;姑息性远端胃大部切除术4例。术后继续保肝治疗,并加强对并发症的监测和处理。结果28例术后有不同程度的腹水,早期肝昏迷5例,创面渗血3例,左膈下脓肿1例,切口感染2例;术后并发症发生率为100%（28/28）,均经积极治疗后恢复,全组患者无围手术期间死亡。结论胃癌合并肝硬化的手术后并发症发生率高,手术方式须根据肝功能情况、有无上消化道出血史以及胃癌的部位等采用“个体化”处理原则。良好的肝功能储备和围手术期处理,术中仔细止血和术后加强并发症的防治是决定手术预后的关键。     

肝移植患者术后淋巴细胞P-gp水平及其功能改变的研究

目的：探讨肝移植患者淋巴细胞P-gp水平及其功能的改变对免疫抑制治疗的影响。方法：采用流式细胞仪技术,前瞻性观察53例肝移植患者淋巴细胞P-gp表达水平的变化,研究其功能改变。结果：手术前平均淋巴细胞P-gp表达水平为（10.3±4.0）%,术后1个月即出现增高,平均为（17.8±8.0）%,3个月达高最水平（27.5±13.3）%,随后维持在该水平。在不同性别及年龄组之间,未发现统计学差别。CD+4T细胞P-gp水平明显高于CD+8T细胞和B细胞。RH123试验显示,在P-gp高表达组与低表达组之间,淋巴细胞内药物浓度差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：肝移植手术后,一部分患者淋巴细胞P-GP的水平明显增高,对药物的转运作用明显增强,有可能对免疫抑制剂的治疗产生不利影响。     

肝移植术后谷氨酰胺的应用

目的 探讨传统全胃肠外营养（TPN）及添加丙氨酰谷氨酰胺（Gln，商品名力太）的TPN对肝移植后移植肝蛋白合成功能、机体免疫功能及对感染、排斥反应发生率的影响。方法 将50例肝移植患者随机分两组：不添加Gln的TPN组（传统组）和添加Gln的TPN组（Gln组）。术后第2天予等热量[104．6kJ／kg（体重）]、等氮量[0．16g／kg（体重）]共7d。监测术后第2和9天IgG，IgA，IgM，CD3，CD4／CD8及前清蛋白（PAB）。结果 术后第9天与术后第2天比较Gln组IgG和IgA较之传统组明显升高，组间比较P〈0．01；Gln组应用前后比较P〈0．01：Gln组CD3，CD4／CD8平均值较之传统组明显升高，组间比较P〈0．01；Gln组应用前后比较P〈0．05；Gln组感染率（20．0％）较之传统组（40．0％）明显降低（P〈0．05）；术后PBA增高幅度Gln组明娃高于传统组（P〈0．01）；两组比较IgM变化及急性排斥反应差异无显著性。结论 肝移植后静脉营养中添加Gln可增强免疫功能，尤以体液免疫增强为著，但并不增加急性排斥反应；使用Gln同时增加移植肝蛋白合成功能及降低感染发生率。     

肝脏胞外基质成分参与卵圆细胞介导的肝再生

目的 探讨肝再生中肝脏胞外基质成分与卵圆细胞的相互关系及作用.方法 采用免疫组化及免疫荧光双标的方法动态观察大鼠卵圆细胞增殖模型中肝脏胞外基质成分(层粘连蛋白和纤维连接蛋白)的定位及与卵圆细胞的关系. 结果 肝部分切除后第2天,卵圆细胞开始向门静脉周围区域增殖.层粘连蛋白主要出现在门静脉周围的肝窦状隙内,纤维连接蛋白在整个肝小叶内表达显著增加.术后第4～9天,卵圆细胞进一步向肝实质内增殖,门静脉周围纤维连接蛋白表达增加,中央静脉周围表达减少.层粘连蛋白及纤维连接蛋白与卵圆细胞关系紧密.术后第12～15天,随着卵圆细胞分化为小肝细胞结节,大多数层粘连蛋白及纤维连接蛋白位于结节周边,少数出现在结节内.第18天以后,正常的肝小叶结构开始恢复.结论 卵圆细胞与肝脏胞外基质成分存在紧密联系;局部肝脏微环境可能通过细胞与基质之间的相互作用在卵圆细胞介导的肝再生中发挥重要的调控作用.     

Wistar-SD大鼠原位肝移植急性排斥反应的观察

目的 观察Wistar-SD大鼠原位肝移植（OLT）术后发生急性排斥反应时的表现及其判断方法。方法 观察大鼠术后生存状况，采用肝功能检查及组织病理学检查等方法研究OLT模型大鼠发生急性排斥反应的表现，结果Wistar-SD实验组OLT术后发生中，重度急性排斥反应。实验组大鼠肝移植术后血清ALT，AST，TB于第1～3天及第7天各指标数值呈明显上升，高于对照组各相应时点，差异仃统计学意义（P〈0.05）：结论Wistar-SD大鼠OLT模型可发生巾，重度急性排斥反应，其肝功能指标的变化可以说明急性排斥反应是否已发生.     

肝移植中边缘供体使用经验的初步探讨

目的:探讨肝移植中使用边缘供肝〔包括脂肪供肝、寄生虫供肝、HCV(+)供肝和HBsAg(+)供肝〕对术后肝功能和预后的影响。方法:分析中山大学附属第一医院近5年采用UW液体灌注供肝的首次肝移植患者85例的临床资料。其中边缘供肝44例（35例脂肪肝, 6例寄生虫肝, 2例乙肝, 1例丙肝）, 正常供肝41例(对照组)。35例脂肪肝供肝依据脂肪变性程度分3组, 分别比较各组肝移植术后当天,术后1,2,3,7 d血清谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素（TB）水平、凝血酶原时间（PT）、ICU 时间、迟发性无功能（DNF）发生率和3, 6个月患者生存率等指标。对6例寄生虫供肝术后行B超严密观察, 对1例HCV(+)和2例HBSAg(+)供肝受体术后血清检测及其对预后影响进行分析。结果:脂肪变≥40%组的术后ALT, AST, TB, PT均高于脂肪变20%～40%组（P＜0.05）; 脂肪变20%～40%组术后AST, ALT, TB均高于脂肪变＜20%组（P＜0.05）; 供肝脂肪变＜20%组与对照组比较差异无显著性; 脂肪肝供肝各组术后迟发性无功能发生率和3,6个月存活率均无统计学差异。寄生虫供肝、HCV(+)及HBV(+)供肝未增加术后病死率。结论:供肝脂肪变＜20%者作为供肝较安全; 随着供肝脂肪变性程度的加重, 移植术后肝衰竭风险增大; 对脂肪变≥40%供肝应慎重或避免使用。在没有合适供肝的紧急情况下, 可考虑使用寄生虫供肝、HCV(+)和HBV(+)供肝。     

肝脏局灶性结节性增生

目的：探讨肝脏局灶性结节性增生（FNH）的临床诊断特点及治疗选择。方法：回顾性分析28例经手术后病理证实为FNH患者的临床资料。结果：在28例患者中,20例（71.4%）无明显症状,24例（85.7%）肝功能正常,3例（10.7%）HBsAg阳性,甲胎蛋白及癌胚抗原检查均正常。超声检查20个（75.0%）病灶为低回声,超声造影3个（75%）病灶为快进慢出。多数病灶CT和MRI检查有特征性表现。治疗采用肝脏不规则切除术,24例定期随访3个月至6年。患者术后疗效确切,未见肿瘤复发,包括术后病理显示存在不典型增生的4个病灶。结论：FNH无特异性的临床表现;影像检查对其有较高的诊断价值;对有治疗指征者,手术切除是较好的选择。